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CSMS 22 JUIN 2017

PROJET REGIONAL DE SANTE OCCITANIE

Parcours Personnes Âgées

1. Etat des lieux

•  Les habitants de 75 ans et plus représentent 10,5% de la popula.on d’Occitanie.

•  La part des bénéficiaires de l’APA est supérieure de 7 points à la moyenne métropolitaine

•  La popula8on des plus de 75 ans est en propor.on, plus importante dans les zones rurales mais en valeur absolue, majoritairement présente dans les zones urbaine.

•  Des trajectoires de soins très différentes entre département (hospitalisa8on importante des personnes âgées de 75 ans et plus en Lozère)

•  Une forte variabilité dans les dépenses en soins ambulatoires, par8culièrement élevés dans l’Hérault et Pyrénées-‐Orientales

•  Une accessibilité en EHPAD hétérogène sur le territoire avec des difficultés d’accès dans certaines zones du liKoral méditerranéen

Les principales caractéris8ques de la région

Les récentes évolu.ons législa.ves se caractérisent par : -‐  Un sou.en diversifié à l’aide à domicile, des solu8ons rénovées d’habitat collec.f et une architecture ins.tu.onnelle réformée (loi ASV) -‐ Un focus sur les maladies dégénéra.ves (PMND)

Les évolu8ons récentes du cadre législa8f

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Améliorer l’équité d’accès dans tous les territoires de santé

Ac.ons transversales -‐ Développer les disposi.fs de coordina.on des professionnels et d’appui a la ges.on de cas complexes

2 Subs.tut de domicile – Soutenir la diversifica.on de l’offre, les bonnes pra.ques et l’accès aux spécialités

Structures de soins – Consolider les composantes de la filière gériatrique

1 Milieu de vie ordinaire – prévenir l’entrée dans la dépendance et en retarder les effets

Axes de réflexion

Favoriser le repérage précoce et la mise en place d’ac2ons auprès des personnes à risque de fragilité Me;re en place d’ac-ons ciblées, personnalisées, fortes et prolongées afin de retarder la dépendance

Garan2r l’accès à un véritable choix de vie, à proximité de leur domicile Soutenir les bonnes pra-ques en EHPAD pour prévenir les risques et améliorer la qualité de vie des résidents, Favoriser l’accès aux spécialistes pour des résidents dont le transport est souvent complexe

Organiser et rendre lisible les différentes composantes de la filière gériatrique et le parcours de la personne âgée afin de prévenir une approche fragmentée, Perme;re aux médecins traitants d’asseoir leur diagnos2c (avis de spécialistes, HJ) Favoriser des hospitalisa2ons avec un accès direct en court séjour gériatrique

Mieux coordonner les professionnels des secteurs sanitaire, médico-‐social et social dans les territoires Structurer la gouvernance à l’échelle du territoire Déterminer les niveaux de coordina-on voire d’intégra2on entre acteurs

Enjeux de santé

2. Réalisations structurantes des précédents PRS

En synthèse …

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3. Consolidation du diagnostic

Points faibles Points forts

Axe 1 : Milieu de vie ordinaire – prévenir l’entrée dans la dépendance et en retarder les effets

•  Le déploiement des disposi.fs du Plan Alzheimer (ESA, plateforme de répit)

•  La mise en œuvre de l’expérimenta.on SPASAD (contractualisa8on en cours)

•  Le protocole de coopéra8on « fragilité des personnes âgées »

•  L’expérimenta.on de la prise en charge de la fragilité en milieu ordinaire

•  Les implanta8ons en hospitalisa.on de jour en gériatrie •  Des forces humaines en présence, en termes qualita.fs et

quan.ta.fs dans les ESMS et en libéral •  Quelques structures d’exercices coordonnées en cours de

déploiement dont les projets intègrent systéma8quement une axe sur la gérontologie ( Cf axe 4)

•  La prise en charge en SSIAD non assurée sur l’ensemble du territoire avec persistance de quelques zones blanches

