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RC (UK) Médecine d’urgence Cours II 2012 K1

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RC (UK)

Médecine d’urgence

Cours II

2012

K1

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LES ARYTHMIES QUI PRÉCÉDENT ET SUIVENT

L’ ARRȆT CARDIO- RESPIRATOIRE

LA THÉRAPIE POSTRÉANIMATION

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Les arythmies cardiaques

• L’ importance des arythmies qui apparaissent avant l’ installation de l’ arrêt cardio-respiratoire et après la réanimation de celui- ci.

• Les principes du traitement de ces arythmies

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Les arythmies cardiaques

Principes de traitement

• Comment se sent le patient?

• Stable ou instable hémodynamique?

• Manifestations adverses?

• Quelle type d’ arythmie présente?

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Manifestations adverses (1)• Choc

• Signes cliniques de bas débit cardiaque : - pâleur, transpirations, extrémités froides,

alteration de l’état mental, hypotension artérielle ( < 90 mmHg)

• Ischémie myocardique

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Manifestations adverses (2)

• Syncope

• Insuffisance cardiaque

- œdème pulmonaire,

- turgescences des jugulaires, hépatomégalie

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Les principes de traitement

•Dans tous les cas :- administration d’ oxygène

- accès intraveineux - monitorage - EKG 12 dérivations si possible - déterminer les electrolytes et corriger les troubles électrolytiques K, Mg, Ca

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Possibilités de traitementBradycardie

• Pacing

Tachycardie

• Cardioversion

Toutes les arythmies

• Anti-arythmiques est d’ autres médicaments

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Le pacing cardiaque(pacemakers externes)

• C’est une mthode sûre de traitement de la bradycardie

• Il est besoin d’ une personne autorisée pour introduire le pacemaker transveineux.

• On l’ utilise a l’ apparition des manifestations adverses ou lorsque la médication n’a aucun effet

• Alternative jusqu’ á la préparation de celui transveineux; douloureux- analgésie et sédation

• ‘’Fist pacing’’- coups rythmiques - 50- 70/ min

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Bradycardie

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Cardiversion électrique

•On l’ utilise quand il y a des manifestations

adverses

- les médicaments sont inefficaces•Il peut provoquer FV! - on utilise un choc synchrone au niveau de l’ onde R. - nécessite sedation/anesthésie.

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Cardiversion électrique

• L’ énergie du première choc:- 200J ( 120- 150J choc biphasique)

pour tachycardie á QRS large et fibrillation auricullaire

- 100J ( 70- 120J choc biphasique)- pour tachycardie supraventriculaire et flutter auriculaire

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Antiarythmiques et d’ autres medicaments

• Ils peuvent convertir une tachyarythmie en rythme sinusal

- moins sũres que la cardioversion - utiles quand il n’y a pas des manifestations

adverses;

• On les utilise pour traiter la bradycardie initiale

- moins efficaces si le débit cardiaque est baissé

Tous les médicaments utilisés pour le traitement des arythmies peuvent provoquer des

arythmies!

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Bradycardie• Y- a - t- il des manifestations adverses?

– Tension artérielle systolique < 90 mmHg– Fréquence cardiaque < 40 /min– Arythmies ventriculaires qui doivent être

coupées– Insuffisance cardiaque

Si c’est << oui>> - administrez de l’atropine 500 g i.v. et évaluez la réponse á la thérapie;

Ne pas administrez de l’ atropine aux patients avec un transplant cardiaque - paradoxalement elle peut induir bloque atrio-ventricullaire de haut degrès

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Bradycardie

• S’ il y a une réponse satisfaisante á ľ atropine et – • S’ il n’ existe pas des manifestations adverses

On va évaluer le risque de l’installation de l’ asystolie:

- Episodes récents d’ asystolie- Bloque atrio-ventriculaire 2ème dégrée Mobitz II?- Bloque de 3ème dégrée á QRS larges?- Pause ventriculaire > 3 secondes?

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Bradycardie

• S’ il existe le risque d’ asystolie? Ou• S’ il ne répond pas á l’ atropine.

1. D’ autres doses d’ atropine, maximum 3 mg 2. Pacing externe3. Perfusion avec adrenaline 2-10 g /min4. On prépare le stimulateur transveineux

On demande l’ aide des personnes autorisées.

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Bradycardie

• Medicaments alternatives pour la bradycardie symptomatique:

- dopamine – 5 - 10mcg/kg/min- isoprenaline- teophiline- glucagon iv – bradycardies induites par

les bêtabloquantes et les calcium-bloquantes

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Bradycardie

• S’il ne répond pas á l’ atropine et

• S’ il n’existe pas le risque d’ asystolie

Surveillez le patient!

