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CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

FACULTE DE MEDECINE LYON EST

Année 2015 N° 130

RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES

SUR LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS

(AMBULATOIRE ET EN CENTRE HOSPITALIER LOCAL)

DANS LES ZONES FRAGILES ET DE VIGILANCE

ETUDE QUALITATIVE EN REGION RHONE-ALPES

THESE

Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 25 Juin 2015

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par

Lorena CAGNI

Née Le 13/03/1984 à Mulhouse (68)


2

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

. Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT


3

Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2014/2015

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers -Classe exceptionnelle Echelon 2

Cochat Pierre Pédiatrie Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gouillat Christian Chirurgie digestive Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement et de la reproduction; gynécologie médicale Mauguière François Neurologie Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement médecine générale ; addictologie Peyramond Dominique Maladie infectieuses ; maladies tropicales Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie Raudrant Daniel Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers- Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Gabriel Physiologie Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, maladies métaboliques ; gynécologie médicale Denis Philippe Ophtalmologie Finet Gérard Cardiologie Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Martin Xavier Urologie Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion Miossec Pierre Immunologie Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Ovize Michel Physiologie Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Pugeat Michel Endocrinologie, maladies métaboliques ; gynécologie médicale Revel Didier Radiologie et imagerie médicale Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers- Première classe André-Fouet Xavier Cardiologie Barth Xavier Chirurgie générale Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale


4

Bertrand Yves Pédiatrie Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Boillot Olivier Chirurgie digestive Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chevalier Philippe Cardiologie Claris Olivier Pédiatrie Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention Colombel Marc Urologie Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie Delahaye François Cardiologie Di Fillipo Sylvie Cardiologie Disant François Oto-rhino-laryngologie Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale Ducerf Christian Chirurgie digestive Dumontet Charles Hématologie ; transfusion Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement médecine générale ; addictologie Edery Charles Patrick Génétique Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Guenot Marc Neurochirurgie Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique Honnorat Jérôme Neurologie Lachaux Alain Pédiatrie Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lina Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale Mertens Patrick Anatomie Mion François Physiologie Morelon Emmanuel Néphrologie Moulin Philippe Nutrition Négrier Claude Hématologie ; transfusion Négrier Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie Nicolino Marc Pédiatrie Nighoghossian Norbert Neurologie Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Picot Stéphane Parasitologie et mycologie Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et technologies Ruffion Alain Urologie Ryvlin Philippe Neurologie Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire


5

Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie Tilikete Caroline Physiologie Touraine Jean-Louis Néphrologie Truy Eric Oto-rhino-laryngologie Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale Vallée Bernard Anatomie Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers -Seconde Classe Allaouchiche Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Badet Lionel Urologie Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale Calender Alain Génétique Charbotel Barbara Médecine et santé au travail Chapurlat Roland Rhumatologie Cotton François Radiologie et imagerie médicale Dalle Stéphane Dermato-vénéréologie Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Fanton Laurent Médecine légale Faure Michel Dermato-vénéréologie Fellahi Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence Ferry Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie Gillet Yves Pédiatrie Girard Nicolas Pneumologie Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Guyen Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique Henaine Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Hot Arnaud Médecine interne Huissoud Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire Javouhey Etienne Pédiatrie Juillard Laurent Néphrologie Jullien Denis Dermato-vénéréologie Kodjikian Laurent Ophtalmologie Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement médecine générale ; addictologie Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Michel Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Monneuse Olivier Chirurgie générale


6

Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile Nataf Serge Cytologie et histologie Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie Poncet Gilles Chirurgie générale Raverot Gérald Endocrinologie, diabète; gynécologie médicale Ray-Coquard Isabelle Cancérologie ; radiothérapie Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence Rossetti Yves Physiologie Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes Schaeffer Laurent Biologie cellulaire Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Vukusic Sandra Neurologie Wattel Eric Hématologie ; transfusion

Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Laurent Médecine Générale Moreau Alain Médecine Générale

Professeurs associés de Médecine Générale Flori Marie Médecine Générale Lainé Xavier Médecine Générale Zerbib Yves Médecine Générale

Professeurs émérites Chatelain Pierre Pédiatrie Bérard Jérôme Chirurgie infantile Boulanger Pierre Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bozio André Cardiologie Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé Descotes Jacques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie Floret Daniel Pédiatrie Gharib Claude Physiologie Itti Roland Biophysique et médecine nucléaire Kopp Nicolas Anatomie et cytologie pathologiques Neidhardt Jean-Pierre Anatomie Petit Paul Anesthésiologie-réanimation, médecine d’urgence Rousset Bernard Biologie cellulaire Sindou Marc Neurochirurgie Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Trouillas Paul Neurologie Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie Viale Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers - Hors classe Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie


7

Davezies Philippe Médecine et santé au travail Germain Michèle Physiologie Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Jouvet Anne Anatomie et cytologie pathologiques Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail Persat Florence Parasitologie et mycologie Pharaboz-Joly Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire Piaton Eric Cytologie et histologie Rigal Dominique Hématologie ; transfusion Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Voiglio Eric Anatomie Wallon Martine Parasitologie et mycologie

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe

Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques Charrière Sybil Nutrition Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques Cozon Grégoire Immunologie Dubourg Laurence Physiologie Escuret Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie Laurent Frédéric Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lesca Gaëtan Génétique Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et technologies Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques Peretti Noel Nutrition Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et technologies Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention Roman Sabine Physiologie Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire

Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chêne Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention Phan Alice Dermato-vénéréologie Rheims Sylvain Neurologie Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence


8

Schluth-Bolard Caroline Génétique Simonet Thomas Biologie cellulaire Thibault Hélène Physiologie Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques Venet Fabienne Immunologie

Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Chanelière Marc Médecine Générale Farge Thierry Médecine Générale Figon Sophie Médecine Générale


9

COMPOSITION DU JURY

Président du Jury :

Monsieur le Professeur Alain MOREAU

Membres du Jury :

Monsieur le Professeur Cyrille COLIN

Madame le Professeur Karim TAZAROURTE

Monsieur le Docteur Olivier LAPRAIS

Membre invité

Monsieur le Docteur Raymond BOUIT


10

REMERCIEMENTS

A monsieur le Professeur Alain MOREAU

Professeur des universités - Médecine générale

Vous me faites l’honneur de présider cette thèse.

Je vous remercie pour votre disponibilité, vos conseils et votre professionnalisme.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.

A monsieur le Professeur Cyrille COLIN

Professeur des universités – Praticien hospitalier – Epidémiologie, économie de la santé et

prévention

Vous avez accepté de participer à mon jury de thèse et de juger mon travail.

Soyez assuré de ma profonde reconnaissance et de toute ma considération.

A monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE

Professeur des universités – Anesthésiologie-Réanimation, Médecine d’urgence

Je vous remercie de participer au jury de ma thèse et d’évaluer mon travail.

Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.

A monsieur le Docteur Olivier LAPRAIS

Médecin généraliste

Merci d’avoir assuré la direction de la thèse.

Ta disponibilité, tes conseils pertinents et ta gentillesse ont été précieux pour l’élaboration de

ce travail. C’est un honneur d’être ta première thésarde.

Merci pour ta confiance.

A monsieur le Docteur Raymond BOUIT

Médecin généraliste

Tu es, avec tes confrères d’Ardèche verte, à l’origine de cette réflexion. Tu m’as permis de

découvrir la médecine rurale dans un environnement magnifique. Que de bonheur,

d’adrénaline et de belles rencontres.

Je te remercie pour ton professionnalisme, ta générosité et ta bonne humeur.

Vois en ce travail l’expression de toute mon estime.


11

A tous les médecins généralistes qui ont répondu à mon questionnaire. Je vous remercie pour

votre disponibilité et votre intérêt sur le sujet. Soyez assuré par ce travail de thèse de toute

mon estime envers votre engagement professionnel.


12

A mes parents,

Je vous remercie pour votre amour et votre soutien. Vous êtes ce parfait mélange alsaco-

italien d’une pincée de douceur, d’une poignée de machisme et d’un grand bol de sensibilité.

Vous m’avez laissé voler très vite et vos conseils ont toujours été avisés. Vos forces sont vos

cœurs généreux et courageux.

La Montagne, J Ferrat

A mon frère Stéphane

Face à nos différents parcours de vie, nos ressemblances ne sont que plus fortes. Merci de me

soutenir aujourd’hui.

Stan Getz et son saxo

A mon très cher Parrain adoré, Tata Cat and co.

Tu as toujours été là pour moi et tu m’as fait découvrir des endroits magnifiques. Nous avons

bien su mettre à profit notre goût de l’aventure et notre brin de folie surtout pendant le VIIème

Trofeo, Villa Serbelloni, Circolo della Vella Pescalo.

Mon premier CD de musique classique, la Passacaille de Haendel

A ma tata Anne, on se ressemble et on se comprend, pour moi tu es la reine du sirop de

sureau. A tonton Claude et les champignons.

A Marie, ma zinecou, JM et Camille

Depuis toujours et à jamais tu resteras responsable de moi…

Dans nos moments les plus insolites, qu’est-ce qu’on a rit ! A notre jeunesse éternelle !

Un grand merci pour ta relecture.

Tarznene et coin

A mon tonton Jean, tes shorts en Espagne, ton humour et le mien. A tata et son rire toujours

présent.

A mes grands-parents, les souvenirs de repas chaleureux et animés.


13

A Séverine,

Ma grande Amie, des lignes d’eau jusqu’aux vents des planeurs, notre fidélité est ancrée au

plus profond de nous. Tu as toujours été là pour moi, dans les moments de bonheur comme de

chagrin et je t’en remercie. Je suis aussi fière de ta persévération professionnelle et sportive.

Everything I do, I do it for you, Bryan Adams

Aux sundgauviennes et leur famille : Céline, Nathalie, Hélène, Mylène, Lise

Jetz Get’z Los

A Camille,

Mon lézardon en camion. Pas besoin de mots pour se comprendre… Et hop sac à dos, rando,

vin, fromage pour accompagner les hauteurs drômoises. Tu m’aides à persévérer et à relâcher

la pression. Merci d’être à mes côtés, tu es une des plus belles rencontres de ma vie. De belles

aventures nous attendent encore dont le duo accordéon-violoncelle !

La Javanaise, gallianissimo

A mon Fredo,

Mon grand cœur des bois, le fayard de ma vie. Merci pour ton aide, ta patience et tes petits

plats. « La beauté est dans les yeux de celui qui regarde » O. Wilde

La Noyée. Y. Tiersen

A mes amis strasbourgeois : Carole, David, Franz, Laetitia et Lorris (et Inès !). On se

retrouvera au stift, un jeudi soir, quand on révisera la retraite. Merci pour ces bons moments

pendant l’externat avec tous les autres connectés (Mel, Juju, Yann, Marc, etc.)

Chut ! Les chauves-souris

A Coco et nos premières dictées de courrier… Nos missions déménagement de chambre

d’internat et nos déguisements de dernière minute.

A tous les Romanais

Sandra, ma poule adorée, un soutien de plus surtout à 60 mètres de profondeur… Clément,

l’excellent poisson lune. Stef, merci pour ton aide, l’encodage etc. à nos bons moments

lyonnais entre copines. Audo, ça y est, 3 bises. Pauline, reviens avec Guiz ! BenJ, le

moustachu du froid. Léo, Aurélio et Paolo, clairette et caillette ? Max à Malibu, Sophie,

Carole, Florent, Marie, Henri and co, Laura, Mathieu, Siv, Antho, Agnès, Clothilde etc.

Ohhhh Daniella


14

A tous les Bressans

Lulu, le Grand Veymont on le vaincra. Pierrot, hermite, permaculture et bonne bouffe.

Thib et Ju, Martin, Gaëlle et Léon, Adela etc.

Boogie boogie night

A mon coloc drômois, Ju

L’aventurier de tous les temps, j’ai de la chance de t’avoir rencontré. Merci de me faire

confiance, de me faire partager les mondes autichampois et granois si beaux et conviviaux.

Radio saint Ferréol

A tous les autres

Caro et Anne, gwada forever. Accent séduisant, le bleu de tes yeux et vos rires… oui au

plancton phosphorescent et aux bananes flambées.

Bérengère. Bérénice et les formations MCS chez « papa-maman ». Fleur et tes parfums.

François et les gardes cheylaroises

Aux docteurs, qui m’ont appris la rigueur et l’amour du métier :

Simone et les castors. Nicolas. Pierre et Charlotte si chaleureux. Alexis, Annabelle and co, Dr

Subtil, Dr Berly. L’Ardèche si belle !


15

LE SERMENT D'HIPPOCRATE

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la

Médecine.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou

leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les

lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite

ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne

provoquerai délibérément la mort.

Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes

compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois

couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.


16

ABREVIATIONS

AGHL : Association nationale des médecins Généralistes des Hôpitaux Locaux

AMU : Aide Médicale Urgente

ANCHL : Association Nationale des Centres Hospitaliers Locaux

ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation

ARS : Agence Régionale de Santé

AVP : Accident de la Voie Publique

BDSP : Banque de Données en Santé Publique

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CME : Commission Médicale d’Etablissement

CODAMU : Comité Départemental d’Aide Médicale d’Urgence

CODAMUPS-TS : Comité Départemental d’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des

Soins et des Transports Sanitaires

CPAM : Caisse primaire d’Assurance Maladie

CSP : Code de Santé Publique

DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

DIU : Diplôme Inter Universitaire

DGF : Dotation Globale de Financement

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

FHF : Fédération Hospitalière de France

HPST : Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

IRCANTEC Institution de Retraite Complémentaire des Agents Non Titulaire de

l’Etat et des Collectivités publiques

MCS : Médecin Correspondant SAMU


17

MMG : Maison Médicale de Garde

MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire

OAP : Œdème Aigu du Poumon

PDS : Permanence Des Soins

PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoires

PDSES : Permanence Des Soins en Etablissement de Santé

PH : Praticien Hospitalier

SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente

SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

SROS : Schéma Régional d’Organisation Régionale

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

VSAV : Véhicule de Secours et d’Assistances aux Victimes


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SOMMAIRE

INTRODUCTION .................................................................................................................. 21

GENERALITES ..................................................................................................................... 23 1. LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS ............................................................ 23

1.1. Permanence des soins ambulatoire (PDSA) ............................................................ 24

1.2. Mission du médecin ................................................................................................ 25

1.3. Permanence des soins en établissements de santé, dans les ex-hôpitaux locaux, ou

continuité des soins ................................................................................................. 25

1.4. Zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes ....................................................... 26

2. L’HOPITAL LOCAL ET EX-HOPITAL LOCAL .................................................. 26

3. JUSTIFICATION DU TRAVAIL .............................................................................. 27

METHODE ............................................................................................................................. 28 1. LE CHOIX DE LA METHODE QUALITATIVE ................................................... 28

2. LA POPULATION DE L’ETUDE ET SON RECRUTEMENT ............................. 28

3. ELABORATION ET EVOLUTION DU CANEVAS D’ENTRETIEN .................. 29

4. DEROULEMENT ET TECHNIQUE D’ENTRETIEN ........................................... 30

5. RETRANSCRIPTION ................................................................................................ 31

6. METHODE D’ANALYSE .......................................................................................... 31

7. LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ............................................................... 32

RESULTATS .......................................................................................................................... 33 1. LA POPULATION ETUDIEE ................................................................................... 33

1.1. Caractéristiques démographiques des médecins interrogés .................................... 33

1.2. Les déterminants de l’installation ........................................................................... 35 1.2.1. Le choix de la médecine rurale ................................................................................................... 35 1.2.2. L’opportunité de l’installation ..................................................................................................... 35 1.2.3. L’intérêt médical ......................................................................................................................... 36 1.2.4. Un décalage entre les aspirations initiales et la réalité ................................................................ 38 1.2.5. Une formation inadaptée à la réalité du terrain ........................................................................... 38

2. L’EXPERIENCE DE LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS ....................... 39

2.1. L’organisation de la double permanence des soins au fil du temps ........................ 39 2.1.1. Une permanence des soins permanente ....................................................................................... 39 2.1.2. L’impact sur la vie privée ............................................................................................................ 40 2.1.3. Les facteurs influençant la permanence des soins ....................................................................... 40 2.1.4. Dans le cadre d’un début d’organisation logistique et de la rémunération ................................. 41 2.1.5. La politique territoriale de santé : une organisation externe aux médecins ................................ 42 2.1.6. L’association médicale pour améliorer l’efficience : une organisation interne ......................... 43