•  Nombre limité d’ac.ons de préven.on de la perte d’autonomie en faveur des personnes âgées vivant à domicile

•  La faible adhésion au protocole de coopéra.on de la fragilité

•  Le main8en à domicile des PA et le respect des objec.fs de maîtrise de dépenses de santé de l’Assurance Maladie

•  La prise en charge des personnes vieillissantes « ayant un parcours de rue » (à aborder dans le cadre du PRAPS)

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A évaluer A promouvoir

Axe 1 : Milieu de vie ordinaire – prévenir l’entrée dans la dépendance et en retarder les effets

•  La coordina.on des poli.ques publiques à renforcer pour une interven8on plus efficace auprès des popula8ons à risque

•  La poursuite du déploiement des ac.ons du PMND •  Les ac8ons de dépistage précoce et de préven8on de la perte d’autonomie en milieu de

vie ordinaire, notamment à travers la CFPPA •  L’accès aux SSIAD sur l’ensemble du territoire •  L’implanta8on des plateformes de répit (PFR) en partenariat avec les acteurs du

territoire •  Le posi8onnement des PFR en qualité de « guichet unique » d’informa8ons pour les

aidants en lien avec la CFPPA •  L’évalua.on de la fragilité et sa prise en charge au long cours :

•  Déploiement du protocole de coopéra.on « diagnos8c et évalua8on de la fragilité » sur l’ensemble du territoire régional (évalua8on de la fragilité réalisée par des infirmières libérales agissant par déléga8on du médecin)

•  Elargissement du dépistage et de l’évalua.on de la fragilité à d’autres acteurs soignants: Infirmières de pra8que avancée, Infirmières à l’occasion du diagnos8c de soins infirmiers, infirmières PRADO…

•  Prise en charge des personnes âgées fragiles en coordonnant les interven8ons des différents acteurs, y compris libéraux.

•  L’EHPAD de demain « lieu poten8el de ressources » mobilisables pour des interven.ons « hors les murs », en coordina8on avec les professionnels libéraux afin de favoriser le main8en à domicile

•  Le besoin en soins des pa8ents suivis par les SSIAD et les ESA

•  L’hôpital de jour de la fragilité à Toulouse

•  Le suivi au long cours des pa.ents dépistés fragiles et accompagnés à domicile

•  L’expérimenta.on de l’ac.vité physique adaptée (une recherche ac8on dans le Gard qui se base sur une évalua8on ini8ale du kinésithérapeute)

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Axe 2 : Subs.tut de domicile – Soutenir la diversifica.on de l’offre, les bonnes pra.ques et l’accès aux spécialités

•  Le déploiement des disposi.fs du Plan Alzheimer (PASA, UHR, UCC)

•  La dynamique de la qualité de la prise en charge en EHPAD

•  Les projets expérimentaux de Télémédecine

•  Le caractère ponctuel des ac.ons de préven8on en EHPAD •  Le niveau de qualifica.on des professionnels en EHPAD

(turn-‐over, difficultés de recrutement) •  Des forma.ons ini8ales des professionnels qui ne prennent

pas suffisamment en compte les MND •  Le maillage territorial encore insuffisant des UCC •  La difficulté de la mise en œuvre des UHR selon le cahier des

charges du Plan Alzheimer •  Une réac8vité à améliorer dans la réévalua8on des plans

d’aides afin de promouvoir les alterna.ves à l’hébergement permanent

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•  Le rééquilibrage de l’offre entre les territoires et le développement des alterna8ves à l’hébergement permanent (AJ/HT)

•  La poursuite du déploiement des ac8ons du PMND •  Le déploiement de l’HAD en EHPAD •  Le recours à la télémédecine (sous réserve de l’accès à la

fibre •  L’accompagnement de la fin de vie en EHPAD notamment

par le déploiement de l’HAD, par le recours à des avis spécialisés y compris par télémédecine et par des astreintes IDE.

