CSI: au-delà des protocoles, le vécu - ch-epsan.fr · * PLUTCHIK R, KARASU TB, ... ont paru le...

CSI: au-delà des protocoles, le vécu

Docteur Philippe MEYER

Centre Hospitalier d’Erstein

Colloque soignant de l’EPSAN

Novembre 2016

Le vécu en CSI: actualité et enjeux

• Une actualité intensive, peu apaisée, au fort risque d’isolement• L’ambivalence voire le paradoxe du « virage sécuritaire »• La Loi de modernisation de notre système de santé• Le rapport du CGLPL• Les prises de position des instances professionnelles : « le dernier recours… »

• Une actualité locale• L’évolution de nos services d’hospitalisation complète• La formation médicale

• Des enjeux de notre responsabilité• De santé, cliniques et de prévention• De liberté• De formation• D’image et de représentations de la psychiatrie

Le vécu en CSI: la « bonne » pratique de son recueil

• Critère 20 du référentiel HAS ( 1998)• Un entretien centré sur le vécu du patient en CI est réalisé à la fin du processus• Quand ? « dans les heures qui suivent… »• Qui? « la contribution systématique des psychologues à cette prise en charge nécessite une

modification de l’organisation… »• Comment ? ….?

• EPP : Isolement en psychiatrie = pratique exigible prioritaire• Mais le recueil du vécu ne figure pas parmi les points retenus de l’évaluation ( pour mémoire:

respect de l’indication, modalités de prescription, surveillance du patient, modalités de poursuite de la mesure, installation matérielle

• Recommandations du CGLPL et de la Conférence des Présidents de CME (entretien médical …)

Le vécu en CSI : ou les vécus …

• Le vécu « du dedans »• Le vécu des patients « usagers »

• Le vécu des soignants• Ceux qui appliquent la mesure

• Ceux qui prescrivent la mesure

• Le vécu « du dehors »• Le vécu de l’entourage

• Et de bien d’autres encore…

Le vécu en CSI: que sait-on du vécu du patients?

• Un vécu intimement personnel mais des représentations et des enjeux collectifs, institutionnels et sociaux

• Un regard extérieur critique, intrusif qui renvoie à des images implicitement ( ou explicitement) en lien avec une violence faite au sujet, voire une maltraitance historique.

• Le rapport du CGLPL – 2016• « …Ces contraintes physiques constituent, à tout le moins, une atteinte

maximale à la liberté de circulation. La manière dont elles sont mises en œuvre est souvent humiliante, indigne, parfois dangereuse. Ainsi, paradoxalement, l'hôpital, havre de soins, laisse se perpétrer et se perpétuer, au fond de ses unités, des pratiques qui s'apparentent, dans certaines conditions, à des traitements inhumains et dégradants… »

• … Le CGLPL a souvent cherché en vain ce qui pouvait justifier le terme chambre de soins intensifs: nul équipement technologique des lieux, nulle intervention spécialisée qu’à l’ordinaire si ce n’est, et encore pas toujours, une surveillance accrue… »

Le vécu en CSI: que sait-on du vécu du patients?

Le vécu en CSI: la parole des patients

• 1ères études et enquêtes anglosaxonnes dans les années 1980*• 80 % des patients ne connaissaient pas le motif de leur isolement• Les témoignages sont très négatifs pour presque tous les patients

• Frustration• Impuissance • Colère• Crainte• Honte• inhumanité

• Quelques témoignages positifs…

• 1ère étude française, Dominique Friard ISP : DEA de Droit médical ( Paris VIII), 1996 « Isolement en psychiatrie : séquestration ou soin? »

*BINDER RL, McCOY SM. A study of patients’ attitudes toward placement in seclusion. Hosp Commun Psychiatry 1983 ; 34 : 1051-4. * PLUTCHIK R, KARASU TB, CONTE HR et al.Toward a rationale for the seclusion process. J Nerv Ment Dis 1978 ; 166 : 571-9.

Le vécu en CSI: la parole aux patientsPremière Seconde Troisième

Colère 27 (40,3 %) 6 (9 %) 0

Anxiété 10 (14,9 %) 2 (3 %) 0

Culpabilité 8 (11,9 %) 0 0

Impuissance 7 (10,4 %) 0 0

Peur 6 (9 %) 0 0

Injustice 4 (6 %) 4 (6 %) 0

Tristesse 3 (4,5 %) 5 (7,5 %) 0

Solitude 0 4 (6 %) 0

Désespoir 0 3 (4,5 %) 0

Honte 0 0 2 (3 %)

Apathie 0 1 (1,4 %) 0

Indifférence 2 (3 %) 0 4 (6 %)

Amélioration 0 14 (20,9 %) 10 (14,9 %)

Soulagement 0 7 (10,4 %) 2 (3 %)

Détente 0 5 (7,5 %) 3 (4,5 %)

Apaisement 0 5 (7,5 %) 19 (28,4 %)

Sécurité 0 3 (4,5 %) 12 (17,9 %)

Repos 0 0 9 (13,4 %)

Confort 0 1 (1,4 %) 0

Réussite 0 0 3 (4,5 %)

Fierté 0 0 2 (3 %)

Aucune émotion 0 7 (10,4 %) 1 (1,4 %)

Total 67 (100 %) 67 (100 %) 67 (100 %)

Etude sur 67 patientsCHU de GrenobleJ. PALAZZOLODurée de 6mois -2001Encéphale 2004