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BRADYCARDIE(FC <40/min ou très lent pour l’état hémodynamique)

Manifestations adverses?• Choc TA s <90 mm Hg•Syncope•Ischémie myocardique•Insuffisance cardiaque

Rysque d’asystolie?•Asystolie récentee•BAV grade II Mobitz II •BAV complet avec QRS large•Pause ventriculaire >3 s

Réponsesatisfaisante?

Atropine500 µg i.v.

OUI NON

OUI

NON

Surveillance

Atropine 500 µg i.v. a répéter jusqu’a maximum 3 mg• pacing transcutané•Adrenaline 2-10 µg min-1 •alternatives: amynophiline, isoprenaline, dopamine, glucagon, glycopirolate

Appeler un spécialistePréparer un pacing transveineux

NON

OUI

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Tachyarythmies

• Tachyarythmie á QRS large > 0,12 secondes:- d’ habitude origine ventriculaire mais aussi supra-ventriculaire avec direction aberrante

- rythme régulier- TV ou TPSV avec BRS - rythme irrégulier - TV polymorphe, FiA avec

BBG, FiA avec WPW

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Tachyarythmies• Tachyarythmie á QRS fins < 0,12 secondes:

- rythme régulier: - tachycardie sinusale, - tachycardie sans réentrée nodale, - tachycardie par réentrée nodale, - flutter auriculaire á blocage fixe

- rythme irrégulier: - fibrillation auriculaire, - flutter auriculaire á blocage variable

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Tachyarythmies

Dans les arythmies qui précèdent l’ arrêt cardiaque les principes du traitement sont communs raison pour laquelle on présente un seule algorithme: - patient instable hémodynamique – cardioversion amiodarone 300 mg en 10-20 min on répète la cardioversion perfusion avec l’ amiodarone 900 mg/24h

- patient stable hémodynamique – médicationantiarythmique en fonction du type de l’arythmie

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Tachycardie á QRS large

• Le patient a- t - il du pouls?

NON! – appliquez le protocole FV

OUI! – Il y a des manifestations adverses?

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Tachycardie á QRS large• Manifestations adverses:

– Etat de choc (TAS < 90 mmHg)– Ischémie myocardique (douleurs thoraciques)– Syncope– Insuffisance cardiaque

NON

•Antiarythmiques

•Consultation cardiologie

•Cardioversion

OUI

•Appelle le cardiologue

•Cardioversion

•Antiarythmiques

Corrigez l’ hypokaliémie, administrez du magnesium

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Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse

Pouls? NON Utilises le protocole FV

OUI

Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope

OUINON

Tachycardie á QRS large (le même traitement comme la TV soutenue )

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Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope

NON

• Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puisPev avec 900 mg en 24 h• ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 mina répéter chaque 5 min jusqu’a la dose maximale de 200mg;

Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)

Demande de l’aide

Si le potassium est diminué (voir les indications)

•Administrez chlorure de potassiumpană la 60 mmol, max 30mmol /h •Administrez sulfate de magnesiumi.v. 5ml 50% en 30 min

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Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope

Oui

Demande de l’aide

Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)

• Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puispev avec 900 mg/24 h

Cardioversion si nécessaire

Pour les cas réfractaires, prenez en considération les médicaments supplémentaires:amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol

ou “overdrive pacing”

Attention – dépression du myocarde a cause de la médication

Si le potassium est diminué (voir les indications)

•Administrez chlorure de potassiumpană la 60 mmol, max 30mmol /h

•Administrez sulfate de magnesiumi.v. 5ml 50% en 30 min

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Tachycardie á QRS large

Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse

Pouls? NON Utilises le protocole FV

OUI

Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Douleurs précordiales• Insuffisance cardiaque• Syncope

OUINON

• Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puispev avec 900 /24 h• ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 mina répéter chaque 5 min jusqu’a la dose maximale de 200mg

Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)

Demande de l’aide

Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)

• Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h

Cardioversion si nécessaire

Pour les cas réfractaires, prenez en considération les médicaments supplémentaires:

amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol ou “overdrive pacing”

Attention – dépression du myocarde a cause de la médication

Si le potassium est diminué (voir les indications)

Demande de l’aide

Si le potassium est diminué (voir les indications)

•Administrez chlorure de potassium

pană la 60 mmol, max 30mmol /h

•Administrez sulfate de magnesium

i.v. 5ml 50% en 30 min

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Fibrillation auriculaire• Signes adverses présents: - fréquence cardiaque > 150/min

– douleurs thoraciques – perfusion tissulaire faible – hypotension artérielle

Demande l’ aide des personnes autorises!1. Héparine2. Choc synchrone 200J (ou biphasique 120 - 150J)3. Amiodarone 300 mg dans 10-20 min4. Répète la cardioversion