•  La forma.on des professionnels en EHPAD •  L’hébergement de nuit (répit pour les aidants),

l’hébergement temporaire de courte durée en cas d’urgence sociale et l’accueil de jour i.nérant

•  L’accueil de jour pour les autres maladies neurodégénéra.ves (Parkinson…)

•  Une approche sociétale intergénéra8onnelle.

•  L’ac8on des EMG, des EMGP •  Les PASA et les UHR (en promouvant une évalua2on

qualita2ve et quan2ta2ve (couverture territoriale) •  Le fonc.onnement des établissements expérimentaux

accueillant des PHV •  L’expérimenta8on des astreintes IDE de nuit en EHPAD •  Les mo.fs d’admission des personnes âgées aux

urgences (à voir étude en cours) •  Les possibilités d’HAD plus souple pour des périodes de

courte durée en aKendant la mise en place des disposi8fs médico-‐sociaux (expérimenta8on)

Axe 2 : Subs.tut de domicile – Soutenir la diversifica.on de l’offre, les bonnes pra.ques et l’accès aux spécialités

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Axe 3 : Structures de soin : Consolider les composantes de la filière gériatrique e soin : Consolider les composantes de la filière gériatrique

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•  A l’excep8on de quelques territoires (niveau infra départementaux), la filière gériatrique est bien iden.fiée et structurée.

•  Des gériatres en poste rela8vement jeunes (hormis dans le 46)

•  SSR : Via Trajectoire opéra8onnel sur toute la région (volet sanitaire) et en cours de déploiement (module Grand-‐Age) mais interroga8on sur la qualité des données rela8ves à l’état du pa8ent.

•  Déficit d’implanta.on de SSR PAP sur le territoire. •  Satura.on des services de la filière (Court séjour gériatrique,

SSR…) due : •  à un manque de fluidité au sein même de la filière •  à une insuffisance de la prise en charge en amont (ac8ons de

préserva8on de l’autonomie) et en aval (ac8ons d’accompagnement du retour à domicile ou de l’entrée en ins8tu8on).

•  Insuffisance de professionnels de santé spécialisés en psychiatrie pour la prise en charge des pathologies psychiatriques chez la PA.

•  La non prise en compte dans le parcours cancer de la dimension gériatrique.

•  La faible agrac.vité pour les professionnels de la filière •  La coordina.on des acteurs et des différents disposi8fs •  L’inadéqua.on de certaines structures à leurs missions •  Le diagnos.c trop tardif de la démence •  La difficulté de recruter des gériatres sur certains territoires •  USLD : con.nuité des soins non organisée dans certains

établissements •  SSR PAP: non sectorisa.on architecturale de certaines unités



Axe 3 : Structures de soin : Consolider les composantes de la filière gériatrique

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•  Une diffusion de la culture gériatrique dans les projets médicaux d’établissements. Les PMP des GHT en cours de formalisa8on peuvent en cons8tuer le vecteur

•  La prise en charge en ambulatoire des personnes âgées : HDJ médecine, CM, EMG, consulta8ons gériatriques

•  Le développement du CSG programmé à par8r du domicile ou de l’EHPAD

•  L’évolu8on de la forma.on des professionnels : infirmières de pra8que avancée, aide-‐soignant et compétence en fin de vie ou soins pallia8fs, personnel soignant en SSR PAP

•  Les disposi.fs suscep.bles d’éviter les hospitalisa.ons injus.fiées : •  Expérimenta8on IDE de nuit en EHPAD et autres

expérimenta8ons à domicile. •  Expérimenta8on SSIAD (élargissement des plages horaires

d’interven8on, interven8on d’ergothérapeute) •  Apport de l’exper8se gériatrique à domicile.

•  Le virage ambulatoire en gériatrie (Hospitalisa8on de jour en gériatrie….)

•  Une réflexion sur l’accompagnement de la fin de vie des personnes âgées dont les « grands vieillards ».

