D SS DIRECTION de la Sécurité Sociale 1 Priorités GDR ARS 2010-2011 Qualité et efficience des...

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Priorités GDR ARS 2010-2011Qualité et efficience des soins en

EHPAD

Réunions locales d’échanges avec les établissements d’hébergement

pour personnes âgées dépendantes

Ministère du travail, de l ’emploi et de la santé

Ministère des solidarités et de la cohésion sociale

Ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat


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2Introduction

Prévenir les troubles du comportement chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer

ou d’une maladie apparentée en EHPAD

Nouveau thème 2010-2011

Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales d’échanges avec les EHPAD


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Prévenir les troubles du comportement chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée en EHPAD

Agir en amont pour prévenir les troubles

Agir en période critique

Focus : Réduire la prescription de psychotropes

Maladie d’Alzheimer


Introduction : pourquoi ce thème ?


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Un enjeu de santé publique :

* 42 % de l’ensemble des résidents (source : enquête EHPA 2007, DREES)

Une maladie qui fait l’objet d’une forte mobilisation : * Plan présidentiel Alzheimer 2008-2012, * Recommandations : ANESM, HAS* Programme MobiQual de la SFGG, programme PMSA du Collège professionnel des gériatres français

Pourquoi ce thème ?




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5Une symptomatologie influencée

par différents facteurs et cofacteurs

SPCD*

Personnalité

Relations interpersonnelles

Environnement

DE

ME

NC

E ComorbiditésDéficits sensoriels

Iatrogénie

Histoire individuelleRetentissement

affectif

Dysfonctionnement cérébral

Troubles cognitifs

SPCD : symptômes psychologiques et comportementaux de la démence


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Fréquence des différents troubles du comportement selon la sévérité de la maladie (échelle CDR* de très modéré -0,5- à sévère -3-)



Troubles du comportements /stades de la maladie *CDR (Echelle clinique de démence) d'après Hughes, Berg, Danziger, Coben et Martin, 1982


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Ce que l’on sait des troubles du comportement chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer

• Ces troubles touchent 80% des personnes atteintes

• L’efficacité des NL pour traiter ou prévenir les troubles du comportement est faible (10- 20 % d’efficacité). Mais que les NL soient typiques ou atypiques, ils sont à l’origine d’effets indésirables fréquents et/ou très sévères : sédation diurne excessive, troubles de la marche avec risque de chutes (+ 8 %), survenue d’accidents vasculaires cérébraux (+ 1,8 %) et décès (+ 1 %).En France, 18 % des patients ayant une maladie d ’Alzheimer sont concernés par les prescriptions de NL, contre 3 % de la population générale … et jusqu’à 27 % des résidents en EHPAD





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Des stratégies non médicamenteuses efficaces existent

• Exemple : Des techniques de soins appropriées « bain au lit » et « douche adaptée » réduisent de 60 % les épisodes agressifs et d’opposition, très fréquents lors des toilettes.

• Exemple : La formation des équipes, des familles et aidants à de nouvelles modalités de communication avec un patient dont le langage et le vocabulaire s’altèrent réduit les troubles comportementaux réactionnels.

La recherche et la prise en compte des facteurs stimulant ou apaisant l’agressivité ou

l’agitation permettent de réduire la fréquence et l’intensité de ces symptômes, tout comme les approches de réhabilitation.




*Deudon 2009 – Sloane 2004 – Maud 2008


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Un enjeu en termes de qualité de la prise en charge Les troubles du comportement perturbateurs surviennent au cours de l’évolution de la maladie et génèrent des difficultés de prises en charge (burn-out de l’aidant, entrée en maison de retraite, hospitalisations, médicalisation inappropriée, accroissement de la charge de travail des professionnels, etc.).

Un enjeu en termes d’efficience L’objectif consiste à optimiser les prescriptions médicamenteuses chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée * afin de réduire la prescription médicamenteuse inappropriée * afin de réduire le risque de iatrogénie





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Trois axes pour agir :

• Agir en amont

• Agir lors de la survenue des troubles du comportement et assurer un suivi régulier

• Respecter les bonnes pratiques de prescription

Agir




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Agir au niveau de l’équipe de direction :

- Projet d’établissement qui peut prévoir la création d’un PASA*, d’ UHR**, d’unités spécifiques, l’aménagement des locaux, etc. - Partenariats et un travail en réseau avec des équipes spécialisées de la filière gériatrique (unités cognitivo-comportementales des SSR, unités de psycho gériatrie, unités de gériatrie aiguë, équipes mobiles gériatriques …)- Former le personnel à la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et à la prévention des troubles du comportement- Projet personnalisé pour chaque résident

Agir en amont pour prévenir les troubles du comportement



*Pôle d’activités et de soins adaptés

** Unités d’hébergement renforcées


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Au niveau des personnels :