Le vécu de CSI: la parole aux patients

• Charlotte Mouillerac , « chambre d’isolement: du point de vue des patients » - Mémoire de recherche de psychologie clinique, 2007• 11 patients

• Ressenti globalement négatif

• Pas d’impression de soins intensifs

• Bénéfice d’un temps d’élaboration sur la compréhension et l’acceptation de la mesure

• Dominique Friard, ISP « Isolement, trouvez une autre solution! » Santé Mentale- 2009

Le vécu en CSI: Enquête CHE, octobre-novembre 2016

• 1 zone de 3 CSI pour chacune des 3 unités du NBH

• Protocole de CSI commun et validé institutionnellement

Le vécu en CSI: Enquête CHE, octobre-novembre 2016

Enquête CHE, octobre-novembre 2016

• Entretiens semi structurés dans la semaine suivant la fin de la mesure

• 15 témoignages de patients

• Chers collègues,Dans le cadre d'une intervention concernant le " vécu en CSI" au prochain colloque soignant de l'EPSAN, je souhaite collecter des témoignages de patients qui ont bénéficié d'une mesure de CSI au CHE.Je vous adresse le modèle d'entretien structuré que j'ai préparé. Si vous m'y autorisez, je mènerais moi même ces entretiens ( durée 15 minutes max) en me rendant les lundis et les jeudis dans les différentes unités du NBH, pendant un mois à compter du 10/10. Les équipes m'indiqueront les patients récemment sortis de CSI ( jusqu'à 7 jours post-CSI).Il ne s'agit pas d'une évaluation des pratiques et aucune indication n'est donnée sur l'unité d'hospitalisation ou sur les prescripteurs.Je suis à votre disposition pour plus de précisions si nécessaire.Bien à vous


MESURE COMPRISE73%

MESURE PAS COMPRISE27%

MESURE COMPRISE

MESURE PAS COMPRISE

AVEZ-VOUS COMPRIS LA MESURE?


Cette mesure vous a paru:

-Justifiée et nécessaire?-excessive?-abusive?


abusive36%

excessive46%

justifiée et nécessaire18%

LA MESURE VOUS A PARU…


Pendant la période où vous étiez en CSI, les soignants vous considéraient comme;

- Une personne dangereuse- Une personne vulnérable qui devait être

rassurée et protégée- Une personne en souffrance

- Une personne qu’il fallait ramener à la raison

- Une personne qu’il fallait punir


dangereuse

vulnérable

souffranceraison

punir

0

1

2

3

4

5

LES SOIGNANTS VOUS ONT CONSIDERE COMME…


En CSI, quels sont les éléments de votre prise en charge qui vous ont paru le plus important?

- Les moments de présence des soignants- La possibilité de sortir de temps en temps

- Le traitement médicamenteux- Les entretiens avec les médecins

- Le calme- L’isolement des autres

- La possibilité de se reposer- Les vêtements

- L’hygiène


2 2 2

0

3

2

1

4 4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Eléments importants de la prise en charge

Temps soignants Sorties Médicaments Entretiens médicaux Calme Isolement/autres Repos Vêtements Hygiène-propreté


Quelle appellation vous semble le plus correspondre à votre vécu?

- Chambre d’apaisement- Chambre d’isolement

- Chambre de soins intensifs- cellule


CSI0%

CELLULE29%

CHAMBRE D'APAISEMENT14%

Chambre D'ISOLEMENT.57%

QUELLE APPELLATION VOUS SEMBLE LE PLUS CORRESPONDRE A VOTRE VECU?


La mesure vous a-t-elle été bénéfique?


OUI 20%

NON80%

La mesure vous a-t-elle été bénéfique?

Un vécu soignant ?

• Une épreuve contre-transférentielle et narcissique

• Une répétition institutionnelle sado masochiste

• L’importance de comprendre la mesure, de la penser et de l’agir comme un SOIN bienveillant qu’il ne suffit pas de qualifier d’intensif pour qu’il soit.

• *« Ainsi l’acte de contraindre physiquement, quelquefois nécessaire, peut attaquer la capacité contenante de l’équipe si elle se retrouve seule, dans une culpabilité non élaborée…. »

*Vésiane de Truchis-Ramière, « De la mise en chambre d'isolement à l'accompagnement en pièce d'apaisement … », Empan 2013/1 (n° 89), p. 74-79. DOI 10.3917/empa.089.0074


• Les patients apprécient « d’en dire quelque chose… »

• La mesure est comprise au départ mais son sens s’altère sur la durée

• La relation aux soignants est en décalage par rapport à la perception de la mesure

• La fonction thérapeutique n’est pas perçue ou reconnue par le patient• Les préoccupations rapportées sont éloignées des dimensions soignantes ou

thérapeutiques habituelles• Alors même que les patients se sont souvent sentis considérés comme

vulnérables et en souffrance• Les apports bénéfiques qui ont été ressenties ( pour 3 patients) sont calme,

isolement des autres

Finalement…

• Les aménagements et les conditions matérielles participent à la dignité des personnes

• Les protocoles participent à la sécurité des personnes

• Le discours du patient « autour » de la CSI participe à la restauration psychique du Sujet et à la fonction thérapeutique de la mesure.

CSI: au-delà des protocoles, le vécu - ch-epsan.fr · * PLUTCHIK R, KARASU TB, ... ont paru le...

Documents

Transcript of CSI: au-delà des protocoles, le vécu - ch-epsan.fr · * PLUTCHIK R, KARASU TB, ... ont paru le...