DECLARATION DE SINISTRE

Assuré : Fédération Royale Marocaine de Karaté

Adresse : Complexe sportif prince Moulay Abdellah-Rabat

Police d’assurance : 0261.2006.300947

Nom de la personne accidentée : ……………………………………….………

N° Licence (saison 2008-2009) :……………………………………(Obligatoire)

Association :…………………………………………………………………….

ligue:…..………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………….……………………….

Tel des parents : …………………………………..…………………………….

Date et lieu de naissance : ………………………………………………………

Date et lieu de l’accident :………..……………………………………………...

Cause et circonstance d’accident :………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Nom et adresse des témoins : …………………………………….……………...

………………………………………………………………………………….…

Médecin traitant :…………………………………………………….……………

Nature des blessures : …………………………………………………………..

A ……………….. le…………………

Signature

NB   : Veuillez remplir tous les champs et l’envoyez au secrétariat de la Fédération Royal Marocaine de Karaté et Disciplines Associées dans un délai de 48 heurs.

CORASSURComptoir R’bâti d’assurances S.A.R.L

79, AV Allal Ben abdellah Tel : 037.70.83.31/38 – 037.70.24.47

Fax : 037.73.21.12corassur@mail.net.ma

. . م. م جللكـراطــي

COMMENT FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?

1. REMPLIR ET ENVOYER À LA FEDERATION DANS LES 48H LA DECLARATION D’ACCIDENT (IMPRIME SPECIAL => A TELECHARGER SUR LE SITE WEB : www.frmk.ma )

2. ADRESSER A LA FEDERATION DANS LES CINQ JOURS APRES L’ACCIDENT LE DOSSIER SUIVANT (EN DOUBLE EXEMPLAIRE) :

a. PHOTOCOPIE DU PASSEPORT SPORTIF (PAGE IDENTITE ET TIMBRAGE)

b. CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATATION DES BLESSURESc. PHOTOCOPIE DU PROCES VERBAL DRESSE CONJOINTEMENT PAR

LE PRESIDENT ET L’ENTRAÎNEUR DU CLUBd. PHOTOCOPIE DE LA FEUILLE DE MATCH EN CAS DE

COMPETITIONS OFFICIELLES ORGANISEES PAR LA LIGUE OU LA FEDERATION.

COMMENT FAIRE POUR ETRE REMBOURSE?

SI VOUS AVEZ ENGAGE DES FRAIS DE SOINS, ET POUR ETRE REMBOURSE PAR LA COMPAGNIE D’ASSURANCE, TOUT D’ABORD IL FAUT DECLARER L’ACCIDENT (IMPRIME SPECIAL) DANS UN DELAI NE DEPASSANT PAS 48 HEURES (PAR FAX A LA FEDERATION).

APRES GUERISON LE BLESSE DOIT ADRESSER À LA FEDERATION LE DOSSSIER SUIVANT:

1. CERTIFICAT DE GUERISON2. ORDONNANCES DU MEDECIN3. FACTURES DE LA PHARMACIE4. PROSPECTUS DES MEDICAMENTS ACHETES5. TOUTES AUTRES PIECES JUSTIFICATIVES

N.B : LES ADHERENTS BLESSES PEUVENT ETRE CONSULTES PAR LES DOCTEURS, CLINIQUES ET POLYCLINIQUES DE LEUR CHOIX.

Adresse : Siège des Fédérations – Complexe Sportif Prince Moulay Abdellah, Rabat - MAROCTel : +212(0) 37-28-26-58 - Fax : +212(0) 37-29-20-29frmk@menara.ma - secretariatfrmk@yahoo.fr E-mail :

www.frmk.ma Site Web: MOHAMED MOUKTABILPrésident de la Fédération

Royale Marocaine de Karaté