19

2.2. La perception de la double permanence des soins par les médecins ...................... 45 2.2.1. Permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé, une charge supplémentaire ? 45 2.2.2. Les difficultés .............................................................................................................................. 45 2.2.3. Les satisfactions .......................................................................................................................... 52 2.2.4. Le médecin de premier recours confronté à l’évolution de la permanence des soins ................ 56 2.2.5. La question de la rémunération ................................................................................................... 57

3. LA COLLABORATION LIBERALE-HOSPITALIER .......................................... 61

3.1. Un rôle facilitateur .................................................................................................. 61 3.1.1. Une aisance au travail pour les médecins .................................................................................... 61 3.1.2. Une passerelle pour le premier secours ....................................................................................... 62 3.1.3. Une centralisation des soins dans un site visible ......................................................................... 63 3.1.4. Une permanence globale ............................................................................................................. 63

3.2. Les obstacles ........................................................................................................... 64 3.2.1. Le choix des médecins ................................................................................................................ 64 3.2.2. La politique territoriale ................................................................................................................ 66 3.2.3. Le manque de plateau technique ................................................................................................. 67

4. LES SUGGESTIONS .................................................................................................. 68

4.1. Médecins Correspondants SAMU (MCS) .............................................................. 68

4.2. La télémédecine ...................................................................................................... 68

4.3. Prendre en compte l’hétérogénéité des secteurs ..................................................... 69

4.4. Réflexions sur l’intérêt d’un soutien démographique et économique en milieu rural

DISCUSSION ......................................................................................................................... 71 1. VALIDITE DE L’ETUDE .......................................................................................... 71

1.1. Les forces de l’étude ............................................................................................... 71 1.1.1. Généralités sur le sujet de l’étude ............................................................................................... 71 1.1.2. Echantillonnage varié .................................................................................................................. 71 1.1.3. Saturation des données ................................................................................................................ 72 1.1.4. Anonymat .................................................................................................................................... 72

1.2. Les biais (23) ........................................................................................................... 73

2. VALIDITE EXTERNE ............................................................................................... 76

2.1. Le médecin généraliste confronté à la double permanence des soins ..................... 76 2.1.1. L’implication dans un projet professionnel répondant à leurs attentes ....................................... 76 2.1.2. Les limites actuelles de l’exercice ............................................................................................... 78 2.1.3. Les éléments à maintenir et améliorer ......................................................................................... 82

2.2. Une collaboration libérale-hospitalière utile mais ne répondant pas à un modèle

unique ...................................................................................................................... 85 2.2.1. Le centre hospitalier local, un élément facilitateur ..................................................................... 85


20

2.2.2. Les difficultés de la collaboration ............................................................................................... 88 2.2.3. L’organisation de proximité ........................................................................................................ 90

2.3. Les perspectives ...................................................................................................... 92 2.3.1. L’hôpital local comme passerelle de premier recours ................................................................. 92 2.3.2. La télémédecine ........................................................................................................................... 93 2.3.3. La valorisation de l’activité de permanence des soins par la rémunération ............................... 94

CONCLUSIONS ..................................................................................................................... 96 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 99

ANNEXES ............................................................................................................................. 106 Annexe numéro 1 : Formulaire de consentement .............................................................. 106

Annexe numéro 2 : Canevas d’entretien : initial et modifié ............................................. 107 Annexe numéro 3 : Exemple d’arbre thématique ............................................................. 109

Annexe numéro 4 : CD-Rom des verbatims ...................................................................... 110


21

INTRODUCTION

La double permanence des soins est la prise en charge des patients, en ambulatoire et

en établissement de santé dans les centres hospitaliers locaux. C’est une activité importante et

mal connue dans l’exercice de la médecine générale. Elle est réalisée par des médecins

généralistes libéraux notamment dans des zones anciennement dites rurales ou péri urbaines,

actuellement définies en zones fragiles et de vigilance par l’Agence Régionale de Santé en

Rhône-Alpes (1,2).

Elle est aussi indispensable dans l’objectif d’un égal accès aux soins, à tout moment et

pour tous, sur le territoire français (1). Elle s’organise de manière très hétérogène dans chaque

bassin de vie et de nombreuses réflexions et projets sont en cours pour l’améliorer (3,4,5,6,7).

Ainsi des structures ont été organisées dans certains secteurs dans l’objectif de

répondre à un accès au soin optimal des populations. Elles ont également comme but de

favoriser l’amélioration des conditions de travail des médecins et leur permettre une meilleure

qualité de vie. Il s’agit de maison de santé pluridisciplinaire, maison médicale de garde, centre

de consultations non programmées, en collaboration ou non avec l’hôpital local (6,8). Dans

d’autres secteurs, il n’y a pas de dispositif de ce type mais la double permanence des soins est

bien en place.

La permanence des soins ambulatoire est une permanence médicale assurée par les

médecins libéraux en-dehors des horaires d’ouverture des cabinets médicaux (1). Les ex-

hôpitaux locaux, dont le statut a été revu par la loi HSPT (4), sont des hôpitaux appelés

anciennement ruraux, qui n’ont pas d’obligation légale quant à la prise en charge de l’urgence

(3). Les médecins généralistes sont autorisés à y intervenir en journée mais aussi lors de la

permanence des soins en établissement de santé (3).

Quelles sont les ressentis des médecins concernant cette double permanence des

soins ? Cette activité est-elle vécue comme une surcharge de travail ou intégrée de manière

optimale dans leur exercice médical quotidien ?

Quels sont leurs avis quant à une collaboration ville-hôpital pour la double

permanence des soins ?


22

Nous avons décidé de réaliser une étude qualitative auprès des médecins généralistes

libéraux participant aux permanences des soins ambulatoire et en centre hospitalier local en

zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes. Nous pensons que la double permanence des

soins est une charge supplémentaire acceptée. Et nous cherchons à savoir si l’hypothèse d’une

collaboration ville-hôpital pour la double permanence des soins pourrait améliorer leurs

conditions d’exercice.


23

GENERALITES

1. LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS

La permanence des soins ambulatoire est devenue un sujet important pour les

instances nationales car son dispositif doit devenir efficace et efficient pour atteindre un égal

accès aux soins pour tous sur tout le territoire français (1,3). L’ARS s’occupe de son

organisation en Rhône-Alpes depuis la mise en place de la loi HPST (loi n°2009-879 portant

sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires). Elle a

différentes actions à mener quant à la régulation médicale, l’arrêt des nuits profondes, la

structuration des lieux de consultations, la gestion des coûts etc. (4,10). Mais elle a aussi

comme enjeu de favoriser l’installation des futurs médecins dans les zones sous-médicalisées

en améliorant leurs conditions de travail et en leur offrant une meilleure qualité de vie. Son

travail se fait en lien avec les professionnels de santé notamment avec l’élaboration du SROS

(10,11).

Dans certaines zones, des centres hospitaliers locaux existent avec leur propre

permanence des soins, majoritairement effectuées par les médecins libéraux du secteur.

Ces derniers mois, de nombreux changements ont été menés dont un majoritaire : l’arrêt des

nuits profondes depuis décembre 2014 (12).

La double permanence des soins peut ainsi être qualifiée pour désigner la prise en

charge des patients en ambulatoire et en établissement de santé dans les centres hospitaliers

locaux.

Pour mieux comprendre ces deux permanences des soins, nous allons tout d’abord

définir certains points pour éclaircir notre travail.


24

1.1. Permanence des soins ambulatoire (PDSA)

La permanence des soins est une mission de service public. Elle a pour objet de

répondre aux besoins de soins non programmés par des omnipraticiens aux heures de

fermeture des cabinets médicaux et des centres de santé (article L.6315-1 du CSP)(13).

Les horaires réglementaires sont :

- Tous les jours de 20H à 8H dans l’ensemble du territoire

- Les dimanche et jours fériés de 8H à 20H

- Le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu’il précède un jour férié, le vendredi et le samedi

matin lorsqu’ils suivent un jour férié, dans l’ensemble de la région (1).

L’astreinte médicale est réalisée soit par une consultation soit par une visite. Il existe

majoritairement une régulation préalable soit par le centre 15 soit par le médecin d’astreinte

(1). Les médecins reçoivent les patients dans un point fixe, qui peut être leur propre cabinet

ou des structures de soins. Une convention avec les urgences les plus proches est établie afin

qu’un transfert soit effectué sans difficulté si besoin.

La nuit, de 20H à 8H, la PDSA est organisée par les établissements de santé disposant

d’urgences ou par les médecins généralistes libéraux. Depuis fin novembre 2014, la nuit

profonde (0H-8H) a été arrêtée dans tous les secteurs de garde. Néanmoins, des dispositifs de

type médecins correspondant du SAMU (MCS) se sont créés pour permettre aux libéraux de

répondre aux aides médicales urgentes (AMU) dans des territoires à plus de trente minutes

d’un SMUR terrestre (14).

La rémunération de l’astreinte est (15):

- De 50 € pour la période de 20H à 0H

- De 150 € pour les dimanches et jours fériés pour la période de 8H à 20H

- Avant l’arrêt de la nuit profonde : de 100 € pour la période 0H à 8H

A cette rémunération se rajoutent les « majorations spécifiques de nuit, dimanche et

jours fériés » si le médecin est inscrit au tableau du conseil départemental de l’Ordre. Mais

aussi, s’il intervient à la demande du centre de régulation, que ce soit en maison médicale de

garde ou dans le cadre d’une association de permanence des soins, également pour les

médecins remplaçants. A noter qu’il existe une autre cotation spécifique moins importante

quand le médecin souhaite travailler en-dehors de la régulation des gardes. Il ne perçoit pas de

rémunération de l’astreinte (15).


25

1.2. Mission du médecin

Dans les missions incombant au médecin, il est de leur devoir de participer à la

permanence des soins. En effet, le nouvel article 77 du code de déontologie (devenu l'article

R.4127-77 du Code de la santé publique) issu du décret du 15 septembre 2003 retient qu' "il

est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des

règlements qui l'organisent " (16).

La PDSA est effectuée par des médecins libéraux volontaires inscrits dans leur

conseil départemental de l’Ordre, dans leur secteur de garde (1).

Selon l'article R.6315-4 du code de la santé publique issu du 2ème décret du 15

septembre 2003, la participation s'effectue sur la base du volontariat (13). Les médecins

libéraux, conventionnés ou non, et les médecins exerçant dans les centres de santé sont en

principe concernés par ce devoir de garde.

1.3. Permanence des soins en établissements de santé, dans les ex-hôpitaux locaux,

ou continuité des soins

Les médecins généralistes autorisés assurent la permanence et la continuité des soins

au sein des centres hospitaliers locaux (17). Depuis le décret du 11 décembre 2007, on ne

parle plus de permanence médicale à l’hôpital local mais de continuité des soins auprès des

patients hospitalisés (article R.6141-24 du Code de la Santé Publique) (18). Ainsi les

médecins libéraux se voient rémunérer la continuité des soins.

Les modalités de cette indemnisation sont définies par délibération du conseil

d'administration, après avis de la commission médicale d'établissement (CME), dans une

limite fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale : (8)

- une consultation par demi-journée d'astreinte

- deux consultations par journée d'astreinte

- deux consultations par nuit d'astreinte

Toutefois, ce décret précise que cette indemnisation ne peut être cumulée avec celle de

la permanence des soins ambulatoire, ce qui suppose donc l’élaboration d’un double tableau

de garde (19). Cette modalité paraît difficile avec la charge de travail et l’état de la

démographie médicale dans les secteurs sous médicalisés.


26

1.4. Zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes

Les zones fragiles représentent les territoires où l’offre doit être consolidée et

susceptibles d’accueillir un projet structurant pour l’organisation du premier recours et où

doivent être mises en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition

géographique des professionnels de santé, des maisons, pôles et centres de santé (2).

Les zones de vigilance sont spécifiques à la région Rhône-Alpes, déterminée par

l'ARS. Ces zones sont des territoires où le niveau de risque de désertification médicale est

présent mais moins immédiat que dans les zones fragiles (2).

2. L’HOPITAL LOCAL ET EX-HOPITAL LOCAL

Il existe 318 hôpitaux locaux répertoriés en 2011 par l’ANCHL, dont 43 en région

Rhône-Alpes (20).

Les hôpitaux locaux sont des établissements de proximité, le plus souvent en milieu

rural. Au fil du temps ils ont évolué vers une activité essentiellement gériatrique. Ils disposent

en moyenne de 208 lits répartis en lits de médecine, de soins de suite et de réadaptation, de

soins de longue durée et d’EHPAD. L’originalité de l’hôpital local est qu’il émane d’un

fonctionnement mixte libéral et hospitalier et qu’il est ainsi capable de s’adapter aux besoins

sanitaires d’un territoire local (21).

Depuis la loi HPST adoptée le 21 juillet 2009, leur statut particulier d’hôpital sanitaire

et médico-social n’existe plus. En effet, ils appartiennent à une catégorie unique

d’établissement : le centre hospitalier, pouvant faire partie d’une Communauté Hospitalière de

Territoire (CHT) (4).

Le CHT est un outil de coopération permettant à plusieurs établissements publics de santé de

coopérer sur la base d’un projet médical commun. Ainsi, la peur principale des acteurs des

centres hospitaliers locaux est qu’ils se dissolvent et deviennent inaudibles dans un ensemble

trop vaste et qu’ils disparaissent à long terme (20).

Parmi les propositions de la commission Larcher, lors de son rapport sur les missions

de l’hôpital, l’une d’elle évoque l’idée de la collaboration d’exercices pluridisciplinaires

articulés avec les hôpitaux locaux. Il insiste sur le rôle moteur que peuvent jouer les hôpitaux

locaux comme support aux formes d’exercices innovantes comme les centres et maisons de

santé (6,8,22).


27

3. JUSTIFICATION DU TRAVAIL

Au cours de sa formation médicale, l’étudiant en médecine générale est confronté au

secteur hospitalier puis au cabinet de médecine générale, évoluant vers une autonomie

progressive.

Pendant son cursus, l’enquêtrice s’est confrontée à l’exercice médical libéral en

collaboration avec les médecins dans des secteurs ruraux en zones fragiles, parfois à plus de

trente minutes d’un hôpital référent avec un SMUR.

L’hôpital local fut la découverte d’un service de soins de proximité, d’un

établissement qui n’a jamais été traité lors de sa formation universitaire. Les participations à

la permanence des soins ambulatoire mais aussi au centre hospitalier local ont également

permis de découvrir la diversité du travail dans ces bassins de vie. Cela a été perçu comme

une charge de travail supplémentaire. Pourtant dans la réflexion de l’exercice médical dans

ces zones fragiles, il lui est devenu évident que ces permanences faisaient partie intégrante de

la mission professionnelle qui lui était confiée.

En côtoyant les différents acteurs médicaux de terrain et hospitaliers, des difficultés,

des questionnements et des réflexions sont apparus.

C’est à partir de cette expérience que nous avons voulu étudier la double permanence

des soins, son intégration à l’activité médicale quotidienne et sa collaboration avec l’hôpital

local ou non, plus ou moins stricte.

Nous avons choisi de donner la parole aux effecteurs de la santé de terrain, c’est à dire

les médecins libéraux. Forts de leurs expériences récentes ou anciennes nous avons voulu

comprendre et analyser leurs ressentis face à cette double activité.


28

METHODE

1. LE CHOIX DE LA METHODE QUALITATIVE

La méthode qualitative étudie globalement les phénomènes sociaux dans leur

environnement naturel, avec pour objet les représentations et les comportements des

fournisseurs ou consommateurs de soins (23).

Pour ce travail, la méthode choisie devait servir à rencontrer la population à travers les

notions de proximité et d’implication professionnelle, afin de mieux saisir le sens de leurs

actions (24). C’est pourquoi elle nous a semblé adaptée à l’étude du ressenti des médecins.

Les points forts sont l’élaboration d’une hypothèse précise à partir des faits observés et

une diversité de la population afin d’obtenir une richesse de données.

Des critères ont été décrits dans la liste COREQ pour améliorer la rigueur, la

compréhension et la crédibilité de la recherche (25,26).

2. LA POPULATION DE L’ETUDE ET SON RECRUTEMENT

Les médecins ont été choisis en fonction de leur territoire d’exercice, c’est à dire en

zone fragile et de vigilance à proximité d’un centre hospitalier local. Les hôpitaux ayant des

services de médecine et de SSR ont été privilégiés car ce sont plutôt les médecins libéraux qui

y assurent la continuité des soins.

Les zones fragiles et de vigilance et les villes concernées, sont disponibles sur le site

de l’ARS Rhône-Alpes et sur le site de la Fédération Hospitalière de France. Nous avons

choisi six zones, réparties sur 4 départements en Rhône-Alpes : Ain, Ardèche, Drôme, Rhône.

