Déclaration conflit d’intérêt

XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida

Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Déclaration conflit d’intérêt

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010

BordeauxNouvelles donnes

Nouveau départ

2010: Période critique pour la prise en charge du VIH dans

les pays du Sud?

Dr Charles KOUANFACK, MD Ph.D,

Pr Serge P. EHOLIE, MD Ph.D



Nouveau départ

Plan

■ Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud 2002-2009

■ Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de l’adulte et de l’adolescent par les ARV

■ Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010

■ Défis du suivi biologique

■ Autres obstacles à la prise en charge globale

■ Conclusion



Nouveau départ

UNAIDS epidemic update 2009 * National household surveys

4

Stabilisation de l’épidémie (1)

2008: 30% de baisse de nouvelles infections par rapport à 1996. La propagation du VIH a atteint un sommet en 1996 [3,5 nouveaux cas d'infection].

2008: 5 pays ont une baisse de nouvelles infections - pour trois d’entre eux (Zambie, République dominicaine et Tanzanie) *,la baisse était significative: un succès de la prévention?

Number of patients newly infected with HIV



Nouveau départUNAIDS epidemic update 2009 5

Stabilisation de l’épidémie (1)

2008: la prévalence stabilisée – suite à la baisse de nouvelles infectionset l'effet de la thérapie antirétrovirale - grande variation géographiques : la prévalence continue d'augmenter en Europe orientale et en Asie

Adult HIV prevalence



Nouveau départ

Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud 2002-2009

5,25 million on ART by end of 2009

• 30% rise from end of 2008

• 13 fold increase in six years

5,25 million on ART by end of 2009

• 30% rise from end of 2008

• 13 fold increase in six years



Nouveau départ

Effect on mortality of access to HIV screening and care

Walensky, Ann Intern Med 2009 – with the courtesy of Xavier Anglaret

Nombre d’événements cliniques sévère et de décès dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil de début des ARV(sur une population estimée de 4,7 millions de personnes ayant plus de 350 CD4/mm3)



Nouveau départ

L'accès au diagnostic et aux soins: impact

sur la transmission Nombre d’événements cliniques sévère et de décès dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil de début des ARV(sur une population estimée de 4,7 millions de personnes ayant plus de 350 CD4/mm3)

Dodd, AIDS 2010 – with the courtesy of Xavier Anglaret



Nouveau départ

Mortalité sous TAR

Pays

*Zambie, Stringer JSA, JAMA 2006 N = 16 198, suivi médian: 7 mois

* Sénégal, Etard JF, AIDS 2006N = 404, durée médiane de suivi: 46 mois

*Zimbabwe, Erisktrup C, JAIDS 2007N = 196, moyenne de suivi: 3,6 personnes / année

* Les pays à faible revenu, Braitstein P, Lancet 2006

Taux de mortalité

7%

23.1%

29.5%

8-26%



Nouveau départ

http://www.who.int/hiv/topics/treatment/evidence/en



Nouveau départ

Plan

■ Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud



■ Défits du suivi biologique


■ Conclusion



Nouveau départ

TAR à échelle dans le monde en

développement ■ L'accès et la mise en

œuvre ont été

fortement influencés

par les directives de

l'OMS

2002

2003

2006

2010



Nouveau départ

Commencer le traitement très tôt Les patients symptomatiques (Stade clinique OMS 3 & 4)

devraient commencer le TAR indépendamment du nombre de cellules CD4 (y compris les femmes enceintes);

Les patients avec CD4 ≤ 350 cellules/mm3 devraient commencer le traitement indépendamment des symptômes cliniques (y compris les femmes enceintes);

Les patients qui ont besoin de traitement antiTB ou VHB devraient démarrer le TAR indépendamment du nombre de cellules CD4.

Les patients stades 1 et 2 de l’OMS ne commenceront la TAR que si leur taux de CD4 ≤ 350 cellules/mm3 Le panel a placé la valeur haute en évitant la mort, la progression de la maladie (y compris la

tuberculose et cirrhose liés à VHB) et la réduction de transmission du VIH (sexuelle et verticale)



Nouveau départ

Utiliser les régimes simples de 1ère et 2ème ligne

Options préferées pour la 1ère ligne

Options préferées pour la 2ème ligne

AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC ou FTC + ATV/r

AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC ou FTC + LPV/r

TDF + 3TC ou FTC + EFV AZT + 3TC + ATV/r

TDF + 3TC ou FTC + NVP AZT + 3TC + LPV/r

Le panel a placé une haute valeur sur les avantages de l'utilisation de combinaisons à dose fixe et éviter la toxicité

d4T



Nouveau départ

1ère ligne préferée chez les Adultes et Adolescents

Popoulation Cible

Options préferées Commentaires

Adultes et Adolescent

s

AZTou TDF+ 3TC ou FTC+ EFV ou NVP

■ Sélectionner les régimes préferés applicables à la majorité des PVVIH

■ Utiliser les combinaisons à dose fixe

Femmes enceintes

AZT + 3TC + EFV ou NVP

■ Ne pas commencer EFV pendant le 1er trimestre de la grossesse

■Option acceptable du TDF

Co-infection Hepatite

B/VIH

TDF + 3TC ou FTC + EFV ou NVP

Test HbSAg est recommandé pour les patients VIH+ avant le démarrage du TAR;■ Utiliser 2 ARV nécessitant des activités anti-HVB



Nouveau départ

RECOMMANDATIONS TAR : Quatre messages clés1) Commencer TAR très tôt:

Utilisez les ARV avant de devenir malade en commençant lorsque le seuil de CD4 est inférieur à 350 cellules/mm3.

