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DEMANDE DE SUBVENTION 2018

PROJETS D’ÉDUCATION AU DÉVELOPPEMENT ET À LA SOLIDARITÉ INTERNATIONALE DES ACTEURS BRETONS

Le dossier dactylographié doit être complété, signé et accompagné obligatoirement des pièces suivantes, toutes les rubriques doivent être remplies. Des annexes peuvent être fournies, mais votre projet doit être explicité clairement via ce formulaire.

1 – Dossier de candidature dûment complété et signé 2 – Statuts de l’association 3 – Liste des membres du bureau et des membres du conseil d’administration 4 – Récépissé de déclaration à la Préfecture (en cas de première demande ou de modification des statuts, du siège social, des membres du bureau ou du CA)

5 - Extrait de publication au Journal Officiel (en cas de première demande ou de modification des statuts, du siège social) 6 – Certificat d’inscription au SIRENE/SIRET (obligatoire pour toute association bénéficiant de subventions publiques) 7 – Rapport d’activités et bilan financier de la structure de l’année précédente 8 – Relevé d’identité bancaire ou postal (pour une 1ère demande ou un renouvellement) 9 – copie des devis (le cas échéant) 10 – Recensement ou mise à jour sur la base de données du site ABCIS (cf procédure jointe page 9)

Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte.

Pour vous assurer de l’éligibilité de votre projet et apporter dans le présent dossier toutes les informations nécessaires, veuillez vous référer à la notice explicative jointe.

Le dossier peut être transmis par mail, mais il doit également faire l’objet d’un en-voi postal, en un exemplaire, à l’adresse suivante :

REGION BRETAGNEDAEI – Service des Coopérations Nord-Sud283, avenue du Général PattonCS 2110135711 Rennes Cedex 7

Pour tout renseignement complémentaire, contacter :

Maryline LecomteTel : 02 99 27 96 18Courriel : maryline.lecomte@bretagne. bzh

1. LE PORTEUR DE PROJET

1.1 - IDENTIFICATION DE VOTRE STRUCTURE

Nom

Sigle

Adresse du siège social

Adresse administrative(pour l’instruction du projet)

Téléphone

Télécopie

Courriel

Site internet

1.2 - IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE LA STRUCTURE

Nom et Prénom

Qualité

Téléphone

Courriel1.3 - IDENTIFICATION DE LA PERSONNE EN CHARGE DU DOS-

SIERNom et Prénom

Qualité

Téléphone

Courriel

1.4 - MEMBRE D’UN RESEAU (plateforme pays, CASI Bretagne, Ritimo, Peuples Solidaires…)

Adhésion Non OuiSi oui, le(s)quel(s)

Conseil régional de Bretagne, 283 avenue du général Patton, CS 21101 – 35711 Rennes cedex 07 - 2 -

2. POUR LES ASSOCIATIONS, PRÉSENTATION DE VOTRE STRUCTURE

2.1 – Renseignements d’ordre administratif et juridiqueDate de déclaration en PréfectureDate de publication au Journal Officiel

Forme juridique Association simplement déclarée Association reconnue d’utilité publique

Agrément administratif Non Ouisi oui, date de délivrance, type d’agrément et organisme

Régime fiscalAssujettissement à la TVA

Non Oui

N° SIRENE/SIRETN° RNA (Registre National des Associations)

Objet de l’association(prévus par les statuts)

2.2 – Activités et moyens humainsNombre d’adhérentsà jour de leur cotisationListe des personnes morales adhérentesNombre de bénévoles actifs

Nombre total de salariés Total équivalent temps plein :

2.3 – Demande de subvention1ère demande de subvention à la Région Non Oui

Conseil régional de Bretagne, 283 avenue du général Patton, CS 21101 – 35711 Rennes cedex 07 - 3 -

3. L’EXPÉRIENCE DU PORTEUR DE PROJET

Contexte :

Nouveau projet : Poursuite de projet :

1. S’il s’agit d’un nouveau projet  - Description d’une expérience déjà menée par le demandeur ou par une structure associée compétence en éducation au développement et à la solidarité internationale, 1/2 page max :

Objectif(s) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Activités menées :1. .....................................................................................................................................2. .....................................................................................................................................3. .....................................................................................................................................4. .....................................................................................................................................etc......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Résultats et apprentissages tirés de l’expérience :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. S’il s’agit de la poursuite d’un projet - Présentation de l’historique du projet pour lequel vous sollicitez la Région, 1/2 page max : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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4. DESCRIPTION DU PROJET

Intitulé de votre projet :...............................................................................................