La Savoie et la Haute-Savoie ont été exclues du fait de leur particularité : être en zone

touristique alpine. Pour l’Isère, nous n’avons pas trouvé de structures hospitalières similaires,

comprenant un service de médecine-SSR avec des médecins effectuant la double permanence

des soins.


29

Nous avons contacté les médecins par courriel ou par téléphone, au hasard, en les

trouvant sur les pages professionnelles, ou après recommandation. Nous avons essayé d’en

interviewer deux par secteur.

La plupart des courriels sont restés sans retour. Il y a eu de nombreuses réponses négatives

ayant pour motif le manque de temps, une surcharge de travail, des difficultés personnelles ou

la non-participation aux études etc. Certains médecins ont demandé à être interrogés en-

dehors des vacances scolaires ou périodes épidémiques.

L’échantillonnage a été choisi en variation maximale, en fonction du sexe, de l’âge et

de leur secteur d’installation afin de recueillir différentes expériences. Nous avons voulu

interroger la population la plus vaste avec des hommes, des femmes, de tout âge, des jeunes

installés, des seniors et un retraité toujours actif. Certains étaient maîtres de stage.

Les critères d’inclusion étaient :

- Etre des médecins généralistes libéraux dans les zones fragiles et de vigilance.

- Participer aux permanences des soins ambulatoires et en centre hospitalier local, ayant un

service de médecine et de SSR.

Les critères d’exclusion étaient :

- Avoir une pratique hospitalière seule.

- Travailler à l’hôpital local sans participer aux permanences des soins.

3. ELABORATION ET EVOLUTION DU CANEVAS D’ENTRETIEN

Le questionnaire, ou canevas d’entretien est préétabli avec des questions ouvertes et

des questions générales pour mettre la personne à l’aise. Les questions de relance ramènent

l’enquêté sur les thèmes importants. Ils sont élaborés en fonction des données existantes ou

non dans la bibliographie. Ce canevas reste souple c’est à dire qu’il évolue en fonction des

entretiens, des données recueillies et de la pertinence ressentie sur la formulation des

questions (27).

Le canevas d’entretien a été réalisé par l’enquêtrice et soumis au directeur de thèse

pour mieux l’affiner.


30

Les thèmes majeurs étaient :

- Le vécu de la double permanence des soins et leur qualité d’exercice médical.

- La réflexion sur une collaboration avec l’hôpital local pour améliorer leur exercice médical.

La permanence des soins dans les centres hospitaliers locaux est définie par décret

comme la continuité des soins des patients hospitalisés. Or nous avons préféré utiliser le terme

permanence des soins en établissement de santé car il nous paraissait plus adapté au langage

courant et plus simple. En effet, aucun des médecins interrogés n’a utilisé le terme continuité

des soins lors des interviews.

Après quatre entretiens, il a été soumis au président de thèse, pour s’adapter aux

difficultés rencontrées et aussi l’alléger en fusionnant des questions. L’évolution du

questionnaire s’est également faite par l’enquêtrice lors de son apprentissage, avec un

recentrement des idées, surtout lorsque certaines problématiques ou organisations étaient

détaillées, sans pour autant modifier le sujet.

Les canevas, initial et modifié, sont présentés en annexe 2.

4. DEROULEMENT ET TECHNIQUE D’ENTRETIEN

Les médecins ont été contactés par mail ou par téléphone, en les informant du sujet

traité et du temps d’entretien.

L’enquêtrice a laissé le choix du lieu aux questionnés afin qu’ils se sentent plus en

confiance mais aussi par souci de confort.

Un formulaire de consentement a été recueilli et signé au début de chaque entretien

afin de confirmer la confidentialité des données et la retranscription stricte des propos. Par

souci du respect de l’anonymat, les répondants ont été classés de Dr A à K.

Les entretiens ont été enregistrés et permettent un recueil de données, plus perceptible

lors d’entretiens individuels (23).

L’entretien a commencé par une question ouverte sur leur installation, afin de les mettre à

l’aise sur un souvenir plutôt positif et de les mettre en confiance. Ensuite les questions avec

les thématiques majeures ont été posées.


31

Des questions de relance à type de déclaration, de reformulation et d’interrogation, « avez-

vous déjà pensé arrêter la permanence des soins ? », ont été utilisées afin d’approfondir le

discours sans l’orienter.

Il s’est terminé par une présentation du médecin, lors de laquelle des données importantes ont

été recueillies.

L’entretien est un parcours non déterminé lors duquel il a fallu s’adapter à chaque

personne rencontrée. Or dans ce travail, chaque médecin a une vision différente des

permanences des soins, s’inscrivant parfois dans un discours très vivace.

Nous avons réalisé 12 entretiens dont seulement 11 ont été analysés, suite à un

dysfonctionnement d’enregistrement du téléphone-dictaphone.

5. RETRANSCRIPTION

Les entretiens ont été retranscrits au fur et à mesure, de manière fidèle, en y

introduisant le langage non verbal (silence, soupir etc.) (23).

Toutes les données pouvant orienter vers un lieu et vers des personnes ont été rendues

anonymes ou retirées.

Les verbatims sont disponibles sur un CD-Rom avec la thèse imprimée.

6. METHODE D’ANALYSE

Les entretiens ont été analysés et encodés de façon ouverte pour rassembler des

thèmes et sous-thèmes, cela au fur et à mesure du recueil des données, jusqu’à saturation des

données.

Les retranscriptions ont ensuite été analysées par codage puis catégorisées par thèmes

et sous-thèmes à partir d’arbres thématiques. L’analyse a tout d’abord été longitudinale,

entretien par entretien, puis thématique pour recouper les idées, communes ou diverses des

médecins.

Un exemple d’arbre thématique est donné en annexe 3.


32

Les codages ont été intégralement réalisés par l’enquêtrice et la moitié des entretiens

par une jeune thésarde et le directeur de thèse, afin d’obtenir un double encodage pour limiter

le biais d’interprétation. Il s’agit de la triangulation des données (23,24).

7. LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

La bibliographie s’est déroulée de février à avril 2014, puis de mars à mai 2015.

Les sources utilisées ont été : Medline par Pubmed ; le centre Cochrane français ; la

BDSP ; le Sudoc ; la bibliothèque en ligne du Cairn ; le catalogue des bibliothèques de Lyon 1

; les sites gouvernementaux du ministère des Affaires Sociales, de la Santé et du Droit des

femmes, de l’ARS Rhône-Alpes, de la CPAM (Ameli), des représentants médicaux : Conseils

de l’ordre des médecin, URPS, AGHL, ANCHL ; le site de la FHF ; Google scholar.

Les mots-clefs étaient :

Permanence des soins-ambulatoire et en établissements de santé / After Hours Care, Hôpital

local / (local hospital), Médecin Généraliste/ General Practitionner, Collaboration ; MSP ;

Ruralité

Télémédecine / Telemedicine


33

RESULTATS

L’accueil par les médecins généralistes a toujours été bon, aussi bien au téléphone lors

de la première prise de contact que lors de la rencontre. Les médecins ont souvent apporté des

informations sur leur secteur, les problématiques actuelles médicales ou politiques, et pour

certains, leur réflexion sur le sujet de cette thèse. D’ailleurs quelques-uns ont demandé à en

connaître les résultats ou la date de soutenance.

Un exemplaire de thèse sera envoyé par courriel à chacun des médecins en ayant fait la

demande.

Les entretiens ont eu lieu de septembre 2014 à mars 2015. Ils ont duré de 18 minutes

53 secondes à 1 heure 23 minutes et 34 secondes avec une moyenne de 44 minutes.

1. LA POPULATION ETUDIEE

12 entretiens ont eu lieu dont seulement 11 enregistrés, suite à une défaillance de

l’enregistreur. L’étude des résultats nous a permis de dégager des critères démographiques, et

les facteurs ayant amené à une pratique mixte de la double permanence des soins.

1.1. Caractéristiques démographiques des médecins interrogés

Nous avons interrogé 3 femmes et 8 hommes.

Les médecins avaient entre 29 ans et 66 ans, avec une moyenne de 53,5 ans. Leurs

caractéristiques démographiques sont décrites dans le tableau suivant.

Le plus jeune médecin est installé en collaboration et le plus âgé est retraité depuis

2014 mais actif de part son implication dans plusieurs représentations médicales, notamment

pour la permanence des soins.


34

Les caractéristiques démographiques des médecins

Dr Sexe Age Activité libérale annexe

Activité salariée annexe

Activité universitaire

annexe

Durée d’entretien

A Homme 59 aucune Président de la CME aucune 32’37’’

B Homme 55 aucune aucune aucune 1h10’36’’

C Homme 58 MCS Propharmacien aucune Maître de

stage 45’49

D Femme 29 Non déterminée Planning familial

Formation maitre de stage

Direction de thèse

44’19’’

E Homme 59 aucune

Salarié du centre

hospitalier local

aucune 37’54’’

F Homme 60

MCS Médecin pompier

Formateur médical

Non déterminée

Maitre de stage 1h23’34’’

G Femme 45 aucune Non déterminée

Maitre de stage 35’04’’

H Femme 35 MCS aucune aucune 30’16

I Homme 66

Retraité Représentant

d’instances et de commissions

médicales

Non déterminée aucune 1h04’37’’

J Homme 61 aucune aucune aucune 22’57’’

K Homme 63

Président de l’association

médicale Président de commissions

médicales

Président de la CME,

Salarié du centre

hospitalier local

Formation maitre de stage 18’53’’


35

1.2. Les déterminants de l’installation

1.2.1. Le choix de la médecine rurale

Plusieurs médecins ont déclaré s’être installé par hasard du lieu, Dr A : « un coin

merveilleux » :

Dr A : « c’est exactement ce que je cherchais, mais pourquoi ici, c’est le hasard ».

Dr I : « si je suis ici, cela est dû au hasard ».

Dr J : « le cadre de vie… la campagne, effectivement ».

Toutefois, la médecine rurale a presque toujours été un choix. Certains ont évoqué la ruralité

comme intégrée dans leur projet professionnel.

L’environnement géographique et culturel a semblé important pour eux.

Dr F : « dans un pays de montagne où les gens ont une culture qui a été relativement

préservée par cet isolement géographique donc c’est cela que j’appelle caractère insulaire ».

1.2.2. L’opportunité de l’installation

L’opportunité familiale a parfois orienté le choix :

Dr B : « l’installation de mon épouse… elle avait une opportunité d’acheter une officine sur

la région ».

Dr E : « je suis venu m’installer ici parce que ma femme s’installait ici ».

Les remplacements ont pu favoriser leur installation et l’opportunité d’un médecin

partant à la retraite également :

Dr A : « j’étais passé dans le secteur… j’en ai parlé pendant quinze jours à mon épouse… j’ai

répondu à une annonce ».

Dr B : « médecin généraliste de remplacement, essentiellement rural, c’est vrai que j’ai fait

beaucoup de remplacements dans, en rural » ; « l’opportunité d’y avoir remplacé » ; « et bien

sur le secteur là plus précisément il y avait une place qui m’a été libérée ».

Dr K : « voilà, étant étudiant, je voulais m’installer à la campagne. J’avais déjà eu plusieurs

expériences d’installation à la campagne ».


36

1.2.3. L’intérêt médical

• A la base du projet professionnel

Pour la plupart des médecins interrogés, leur installation a été guidée par un projet

professionnel cohérent et par une activité médicale diversifiée :

Dr F : « en tant que médecin généraliste formé à Paris, je trouvais que la médecine générale

pouvait s’exprimer de manière beaucoup plus importante, dans beaucoup de champs

d’activités que dans le seizième arrondissement de Paris » ; « ce n’étaient pas tous les

médecins qui s’installaient dans des zones comme cela. C’était ceux qui avaient de l’appétit

on va dire ; ceux qui avaient une certaine idée de leur projet, pas pour gagner du fric ».

Dr G : « je voulais avoir accès à une médecine riche où je vois de tout… on fait beaucoup

d’urgences, de sutures, la médecine est très variée ».

Dr J : « l’intérêt du travail qui est celui de la médecine générale dans un contexte de

l’époque… qui consistait à tout faire, du matin au soir, jour et nuit, tous les jours » ; « c’était

un choix au départ d’une médecine polyvalente et complète on va dire ». Toutefois, ce dernier

a semblé nostalgique, il a défini son travail à l’époque comme « tout ce qui a pu nous être

retiré, qu’il s’agisse des accouchements, des suivis de patients, des gardes de nuit, de week-

end, la disponibilité qu’on pouvait avoir ».

Pour le Dr E, en parlant de l’attractivité du territoire pour les jeunes médecins : « je ne sais

pas ce que vous appelez attractif. Pour faire de la médecine c’est le pied ici, je veux dire que

vous ferez le plus belle médecine que vous puissiez faire ».

• La double permanence des soins

Les permanences des soins, ambulatoires ou en établissement de santé n’ont pas été

une motivation clairement exprimée. Participer aux permanences des soins a semblé être pour

la majorité une évidence, intégrée au travail du médecin, mais aussi relatif à l’éthique, une

forme de militantisme :

Dr B : « quand je suis arrivé sur la permanence des soins, j’ai intégré le tour de garde parce

que moi je suis issue d’une génération qui considérait que les gardes étaient quelque chose

faisant partie intégrante du boulot ». D’ailleurs, ce médecin remet en cause le volontariat


37

dans les secteurs sous-médicalisés « maintenant on a le choix de ne pas faire la garde, ce qui

est discutable dans le secteur ».

Dr C : « qu’il y ait une permanence de soins, que je bosse 24/24, ça ne me dérangeait

absolument pas. Cela n’a jamais été un obstacle pour moi ».

Dr D : « d’un point de vue militantisme, je trouvais que c’était intéressant…je pense que dans

des secteurs comme ici, c’est quand même nécessaire… ça fait partie de ce que l’on doit

pouvoir proposer à la population ».

Dr F : « la permanence de soins est un problème d’éthique et non de motivation… comme on

est les seuls professionnels de santé actifs potentiels, éthiquement parlant, on ne peut pas

abandonner ce champ ». Le médecin a évoqué ici le champ d’activité du premier recours.

Dr G : « cela s’est toujours inscrit dans une logique en tant que médecin, je ne me suis jamais

imaginée sans permanence des soins. Donc cela n’est pas une motivation, non, cela fait partie

du métier ».

Dr K : « hé bien, une obligation morale, je ne sais pas si c’est dans le code de déontologie

mais le médecin devait participer à la permanence de soins ».

• L’hôpital local

L’hôpital local a été pour la plupart des médecins l’inconnu de l’installation, « une

découverte » pour le Dr K.

Le travail dans l’établissement a semblé être une surprise positive, permettant une

poursuite dans la continuité des soins et un travail en équipe.

Dr F : « pour moi il n’a pas été l’élément décisif… mais l’hôpital local est bien venu dans un

tel projet car il est la seule passerelle de proximité entre l’hôpital général et le cabinet du

médecin ».

Dr G a répondu que l’hôpital local ne l’avait pas motivé à s’installer mais « cela permettait de

travailler avec ses confrères, des infirmières… travailler en équipe permettait de maintenir un

lien ».

Sa découverte a motivé certains médecins à prendre plus de responsabilités et

participer aux instances administratives.

Dr A, avec enthousiasme : « le fonctionnement m’avait complètement surpris, je ne savais pas

que cela existait avant… j’ai été emballé au point qu’(…) actuellement je suis président de

CME ».


38

Pour d’autres, cela a été une suite logique à leur formation :

Dr E : « oui oui oui, en ayant fait l’internat, bien entendu ! ».

Dr G : « de ne pas oublier tout ce qu’on avait appris en milieu hospitalier ».

Mais il a aussi fallu l’apprivoiser :

Dr D : « je ne savais pas ce qu’était un hôpital local quand je suis arrivée… j’ai mis du temps

à comprendre le fonctionnement ».

Dr H : « l’hôpital local je l’ai découvert (rires), comme ça ! Tombé comme un cheveu sur la

soupe. Et cela a été très lourd à vivre au départ ».

1.2.4. Un décalage entre les aspirations initiales et la réalité

L’installation a été un choix motivé par des opportunités et l’attractivité d’une

médecine de terrain dans un système de santé organisé en continuité de soins. Même si la

double permanence des soins n’a pas été vécue comme une charge supplémentaire, un jeune

médecin, le Dr H, a évoqué un temps d’adaptation suite à son installation « les gardes

étaient un peu lourdes à assumer au départ aussi ». Elle nous a fait également part de

l’ambivalence du travail en milieu rural qui l’avait motivé au début mais dont la charge des

gardes est devenue un inconvénient « c’était pas forcément comme cela que je voyais les

choses, sinon je ne serais pas venue m’installer en zone rurale ».