- Formations spécifiques à la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (ex : formation des assistants de soins en gérontologie destinés aux aide soignants ou aides médicopsychologiques)

- Stratégies comportementales : • Respecter les choix de la personne• Environnement calme : lumière, bruits, stimulations adaptées• Aides cognitives• Stimulations : photos, musique, souvenirs• Événements plaisants





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Exemple : la technique de la « toilette avec une serviette de bain »

Cette technique peut considérablement réduire l'inconfort du patient et les comportements agressifs et favoriser une relation thérapeutique entre le soignant et le patient. Il est particulièrement utile pour une toilette au lit. Pour cette technique, garder la personne couverte et au chaud tout au long de la toilette. La couvrir avec une serviette de bain, avant de la déshabiller.Puis, en prenant soin de ne découvrir aucune partie du corps, remplacer progressivement la couverture par une grande serviette qui a été imbibée d'eau tiède et de savon sans rinçageen commençant par exemple par les pieds. Masser doucement le patient au travers de cette serviette, Laver le dos des jambes en pliant le genou de la personne Compléter la toilette avec des lingettes pour le visage, le cou et les oreilles. Retourner lapersonne faire de même pour le dos. Il n’est pas nécessaire de rincer ni de sécher. Source : Manuel des assistantes de soins en gérontologie (Ed. Masson)





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Exemples de stratégies de communication :• Se mettre en face (attirer le regard), à la « bonne distance », la « bonne hauteur »• Parler calmement, sans hausser le ton• Se nommer, nommer la personne• Faire des phrases simples• Établir un contact physique• Éviter les interdits et le «non»• Éviter les situations d ’échec• Être tolérant et positif• Éviter les questions +++ Si refus de collaboration :

- ne pas insister, revenir plus tard, savoir se mettre à l ’écart- proposer un dérivatif - éviter les affrontements- enlever les objets dangereux

[source : réseau France Alzheimer]





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Discussion : Comment votre EHPAD s’organise-t-il pour la prise en

charge spécifique de ces personnes (projet d’établissement, plan de formation, aménagement des locaux, etc.) ?





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Discussion : Le personnel est-il formé à la prise en charge de ces personnes (fréquence des formations, personnels concernés, satisfaction du personnel, etc.) ?

Des stratégies comportementales sont-elles utilisées par les soignants afin de prévenir les troubles du comportements des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ?

Un suivi régulier de la maladie et de ses complications est-il instauré au sein de l ’EHPAD ?





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Discussion : Le personnel est-il formé à la prise en charge de ces personnes (fréquence des formations, personnels concernés, satisfaction du personnel, etc.) ?

Des stratégies comportementales sont-elles utilisées par les soignants afin de prévenir les troubles du comportements des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ?

Un suivi régulier de la maladie et de ses complications est-il instauré au sein de l ’EHPAD ?





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• Rechercher une cause somatique, psychiatrique, écologique• Evaluation des troubles (Inventaire neuropsychiatrique – NPI/ES si

persistance)• Traçabilité dans le dossier• Stratégies comportementales et interventions non

médicamenteuses dans un premier temps [cf. recommandation HAS]• Psychotropes en cas d’échec et de troubles sévères mettant en

danger le patient, ou représentant un danger ou une souffrance importante pour son entourage

Agir lors de la survenue des troubles du comportement perturbateur :




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Mettre en place un suivi régulier des personnes, avec traçabilité dans le dossier médical – Du poids, de l’état nutritionnel et des constantes– Des chutes et des risques de chutes– Des comorbidités, complications, etc.– De l’observance, de la tolérance, de l ’efficacité des

traitements




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Il n’existe pas actuellement de traitement curatif de la maladie d’Alzheimer. L’indication d’un traitement par une molécule spécifique de la maladie d’Alzheimer doit être discutée chez chaque malade nouvellement diagnostiqué en tenant compte du rapport bénéfices/risques pour ce malade.

Ce traitement spécifique n’a pas pour indication de diminuer les comportements perturbateurs.

Si l’indication est posée, il est recommandé de se limiter à une monothérapie, à débuter par une posologie minimale, augmentée de façon progressive le cas échéant.

Les anti-oxydants (dont vitamine E), sélégiline, extraits de ginko biloba, nootrope, anti-inflammatoires, hormones, hypocholestérolémiants et omégas 3 ne sont pas recommandés dans le traitement de fond de la maladie d’Alzheimer.