Présentation générale de votre projet : Synthétiser votre projet en quelques lignes ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Objectif général du projet : C’est ce que vous souhaitez atteindre, les changements économiques, sociaux, culturels… que vous voulez susciter. L’action va contribuer à cet objectif mais partiellement (à côté d’autres actions ou projets). ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Objectifs spécifiques du projet : C’est la raison d’être de l’action. Ils décrivent les effets de l’action pour les publics visés. Chaque objectif spécifique doit participer à l’atteinte de l’objectif général.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Public(s) cible(s) : Indiquez le ou les publics que vous souhaitez toucher (par exemple : les jeunes en dehors du cadre scolaire, les retraités, les enseignants…) et le nombre approximatif de personnes concernées. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Partenaires techniques : Si vous avez prévu de travailler avec des partenaires spécifiques en Bretagne et à l’international pour le déroulement de l’action, présentez les et décrivez leur(s) rôle(s) : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Activités prévues Détaillez toutes les activités prévues au cours de l’action (par exemple : formation, cycle de conférences, ateliers de création d’outils…)Activité 1 : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Activité 2 : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Activité 3 : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Ect…

Lieux de déroulement des activités (précisez la commune et le département)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Démarche pédagogiqueDécrivez le processus pédagogique que vous allez mettre en place (Par exemple : 1ère étape: construire le groupe, deuxième étape : travailler sur les représentations, troisième étape : sensibiliser sur les inégalités mondiales …)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dimension internationale Nord-Sud Indiquez la forme que prendra la dimension Nord-Sud dans votre projet (accueil d’un partenaire, échange de documents multimédias, témoignage par skype…).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Durée globale du projet et calendrier d’exécution

Conseil régional de Bretagne, 283 avenue du général Patton, CS 21101 – 35711 Rennes cedex 07 - 8 -

Date de début et de fin du projet : du ........................... au .......................................

Précisez les grandes étapes du projet (par exemple : préparation des activités, déroulement des formations, création des outils, capitalisation, évaluation…).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Résultats attendus : Pour chaque résultat, précisez les indicateurs qui vous permettront de mesurer les résultats effectifs (veillez à déterminer des indicateurs quantitatif et qualitatif : par exemple nombre de personnes présentes, intensité des débats, participation du public…)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Communication, évaluation, capitalisation: Expliquez comment vous envisagez de communiquer sur vos activités, puis de les évaluer et de capitaliser sur les apprentissages de l’action. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Conseil régional de Bretagne, 283 avenue du général Patton, CS 21101 – 35711 Rennes cedex 07 - 9 -

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5. BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET 2018Le budget prévisionnel doit présenter un équilibre entre les dépenses et les recettes en tenant compte des financements sollicités (ou attendus) des différents partenaires (Région, autres collectivités, partenaires privés, …). Les dépenses doivent être détaillées par nature (voir notice explicative, point IV – dépenses éligibles)

DEPENSES Montant en euros

RECETTES (préciser si le financement est acquis)

Montant en euros

1 – Organisation des activités Subvention sollicitée du Conseil régional

Autres subventions sollicitées

Sous-total 12 – Communication et

valorisation de l’action

Autres financementsSous-total 23 – Accueil de partenaires en

Bretagne

Sous-total 34 – Frais administratifs et de

gestion *Sous-total 4

5 – Autres dépenses non éligibles

Sous-total 5Coût total du projet Total des recettesEmploi des contributions volontaires en nature** Contributions volontaires en

natureTOTAL TOTAL

* 10% maximum du montant des dépenses réelles et des valorisations (hors bénévolat) ** Valorisation de bénévolats, mise à disposition de salle ou matériel…

Commentaires :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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6. INSCRIPTION SUR LE SITE D’ABCIS

www.bretagne-solidarite-internationale.org/

Le site Internet d’ABCIS poursuit plusieurs objectifs : Communiquer sur la solidarité internationale à destination du grand public, Mettre en valeur les acteurs bretons de la solidarité internationale et leurs actions, Permettre à ces acteurs de se connaître et de travailler ensemble.

Plusieurs pages sont ainsi consacrées à l’explication de la solidarité internationale en général : de quoi s’agit-il ? Quels en sont les enjeux ? Quels sont les organisations qui agissent et dans quels domaines ? Comment s’impliquer et promouvoir des relations plus équitables entre sociétés du Nord et du Sud ?

Ces pages d’information et de sensibilisation sont complétées par un agenda de la solidarité internationale et un répertoire d’expériences, baptisé « Sur le terrain ». Mises à jour régulièrement, ces rubriques permettent de suivre l’actualité de la solidarité internationale en Bretagne.

Une base de données recense les acteurs bretons de la solidarité internationale et les projets menés. Elle rend ainsi visibles aux yeux du grand public la multiplicité et la diversité des acteurs bretons de la solidarité internationale. Elle permet également d’identifier de potentiels partenaires, au Nord comme au Sud. Figurer dans cette base permet enfin d’être identifié par les têtes de réseau départementales et régionales, et ainsi d’être invité à des réunions d’information, à des formations, à des groupes pays ou thématiques…

Pour la cohérence et la pertinence de l’ensemble des actions, il est essentiel que chaque acteur en Bretagne s’inscrive sur la base de données du site et vienne mettre à jour les informations concernant sa structure.