1.2.5. Une formation inadaptée à la réalité du terrain

Un médecin a évoqué le cursus universitaire défaillant dans la formation à une

médecine de proximité :

Dr F : « la santé et le bien être de proximité, cela appartient aux équipes de premiers recours

(…) travailler ensemble en santé (…) et on n’a pas grand chose dans notre cursus

universitaire dans ce domaine. Et c’est aberrant, je le dénonce vraiment, c’est gravissime (…)

on doit les accompagner dans tous les axes prioritaires de la personne ».


39

2. L’EXPERIENCE DE LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS

2.1. L’organisation de la double permanence des soins au fil du temps

L’analyse des données nous a permis de dégager une trame temporelle. Il en est

ressorti que le changement principal a été l’officialisation de l’organisation de la permanence

ambulatoire des secteurs de garde de 2002 à 2006.

2.1.1. Une permanence des soins permanente

• Pour la permanence des soins ambulatoire : avant son organisation officielle, les

médecins étaient impliqués continuellement :

Dr A : « A l’époque, il n’y avait pas vraiment de permanence des soins… tout le monde

répondait 24h sur 24 à ses urgences » ; « jour et nuit ». Il a rapporté que le travail était

important : « j’avais été très très surpris du nombre d’appels qu’on avait en garde ». Autant

en ambulatoire qu’à l’hôpital local « on n’était que trois attachés à l’hôpital donc c’était

lourd ».

De même pour le Dr E qui a ajouté qu’ « à l’époque tout le monde marchait pour soi et le

médecin que j’ai remplacé ne prenait jamais de vacances, jamais, il n’a jamais pris de

vacances ». Les médecins étaient « corps et âmes » d’après le Dr F.

Dr B a jugé qu’aux prémisses des organisations « c’était le bazar avec le téléphone de garde

dans le journal ».

Dr D, l’un des médecins les plus jeunes « ne sait pas si ça fonctionnait vraiment différemment

avant ». Après un temps de réflexion elle a dit : « j’ai l’impression que c’est quand même

quelque chose qui fonctionne depuis assez longtemps… il me semble que c’est depuis

toujours ».

Dr J : « C’était une période, les premiers temps de garde, il y avait une organisation faite par

nous. C’est à dire qu’il y avait quatre médecins, on faisait une nuit sur quatre et on faisait

toutes les nuits pour nos patients à l’hôpital. C’est à dire qu’il n’y avait pas de jour libre.

C’était jour et nuit tout le temps et on trouvait cela très bien, normal. Mais il y a trente ans ».


40

L’astreinte téléphonique était permanente : « avant c’était 24/24 pour nos patients qui

pouvaient nous contacter n’importe quand sur notre ligne ».

• Pour la permanence en établissement de santé : elle est toujours été présente et sans

grande évolution

Dr A : « alors on ne les fait pas en ambulatoire, en revanche comme je vous l’ai dit on les fait

pour l’hôpital ».

Dr C a rapporté qu’ « en établissement de santé, elle n’a pas vraiment évolué ». Il a répondu

continuer les gardes de nuits profondes : « dans tous les services de garde, soins de suite et

rééducation, long séjour, EHPAD », comme pour un autre, Dr E : « la nuit profonde elle

existe toujours dans les hôpitaux ».

2.1.2. L’impact sur la vie privée

Plusieurs médecins ont aussi parlé de l’implication de leur famille :

Dr A : « souvent c’étaient les épouses qui n’ont pas qualité normalement à prendre ce genre

de décision qui faisait le secrétariat ».

Dr B « au tout début, j’avais besoin de l’aide physique de mon épouse car elle faisait le

téléphone filaire » ; « mon épouse m’accompagnait pour dire « pas par là mais là-bas ».

2.1.3. Les facteurs influençant la permanence des soins

• La principale contrainte environnementale était la baisse de la démographie

médicale :

Dr E : « voyant que l’on était de moins en moins nombreux, on leur a dit « écoutez il faut

trouver une solution » à l’ARS et le conseil de l’Ordre ».

• L’apparition d’une maladie:

Dr E : « mais un de nos confrères a eu la malchance de tomber malade ».


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• Des demandes d’organisation face à la surcharge du travail

Dr E : « il était là samedi, dimanche, jour et nuit, donc j’ai essayé de demander si tout le

monde était d’accord pour faire un tour de garde… pour essayer de faire de la médecine dans

de bonnes conditions ».

Dr H s’est souvenu : « quand je suis arrivée… moi j’ai demandé à ce qu’on soit régulé parce

que je n’y arrivais pas, je trouvais que c’était affreux de devoir répondre au téléphone, être

en même temps sur une urgence, appeler le SAMU etc. Donc j’ai demandé à ce qu’on soit

régulé par le 15 ».

Le Dr F a résumé cette évolution par « quelque chose d’informel au départ, qui fonctionne

depuis longtemps et qui se formalise en étant passé par des excès ».

• La confrontation intergénérationnelle

Le Dr H a évoqué l’évolution des mentalités entre jeune médecin et sénior : « Cela a

été long à mettre en place. Ce qui me paraissait évident à moi ne l’était pas du tout pour mes

confrères ». Le Dr F a parlé de l’organisation des nuits profondes : « la nuit profonde est

arrêtée, c’était clairement une demande de… en tout cas des jeunes, les plus anciens

beaucoup moins ; mais bon c’était une demande forte ».

2.1.4. Dans le cadre d’un début d’organisation logistique et de la rémunération

Dr B : « à un moment donné, un des médecins a décidé de se réunir pour organiser les

gardes » ; « un médecin s’occupe du planning de garde qu’il passe à Ordigard, quasiment un

an avant. Il nous envoie les machins par mail, pour les modifications on fait ça entre nous.

Généralement on doit envoyer les permutations de garde au conseil de l’Ordre car c’est lui le

gendarme ».

L’indemnisation de la permanence de soins a été une juste considération :

Dr I : « ensuite la permanence de soins ambulatoire a été créée et indemnisée, tout à coup,

enfin ! On a été indemnisé… pour la permanence de soins ambulatoire… et hospitalière! ».


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2.1.5. La politique territoriale de santé : une organisation externe aux

médecins

En parallèle, des décisions politiques, « un arrêté préfectoral » et territoriales ont permis :

• D’adapter l’offre en nuit profonde

Dr E : ils ont fait des relevés des appels de nuits, ils se sont aperçus que bien souvent ces

appels de nuit n’étaient pas vraiment justifiés, donc on a dit que le meilleur moyen c’est de

passer par le 15, on s’est aperçu qu’effectivement on pouvait faire comme cela

raisonnablement ». « Ce qui a été séduisant » pour le Dr C.

Sauf pour la permanence à l’hôpital local :

Dr E « par contre on peut parfaitement être appelé à n’importe quelle heure de la journée et

de la nuit pour les hôpitaux ».

• D’adapter les secteurs de garde aussi :

Dr C : merci l’ARS d’une certaine manière… et la sécu qui pensait qu’il y avait énormément

de secteurs de garde et puisque nous sommes indemnisés, plus il y a de secteurs de garde,

plus cela coûte cher à la sécu ». Il a participé à la permanence de soins ambulatoire le week-

end uniquement en maison médicale de garde accolée à l’hôpital régional « on s’est aperçu

que c’était pour voir 2-3 patients donc on s’est mis d’accord avec les urgences et l’ARS pour

ne plus prendre ce style de garde (en semaine), on perdait notre temps » ; « de garde le week-

end, elle commence le samedi midi et se termine à minuit, sans nuits profondes et le dimanche

commence à 8h et se termine à minuit aussi ».

Toutefois cette organisation a été adaptée aux périodes touristiques :

Dr C : « sauf l’été où on a énormément de recru de touristes, à ce moment là, on a décidé de

faire des astreintes dans le maison médicale en semaine aussi, juillet et août pour éviter que

les urgences ne soient embouteillées ».

Comme pour le Dr J : « on a un secteur de garde assez grand avec 33-34 médecins, organisé

à la maison médicale de garde du centre hospitalier le plus proche. On est de garde les week-


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end jusqu’à minuit, plus de gardes de nuits profondes et on rajoute les gardes de semaine les

mois touristiques, essentiellement l’été ».

• Privilégier la garde assise :

En effet, le terrain a amené à des difficultés de mobilisation et les visites étaient plus

nombreuses :

Dr B : « le charme de nos campagnes, et surtout l’hiver équipé de pneus neige ».

Dr I a décrit son territoire comme « un secteur de montagne avec des vallées encerclées de

montagne et non praticable en hiver ».

Une adaptation de la visite à domicile a permis un allégement du travail :

Dr A : « l’idée était de ne plus faire de visites d’ailleurs c’est ce qui était demandé par la

CPAM comme l’ARS ». Ainsi, les gardes « assises » ont souvent été à privilégier.

2.1.6. L’association médicale pour améliorer l’efficience : une organisation

interne

• Dans certains secteurs, des associations médicales de libéraux se sont créées :

Dr A : « association locale des urgences médicales du secteur, elle s’est formée dans les

années 80 pour regrouper les médecins, pour organiser les tours de garde, les urgences, la

confraternité, il y a une tradition de confraternité assez développée ici, on a une tontine ».

Dr K : « depuis 2006, on a créé une association des médecins du canton, pour être

représenté, se représenter au CODAMU départemental pour avoir la possibilité de prendre

des décisions et de se faire valoir par rapport à ce qui est décidé à l’ARS ».

• Dans un territoire, des relèves de garde étaient organisées :

Dr D : « on s’envoie quand même à la fin de chaque garde, c’est un peu contraignant mais

très utile. En fait quand un patient a été pris en charge, on s’envoie un mail, euh, à tous les

confrères du tableau de garde, qui on a vu, pour quel motif, ce qu’il a fait, ce qu’il est devenu,

ça que ce soit les patients de l’hôpital local ou les patients de l’ambulatoire, et bien c’est très

utile (…) mais aussi notre capacité de médecins de savoir où en sont nos patients et du coup


44

une sorte de confraternité qui fait que chacun fait l’effort de participer à cette information

globale ».

Dr I : « on rédigeait un fax pour dire que nous avions vu telle et telle personne à tel endroit

pour telle chose, de même pour l’hôpital. Nous nous faisions une relève confraternelle dans

un esprit de confraternité et de continuité des soins. »

• L’astreinte médicale s’est introduite en journée aussi :

Dr I : « au bout de quelques années, nous avons trouvé cela tellement confortable que nous

avons décidé de l’étendre aux journées de semaine, nous avons désigné un médecin

d’astreinte 24h/24 ».

Dans d’autres secteurs, chaque médecin avait son jour de garde par semaine et un

week-end tous les 5-6 week-ends. Chaque organisation était propre à chaque secteur, en

fonction du nombre de médecins, du territoire de garde, du maintien des nuits profondes

(actuellement en établissement de santé) et de leur implication dans une maison médicale de

garde.

Les tours de garde n’étaient pas reproductibles.

Après avoir répertorié les différents changements dans la permanence de soins, nous

allons étudier le ressenti actuel de la double permanence des soins sur leur activité

quotidienne.


45

2.2. La perception de la double permanence des soins par les médecins

2.2.1. Permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé, une

charge supplémentaire ?

Pour l’ensemble des médecins, les deux permanences n’étaient pas une charge de

travail additionnelle, qu’elles soient intégrées au même tableau de garde ou à deux

différents :

Le Dr A a détaillé ses activités à l’hôpital local et en garde : « alors de toute façon, le week-

end, quand c’est la nuit, le week-end, ça rentre directement dans notre tour de garde ».

Le Dr C nous a parlé de la permanence des soins en établissement de santé : « par contre, j’ai

mon portable et je leur dis qu’ils m’appellent s’ils ont besoin, mais je ne me sens pas de

garde pour autant » ; « en fait cette double garde on ne la sent pas beaucoup, ça n’empêche

pas de vivre, la nuit on n’est jamais appelé ».

Dr D : « on n’a pas l’impression d’avoir une double permanence parce qu’en fait… euh, c’est

la même chose… j’ai pas l’impression de faire double emploi » ; « c’est le même planning

que l’on envoie au SAMU et à l’hôpital local ».

De même pour le Dr I : « ville-hôpital, cela ne fait pas de différence. Parce que l’hôpital est

totalement intégré ».

Pour un des médecins, le Dr F, c’est la question de la définition de chaque

permanence des soins qui a semblé importante: « j’aime bien cette double permanence des

soins, car il y a bien une double permanence des soins ». Pour lui cela a été primordial dans le

cadre de la formalisation et de la valorisation du travail : « si on formalise, la grande leçon est

qu’on ne peut pas payer ».

2.2.2. Les difficultés

• l’âge

Dr A : « je vais avoir 60 ans dans moins d’un mois et j’en ai parlé avec mes confrères, je vais

demander une dispense, qui est à partir de 60 ans ».

Dr E, en parlant d’un confrère : « j’ai un de mes confrères qui a arrêté lui, il a envoyé un mot

du fait qu’il ne pouvait plus, qu’il était fatigué… le conseil de l’Ordre a dit « ben ok c’est


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bon », enfin il avait plus de 60 ans. Moi je vais avoir 60 ans bien entendu, mais d’un côté

c’est très gênant je veux dire il faut rendre service aux gens ».

Dr I : « les dernières années et mois d’exercice étaient de plus en plus lourds

psychologiquement, de se dire que le week-end prochain voire celui dans quinze jours je

serais de garde ».

• une contrainte psychologique et physique

Le Dr A a avoué : « je me suis aperçu que sur mes dernières gardes je comptais un

peu, « tiens il m’en reste tant », alors finalement je me suis dit que ce serait bien que

j’arrête ».

Pour le Dr D la répétition et l’intensité des gardes ont été intéressantes mais : « c’est vrai que

cela revient quand même souvent, un jour dans la semaine, plus certains vendredi plus un

week-end sur six donc, c’est quand même pas rien et c’est vrai que des fois c’est très très

calme et des fois ça l’est beaucoup moins et donc, c’est quand même relativement

contraignant ».

Toutefois elle a modérément atténué ses propos par la suite : « c’est pas fréquemment que je

suis appelée, en tout cas pendant la nuit c’est quand même relativement rare. Après lundi

dernier, j’ai été appelée deux fois dans la nuit, ça m’a pris une heure à chaque fois, mardi je

n’étais pas hyper fraîche… C’est clair que, oui, les jours où j’interviens, ça me demande,

enfin oui, ça retentit sur mon activité le lendemain et les week-end de garde, bon j’étais de

garde ce week-end, c’était pas trop intense mais voilà ça m’a demandé d’être disponible

quand même d’un point de vue aussi ne serait-ce que mentalement. Oui c’est fatigant, après

euh, je ne suis pas encore épuisée parce que je n’ai bientôt que trente ans ! ».

Elle nous a fait aussi part de son engagement pour la permanence de soins qui « fait

partie de la mission que j’ai demandé à assumer » ; « moi spontanément quand je finis une

garde de week-end et que j’en ai par-dessus la tête, bien sur que je me dis « il faudrait pas

que je fasse ça », mais c’est pas tellement ça…c’étaient quand même important qu’il y ait

quelqu’un qui puisse les voir le week-end », en parlant des patients du week-end.

Un éreintement certain :

Dr G : « Oh ben si, mais cela est pour tout le monde. Mais on tient parce qu’on se dit

que c’est comme cela, qu’on n’a pas le choix … mais si, si, cela m’arrive d’être épuisée ». La


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fatigue a pu retentir sur son humeur : « souvent quand je commence à m’énerver sur mes

patients, c’est qu’il faut que je m’arrête, que je parte en vacances ».

Il en a parlé avec fatalisme : « de toute façon dans le serment d’Hippocrate, on nous dit qu’il

faut assurer la permanence de soins, qu’on doit tout mettre en œuvre. Je ne me suis jamais

posé la question par rapport à cela ».

Le Dr K a répondu à la question : « avez vous déjà pensé arrêter la permanence des

soins », il répond « ben oui c’est simple, on y a tous pensé ».

Le Dr I a parlé des nuits de garde et de la permanence téléphonique : « tous les

médecins disent bien que quand ils prennent une garde ils ne dorment pas très bien et que

quand le téléphone sonne ils sont déjà réveillés ».

