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Damage Control Chirurgical adultes Dr Bogdan BADIC

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Damage Control Chirurgical

adultes

Dr Bogdan BADIC

adultes

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2 Situations de bloc

1 Bloc en pleine activité2 Bloc disponible

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4 Positions Chirurgicales

1 Tri à l’arrivée2 Gestion & Contrôle activité de Bloc3 Chirurgien DCS4 Chirurgien Second look et spécialiste

1 Tri à l’arrivée2 Gestion & Contrôle activité de Bloc3 Chirurgien DCS4 Chirurgien Second look et spécialiste

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3 Interventions chirurgicales

1 Première ligne: Damage Control Surgery2 Deuxième ligne: Polyvalent 2nd Look3 Troisième ligne: Spécialiste

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Damage control (Navy)

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« Philosophie »

« The goal of damage control is to restorenormal physiology rather than normalanatomy »

« The goal of damage control is to restorenormal physiology rather than normalanatomy »

NATO Handbook war surgery(www.vnh.org/EWSurg/EWSTOC.html)

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PRINCIPE DU DAMAGE CONTROL

1. Hémostase interventionnelle rapide

2. Réanimation intensive (hémostase)

3. Limitation de la chirurgie (laparotomieécourtée, packing, shunt, amputation/fixateurs)

4. Pas d’intervention chez un patient « instable» en dehors de la chirurgie d’hémostase

PRINCIPE DU DAMAGE CONTROL

1. Hémostase interventionnelle rapide

2. Réanimation intensive (hémostase)

3. Limitation de la chirurgie (laparotomieécourtée, packing, shunt, amputation/fixateurs)

4. Pas d’intervention chez un patient « instable» en dehors de la chirurgie d’hémostase

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« Damage control » : place des acteschirurgicaux

Chef de la fédération de chirurgie viscérale, thoracique et vasculaireHIA Toulon - trauma center 1 du Var

Paul Balandraud

Pr agrégé de l’Ecole du Val de Grâce - ParisChirurgien viscéral

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Damage control surgery (DCS)

= “chirurgie de sauvetage”

Damage control resuscitation

(DCR)

Correction des détresses

physiologiques

Chirurgie de réparation définitive

Le « damage control » chirurgical

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En moins d’une heure

‣ Stopper l’hémorragie

‣ Limiter la contamination péritonéale

‣ Refermer l’abdomen

Laparotomie écourtée : comment la faire

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Réflexion : rapide, conjointe avec le MAR

Indications de laparotomie

écourtée

Critères habituels pour la DCR

• hypothermie < 34°

• acidose pH < 7,25

• besoins transfusionnels > 2 CGR/h

Critères “pré-opératoires”

• plaie pénétrante de l’abdomen, par projectile à haute vélocité ou blast

• TAS < 90 mm Hg ou SDMV

• besoins transfusionnels > 2 CGR/h

• possibilité d’évacuer et/ou de faire une deuxième phase

Trop tard pour DCR

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Hémostase temporaire / définitive

H. temporaire : rapide, efficace et atraumatique

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- un doigt

- la main

- des champs abdominaux

= compression avec :

clampage à l'aveugle

Exposition & hémostase temporaire

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Exposition & hémostase temporaire

1. Trauma fermé

- packing "empirique" (3 quadrants)

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1. Trauma fermé

- packing "empirique" (3 quadrants)

2. Trauma ouvert

- on éviscère la lésion et on la comprime

Exposition & hémostase temporaire

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3. Hémorragie non contrôlable

- compression digitale aorte coeliaque

- clampage aortique

1. Trauma fermé

- packing "empirique" (3 quadrants)

2. Trauma ouvert

- on éviscère la lésion et on la comprime

Exposition & hémostase temporaire

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H. définitive : réfléchie et préparée pendant le maintien de

l’hémostase temporaire

H. temporaire : rapide, efficace et atraumatique

Exposition & hémostase temporaire

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Hémostase définitive

Ce qui saigne ?

- Rate

- Rétropéritoine

- Foie

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Hémostase définitive

Hémorragies aisément contrôlables

- Hémorragies d’organes non vitaux et pédiculés : “-ectomie”

• splénectomie

• néphrectomie

• résections segmentaires de grêle

- Ligatures, points en X, tamponnement (compresses hémostatiques)

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Traitement non opératoire

Rate

Traitements chirurgicaux conservateurs

Splénectomie totale d’hémostase : oui

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Hémostase

Hémorragies aisément contrôlables

• foie

• Hematome Retro Peritoneal

Ligatures, points en X, tamponnement (compresses hémostatiques)

Hémorragies difficilement contrôlables

Tamponnement

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Foie

Plaies > trauma fermés

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Tamponnement périhépatique

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Tamponnement périhépatique

= “compression externe”

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Foie

compression “interne”

drain de Penrose monté sur sonde

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Foie

Hémorragie persistante

après packing

- Moins de 15 mn

- Intermittent

- Permet une réparation ?

- Clampage sélectif de

l'artère hépatique

Manoeuvre de Pringle

2. Saignement artériel ?

1. Packing mal fait ?

On le refait...

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Hématomes rétropéritonéaux

Packing prépéritonéal

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Contamination péritonéale

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Contexte "riche"

pinces automatiques Ligatures par lacs

Contexte "précaire"

Exclusions digestives

Contamination péritonéale

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Contamination péritonéale

Anastomoses Stomies

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Ouverture

Réflexion

“damage control”

Traitement

en 1 temps

Exposition

Hémostase

Entérostase

En moins d'une heure

Laparotomie écourtée : comment la faire

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« fermeture »

Bogota-bag

pansement

aspiratif

commercial “artisanal”

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reprise hémorragique

Ré-intervention “la main

forcée”

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Lésions vasculaires : shunt

Lésions ostéo-articulaires :

« second hit »

• parage

• fixateur externe

Damage control Surgery au niveau des membres ?