2) Utilisez les options moins toxiques et plus respectueuses du patient:Réduire le risque d'effets indésirables et améliorer l’observance en utilisant des médicaments moins toxiques comme des combinaisons de dose fixe.

3) Améliorer la prise en charge des co-infections

TB/VIH et HVB/VIH: Débuter le TAR chez les PVVIH qui ont une TB active et l'hépatite B chronique active indépendamment du nombre de cellules CD4.

4) Promouvoir l’utilisation stratégique par la surveillance au laboratoire:Utiliser la surveillance par le laboratoire telles que la charge virale et le CD4 pour améliorer l'efficacité et la qualité des soins et traitement par les ARV.



Nouveau départ

Plan






■ Conclusion



Nouveau départ

Introduction du TDF en 1ère ligne

■ Début avec les CD4≤350 cll/mm3

Coût-efficacité à l’échelle de la population

350 augmentation de 50% (10 à 15 millions) de PVVIH éligibles au traitement

Engagement du Fonds Mondial: 10 milliards entre 2008-2010

Augmentation attendue entre 2011-2013: 30% voir 70%

Doit-ont renoncer à l’objectif d’accès universel?

Bref il faut trouver 20 milliards pour les 3 prochaines années



Nouveau départHecht Rt 2010



Nouveau départ

8

M a rke t T re nds : D is tr ibut io n o f 1 s t L ine N ( t) R T I s in LM I C ( 2006-2008)

d4T

A ZT

T DF

0%

20%

40%

60%

80%

2006 2007 2008

Y e a r%

of

1st

Lin

e R

eg

ime

ns

Sortie du d4T au profit des autres molécules

Haute valeur placée sur des alternatives moins toxiques, avec moins d’effets secondaires évitant la stigmatisation associée à long terme et aussi l'acceptabilité faible de d4T par PVVIH/cliniciens

Début précoce et coût dû au changement du d4t



Nouveau départ

Implications financières pourl’initiation précoce en Tanzanie



Nouveau départ

Plan






■ Conclusion



Nouveau départ

Le suivi biologique

Optimiser les décisions sur: • Diagnostic et gestion de la co-morbidité (hepatite B)

• Eligibilité au TAR et initiation au cotrimoxazole

• Confirmation de l’échec de traitement

•Symptomes directs ou directs ciblés sur la toxicité des ARV

Phase de PEC Test recommandé

Test souhaité

Au diagnostic VIH CD4 HBsAg, anti-HCV?

Pré TAR CD4

Au début TAR CD4 Hb for AZTCreatinine pour TDFALT pour NVP

Sous TAR CD4Hb pour AZTCreatinine pour TDFALT pour NVP

A l’échec clinique CD4 Charge Virale

A l’échec immunologique

Charge Virale

Un manque d’accès au test de laboratoire ne doit pas être utilisé pour refuser un accès au TAR.



Nouveau départ

Problématique du suivi biologique

■ 2 options pour définir l’échec thérapeutique

1- Pays développés

2-Pays en voie de développement

- CV > 400 copies- CV > 50 copies

- Symptomatologie clinique - CD4 - CV (coût non accessible)

recommandations de l’OMS 2010



Nouveau départ

Nouvelles recommandations OMS sur le diagnostic de l’échec

■ Si CV disponible, utiliser chaque fois pour confirmer

l’échec

■ Si possible en routine, une fois tous les six mois,

faire une CV pour détecter la réplication virale

■ Valeur persistante de CV> 5000 copies confirme un

échec thérapeutique

■ Si CV non disponible, utiliser le critère

immunologique pour confirmer un échec clinique



Nouveau départ

Caracteristiques immuno-clinique à l’inclusion

Nombre de Stade 2 OMS Stade 3 OMS Stade 4 OMS Total

CD4 (/mm3) n (%) n (%) n (%) n (%)

<50 - 45 (9,8) 27 (5,9) 72 (15,7)

50-199 1 (0,2) 117 (25,5) 57 (12,4) 175 (38,1)

200-350 - 81 (17,6) 23 (5,0) 104 (22,7)

351-499 - 51 (11,1) 7 (1,5) 58 (12,6)

≥500 - 43 (9,4) 7 (1,5) 50 (10,9)

Total 1 (0,2) 337 (73,4) 121 (26,4) 459 100.0

26

Kouanfack et al. Trop Med Int Med 2010



Nouveau départ

Hôpital de Jour de L’Hôpital Central de Yaoundé: 6000 patients sous ARV



Nouveau départ

Résultats

Variable M12 M24 (n=249) (n=178)

Charge virale >500 copies/ml 55/249 (22.1) 45/178 (25.3)

Présence de plus dun médicament majeurmutation de résistance amplifiée dans 11/34 30/38échantillons

67,7% de patients qui ont une CV détectable à 12 mois n’ont pas encore de résistances

Vs 78,9% de patient qui ont une charge virale détectables à 24 mois font déjà de résistance

Problématique de diagnostic précoce.