• Le flux des urgences peut désorganiser la permanence des soins ainsi que le bon

fonctionnement du cabinet:

Pour le Dr E, « les journées sont difficiles et longues ». La justification de l’urgence

lors de la permanence de soins a pu être compliquée à expliquer au patient : « j’ai été

appelé… pour des certificats médicaux de décès… il fallait que ce soit fait rapidement. Bon,

tout le monde avait la gueule enfarinée et bien j’y suis allé… quand vous avez quinze

personnes, des gamins qui hurlent en salle d’attente et que vous partez en gros vous avez

perdu une heure, ce n’est pas bien vécu par les gens là… ».

Egalement pour le Dr H : « mettre les patients dehors parce que je pars avec les pompiers

alors que la salle est pleine ».

Et cela notamment en période saisonnière touristique comme l’a détaillé le Dr H : « je

veux bien voir les patients, c’est normal on voit les urgences… pour nos patients, qui nous ont

déclaré médecin traitant et qui attendent parfois quatre heures, parce qu’on fait passer les

touristes ou des urgences… à un moment cela me choque ».

• Un travail chronophage obligeant à faire des choix

Dr A : « on fait son propre secrétariat ».


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Dr G nous a expliqué qu’elle avait arrêté d’être médecin pompier : « Alors j’étais pompier

mais maintenant ce n’est plus possible, d’un point de vue timing. Alors peut-être que cela

dépend des médecins ».

• Les appréhensions face à leur disponibilité médicale et face à la concurrence

médicale

Cela était « une révolution que de dire que les gardes étaient partagées », cette

nouvelle prise en charge des patients a engendré « des peurs » :

Dr A : « à un moment d’ailleurs on n’était pas satisfait. On a vite compris que c’était

beaucoup mieux. Mais sur le coup on se disait « comment on va faire, les patients ne peuvent

plus nous joindre la nuit »».

Dr I : « au début, certains avaient des doutes sur un détournement de clientèle, sur le fait de

ne pas toujours répondre à ses propres patients…enfin bon, il y avait des peurs légitimes qui

se sont vite estompées ».

• La solitude lors des gardes

Le travail seul, sans équipe associée, a aussi été une difficulté :

Dr H : « tout le week-end toute seule, à gérer le téléphone, ouvrir, fermer les portes, mettre

les patients dehors, bref tout faire soi-même » ; « à la fin du week-end on est sur les

rotules ».

Dr I : « le médecin qui est de garde sait bien qu’il est tout seul dans un poste avancé, loin des

moyens lourds ; au front du front, il y a des bons coups et des mauvais coups » ; « se

retrouver avec ses petits moyens et ses petits matériels de médecin généraliste libéral et des

compétences parfois moins solides que d’autres plus aguerris ».

• La notion de sécurité du patient et du médecin a été remise en cause :

Dr C : « quand vous rentrez et que vous reprenez le cabinet, vous n’êtes pas franchement très

frais pour faire le bon diagnostic pour travailler. C’est une dangerosité par rapport aux

hospitaliers qui ont eux apparemment des jours de récupération ; le libéral n’en a pas. C’est

à dire qu’une fois qu’il a fait sa garde, il est quand même obligé de réouvrir son cabinet, ce


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qui à la longue, avec le temps, euh…, nous met la pression » (…) « c’est un système dépassé

qui use son homme ».

Dr E, avec un soupir : « on est épuisé et puis la peur qu’on a de se planter, parce que quand

vous commencez à sept heures et demi et qu’à dix heures du soir vous voyez quelqu’un…

pffffoufff ! ».

Dr I : « pourvu que je ne sois pas trop dérangé, que je ne tombe pas sur un truc casse-gueule,

qu’il n’y ait pas de drame, parce qu’on exerce un métier particulièrement angoissant,

anxiogène en terme de responsabilité morale et humaine et en terme de responsabilité

médico-légale ». Pour lui, jeune retraité actif : « il ne s’agit pas d’avoir quelque chose qui se

passe mal, surtout en fin de carrière ».

La proximité avec la population a pu être angoissante :

Dr I : « le drame humain d’intervenir sur une personne qu’on connaît depuis des années,

qu’on a aimé en tant que patient et presque amis et qui vous fait un truc épouvantable et qui

meurt dans vos bras. On a tous des peurs comme cela, ancrée au fond de nous et qui

ressurgissent parce qu’on sait que ce jour là on est tout seul ».

• La participation des médecins à exercice particulier (MEP) :

La question de la participation des MEP a pu être problématique :

Dr C : « il y a des médecins qui se sont mis dans le système de garde même des homéopathes

ou acupuncteur sans avoir trop le choix car on leur disait qu’on en avait assez que ce soit

toujours les mêmes qui fassent les gardes. Et puis il est vrai qu’on voyait aussi leurs patients

le week-end, si eux avaient leur week-end en famille, il fallait qu’ils en aient aussi et donc on

les a un peu obligés, et ils sont des médecins généralistes à part entière. Mais même s’ils ont

traîné des pieds, ils ont joué le jeu ».

• Le terrain géographique : un facteur de pénibilité

Pour les visites à domicile, le trajet est toujours resté une difficulté :

Dr B : « sauf en hiver, quand on doit se déplacer voir papy ou mamy, là ça devient pénible ».

Dr D a mentionné : « de toutes petites routes en montagne, c’est pas trop facile d’accès au

sud… on a quand même pas mal de petites routes, heu du coup, c’est vrai, c’est compliqué ».


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• Une intrusion dans la vie privée

Plusieurs médecins ont évoqué leurs difficultés face aux choix pour organiser leurs

vies personnelle et professionnelle :

Dr C : « c’est relativement perturbant de se prendre une garde de nuit par semaine et un

week-end par mois, sur le plan familial au bout d’un moment cela commence à coincer un

peu ».

Dr D : « j’ai une fille de six mois…du coup les week-end où je suis de garde, on est moins

disponible pour faire ce que l’on a envie, que l’on se sent quand même, oui, contraint chez

soi ». Après un temps de réflexion, elle s’est demandée si cela était acceptable et a conclut :

« aujourd’hui, je pense que c’est acceptable, heu, je ne sais pas si je serais très contente de le

faire toute ma vie ».

Et également pour le Dr G : « mais je me dis, je me projette dans dix ans, en me disant que

j’aurai le même rythme de vie. Je pense que, quand je vois comme je suis fatiguée

aujourd’hui, je… ». En tant que femme, elle a précisé que : « pour élargir sur la vie

personnelle, étant une femme, je le ressens. C’est mon mari qui s’occupe des enfants, qui fait

à manger ».

Le Dr H a vécu l’intégration de la permanence des soins comme « une intrusion (…)

ce qui est plus difficile à gérer est le côté personnel ». Cela était incompatible avec une vie

familiale, et culpabilisant, elle ne faisait plus de garde car : « je me fais remplacer, parce que

pour moi ce n’est pas possible d’être maman et d’être là… c’est vraiment que depuis que j’ai

eu mon premier enfant que ce n’est plus possible » ; « je suis une jeune maman, je vis loin et

comme j’ai beaucoup de trajet, avec deux enfants en bas âge, ce n’est pas possible » ; « pour

moi cela ne vaut pas le coup » « je culpabilise beaucoup de ne pas prendre mes gardes, de ne

pas les assumer, de choisir ma famille d’abord. Mais j’ai du mal à l’assumer par rapport à

mes collègues et la population ».

Dans sa réflexion sur l’installation des jeunes médecins, le Dr F a précisé que :

« quand on a senti que la permanence des soins était un frein à l’installation, par des choses

évidentes, car humaine, c’est à dire, la féminisation des étudiants à Lyon… on ne va pas

pouvoir maintenir des organisations débiles qui sont inaccessibles à des femmes et qui pour

les hommes d’ailleurs sont accessibles uniquement s’ils restent dans une organisation

machiste ».


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Des difficultés dans la vie de couple :

Le Dr E a avoué : « ben je vais vous faire un aveu… comme on se voyait pas, elle est partie à

Lyon, ce qui fait que carrément tous les week-end je me retrouve tout seul chez moi… alors ça

règle tous les problèmes, elle n’est pas là à m’attendre tous les soirs ».

• La permanence des soins aggravée par une mauvaise organisation du cabinet

En effet, le Dr F a pensé qu’ : « il faut une organisation, parce que sinon on ne peut

pas tenir physiquement, c’est de la maltraitance, de la maltraitance du soignant ». Il ne s’est

pas basé sur une expérience personnelle mais plutôt sur un constat : « depuis la deuxième

guerre mondiale, les médecins ont difficilement dépassé 60 ans… et quand vous perdez trois

médecins sur un périmètre de onze kilomètres en très peu de temps vous réfléchissez. Cela

m’a vraiment frappé et atteint personnellement ».

Dr K : « Alors pour ma part, je le vis bien car je suis organisé. Je travaille aussi à l’hôpital le

matin. Donc je le vis bien, par contre il y a d’autres médecins qui sont débordés,

complètement submergés de patients la journée et qui souhaiterait arrêter la permanence des

soins ».

• Des freins on été recueillies sur la régulation médicale

La population a semblé réticente à appeler le centre 15:

Dr B : « ici, il y a ce frein, même si c’est noté sur les ordonnances, dit et redit « appelez le 15

et demander le médecin de garde » » ; « ce sont les gens qui ne veulent plus déranger le

week-end car le 15 c’est les urgences ».

Dr D : « les patients, par contre, ont l’impression qu’il n’y a jamais personne de garde et que

c’est compliqué d’appeler le 15 » ; « ils aiment quand même avoir leur médecin au bout du fil

y compris le dimanche à 7 heures du matin » ; « je n’arrive pas encore à me rendre compte

comment la population ressent l’efficience et l’efficacité de ce que l’on propose en

permanence des soins ».

Pour le Dr E, c’était parfois : « une catastrophe…il donne le numéro de téléphone et

débrouillez-vous, ou alors il n’y a pas de médecin de garde… on apprend ça, qu’il n’y a pas

de médecin de garde… ou alors ils se sont complètement trompés de coin, complètement ! Ils

ne sont pas bons ».

Dr F : « souvent, le passage par le 15 dissuade les gens qui appellent pour un INR ».


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Dr G : « je trouve que pour les patients, ce n’est pas positif, il y en a beaucoup qui disent

« oui le 15 a dit de faire cela et cela mais on n’a pas vu de médecins » (…) « A tel point qu’il

y a des personnes qui pensent qu’il n’y a pas de médecins de garde et que du coup c’est juste

régulé par le SAMU. Ils pensent que ce n’est que des conseils et qu’il n’y a pas de médecin de

garde ».

Une sur-régulation a été évoquée :

Le Dr G nous a expliqué qu’elle avait très peu d’appels la semaine : « Mais je pense que

même si le SAMU ne régulait pas autant on pourrait faire plus d’actes pendant la semaine. Le

SAMU régule vraiment beaucoup ».

Pour le Dr D, il faudrait plus de lien : « le 15 ne régule pas forcément toujours très

bien, mais peut-être, on devrait faire mieux, enfin, heu, ensemble ».

2.2.3. Les satisfactions

Certains arrivaient à gérer harmonieusement la permanence des soins dans leur

exercice :

Dr A : « oui oui, tout à fait satisfaisante ».

Pour le Dr F, toujours dans l’organisation : « on la vit en se disant, oulala, il faut

qu’on s’organise, mais c’est nous qui proposons, on ne doit pas la subir », expliquant qu’il se

sent « de mieux en mieux, cela justifie le fait que je continue ».

Dr K : « pour ma part, je le vis bien car je suis organisé ».

Le Dr J en a parlé positivement: « je la vis en prenant de l’âge parfaitement bien ».

• Le renforcement de l’esprit de confraternité dans le cadre de la continuité des

soins:

Dr E « on se voyait assez régulièrement, pour les gardes on faisait toujours un dîner de garde

ensemble… et il y a eu une super bonne entente ».

Dr I : « Nous nous faisions une relève confraternelle dans un esprit de confraternité et de

continuité des soins. (…) Et donc cela renforçait aussi la confraternité dans notre secteur,

cela a créé des liens ».

Alors qu’avant, le dr B s’est souvenu : « de mes souvenirs, c’était chacun pour soi ».


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• Un allégement du nombre de garde :

Dr A : « au final, on a deux astreintes de nuits de 20h à minuit par mois à peu près et une

astreinte de week-end à peu près, un peu moins d’une fois par mois. Donc cela s’est bien

simplifié ». Il a parlé des visites à domicile, bien moins importantes : « il est vrai que c’est

mieux de ne pas perdre son temps en déplacement à chercher les adresses etc. ».

Dr B : « nous sommes douze médecins, à tour de rôle, un jour de semaine, en général deux

jours de semaine par mois et le week-end complet pour ne pas se casser la tête, samedi et

dimanche, un tous les trois mois ».

Dr C : ici on a décidé de s’accoler avec d’autres cantons plus loin…nous sommes accolés à la

maison médicale de garde de l’hôpital régional, ce qui nous permet d’avoir une garde par

trimestre ».

• La permanence des soins en établissements de santé n’était pas vécue comme une

contrainte, les appels étaient peu nombreux et une organisation en amont s’effectuait

Pour le Dr A : « tout va bien, on est vraiment très peu appelé… c’est rassurant pour tout le

monde ». Et souvent tout était organisé pour prévenir les problèmes nocturnes : « c’est à

nous dans la journée d’éviter qu’il y ait des problèmes en suspens ».

Dr C : « sachant qu’on s’est arrangé avec les infirmières pour ne pas qu’elles nous appellent

pour n’importe quoi le soir ou la nuit, ce qui fait qu’on est jamais ou pratiquement jamais

appelé la nuit ou très très rarement ». Il a utilisé « des protocoles, ce qui fait qu’en fin de

compte on nous appelle en dernière extrémité la nuit et le week-end c’est plutôt des conseils

et des demandes de visites » ; « Cela ne m’empêche pas de faire du sport le dimanche matin,

s’il y a quoi que ce soit, j’ai le portable dans ma poche ; soit je donne un conseil, soit je

prends la voiture ».

Le Dr G a accepté la double permanence des soins : « Et bien on l’accepte, mais il est

vrai que si ce n’était pas nous qui devions assurer la permanence à l’hôpital local, ce serait

bien. Euh… c’est assez à double tranchant, car cela permettrait à l’ARS de nous dire

d’arrêter les gardes et nous n’en avons pas vraiment envie on est content de faire nos gardes,

ce n’est pas un boulet ». Elle parlait de la problématique du maintien des lits de médecine-

SSR dans les hôpitaux locaux.


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Dr J : « après franchement, sur l’hôpital local, si dans la semaine on est appelé deux-

trois fois, je parle des nuits, c’est le bout du monde. Les urgences sont rares à trois heures du

matin. Les choses ont évoluées. On voit les gens tous les jours donc on anticipe sur les

problèmes à venir ».

• L’organisation en garde a permis de faire évoluer la permanence de soins en

établissement de santé notamment par rapport à la permanence médicale :

Dr A : « le médecin qui est d’astreinte en ville la nuit est également d’astreinte la nuit et en

nuit profonde à l’hôpital. Il prolonge un peu par rapport à l’astreinte officielle de ville.

Comme cela vis à vis de l’ARS, la directrice est contente de pouvoir dire qu’il y a une

permanence globale… il y a toujours un médecin qui est joignable au téléphone ».

Dr I : « cela a été confortable non seulement pour nous, médecins, mais aussi pour le SAMU,

l’hôpital local, pour les pompiers, pour les gendarmes, les infirmières qui avaient le tableau

d’astreinte ».

• La régulation par le 15, un filtre certains dans la coordination des soins

Le Dr A a parlé de la diminution des appels : « le fait que nos astreintes soient filtrées

par le 15, cela a limité considérablement les appels » ; « c’était un dérangement une nuit sur

deux, alors que maintenant nous ne sommes plus d’astreinte la nuit profonde et puis il faut

appeler le 15, ce qui fait un barrage ».

Le Dr B a expliqué comment se passaient les appels : « les gens appellent le 15, il n’y

a pas d’autres numéros (…) quelqu’un qui fait le premier tri et qui renvoie sur le médecin

généraliste de garde en donnant le numéro du cabinet dans le territoire de vie. Les conseils

sont fait au 15. Parfois le 15 m’appelle directement, parce que le médecin régulateur voulait

que j’aille sur place pour certains problèmes ».

La relation avec le 15 « se passe bien » pour le Dr C. Pour le Dr E : « le 15 est

parfait, je dis bien, je pèse mes mots, parfait ».

La régulation était aussi un soulagement pour les médecins :

Dr H : « maintenant, on est régulé, on a un portable de garde juste pour cela. C’est le 15 qui

nous régule, il n’y a pas de souci ».