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Damage Control Surgery: THORAX

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Appropriate use of emergency department thoracotomy.

Mollberg NM, Glenn C, John J

Ann Thorac Surg. 2011 Aug;92(2):455-61.

DCS THORAX

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Damage control surgery (DCS) =

“chirurgie de sauvetage”

Damage control resuscitation

(DCR)

Correction des détresses

physiologiques

Chirurgie de réparation définitive

Le « damage control » chirurgical

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Deuxième phase : réanimation

OBJECTIFS : corriger l’hypothermie et l’acidose :

améliorer ainsi la coagulopathie

CONTRAINTES : des moyens “lourds”

‣ Corriger l’hypothermie = réchauffer

‣ Optimiser perfusion et ventilation

‣ Transfuser (GR & plaquettes, facteurs coag)

‣ Surveiller la pression intra-abdominale

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Damage control surgery (DCS) =

“chirurgie de sauvetage”

Correction des détresses

physiologiques

Chirurgie de réparation définitive

Damage control resuscitation

(DCR)

Le « damage control » chirurgical

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Troisième phase : la réintervention

‣ Durée moyenne : 3 heures

‣ Site idéal : rôle 3 ou 4

‣ Problème du délai ?

‣ Programmée entre 6 et 24 heures après la laparotomie écourtée

‣ Permet d’enlever les packs et de faire les réparations définitives

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Etat

clinique

Evolution

Blessure Décès

Ré-intervention

Délai ?

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Evolution

Etat

clinique

Blessure Décès

Réanimation (sans 2ème

chirurgie)

Ré-intervention

Délai ?

Laparo

écourtée

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Evolution

Délai optimal

Survie

Etat

clinique

Blessure Ré-interventionLaparo

écourtée

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Evolution

Délai optimal

Survie

Etat

clinique

Blessure Ré-interventionLaparo

écourtée

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Evolution

Reprise

hémorragique

Délai trop court

Etat

clinique

Blessure Ré-interventionLaparo

écourtée

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Evolution

Survie

Etat

clinique

Blessure Ré-interventionLaparo

écourtée

Délai trop tardif

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Evolution

Sepsis

SCA

Etat

clinique

Blessure Ré-intervention

Délai trop tardif

Laparo

écourtée

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Chirurgie de damage control :

les points importants

- La “DCR” est une approche séquentielle

- La chirurgie écourtée en est le premier (deuxième) temps

- La décision de la faire doit être prise rapidement

- Cette chirurgie n’a pas d’intérêt si elle est isolée

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Damage control surgery:

Spécificités de l’enfant

Naziha Khen-Dunlop

Service de Chirurgie pédiatrique viscérale

Hôpital Necker - Enfants Malades

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Traitement conservateur

Possible dans plus de 90% des cas

Non opérés

(n=2 804)

Opérés

(n=140)

Age Moyen 8.9 +/- 4.6 9.1 +/- 4.3 ns

Males 69 % 64 % ns

Injury Severity Score 14.6 +/- 11 28.7 +/- 17 < 0.001

GCS Score 14 12 < 0.001

Tataria et al. J. Trauma 2007, Pediatric blunt abdominal injury

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Traitement conservateur

Dépend de l’organe impliquéRate, Foie : 95 %

Rein : 80 %

Pancréas : 50 %

Dépend du centre de prise en charge

RR de chirurgie / Trauma Center pédiatrique : X 5

- paramètres hémodynamiques

- anémie

Hsiao M et al. Injury 2014.

Population-based analysis of blunt splenic injury management in children: operative rate is an informative quality of care indicator.

OR 7.6, 95% CI 2.4-24.4

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Application des principes du damage control surgery en pédiatrie ?

- Arrêter l’hémorragie

- Maitriser l’infection - Eviter l’hyperpression abdominale

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Lésions thoraciques

Perte initial de 20 ml/kg (1/4 de masse sanguine)

ou 10 ml/kg sur 3 heures

Impossibilité de ventilation : épanchement compressif non drainable, fuite aérique non contrôlée

Drainage

Chirurgie = Réparation ou Packing

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Lésions abdominales

Syndromes hémorragiques

Packing +++

Drainages

Plaies intestinales

- « clip and drop back »

+/- stomie

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Lésions osseuses

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Lésions vasculaires

Dua A. et al. J Vasc Surg 2013Early management of pediatric vascularinjuries through humanitarian surgical care during U.S. military operations.

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Application des principes du damage control surgery en pédiatrie ?

OUI

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Application des principes du damage control surgery en pédiatrie ?

OUI

MAIS

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Spécificités de l’enfant

EMBOLISATION

PossibleTechniquement difficile 30 kg risques de thromboses

Place dans le DCS pédiatrique ???

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Spécificités de l’enfant

Hamill J. Injury 2004, Damage control surgery in children

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Spécificités de l’enfant

Hypothermie Hamill J. Injury 2004, Damage control surgery in children

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Spécificités de l’enfant

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Spécificités de l’enfant

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Spécificités de l’enfant

Hamill J. Injury 20011, Damage control surgery in children

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Spécificités de l’enfant

Hypotension

Hamill J. Injury 20011, Damage control surgery in children

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Spécificités de l’enfant

Hamill J. Injury 20011, Damage control surgery in children

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Damage control surgery en pédiatrie

=Compétences du DCS adulte

+ Environnement pédiatrique spécialisé