•  Le besoin global en soin des USLD •  Les EMG via les ou.ls na.onaux •  CSG: évalua8on du fonc8onnement •  SSR PAP : per8nence des

hospitalisa8ons



Axe 4 : Ac.ons transversales : développer les disposi.fs de coordina.on des professionnels et d’appui à la ges.on de cas complexes

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•  Des systèmes d’informa.on structurant levier de la méthode d’intégra8on (annuaire MAIA)

•  Des ETVPD pour la formalisa.on d’un réseau autour de la personne âgée

•  L’ar8cula8on MAIA/PAERPA/PTA •  La difficulté à meKre en place une

gouvernance équilibrée, notamment dans les territoires où les acteurs sont nombreux, voire en compé..on



Axe 4 : Ac.ons transversales : développer les disposi.fs de coordina.on des professionnels et d’appui à la ges.on de cas complexes

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•  L’intérêt d’ins8tuer par département une gouvernance dans sa globalité permeKant une harmonisa8on des pra8ques et une fluidité supplémentaire dans le parcours de la personne âgée, tant sur le plan stratégique qu’opéra8onnel. Intégrer ou ar.culer gouvernance MAIA/PAERPA/PTA

•  L’intérêt pour les GHT d’aborder l’améliora.on du repérage de la fragilité et de structurer l’organisa.on de la sor.e des situa8ons complexes, dans le cadre des travaux rela8fs à la filière de soins vieillissement, en s’appuyant sur la méthode d’intégra8on

•  Le déploiement des PTA dans l’ensemble des territoires de l’Occitanie, en lien avec les MAIA

•  Une meilleure synergie dans certains territoires entre les ERPVD/ETVP et la gouvernance MAIA

•  La promo.on des ou.ls de coordina.on : messagerie sécurisée et applica8on de la leKre de liaison

•  Rôle des équipes territoriales vieillissement et préven.on de la dépendance (ETVPD) en ex-‐MP

6 Priorités opéra.onnelles

1. Favoriser le repérage précoce et l’évalua.on de la fragilité de la personne âgée à domicile

3. Favoriser l’accès de la personne âgée à domicile à des prises en charge alterna.ves ou séquen.elles

4. Prévenir l’hospitalisa.on et améliorer les condi.ons d’admission et de sor.e de la personne âgée

5. Adapter l’offre à des prises en charge spécifiques et poursuivre l’améliora.on de la qualité en en EHPAD

4. Elaboration des priorités opérationnelles et des projets

structurants

6. Faciliter l’accès de la personne âgée aux compétences spécialisées

2. Promouvoir le bien vieillir et améliorer la qualité de vie de la personne âgée à domicile

1-‐ Favoriser le repérage précoce et l’évalua.on de la fragilité de la personne âgée à domicile

Priorité opéra8onnelle Proposi8ons de projets structurants

1-‐1 Déployer les ou.ls de repérage précoce : -‐ auto ques8onnaire FIND, grille de repérage de la fragilité en soins primaires (élaboré par le Gérontopôle et validé par l’HAS)

1-‐2 Elargir les disposi.fs d’évalua.on et de diagnos.c de la fragilité en permegant à d’autres acteurs d’évaluer et de diagnos.quer la fragilité (EGS) :

-‐ IDE libérales avec le déploiement du protocole de coopéra.on : « interven8ons d’Ide libérales à domicile afin de diagnos8quer la fragilité du sujet âgé» (ide formées en gériatrie) -‐  Autres professionnels de santé: ex: déploiement des infirmières

du Gérontopôle formées en évalua8on gérontologique, IDE de pra8que avancée exerçant en libéral ou au sein d’une équipe de soins en établissement de santé, IDE libérales du programme Prado pour le retour à domicile, IDE libérales réalisant la démarche de soins infirmiers

1-‐3 Renforcer la forma.on des acteurs sur le repérage et l’évalua8on de la fragilité :

-‐ Par le biais du E-‐learning et/ou la mise en place d’une plateforme de forma8on -‐ Par le biais du Développement professionnel Con8nu


structurants

2-‐1 Elaborer un programme régional de développement d’ac.ons de préven.on « mul. domaine » en lien avec la Conférence des financeurs