55

La connaissance des tableaux d’astreinte a rendu plus facile l’accès au médecin

d’astreinte :

Dr F : « le 15 connaît le listing de la permanence de soins et du MCS, mais pas forcément

celle de l’astreinte des hôpitaux locaux. En EHPAD, les infirmières appellent le 15, si c’est en

médecine elles appellent le médecin d’astreinte ».

Les patients sont plus autonomes :

Dr B : « les gens sont plus autonomes, avec une voiture et vont à l’hosto ou appellent le 15 ».

Dr C : « ici ils s’y sont fait, c’est une habitude à prendre et après c’est entré dans les

mœurs ».

Le Dr G a trouvé que la régulation lui apportait de la tranquillité. Elle a rapporté

l’intérêt de la régulation pour l’évolution de mentalité : « plus de médecin de garde fait

accepter le fait que quand on est malade on va en maison médicale de garde… dans les pays

étrangers, c’est ce qu’il se passe, les gens n’ont pas autant de service et de proximité ».

La sécurité pour le médecin et le patient est renforcée:

Dr C : « Ils donnent un conseil… envoient carrément un transport, ce qui n’est pas idiot parce

que un médecin généraliste la nuit tout seul ne peut pas faire grand chose et s’il y a quelque

chose à faire c’est pas forcément par lui qu’il faut passer ».

• Plus de sérénité.

Le Dr A s’est défini comme : « plus détendu ».

Avec l’arrêt des nuits profondes, le Dr C a jugé que « c’est un système qui nous a paru le

plus cohérent possible de pouvoir se reposer, de ne pas avoir de nuits profondes » ; « il y a

une tranquillité d’esprit maintenant » (…) « c’est nettement un plus, pour sa forme physique

et sa vie intellectuelle ».

• Le privilège des gardes « assises »

Pour le Dr B : « il va de soi que pour des raisons de simplicité, on préfère faire venir

les gens au cabinet ». Il a évoqué ne pas refuser dans certains cas les visites à domicile :

« mais comme ce sont parfois des personnes âgées, on se déplace ».


56

Egalement pour le Dr E : « on est obligé de sortir, par exemple si on a une maison de

personnes âgées ».

L’acceptation des gardes « assises » par la population a réjouis le Dr I : « On a été

nous même très surpris de voir avec quelle bienveillance la population acceptait cela. (…)

cela leur a paru normal et légitime, car nous sommes des hommes comme les autres vis à vis

de la fatigue ».

2.2.4. Le médecin de premier recours confronté à l’évolution de la

permanence des soins

• La réflexion sur l’urgence médicale

Le Dr A nous a définit la permanence des soins et l’urgence: « cela a changé aussi le

rapport avec l’urgence, on fait bien la part des choses entre le médecin généraliste qui est

censé faire de la permanence des soins et puis tout ce qui est du travail d’urgences ».

Toutefois l’urgence médicale reste dans leur activité « on peut faire de la vraie urgence,

éventuellement mais cela a contribué à désolidariser la permanence des soins… mais cela

n’est pas notre rôle principal ». Les urgences vraies ont diminué et le statut du médecin de

terrain est parfois ironisé :

Dr B « je vous rappelle que je ne suis pas médecin urgentiste mais de permanence de soins et

que grosso modo, les urgences médicales je ne sais pas faire. Alors il ne m’a pas fallu

longtemps pour qu’on m’explique que je ne savais pas faire. Je reste humble »

De même, le Dr C nous a fait part de son « seul regret » bien qu’il avait « trouvé un

confort personnel » ; « comme je suis médecin pompier, j’ai perdu aussi en diagnostic de

premier recours de terrain… alors que quand on est appelé avec les pompiers pour un

secours routier, un infarctus ou des gros trucs, on est vraiment les médecins de l’avance.

Chose qu’on peut oublier maintenant et qui nous a fait régresser de ce côté là » ; « c’est

toujours valorisant pour le médecin de terrain et le médecin de l’avance… de faire le

diagnostic… maintenant on a plus un réseau de soins mou et tracé ».

Un autre docteur est plus sarcastique, Dr J : « voilà, on fait de la médecine de bas

étage avec euh…puisque tout ce qui est important est gardé, avec raison évidemment… on a

une médecine inintéressante ». Le Dr J justement est resté ambivalent : «c’est l’évolution des

choses… et finalement pour nous, c’est triste que ce soit devenu mieux aussi, puisqu’on s’est

lassé de tout cela » (…) « C’est une évolution que je trouve dommage mais plutôt bénéfique


57

pour ce qui est du confort de vie et plutôt une mauvaise chose pour ce qui est de l’intérêt de

notre activité ». Il a mis en avant la notion de compétence et de matériel :

« C’est une évolution normale. On n’est pas équipé, ni en connaissance, ni en moyen

matériel, comme le SMUR, c’est évident, ni comme un urgentiste et avec ce qui peur y avoir

dans le VSAV. C’est normal. Les pompiers ne nous appellent plus, c’est l’évolution des

choses ».

Dans certains secteurs les médecins ont décidé de devenir MCS, médecins

correspondants du SAMU, en réponse à l’arrêt des nuits profondes, pour l’AMU, aide

médicale urgente. Cela c’est également fait dans un souci de déontologie et de sécurité des

patients :

Dr F : « comme on est à plus de trente minutes des premiers secours, on met en danger la

personne en n’étant pas là et comme on est les seuls professionnels de santé actifs potentiels,

éthiquement parlant, on ne peut pas abandonner ce champ ».

2.2.5. La question de la rémunération

La satisfaction après des années de gratuité :

Dr A : « Nous avons travaillé gratuitement pendant des années, avant qu’on nous propose

une rémunération donc on a toujours été très très satisfait de l’avoir ».

Une mise en valeur du travail basé sur le volontariat :

Dr B : « puisque la permanence de soins est sur la base du volontariat, que le volontariat soit

rémunéré me paraît logique » ; « et ce que je trouve très bien aussi est que quand on est dans

une zone à caractères de déficit, on a une exonération fiscale de ses rétributions sur la partie

majorée, les IK ».

Dr C : « c’est aussi pour marquer le coup, sachant qu’il y a une valorisation dans la mesure

ou c’est censé être du bénévolat. Si on est bénévole, c’est qu’il y a quand même une

gratification en plus ».

Dr D : « je ne pleure pas sur ma rémunération je pense qu’elle est suffisante » ; « donc moi,

je pense que l’on gagne bien notre vie de manière générale (…) je pense que c’est

honorable ».


58

Dr F : « on a une double permanence des soins, génial ! Cela va permettre de nous faire

rémunérer ce qu’on a jamais réussi à faire rémunérer par nos tutelles (…) Enfin la

reconnaissance ! ».

Dr I : « j’estime que c’est très convenablement payé ».

La rémunération a été perçue comme suffisante, quelque soit la pathologie :

Dr J : « Je pense qu’on est suffisamment payé pour l’importance des pathologies que l’on

peut voir en ambulatoire. Rarement, une appendicite. Tout le reste c’est de la bronchite ou

rhinite. Franchement le tarif de la consultation me paraît suffisant ».

C’était une aide au maintien de la permanence des soins :

Dr K : « l’hôpital local joue aussi un rôle d’un point de vue financement, puisque s’il n’y

avait pas le financement de l’ARS, donné par l’hôpital local, la plupart des médecins auraient

arrêté la permanence des soins ».

Mais le système de rémunération a semblé complexe :

• Pour l’astreinte ambulatoire :

Dr A, en parlant de la sécurité sociale : « ils pourraient nous payer plus rapidement » (…)

« j’ai quand même quelque chose qui est désagréable, c’est la façon dont il faut la demander

à la CPAM ».

Dr E : « je l’envoie à la caisse d’assurance maladie, qui me paye ou qui ne me paye pas, qui à

priori ne me paye pas. Là j’ai l’impression qu’ils ne m’ont pas payé depuis trois mois. Mais

bon, c’est pas que ça l’important de toute façon ».

Dans le secteur du Dr D, la permanence des soins se passait aussi en journée si un

médecin traitant était de repos : « et non rémunérée, on va dire de manière officieuse, entre

nous et quand même le 15 est au courant de 8h à 20h le lundi, en fait la journée, voilà, ça

n’entre pas en permanence des soins en tant que tel ».

Il est apparu des difficultés pour se faire régler lors des gardes :

Dr C : « c’est de l’ordre de une ou deux consultations qui passent à la trappe. Cela peut

m’arriver aussi car ils n’ont rien du tout quand ils arrivent ».


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Dr D : « c’est pas évident non plus de demander aux gens qui viennent d’être transféré à

l’hôpital en urgence « au fait on peut se faire régler ? » donc ça c’est moins évident ».

• A l’hôpital local :

Dr F : « ils (les directeurs d’hôpitaux) ne voulaient pas nous rémunérer l’astreinte de nuit car

on était déjà rémunéré pour la permanence de soins ambulatoire la nuit. On ne va pas vous

payer deux fois. Evidemment argument fort, mais qui tombe le jour où on nous dit que le nuit

profonde est terminée ».

Effectivement, malgré l’arrêt de la nuit profonde, les médecins libéraux ont continué à

maintenir la permanence des soins en établissement de santé, non rémunérée :

Dr F : « les médecins généralistes confirment leur attachement et leur engagement pour

assurer la nuit profonde pour les lits de médecine des hôpitaux locaux ».

Dr I s’était bien renseigné : « ce qui a permis à l’hôpital local de bénéficier gracieusement

d’une permanence des soins en établissements de santé sans débourser un centime puisque les

médecins étaient payés par la CPAM dans les mêmes tranches horaires et qu’il était bien dit

dans les textes que l’indemnité de la pds n’était pas cumulable avec une indemnité en

établissement de santé… quoi que dans certains hôpitaux locaux et cela je le sais par certains

médecins exerçant à l’hôpital local et membre de l’AGHL comme moi que dans certains

hôpitaux, les directeurs fermaient les yeux et indemnisaient aussi la permanence des soins à

l’hôpital local ». Quant aux urgences faites la nuit en établissement de santé : «ils n’ont pas

d’interlocuteur ni de support donc ils ne déclarent pas… ce sont des actes clandestins,

complètement transparents donc dans toutes les études faites par les tutelles, ces actes

n’apparaissent pas ». Cela est resté un combat : « on doit indemniser le médecin pour

chaque tâche qu’il assume… mais pour les tutelles, cela n’est pas aussi transparent. C’est

pour cela qu’on est en bagarre actuellement. Mordicus ! ».

Dr K : « alors nous avons accepté de faire, même si on n’est pas rémunéré la partie 20h-8h

pour le sanitaire et la partie minuit-huit heures pour le libéral, alors qu’on n’est pas

susceptible de le faire ».

Il a persisté des incertitudes:

Dr D : « moi je cote, en fait je ne cote pas pareil quand je vais voir un patient à l’hôpital local

ou que j’aille voir un patient chez lui… enfin quoique… chaque médecin a son

fonctionnement » ; « merci à la secrétaire qui tous les mois m’établit la feuille ».


60

Mais aussi des idées :

Dr B : « les IK ils pourraient les augmenter de temps en temps, en même temps que le

pétrole ! ».

La rémunération n’était pas une priorité :

Dr G : « alors c’est pareil pour tout le monde… alors pffff, j’en pense rien ».

Et pourtant elle a parlé d’autres professions : « si on se compare à d’autres métiers, on se dit

qu’on est pas bien payé… mais c’est ce qui s’est toujours dit ».

Dr J : « A l’hôpital local, je ne sais pas combien cela peut me rapporter, cela n’est pas le

sujet. Franchement, c’est uniquement l’intérêt de la bonne conscience de pouvoir suivre ses

patients ».


61

3. LA COLLABORATION LIBERALE-HOSPITALIER

3.1. Un rôle facilitateur

3.1.1. Une aisance au travail pour les médecins

• L’accès à un équipement médical et à un local:

Dans le secteur du Dr A, une collaboration existe et « l’hôpital nous fournit un accès

téléphonique, internet, chauffage, les consommables, draps d’examens, savon, tous ces

détails ».

Le Dr I a pris l’exemple d’une maison de santé pluridisciplinaire et de garde dans l’est

de la France : « Il sont cinq mètres à faire pour se retrouver dans le service. Avec électricité,

chauffage, ménage et la logistique qui est assurée par l’hôpital local. Donc financièrement

c’est une solution idéale parce qu’il n’y a pas de prise de fonds, d’emprunt de trucs à

rembourser pendant vingt ans de sa vie. Toute la logistique, y compris administrative, est

prise en charge par l’hôpital local… en faisant cela, l’hôpital local joue gagnant, parce qu’il

loge, chauffe les toubibs mais en retour il a des toubibs chez lui en permanence ».

• Le travail en équipe :

Le Dr D n’avait jamais réfléchi à ce genre de collaboration : « moi, l’hôpital en terme

de permanence des soins, c’est pas du tout quelque chose, enfin cela ne m’est jamais venu à

l’idée. Donc j’avoue que je suis complètement naïve sur la question… je suis un peu sceptique

mais peut être que ce serait un super moteur pour fédérer les équipes ».

Elle a gardé un temps de réflexion sur le sujet pendant l’entretien. Elle a alors pensé

qu’éventuellement cela pourrait permettre d’avoir des locaux plus adaptés et une aide

médicale avec une équipe: « une infirmière qui peut poser des patchs, faire un ECG rapide…

je dirais même du matériel, parce que effectivement leur salle de soins est mieux équipée…

pour une suture on est mieux installé ».

Pour le Dr E, qui est resté dans l’échec d’une collaboration : « il y a du personnel

soignant… immédiatement il y aurait une infirmière qui serait là… elle donnerait les

premiers soins en attendant qu’on arrive… donc c’est évident que ç’ut été beaucoup mieux ».


62

Dr K : « d’ailleurs le centre de santé sera accolé à l’hôpital local (…), mettre aussi en

collaboration les médecins. Que ce soit en cas d’urgences, de nécessité ».

Pour le Dr H, cela pourrait permettre de rompre la solitude et de simplifier le

travail : « avec une infirmière, si je n’arrive pas à faire de perfusion dans le stress, avoir

quelqu’un d’autre autour de soi ; parce que franchement cela change complètement aussi

l’ambiance des gardes » « et puis tu peux voir quelqu’un ! Tu imagines, prendre un café il y a

quelqu’un. Il y a un hôpital à côté alors que là tu es tout seul ».

• La sécurité

En terme de sécurité le Dr H a aussi évoqué le côté plus protecteur : « cela

protégerait l’activité médicale quotidienne, ce serait plus facile à gérer dans un lieu plus

anonyme » ; « de façon à ce que ce soit plus simple pour nous ».

Le Dr I a complété : « le médecin ne sera pas seul. Il y aura une question de sécurité,

de dangerosité. Une femme seule dans son cabinet en ville, loin de l’hôpital local, va-t-elle

recevoir un toxicomane en état de crise parce qu’il n’a plus son truc ?... alors que si elle

reçoit le personnage dans l’hôpital local où il y a du personnel, des aides soignants etc elle

va se sentir plus en sécurité ».

Pour le Dr A, la prise en charge médicale a été « grandement améliorée » (…) « c’est

surtout qu’on examine les gens dans de bonnes conditions ».

3.1.2. Une passerelle pour le premier secours

Pour le Dr F : « l’hôpital local représente en fait le premier recours dans l’intervalle

entre la médecine générale si possible en équipe pluri-professionnelle et l’hôpital à plateau

technique, dans lequel on a des équipes de deuxième recours » ; « les médecins généralistes

considèrent depuis toujours que l’hôpital local est un hôpital spécifique, particuliers, que

c’est un hôpital du premier recours, même s’il n’y a pas de plateau technique, on s’en passe,

pas de problème, si besoin on transfère ».


63

3.1.3. Une centralisation des soins dans un site visible

Pour le Dr A : « L’hôpital est un lieu connu de tout le monde ».

Pour le Dr E dont le projet de collaboration s’est terminé en échec : « que l’on puisse être à

l’hôpital pour pouvoir gérer plus facilement les choses et que, à la limite, les populations

sachent qu’il y a un hôpital et puissent voir leur conjoint, leurs grands-parents ».

Une centralisation plus pertinente car intégrée dans la globalité des soins :

Dr F : « cela présente un avantage géographique, un peu comme au théâtre, tout sur la même

scène ».

Pour le Dr G qui ne voyait pas l’intérêt d’une collaboration, elle a tout de même pensé

qu’ « effectivement, d’avoir un bureau, d’assurer la double permanence des soins dans un

même lieu, sachant qu’il y a un médecin sur place. Et puis ce serait peut-être plus simple pour

les patients. Mais pas pour nous ».

