Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle

1

Etablissement …………………………………………………………..Année scolaire………….

Fiche de présentation d’une action pédagogique

� Collège � Lycée � Lycée Professionnel � Ecole

� Identification de l’établissement

Nom et adresse de l’établissement :………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

N° d’immatriculation : …………………………………………………….

Adresse électronique :……………………………………………………..

Tél :…………………..…..……/ Portable :……………..……..………Fax :…………………………..

Nom du chef d’établissement :………………………………………………………………………….

� Equipe engagée

Coordonnateur du projet : Nom et prénom :……………………………………………………………...

Fonction :………………………………………………………………….

Adresse académique personnelle :……………………………………….………………………………

NOM Prénom Qualité et grade Discipline ou activité

Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle

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Analyse de la situation ayant motivé l’action

� Constat justifiant la mise en œuvre de l’action

� Objectif(s) du contrat auquel (auxquels) cette action répond

� Effets attendus pour les élèves, l’équipe éducative, l’établissement

� Nombre d’élèves et les classes concernés

� Indicateurs choisis pour évaluer l’action

Description de l’action

� contenu de l’action : il doit être conforme au cahier des charges (cf. textes de référence) ;

� Objectifs spécifiques de l’action dans le cadre du contrat ;

� Étapes significatives du projet ;

� Calendrier ;

� Productions prévues

� remarques permettant de valoriser la demande (lien avec d’autres dispositifs, d’autres projets,

d’autres établissements).

Partenariat (Pour toutes les actions engagées, remplir la fiche « partenariat »)

Points non abordés dans cette fiche que vous souhaiteriez préciser éventuellement.

Fait à ………………………………………….le…………………………………………………

Signature du chef d’établissement

Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle

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Etablissement …………………………………………………………Année scolaire………….

Fiche de partenariat

� Collège � Lycée � Lycée Professionnel � Ecole

� Intitulé de l’action

� Coordonnées du (ou des) partenaire(s)

� Accord du (des) partenaire(s) pressenti(s) Joindre des éléments d’informations concernant le partenaire pressenti

� Rôle des partenaires

Nom des intervenants

Nature de l’intervention

Nombre d’heures prévues

Préciser si la rétribution de l’intervenant extérieur doit être versée à � un intervenant extérieur directement sans n° SIRET

� un intervenant extérieur directement avec n° SIRET

� une association

Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle

4

BUDGET PREVISIONNEL Dépenses et recettes doivent être présentées en équilibre

DEPENSES RECETTES

Partenaire professionnel DAAC

Nombre d’heures X DRAC

Equipements et fournitures (joindre pro forma) Collectivité territoriale

…………………………………………€

………………………………………..€

…………………………………………€

…………………………………………€ Etablissement

Total

Elèves

Frais de transport Autres financements

…………………………………………€

Entrée sites culturels………………..€

Autres …………………………………€

Total Total

AVIS DU CHEF D’ETABLISSEMENT ET/OU DU CONSEIL D’ADMINISTRATION DATE ET SIGNATURES Le Chef d’établissement Le gestionnaire Le professeur responsable Le partenaire professionnel