2-‐2 Améliorer l’accès aux SSIAD par une meilleure couverture territoriale, en coordina8on avec l’ensemble des acteurs locaux notamment les IDEL et les SAAD

2-‐3 Lancer des expérimen.ons de « SSIAD renforcé » : (plages horaires étendues, interven8on d’autres professionnels notamment ergothérapeutes et psychomotriciens lors des retours à domicile en sor8e d’hospitalisa8on)

2-‐4 Accompagner les familles et les aidants par le développement d’ ac.ons de communica.on et de forma.on



structurants

2. Promouvoir le bien vieillir et améliorer la qualité de vie de la personne âgée à domicile

Proposi8ons de projets structurants

3-‐1 Faire émerger des modes de prises en charge alterna.fs innovants : -‐ -‐  Hébergement de nuit -‐  Hébergement de courte durée (urgence sociale, accueil de week-‐end,

vacances, sor8e d’hospitalisa8on) -‐  Accueil de jour pour les personnes avec MND -‐  Accueil de jour i8nérant

3. favoriser l’accès de la personne âgée à domicile à des prises en charge alterna.ves ou séquen.elles

Priorité opéra8onnelle


structurants




structurants

4-‐1 Renforcer l’exper.se paramédicale à domicile (par8cipa8on des IDE à l’évalua8on de la per8nence de l’hospitalisa8on sous responsabilité médicale…) 4-‐2 Faciliter l’interven.on d’IDE de nuit en EHPAD

4-‐3 Renforcer l’accès à l’hospitalisa.on de jour -‐ Organiser une concerta8on entre soignant, ambulanciers et sociétés de transports

4-‐4 Faciliter l’accès direct au court séjour gériatrique et au SSR (sans passage par les urgences) par mise en place d’un numéro unique dans les services de gériatrie à des8na8on des médecins traitants et médecins coordinateurs des EHPAD

4-‐5 Maintenir les capacités fonc.onnelles de la PA durant l’hospitalisa.on via le déploiement de l’expérimenta8on « dépendance iatrogène » -‐ Echelle ADL de 6 items à intégrer dans les dossiers informa8sés, à coter lors de l’entrée en hospitalisa8on, au cours de l’hospitalisa8on et à la sor8e. CeKe échelle devrait être déployée dans l’ensemble des services hospitaliers

4-‐6 Accompagner la sor.e d’hospitalisa.on par le recours à des disposi.fs innovants : hébergement temporaire…




structurants


5-‐1 Adapter la prise en charge aux personnes handicapées vieillissantes

5-‐2 Apporter des réponses aux personnes âgées ayant des troubles du comportement

5-‐3 Poursuivre les ac.ons de préven.on (préserva.on de l’autonomie) en EHPAD:

-‐ programmes de promo8on de la santé bucco-‐dentaire,

-‐ programmes d’ac8vité physique adapté et de préven8on de la dénutri8on (équilibre alimentaire)

-‐ préven8on du suicide -‐ préven8on des troubles de l’audi8on

5-‐4 Améliorer la qualité de la prise en charge et la bientraitance des résidents en EHPAD par la forma.on des professionnels sur des théma8ques spécifiques : Fin de vie, Troubles du comportement, Risques infec8eux, Droit des usagers


structurants

5. Adapter l’offre à des prises en charge spécifiques et poursuivre l’améliora.on de la qualité en EHPAD


6-‐1 Accompagner les projets de télémédecine afin de favoriser l’accès à des compétences spécialisées pour des situa.ons complexes : -‐  Forma8on des professionnels -‐  Accompagnement à la mutualisa8on des projets de

télémédecine en EHPAD -‐ Accès à l’oncogériatrie -‐  Accès à la gérontopsychiatrie

6-‐2 Favoriser les interven.ons spécialisées hors les murs: -‐  Equipes Mobiles de Gériatrie -‐ Equipes Mobiles de Gérontopsychiatrie

6. Faciliter l’accès de la personne âgée aux compétences spécialisées


structurants

Merci, De votre attention

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