Le Dr H a parlé de l’attractivité d’une collaboration et de la centralisation des soins,

après avoir évoqué son nomadisme lors des gardes : « il y a le côté d’identification d’une

structure ; tous les remplaçants peuvent, savent où trouver des gardes… Il n’y a aucune

visibilité, ce n’est pas attractif. Même si on a une belle structure avec un local d’urgences, je

pense que ça ne suffit pas et qu’il faudrait tout regrouper à l’hôpital local» « et surtout sur

des grosses périodes comme l’été, ce seraient plus simple de trouver un interne, un médecin,

qui va avoir une structure avec un bureau, un lit et dans un hôpital où c’est cadré, ce dont ils

ont l’habitude ».

Pour les transports et la population également : « pour les patients, les ambulances…

au moins ce serait centralisé ».

3.1.4. Une permanence globale

Une maison médicale de garde dans l’hôpital local permettrait de maintenir la

permanence des soins ambulatoire et une permanence médicale pour l’hôpital local :

Dr A : « Il a fallu faire comprendre au directeur de l’époque de l’hôpital, cela n’a pas été si

facile que cela et pourtant ça a l’air évident maintenant que tout son intérêt était d’avoir

pendant la période de jours fériés ou de week-end, un médecin présent en permanence dans


64

ses locaux » ; « c’est une maison médicale qui ne coûte rien à personne, mis à part à

l’hôpital… puis c’est un échange de bon procédé, c’est un échange important ».

Dr F : « est-ce qu’il joue une rôle dans la permanence de soins, oui. Puisqu’on a un

accompagnement possible des personnes de façon beaucoup plus importante, parce que sinon

on serait obligé d’hospitaliser un certains nombre de gens qui débarqueraient dans les

services régionaux ».

3.2. Les obstacles

3.2.1. Le choix des médecins

Certains ont mentionné préférer faire la permanence ambulatoire dans leur

cabinet personnel, par confort:

Dans le secteur du Dr B, une collaboration a été proposée. Toutefois il n’en voyait

pas d’intérêt « c’est une contrainte, ha oui car je dois être présent là-bas ». En effet, il

préférait recevoir les patients dans son cabinet, ce qui lui permettait de faire d’autres tâches

administratives : « je préfère venir dans mon cabinet, ou j’ai toujours des bricoles à faire

pour mon activité médicale personnelle ». Il a avoué préférer profiter de sa maison : « moi si

je n’ai pas d’appels le matin, je ne viens pas forcément sauf si j’ai du boulot à faire au

cabinet. En fin de journée ou après midi pour manger, je suis tranquille chez moi et si besoin

on m’appelle ». Mais il a maintenu qu’il continuait sa mission de permanence des soins : « je

remplis ma mission et obligation de garde… le service est rendu ».

Le Dr G « n’en voit pas l’intérêt ». Tout d’abord, parce qu’elle a pensé ne pas

retrouver le confort du cabinet médical : « je suis bien dans mon cabinet à recevoir les gens

en garde. Je suis plus à l’aise ». Mais aussi parce qu’elle ne voyait pas beaucoup de

patients hospitalisés pendant la permanence des soins : « et en plus, la permanence des soins

à l’hôpital local… enfin on n’est pas non plus appelé toute la soirée… si on devait vraiment

être plus présent à l’hôpital local, j’en verrai l’intérêt ».

Le Dr B a ajouté que « l’offre appelle la demande », ce que le Dr D a détaillé : « sans

régulation, effectivement, les gens se présentent, on est obligé de les prendre… il y aurait de

la demande… si être en maison médicale de garde ça impose d’être sur place tout le temps,


65

bien c’est vrai que c’est un peu dommage parce que la nuit, c’est vrai que moi je dors chez

moi ».

Egalement pour le Dr J, qui travaillait en maison médicale de garde et qui avait

l’habitude des motifs injustifiés de consultations : « Si on doit aller en plus de notre activité à

l’hôpital local, pour que les gens viennent alors qu’ils sont déjà complètement

déresponsabilisés et qu’ils n’ont aucune… on voit bien ce qui se passe aux urgences, les gens

viennent n’importe quand pour n’importe quoi. On a bien vu avec la grippe. C’est

scandaleux ».

Pour le Dr F : « cela représente aussi un inconvénient, c’est qu’on est un peu trop

dans le soin. Or la santé ne se résume pas aux soins ».

Le statut libéral était remis en cause :

Dans le secteur du Dr C où une maison médicale de garde s’est créée dans l’enceinte

de l’hôpital régional car le secteur était très grand, il a expliqué que : « je sais qu’il y a des

endroits où ils aimeraient que tout soit regroupé dans l’hôpital local mais tel que c’est fait

ici, c’est impossible en fin de compte ».

Certains médecins n’approuvaient pas cette collaboration ville-hôpital car elle

remettait en cause leur statut libéral Dr C : « c’est à dire qu’au lieu d’être libéraux, ils se

retrouvent à l’hôpital sous des néons des heures et des heures ». Quelques discussions sur ce

sujet persistaient : « c’est à l’étude, encore en discussion. J’avais fait une proposition mais

pour l’instant ce n’est pas accepté. A savoir que les gens puissent rester chez eux, prendre les

gardes chez eux s’ils ne veulent pas reste à la maison médicale de garde car certains

confrères étaient résistants ou phobiques à l’idée de rester à l’hôpital. D’ailleurs quelques-

uns ont délégué leur garde car ils n’ont jamais voulu de ce système »

Egalement dans le secteur du Dr D qui a évoqué, après un temps de réflexion : « il me

semble que ce sera plus logique, vu que ça restera du libéral, que effectivement cette

permanence de soins elle s’exerce dans un lieu unique… plutôt qu’à l’hôpital ».


66

3.2.2. La politique territoriale

La notion de village et de maintien d’une dynamique de ville ou de secteur :

Dr E : Je voulais qu’on fasse une collaboration avec l’hôpital local… cela ne s’est pas fait

pour des raisons dues aux commerçants qui avaient peur que si la maison médicale ne soit

pas au centre ville, il y aurait moins d’attrait pour le centre et que les gens ne viendraient pas

faire leurs courses… enfin bref, je préfère ne pas en parler » « ça n’a pas été voulu par la

population, à tort, voilà ».

Le Dr F, qui nous a présenté des arguments positifs précédemment, expliquait le choix

de ne pas avoir fait de collaboration : « bon cela ne s’est pas fait car il y a aussi des

problématiques géographiques ; dans la mesure du possible, dans une petite ville comme ici,

il faut que les gens puissent venir à pied ; il ne faut pas dépeupler les villes. Cela est apparu

aussi à la commune que notre structure actuelle (leur maison de santé avec maison médicale

de garde), soit au centre et le fait que ce soit dans la ville crée une dynamique de ville. C’est

comme ces villages où tout se retrouve à l’extérieur, le supermarché etc., le village est mort »

« je n’aime pas beaucoup l’institutionnalisation au sens de déshumanisation d’une prise en

charge d’un micro-territoire ».

Dr J : « notre organisation est telle que nous avons nos locaux au centre hospitalier

parce que le secteur est grand. Donc la collaboration se fait avec cet hôpital régional ».

Des intérêts divergents, source de conflits :

Le Dr C nous a fait sous-entendre que des conflits, peut être des problèmes

relationnels entraient en jeu mais sans les détailler. Il est resté silencieux quelques secondes :

« on va dire que chacun s’en est gardé ».

Cela est également apparu dans l’interview du Dr E : « alors sur ces entrefaites, je ne

rentre pas dans le détail parce que ça aurait le ton de m’horripiler (…) il y a quand même

une guerre de clocher ».

Le Dr H avait réfléchi à un projet de collaboration : « l’année dernière j’avais posé la

question, les directeurs n’étaient pas officieusement opposés. Je voulais savoir si je pouvais

essayer de pousser là-dedans, au contraire, ils voyaient cela d’un bon œil. Même avec notre

structure récente qui s’ouvrait. Cela ne s’est pas fait… ».


67

3.2.3. Le manque de plateau technique

Dans le secteur du Dr A, l’hôpital local avait un plateau technique limité: « il y a un

service de radiologie qui fonctionne en télémédecine, avec une manipulatrice radio qui est

partagée entre cet hôpital local et le voisin ; à mi-temps ». Il a détaillé pour la garde : « non

pas de plateau technique, il y a peu de plateau technique pour l’hôpital local, même en

semaine ».

Dr G nous a fait part du manque de plateau technique et du peu d’investissement des

professionnels de santé: « on n’a pas de labo sur la permanence des soins. On ne peut ni faire

radio ou labo… après on a déjà abordé ce genre de sujet à l’hôpital local, quand on a lancé

notre pôle médical. Savoir si ce n’était pas possible de faire un local radio et une permanence

plus aboutie du labo mais « fff », après il faut que des gens qui s’investissent aussi ; ça n’a

pas été plus loin. Les professionnels de santé n’avaient pas forcément envie d’en faire plus

que ça ».


68

4. LES SUGGESTIONS

4.1. Médecins Correspondants SAMU (MCS)

Pour participer à la médecine d’urgence :

Dr C : « j’ai refait une petite formation et je suis correspondant SMUR, ce qui fait que l’été

quand ils sont submergés avec les gros trucs, on ressort avec les pompiers et on fait le travail

du SMUR, en tout cas on donne notre avis, pour ne pas les déranger. Ce n’est pas un tableau

d’astreinte en plus, ça peut tomber n’importe quand par contre ».

Cette pratique permettait de pallier les nuits profondes :

Dr D : « de toute manière la permanence des soins va être évoluée dans très peu de temps,

parce que en fait nous on rentre, la nuit profonde va disparaître en ambulatoire. (…) Ce sont

les institutions qui nous l’imposent. Mais en fait en même temps, nous on entre dans le

dispositif mais, en fait, et en même temps nous on devient dans le dispositif du médecin

correspondant SAMU ».

Dr F : « pour des zones comme ici, on a le MCS, basé sur le volontariat, qui se forme avec le

SAMU, pour créer des passerelles dans l’urgence vraie pour qu’on ne fasse pas tout et

n’importe quoi et qu’on se parle, et que ce soit coordonné (…) c’est ce qui s’est passé avec la

création du MCS, pour les AMU en nuits profondes. Ce sont souvent les mêmes acteurs, cela

redonne une exigence de ces équipes, en particuliers les médecins, pour assurer les nuits

profondes mais sur des secteurs de garde plus importants ».

4.2. La télémédecine

Dr H : « on y pense. De toute façon la télémédecine va prendre partout mais radio et

écho etc… ce serait à l’hôpital qu’il faudrait la mettre. Pas en ville ». Toutefois elle reste

défaitiste en en reparlant plus loin : « je pense, je me disais qu’à terme, un minimum de bio ou

de radio reviendrait sur place, mais cela ne marchera pas comme cela, je ne me fais pas

d’illusion. Il faudrait que la même structure réunisse permanence des soins et hospitalisés

ensemble ».

Le centre hospitalier local apparaissait comme un support :

Dr F : cela peut être pertinent de réfléchir avec les tutelles sur comment équiper les hôpitaux

locaux. Alors là, l’hôpital local peut avoir toute sa place, parce qu’il y a plus de volume… il y


69

a peut-être des transports inutiles de patients car au lieu de transporter un patient pour lui

faire une radiographie du doigt qu’on aurait pu faire ici…mais on a besoin de validation et

cela est de la télé-expertise ». Cela serait un moyen de maintenir l’hôpital local : « les

passerelles sont en formation, elles sont encore là, embryonnaires ; elles devraient se bâtir et

si elles ne se bâtissent pas, les hôpitaux locaux deviendront des EHPAD ».

4.3. Prendre en compte l’hétérogénéité des secteurs

Une vision « très démocratique » pour le Dr C : « je m’aperçois tout simplement que

c’est assez, cela a varié énormément d’un secteur à l’autre ; il y a autant de médecins que de

système de permanence de soins (…) c’est quelque chose de très démocratique, chacun gère

comme il l’entend sa façon de travailler ; avec les nuits profondes… ».

4.4. Réflexions sur l’intérêt d’un soutien démographique et économique en milieu

rural

Le Dr E a évoqué le problème de la démographie médicale en rapport avec le

maintien de la permanence des soins : « cette permanence de soins va s’éteindre faute de

combattants (…) on va droit dans le mur là (…) 2005 j’avais commencer à réfléchir à la

question, on est en 2014 ! ».

Dr K : « si vous voulez c’est le nombre de médecins qui fait vivre la permanence des

soins. Et j’ai bien précisé à l’ARS qu’il fallait arrêter de nous embêter parce que notre

permanence des soins va s’arrêter toute seule avec le manque de médecins »

Pour le Dr F : « nous sommes dans une situation grave où il peut y avoir une

désertification du territoire, où le premier recours peut disparaître du système, or le deuxième

recours ne peut pas se substituer au premier recours, et ce n’est pas un problème de

compétence. C’est un problème de proximité ». Cela serait valorisé par la rémunération : « il

va falloir penser rémunération, il ne s’agit pas de devenir à la fois expert, la serpillère,

gratis, payé à l’acte 23 euros. Il va donc falloir introduire des nouveaux modes de

rémunération ».


70

Les difficultés économiques :

Pour le Dr F : « quand il y a des zones de désertification médicale en France, c’est

clairement parce qu’on a pas su reconnaître qu’on avait à faire à un premier recours et que

le premier recours c’est là où on doit mettre l’argent et la potentialité »

Dr K : « actuellement on essaie de faire des économies partout que ce soit à l’Ars ou à la

CPAM. Les budgets diminuent mais ce n’est pas en les diminuant qu’on arrivera au meilleur,

à une amélioration des soins dans le cadre de la permanence des soins. Actuellement, il y a

une régression due aux possibilités et conditions économiques. Il faut les sous ! ou alors il ne

faut plus de malades ! »


71

DISCUSSION

1. VALIDITE DE L’ETUDE

1.1. Les forces de l’étude

1.1.1. Généralités sur le sujet de l’étude

Cette approche, focalisée sur quelques secteurs en Rhône-Alpes, ne permet pas la

généralisation et la représentativité mais elle a l’intérêt d’aider à saisir en profondeur la réalité

du travail des médecins et la façon dont il s’est transformé au fil des réformes de la

permanence des soins.

Nous avons fait le choix d’étudier la double permanence des soins. En effet, la

permanence ambulatoire subit des changements réguliers et est aussi un sujet de recherche

important.

Par contre, la permanence des soins dans les hôpitaux locaux est peu étudiée,

contrairement aux centres hospitaliers plus grands. Il nous a paru important d’évoquer ces

deux permanences, qui sont une double activité sur le plan administratif car libérale et

hospitalière, notamment dans le cadre de la rémunération des médecins.

Pourtant, pour améliorer leur organisation, la cohérence des deux permanences semble

évidente autant sur leur qualité et l’allégement des gardes, que sur l’apport matériel et humain

par le centre hospitalier local.

1.1.2. Echantillonnage varié

Nous avons interviewé 12 médecins dont 1 exclu suite à un défaut de l’enregistrement,

en variant leur sexe (3 femmes et 8 hommes), leur âge (de 29 à 66 ans) et leur secteur

d’installation afin d’avoir différentes expériences et modèles de la double permanence des

soins.


72

Pour la variable sur le genre, les hommes sont représentés à 73% et les femmes à 27%.

Ces valeurs sont éloignées de celles établies en Rhône-Alpes (52,6 % contre 47,4%)

(28,29).Dans la région, les femmes privilégient un exercice salarié et elles sont moins

nombreuses en exercice libéral de médecine générale (31%) et encore moins à la campagne

(30).

En zone rurale, les médecins hommes sont plus présents, souvent plus âgés et ceux de plus de

60 ans plus représentés (31).

La moyenne d’âge est de 53,5 ans, ce qui se rapproche fortement du taux national et

Rhône-alpin (51 ans) (29). Seuls 23% des jeunes médecins qui s’installent en libéral ont

choisi un exercice en zone rurale (32).

1.1.3. Saturation des données

Nous avons obtenu une saturation des données dès 8 entretiens, c’est à dire le moment

où l’entretien n’apporte plus aucune nouvelle donnée sur les thèmes majeurs recherchés. Ils

ont été confirmés lors des derniers entretiens.

Les médecins interrogés ont souvent évoqué leurs difficultés médicales et

administratives lors de leur exercice global en centre hospitalier local et aussi des propos sur

un champ plus large de la santé. Ces informations n’ont pas été utilisées. Elles touchent notre

sujet mais sans entrer dans les thématiques étudiées centrées autour de la double permanence

des soins.