Nouveau départ

Résistance génotypique après 12 et 24 mois d’ARV au Cameroun

M12 M24N=249 N=178

Charge Virale > 1000 copies/ml 41 (16.4%) 40 (22.5%)

Echantillons amplifiés 34/41 38/40

≥ une mutation majeure 11/34 30/38

Résistance génotypique à3TC/FTC seule 1 0

NVP/EFA seule 1 33TC/FTC + NVP/EFA 7 203TC/FTC + AZT/D4T + NVP/EFA 2 53TC/FTC+ AZT/D4T - 13TC/FTC+AZT/D4T+ IDV - 1

Prévalence des résistances 4,4% 16,9%



Nouveau départ

2ième ligne préferrée chez les Adultes et les Adolescents

Population cible

Options preferrées1 Commentaires

Co-infection Hepatite

B

AZT ou TDF + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPVr

En cas d’échec, TDF+3TC ou FTC devarit être maintenu pour l’anti-HVB

et la 2ième ligne devrait inclure autres médicaments avec des activités antiVIH.

1 ABC and ddI can be considered as backup options in case of toxicity or contraindication to AZT or TDF.

2 LPV 400 mg + RTV 400 mg or SQV 400 mg + RTV 400 mg



Nouveau départ

Proportion cumulée de patients débutant une 2ème ligne

3 % en moyenne de taux de changement par anRenaud-Théry F, AIDS 2007



Nouveau départ



Nouveau départ

Mortalité à 6 mois sous seconde ligne

6 12 18 24 30

Cu

mu

lativ

e ra

te

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

Number at risk: 632 377 231 141 84 632 415 270 178 115

6 12 18 24 30

Months since start of second line ART

6 12 18 24 30

Cu

mu

lativ

e ra

te

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

6 12 18 24 30

A

Number at risk: 632 427 288 192 123 632 427 288 192 123

B

DC

Pujades- Rodriguez M et al, JAMA 2010

Taux d’échec (virologique, immunologique, ou clinique) M 30, 21/100 PY (95%CI 18-26) chez les patients sous seconde ligne ARV depuis au moins 6 mois.

1648 patients en 2nd ligne

46% échec > 2nde ligne après1ère line.



Nouveau départ

QUELLES SOLUTIONS PROPOSER?



Nouveau départ

Solution innovante 1



Nouveau départ

Papier filtre sous pli fermé






Solution innovante 2 :Place du DBS: CV /Résistance

NC Toure Kane

36



Nouveau départ

Plan






■ Conclusion



Nouveau départ

* Coût direct chez les patients sous ARV: 20 US$

- Dépenses ARV: 6 $ US (47%)- Dépenses Transports -: 2 US $ (12%) - Dépenses visites médicales : 3 US $ (6%) - Les autres dépenses : la surveillance biologique, les hospitalisations, la médecine traditionnelle - 40% des dépenses catastrophiques dans les ménages - 20% du revenu mensuel

Boyer S, Bull WHO 2010

impact sur l’adhérence: 29,9% des patients chez les patients ayant des difficultés financières vs 63,4% chez ceux sans



Nouveau départ

Les dépenses des ménages Mean value

US$ per monthMean %

Total des dépenses des ménages 313.8 (14.9) 100%

Les dépenses alimentaires 100.1 (2.2) 39.7%

Les dépenses non alimentaires, non sanitaires

189.4 (14.2) 50.5%

Les dépenses de santé

24.3 (1.5) 9.9% 100%

Pour le sujet infecté par le VIH 13.8 (0.7) - 75.3% 100%

ARV et tests de CD4 1.9 (0.0) - - 24.6%

Autres frais médicaux 8.8 (0.7) - - 50.1%

Transport 3.1 (0.2) - - 25.3%

Autres membres du ménage 10.5 (1.2) - 24.7%

N=1190

Arnousse B, PLoS ONE 2010



Nouveau départ

Plan





■ Obstacles à la prise en charge globale

■ Conclusion



Nouveau départ

La bailleurs de fonds* Fonds Mondail

* PEPFAR* Banque Mondiale (MAP)* ESTHER

* Fondations - Bill Clinton - Bill et Melinda Gates - BMS Sécuriser le Futur - GSK - MSD* Agences de Recherche (ANRS)* UNITAID

States



Nouveau départ

CONCLUSION

■ Les nouvelles recommandations 2010 de l’OMS sont

une évidence scientifique

■ Tous ensemble pour trouver des solutions de sa mise

en œuvre

■ La charge virale doit être un élément de diagnostic et

non de confirmation de l’échec

■ 2010 ne doit pas est pas une période critique pour la

prise en charge dans les pays du Sud, mais 2010 doit

marquer un nouveau départ



Nouveau départ

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