Respecter les bonnes pratiques de prescription




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Dans le cadre des épisodes perturbateurs aigus, il est recommandé :

• D ’évaluer le danger potentiel pour le malade lui même et pour les autres• De ne recourir à un traitement médicamenteux qu ’après démarche diagnostique

et après échec des stratégies comportementales et des interventions non médicamenteuses

• D’éviter le recours systématique ou prolongé aux psychotropes, aux NL en particulier

• D’évaluer régulièrement la poursuite de tout traitement psychotrope prescrit• D’écarter la contention qui doit rester une mesure exceptionnelle et respecter un

protocole précis et maîtrisé par le personnel• D’éviter les hospitalisations en dehors des indications précises recommandées :

l’hospitalisation en urgence ne se justifie pas au seul motif de fugue, déambulation, opposition, agitation, cris mais se justifie en cas de mise en danger du résident lui même ou des autres





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Pas de traitement médicamenteux symptomatique systématique, préventif ou curatif des troubles du comportement perturbateursFaible efficacité des NL pour prévenir et traiter les troubles du comportement perturbateurs et effets délétères avérés (sédation excessive, chutes, AVC, surmortalité)

Dans le cadre de la prise en charge des épisodes aigus- Utiliser d’abord des stratégies comportementales et des techniques non médicamenteuses- Pas de psychotropes systématiques, en particulier de NL - En cas d’échec des autres techniques, recourir aux psychotropes de façon brève

• Médicaments de courte durée d ’action• Sédation de très courte durée en cas d’urgence • Dans tous les cas :

- évaluation régulière et répétée du trouble- évaluation régulière et répétée de la prescription

Focus : prescription de psychotropes




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Tous les EHPAD de la région y compris ceux n ’ayant pas participé aux réunions locales

Dans chaque EHPAD, calcul de deux taux :• Taux de résidents ayant une maladie d'Alzheimer (ou maladie

apparentée) et ayant une prescription de NL • Taux de résidents ayant une maladie d'Alzheimer (ou maladie

apparentée) et ayant une prescription de NL de plus d'un mois

Ces deux taux doivent être transmis à l'ARS dans les 3 mois qui suivent la réunion.

La période de recueil doit également être précisée par les EHPAD. Idéalement, une étude « un jour donné » devrait être réalisée par les EHPAD afin d’avoir une homogénéité des modalités de recueil.

L ’indicateur est le taux d ’EHPAD ayant mis en œuvre la démarche

Action GDR à mettre en œuvre


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Sur la base de ce recueil, il paraît adapté que le médecin coordonnateur de l'EHPAD signale au médecin prescripteur, toute prescription de NL datant de plus d'un mois dans une perspective de réévaluation

1/ soit celui ci confirme ou renouvelle sa prescription 2/ soit il juge qu'il est nécessaire de l'arrêter et prescrit une

diminution progressive des doses de NL puis un arrêt total .

A moyen terme, il sera demandé aux EHPAD de transmettre à l’ARS le taux de prescriptions de NL confirmées(taux = nb de prescriptions de NL de plus d’un mois confirmées/ nb de prescriptions de NL de plus

d'un mois).

Action GDR à mettre en œuvre


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Discussion :Quelles sont les mesures non médicamenteuses mises en œuvre au

sein de l’EHPAD pour la prise en charge de ces personnes ?

Quel est l’état des prescriptions médicamenteuses des patient atteints de maladie d’Alzheimer résidents de l’EHPAD : - concernant le traitement de fond de la maladie ?- concernant la prise en charge des épisodes perturbateurs aigus ?

Une action du médecin coordonnateur à destination des prescripteurs libéraux a-t-elle été mise en place ? Si oui, des changements de pratiques ont-ils été constatés ?


Prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer



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Discussion :Dans quelles situations le médecin prescripteur recourt-il aux

psychotropes en général et aux NL en particulier dans la prise en charge des patients atteints de maladie d’Alzheimer ?

Ces prescriptions et les symptômes perturbateurs initiaux sont-ils régulièrement réévalués ? Par qui ?

Les indicateurs de Pratique Clinique d’Alerte et de Maîtrise sont-ils connus et suivis ? [cf. recommandation HAS, les neuroleptiques chez le patient atteint de la maladie d ’Alzheimer, octobre 2010]

Focus prescription de psychotropes


Prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer


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ANESM, l’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social, février 2009HAS, améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé, octobre 2007HAS, maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : annonce et accompagnement du diagnostic, septembre 2008HAS, diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, mars 2008 (retirée en mai 2011)HAS, prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées : interventions médicamenteuses et non médicamenteuses, mars 2008HAS, bon usage des médicaments, les médicaments de la maladie d’Alzheimer à visée symptomatique en pratique quotidienne

HAS, prise en charge des troubles du comportement perturbateurs, mai 2009HAS, liste des actes et prestations affection de longue durée, maladie d’Alzheimer et autres démences, actualisation juin 2010 HAS, Indicateurs de Pratique Clinique d ’Alerte et de Maîtrise, Neuroleptiques chez le malade Alzheimer, octobre 2010 ANAES, Limiter les risque de la contention physique de la personne âgée, octobre 2000

Sources des recommandations


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