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Fibrillation auriculaire• Début < 48h et sans signes adverses:

- amiodarone – 300 mg in 20-60 min puis perfusion iv avec 900 mg/24 h

- on peut considerer la cardioversion• Début > 48h et sans signes adverses:

- jamais une cardioversion électrique ou farmacologique que après l’ anticoagulation ou l’ échographie trans-œsophagienne

- le contrôle de la fréquence cardiaque avec des betabloquantes/digoxin, diltiazem, magnesiu

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Tachycardie supraventriculaire

(TSV)

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Tachycardie á QRS fins

1. Fréquence cardiaque > 150 /min, pouls absent Appliquez l’algorithme de l’AEP

2. FA rapide Appliquez l’algorithme de la FA

3. Complexe QRS fin, pouls present

Appliquez l’algorithme de la TSV

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Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)

1. Manoeuvres vagales– Manoeuvre Valsalva– Massage du sinus carotidien

2. Adenosine i.v.– 6 mg bolus– 12 mg après 1-2 min (a répéter 1 fois)

Si pas d’effet:Demandez l’aide des personnes autorisées!

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Tachycardie á QRS fins Fibrillationatriale

Algorithme de la FiA

Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux

Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien)

Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum 2 doses de 12 mg, chaque1-2 min*

Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White

Absence du pouls (FC > 250/min)

Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique

Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)

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Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)

NON

• Antiarythmiques

(Attention á

l’ interaction entre les médicaments!)

OUI

• Chocs synchrones

• Amiodarone si nécessaire

• Manifestations adverses:– Etat de choc (TAS < 90 mmHg)– Ischémie myocardique (douleurs thoraciques)– Syncope– Insuffisance cardiaque

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Demande de l’aide

Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Ischémie myocardique• Insuffisance cardiaque• Syncope

OUINON

Alternatives:•Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4 mg /min(a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min)OU•Verapamil 5-10 mg i.v.

OU•Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si nécessaire

OU•Digoxin: max 500 µg en 30 min x2

Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique (70-120J)

Si nécessaire: •Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h• choc a répéter

Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)

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Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)

Tachycardie á QRS fins Fibrillationatriale

Algorithme de la FiA

Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux

Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien)

Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum 2 doses de 12 mg, chaque1-2 min*

Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White

Demande de l’aide

Manifestations adverses?• Choc (TAs <90 mm Hg)• Ischémie myocardique• Insuffisance cardiaque• Syncope

OUINON

Alternatives:•Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4 mg /min(a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min)OU•Verapamil 5-10 mg i.v.

OU•Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si nécessaire

OU•Digoxin: max 500 µg en 30 min x2

Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique (70-120J)

Si nécessaire: •Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h• choc a répéter

Absence du pouls (FC > 250/min)

Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique

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Situations qui nécessitent un management avancé des voies aériennes

• L’état de la conscience altéré• La protection des voies aériennes contre l’ aspiration du sang ou du contenu gastrique• Traumatismes cranio cérébrales qui nécessitent une

hyperventilation.• Patients qui nécessitent sédation ou anesthésie en

vue d’une computer tomographie ou d’ un intervention chirurgicale en urgence;

• Traumatismes majeurs du paroi thoracique• Insuffisance respiratoire• La nécessité d’ un ventilation mécanique prolongée

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Moyens de management avancé des voies aériennes

• Le masque laryngée (LMA)

• Le combitube

• Le tube laryngée

• I-gel

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La technique d’introduction d’un masque laryngée

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Placement d’un combitube Ventilation par combitube

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Le syndrome post-réanimation

• Le succès de la resuscitation = le retour á la circulation spontanée

• Troubles de la reperfusion• Lésions de reperfusion• Toxicité cérébrale des produits de

métabolisme secondaires de l’ ischémie et de la hypoxie (radicaux libres, enzymes, etc)

• Coagulopathie

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La thérapie post-réanimation

• Support cardio-respiratoire pour l’optimisation de la perfusion tissulaire - cérébrale

• Transport dans le département d’ urgence et soins intensifs (thérapie intensive)

• Identification et traitement de la cause de l’ACR• Thérapie antiarythmique pour prévenir la

récurrence;• Prévention de la MSOF et du choc septique

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La thérapie post-réanimation

• Hypotermie légère (32-34 C temp centrale) pour les patients stables hémodynamique

(FV > non-FV)• Refroidissement externe• Refroidissement interne- i.v ( liquides a 4 C)

ou systèmes de circulation extra-corporelles• Effets: réduction du métabolisme cérébrale,

effet bénéfique sur l’ ischémie cérébrale et sur les lésions hypoxiques cérébrales

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Questions ?