Comment figurer dans la base de données du site d’ABCIS   ?

1. Votre structure n’est pas encore enregistrée dans la base de données :

Sur le site, dans la rubrique « Acteurs Bretons » ou « Les acteurs en région », vous trouverez une fiche acteur à télécharger. Remplissez la et renvoyez la par mail ou courrier aux adresses indiquées. Dès que votre fiche sera en ligne, vous serez averti par mail par le webmaster du site. Vous pourrez alors vous identifier grâce à l’identifiant et au mot de passe choisis dans votre fiche, et venir modifier vous-même les informations vous concernant (Attention, il faut choisir un identifiant et un mot de passe différents, d’au moins 6 caractères chacun).

2. Votre structure est déjà enregistrée dans la base de données :

Sur le site d’ABCIS, dans la bulle «  Les Acteurs en Région », il est proposé de vous identifier en indiquant votre identifiant et à votre mot de passe. Vous avez alors automatiquement accès à votre fiche acteur pour la modifier. A partir de votre fiche acteur, vous pouvez également remplir des fiches actions, spécifiques à l’éducation au développement. En cas d’oubli, vous pouvez demander vos identifiant et mot de passe auprès du webmaster du site (abcis@region-bretagne.fr / 02 99 27 97 51)

Inscription effectuée oui non

Mise à jour éventuelle effectuée oui non

Conseil régional de Bretagne, 283 avenue du général Patton, CS 21101 – 35711 Rennes cedex 07 - 12 -

7. ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Le renseignement de cette fiche est obligatoire pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom, prénom) ...................................................................................représentant (e) légal(e) de l’association, ....................................................................- déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales

ainsi que des cotisations et paiement y afférant ;- certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des de-

mandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;- demande une subvention de Euros- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal

de l’association ;- déclare que la subvention pourra faire l’objet d’un reversement, tout ou partie, à (aux) l’orga-

nisme(s) : .........................................................................., chargé(s) de la mise en œuvre du projet.

Joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire ou postal (attention, la production d’un chèque annulé n’est pas suffisante)

Fait le ........................., à ..........................................

Signature

Attention : toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévue par les articles 441-6 et 441_7 du code pénal

Conseil régional de Bretagne, 283 avenue du général Patton, CS 21101 – 35711 Rennes cedex 07 - 13 -

Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

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8. COMPTE RENDU TECHNIQUE DE RÉALISATION DE L’ACTION

Document à conserver par le demandeur et à remettre rempli à la Région dans un délai de deux mois après la fin de l’action, afin de toucher le solde de la subvention.

DESCRIPTIF DE L’ACTION

Rappel de l’objectif général de l’action

Quel était votre objectif général au démarrage du projet ?

Rappel du ou des objectifs spécifiques de l’action

Quels étaient vos objectifs spécifiques ?

Descriptif des activités menées

Quelles sont les activités qui ont eu lieu ?

Démarche pédagogique

Quelle a été finalement la démarche pédagogique mise en place ?

ANALYSE DE L’ACTION

Bilan globalSur les plans qualitatifs et quantitatifs

Avez-vous atteint vos objectifs ?

Points forts et points faibles du bilan

Evaluation de l’action

Sur quoi a-t-elle porté ? auprès de qui ? (publics, partenaires, animateurs…) Quels outils avez-vous utilisé ? (jeux, quiz, questionnaire…)

Quels ont été les résultats de cette évaluation?

Et si c’était à refaire ?

Si vous deviez recommencer, que feriez-vous autrement ?Quels conseils à d’autres acteurs qui voudraient réaliser une action analogue ?

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9. COMPTE RENDU FINANCIER DE RÉALISATION DE L’ACTIONDocument à conserver par le demandeur et à remettre rempli à la Région dans un délai de deux mois après la fin de l’action, afin de toucher le solde de la subvention.

Nom de l’association : Intitulé du projet : Détailler les dépenses par nature en fonction du budget prévisionnel initial

DEPENSESMontant

Prévisionnel en euros

Montant réalisé en

eurosRECETTES

MontantPrévisionnel en euros

Montant réalisé en

euros1 – Organisation des activités

Subvention du Conseil régional

Autres subventions

Sous-total 12 – Communication et

valorisation de l’action

Autres financements

Sous-total 23 – Accueil de

partenaires en Bretagne

Sous-total 34 – Frais administratifs

et de gestion *Sous-total 4

5 – Autres dépenses non éligibles

Sous-total 5Coût total du projet Total des

recettesEmploi des contributions volontaires en nature

Contributions volontaires en nature

TOTAL* 10% du montant des dépenses réelles et des valorisations (hors bénévolat) ** Valorisation de bénévolats, mise à disposition de salle ou matériel…

Certifié exact Fait à , le

Le Président ou le responsable de la structure

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Nom, Prénom Signature

Conseil régional de Bretagne, 283 avenue du général Patton, CS 21101 – 35711 Rennes cedex 07 - 17 -