1.1.4. Anonymat

Un formulaire de consentement a été recueilli et signé lors de chaque entretien afin de

confirmer la confidentialité des données et la retranscription stricte des propos. Les

répondants ont été classés de Dr A à K.

Toutes les données pouvant orienter vers un lieu et vers des personnes ont été rendues

anonymes.


73

1.2. Les biais (23)

Le biais de désirabilité est un biais interne. Le participant peut être réticent à se

confier durant l’entretien, face à l’intervieweur. L’enquêteur doit donc savoir s’adapter aux

participants. Tout d’abord en l’abordant d’une manière empathique mais aussi en favorisant

les entretiens individuels et non en focus group qui pourraient limiter certains participants à

dévoiler leur propre expérience, parfois par la présence d’un leader d’opinion.

Le fait d’être une jeune femme médecin a pu diminuer le rapport de forces quant à la

discussion sur la permanence des soins, qui nécessite un certain vécu.

D’autre part, nous avons pu remarquer qu’en reformulant certaines questions ou

réponses, mais aussi en les laissant se présenter aux termes du questionnaire, certaines

réflexions plus personnelles étaient exprimées.

Le fait d’introduire le questionnaire sur leur choix d’installation a permis de les laisser

s’exprimer sur des souvenirs personnels plus anciens, atténuant une certaine pudeur.

Le biais d’intervention est lié au chercheur, qui peut influencer le participant sur

certaines questions. Cela a notamment été le cas lors de reformulation et ou de recadrage sur

la thématique, notamment lorsque les participants avaient tendance à parler hors sujet.

Ainsi, l’évolution du questionnaire et la pratique de l’interview ont permis de laisser

moins de place aux longs discours notamment sur l’activité du médecin à l’hôpital local qui

était souvent développée.

Le biais d’interprétation se retrouve lorsque l’analyse des interviews n’est faite que

par un seul chercheur. Il se révèle au cours de l’élaboration des encodages et des résultats car

l’enquêtrice a pu être influencée par des constructions idéologiques faites sur le terrain (24).

C’est pourquoi plus de la moitié des entretiens ont été encodés par une jeune thésarde

en médecine et le directeur de thèse pour obtenir une triangulation des résultats. Cela a permis

de confirmer les thèmes majeurs des résultats.

Le biais de sélection est caractérisé par la population ciblée. En effet, les médecins

interrogés ont été recrutés dans l’Ain, en Ardèche, dans la Drôme et dans le Rhône. Cela n’est

pas représentatif de la population générale mais certains résultats ont été retrouvés dans

d’autres études Rhône-alpines, dans d’autres départements français ou dans des études

européennes, ce qui a permis d’extrapoler les conclusions.


74

D’autre part, la plupart des répondeurs ont rapidement confirmé les dates d’entretiens

souvent par intérêt du sujet du travail ; les nombreux refus ont été motivés par un manque de

temps et non par scepticisme.


75

« J’en ai eu assez de n’être que médecin, et rien d’autre, vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

Assez de cette perpétuelle angoisse. J’ai eu envie de vivre comme tout le monde. J’ai eu envie

de flâner, de perdre un peu de temps. J’ai eu envie de connaître mes enfants (…) A l’exemple

de bien des gens du pays, nous sommes allés, non pas vers des cieux plus cléments, mais vers

le nord, grossir les bataillons de la ville où le travail est moins rude. J’ai troqué le bleu du ciel

pour la grisaille, les bois de conifères pour des forêts de cheminées, les senteurs de la terre

pour les fumées des voitures, le chant des oiseaux pour le vacarme de la rue. Le prix de ma

liberté. »

Paul Perrève, La Burle.


76

2. VALIDITE EXTERNE

2.1. Le médecin généraliste confronté à la double permanence des soins

2.1.1. L’implication dans un projet professionnel répondant à leurs attentes

La double permanence des soins entre dans les missions demandées au médecin,

puisqu’il en est de son devoir. Elle se base sur le modèle du volontariat, ce qui affirme leur

engagement réel dans cette mission de service public. Ce volontariat s’affirme dans les zones

rurales où la participation des médecins reste importante malgré une densité médicale qui

baisse (33).

Accepter la double permanence des soins est non seulement répondre à une mission de

service public mais aussi l’approuver et la considérer comme juste. Nous avons pu remarquer

que le comportement des généralistes n’est pas influencé par la rémunération mais bien par

les considérations déontologiques.

Suite aux grèves des gardes des médecins généralistes de 2001 à 2003, la permanence

des soins s’est réorganisée avec une mise en place d’un cadre réglementaire lors de la

convention médicale de 2005. Les points principaux ont concerné l’amélioration de la

coordination des soins, l’établissement d’horaires définis, la mise en place de mesures

tarifaires, la participation de l’Assurance Maladie au dispositif de PDS, etc. (34,35). Les

organisations officieuses déjà entreprises, notamment dans les secteurs étudiés, pour alléger

leur temps et charge de travail, sont devenues officielles. La codification de la rémunération

de la permanence des soins a été perçue comme une juste évolution.

La diversification de l’activité médicale en zone rurale a été une des causes de leur

installation. Elle participe à l’intérêt de la médecine, « comme la plus belle médecine du

monde ». Ces médecins assurent une médecine variée : des consultations ou visites diverses

en journées, le suivi de leurs patients au centre hospitalier local, une population de tout âge et

des gardes ou astreintes, avec parfois des urgences. Même dans des secteurs plus isolés, type

zone montagne, les médecins apprécient la variété saisonnière (36). Leur médecine est donc

bien générale, elle se pratique dans un cadre global de la santé. La reconnaissance de leur

travail est passée par le titre de spécialiste, terme paradoxal mais requalifiant leurs actes et

leur spécificité de médecin généraliste.


77

Jusqu’à présent, nous avons parlé des missions du médecin, celles décrites dans les

textes, les codes ; mais qu’en est-il de l’image que se fait le médecin libéral de sa propre

activité ?

De nombreuses études sur les freins et motivations de l’installation montrent les

aspirations des jeunes médecins quant à leur exercice futur. Ils souhaitent plus d’équilibre

entre vie privée et vie professionnelle, l’orientation vers le salariat et la baisse de la charge de

travail (32,37,38). Pour pallier la désertification médicale, l’organisation de la permanence

des soins est majeure et l’exercice en équipe sous forme de maison de santé ou maison

médicale de garde est à privilégier (37).

Un des médecins nous évoque le « paradigme » de son métier, reposant sur des

valeurs que la société voit comme des certitudes inébranlables et comme des vérités fortes

qu’on ne remet pas en doute. Un autre nous évoque « l’évolution des mœurs » comme

l’adaptation de l’exercice médical à la société actuelle avec un temps de travail moins

important, donc moins de gardes. Le changement de l’exercice médical avec des horaires

définis ne doit pas être confondu avec les valeurs de chaque personne dans sa vie privée mais

bien dans le cadre d’une culture qui adapte les phénomènes idéologiques à son peuple.

Il semblerait que le médecin de campagne soit toujours représenté comme un modèle

sacerdotal, moins respecté mais toujours dans le dévouement envers autrui. La médecine est

une vocation mais une permanence des soins permanente n’est pas acceptable. On retrouve

dans la littérature différents points de vue sur la motivation à la participation de la

permanence des soins, ambulatoire et en établissements de santé. Pour les nouvelles

générations, c’est un frein à l’installation en zone rurale. Les internes se destinant à la

médecine générale restent un sur trois à être motivés par les gardes (39). Même s’ils pensent

que la permanence des soins fait partie de leur métier, elle est considérée comme une

surcharge de travail (38). Pour les médecins plus âgés, dont l’officialisation de la garde est

récente, « il ne peut pas y avoir de déontologie si on ne participe pas aux gardes » (40).

Pour la population étudiée, la permanence des soins fait partie de leurs missions.

Pourtant à la question « avez-vous déjà pensé à arrêter la permanence des soins », certains

répondent positivement en se justifiant uniquement par la limite de la démographie médicale

et non par désintérêt. Un des médecins nous a évoqué l’adaptation aux souhaits des jeunes

médecins et à la féminisation dans leur secteur, en faisant réguler tous les appels par le centre

15.


78

Comme pour les enjeux de la désertification, les solutions pour l’amélioration de la

permanence des soins passent par l’expertise de terrain des médecins généralistes, avec une

information donnée aux patients.

La cohérence du projet professionnel s’inscrit actuellement dans une globalité de

métier. Le travail en équipes pluridisciplinaires, en collaboration avec les hôpitaux, les

services d’hospitalisation à domicile etc en sont des exemples. Les médecins des zones

fragiles et de vigilance ont souvent créé des associations médicales pour se faire connaître

auprès des organisations départementales et régionales ; mais également pour montrer leur

intérêt et mettre en avant leur réflexion.

Ces associations mettent en place un système d’idées et s’organisent entre eux en

fonction des problématiques territoriales (sectorisation, démographie médicale, maladie etc.).

Certains des médecins interrogés sont président de ces associations et s’occupent du tableau

de garde. Il s’agit de médecin leader, de « chef ». Il permet de maintenir la confraternité,

communique les projets et les changements pour la permanence des soins. Peu retrouvé dans

la littérature (8), il serait une des caractéristiques pour la réussite des projets de collaboration.

D’une manière plus globale, les expériences étrangères (Allemagne, Italie, Espagne, Royaume

Uni et Suède) montrent que la permanence des soins est plus facile lorsque les regroupements

de médecins y sont impliqués (41).

2.1.2. Les limites actuelles de l’exercice

• L’isolement médical corrélé à de nombreux facteurs

La ruralité.

En France, selon l’INSEE, une commune est dite rurale quand elle ne compte pas plus

de 2000 habitants. Cette définition semble stricte car elle ne prend pas en compte son

environnement. On pourrait utiliser des critères comme le paysage, l’activité économique, la

distance d’une ville de référence etc. (42). Actuellement, la ruralité est synonyme d’isolement

car elle présente de nombreux handicaps (43). Une mesure gouvernementale actuelle souhaite

mettre en place des actions afin de garantir l’égalité d’accès à tous aux services (de santé,

d’éducation, culturel etc.), amplifier les capacités de développement (le numérique, la

transition écologique etc.) et d’assurer la mise en réseau des territoires. Un objectif est aussi

de limiter les déplacements (44,45) .


79

L’enquêtrice a sillonné les routes des différents départements étudiés. Elle a pu

comprendre certaines sectorisations avec les limites géographiques. Elle a aussi pu se rendre

compte de l’éloignement de certains bassins de vie de centre hospitalier de référence. Les

zones fragiles ou de vigilance avec des hôpitaux locaux se situent souvent en milieu rural.

Ces bassins de vie caractérisés d’« insulaire » par un médecin ou encore « avec une

population autochtone », par un autre, s’organisent pour répondre au mieux aux attentes des

professionnels de santé et de la population.

L’isolement médical est donc directement lié à l’isolement rural général car ils se

retrouvent autour des mêmes problématiques.

L’isolement professionnel est un frein à l’installation en milieu rural (32). Il est perçu

comme global car se rajoute la perte des loisirs habituels, la difficulté d’accès aux services

publics, le souci de s’occuper des enfants. Cet exercice plus solitaire amène à une proximité

avec la patientèle, ce qui peut aussi rendre plus difficile la rupture de la vision classique du

médecin de campagne (46).

La saisonnalité.

Une variable non négligeable est la saisonnalité. En effet, certains médecins ont

adaptés l’organisation de la permanence des soins selon l’activité touristique, notamment

l’été, avec une population croissante. Ainsi, elle occasionne plus de consultations, souvent en

traumatologie. La saisonnalité en zone montagne est un inconvénient car elle engendre un

surcroît de travail, avec une augmentation des actes, de jour et de nuit (36).

• L’épuisement professionnel

La fatigue des médecins est aussi en lien avec l’isolement. L’épuisement professionnel

est palpable dans les entretiens, suite à la pénibilité du travail. Il est majoré par l’âge, par la

non-concordance des deux permanences dans certains secteurs et par la charge de travail (47).

La multiplicité des tâches est un poids supplémentaire lors de la double permanence

des soins. Les médecins ont notamment évoqué la prise de décision sans concertation ou sans

plateau technique, la gestion de la salle d’attente, l’astreinte hospitalière souvent téléphonique

de jour comme de nuit et l’attente des patients ou des transports sanitaires.


80

La continuité et la permanence des soins sont souvent relayées par des instances

comme SOS médecin en ville, ce qui laisse plus de temps disponible aux médecins pour se

reposer. Dans les départements ruraux, le taux de participation à la permanence des soins est

plus élevé mais la répartition des astreintes varie en fonction des caractéristiques

géographiques du territoire. Par exemple en zone montagne, la participation et le nombre

d’astreintes sont forts (48).

• La sécurité

La sécurité du médecin est aussi une notion importante des résultats. En effet,

l’exercice seul pendant la permanence des soins peut engendrer des peurs : la peur de se

retrouver face à un patient mécontent, par exemple lorsqu’il faut fermer le cabinet pour une

urgence alors que la salle d’attente est pleine ; le sentiment d’insécurité lorsqu’on travaille

dans un cabinet non sécurisé par un équipement adapté (5,49).

Mais aussi la peur de la prise en charge de l’urgence quand le médecin n’a pas l’aide

d’une équipe médicale ou paramédicale. Le travail en équipe permet non seulement de rompre

l’isolement mais aussi d’avoir une aide adaptée, notamment avec les infirmières (6). Cela

permet de prendre des décisions en étant plus à l’aise psychologiquement, sans avoir à gérer

tout le contexte, familial, sanitaire, médicamenteux.

La protection du soignant et du soigné passe de la même manière par des protocoles à

établir, l’enregistrement des conversations téléphoniques, la sécurisation des lieux, la

limitation des visites à domicile (50).

Cela permettrait aussi une meilleure protection juridique du médecin.

Le repos de sécurité n’existe pas pour les médecins libéraux. On a pu retrouver des

répercussions quant à leur attitude envers les patients ou sur la prise en charge médicale. Des

sentiments comme « l’énervement », « la fatigue psychologique », « l’anxiété » sont

énumérés lors des entretiens. Ces comportements possibles font réfléchir sur la sécurité des

patients. Une prise en charge peut-elle être optimale sans repos compensatoire ? Mais encore

faut-il pouvoir fermer un cabinet en journée.


81

• L’urgence médicale

L’aptitude face à l’urgence médicale est retrouvée dans les résultats. Avec le

développement du SAMU, les urgences vitales sont moins fréquentes en cabinet libéral mais

elles existent toujours et notamment en zone isolée. Les médecins qui effectuent des gardes

assises ou en maison médicale de garde, regrettent cette perte, car elle diversifiait leur activité

et leur permettait d’être plus souvent sur le terrain. Toutefois, la compétence médicale est

remise en cause. En effet, les médecins sont moins formés et pratiquent moins d’urgences, ils

sont moins spécialisés et appareillés techniquement pour y répondre de manière optimale, par

rapport aux équipes de SMUR. (51)

Pourtant avec l’arrêt des nuits profondes, les MCS se sont développés, justement pour

répondre aux AMU dans des territoires à plus de 30 minutes d’un SMUR, de jour comme de

nuit (14). Etant les équipes de premier recours dans ces bassins de vie, la participation et donc

la formation à l’urgence semble évidente, mais elle doit la plus aboutie possible et valorisée.

• La féminisation de la profession

La féminisation de la profession a un impact pour les trois femmes interrogées mais

elle est aussi reprise par certains hommes. En effet, l’équilibre familial et professionnel est

difficile à obtenir, en passant par des choix culpabilisants envers la population locale, si on

arrête la double permanence des soins, envers les confrères qui reprennent plus de gardes ou

envers la famille à laquelle moins de temps est accordée.

En Rhône-Alpes les femmes ont une implication moins grande dans les gardes

libérales (66% contre 82% chez les hommes) et celles qui en font, en font moins. Leur activité

professionnelle est plus souvent interrompue, principalement par la maternité et leur

orientation professionnelle est dictée par des contraintes externes. Il existe souvent un

décalage entre les aspirations initiales et la réalité actuelle. L’équilibre entre vie

professionnelle et personnelle est souvent un regret ; mais pas plus pour les hommes (30).

Cet impact de la féminisation dans la profession et aussi lors des gardes est inévitable

pour l’avenir. En effet elle souhaiterait profiter plus de leurs enfants et de leur famille mais

aussi accéder à des loisirs sans contrainte de garde, afin de mieux conjuguer vie

professionnelle et vie familiale (21).


82

2.1.3. Les éléments à maintenir et améliorer

• Le nombre de gardes

L’officialisation de la permanence des soins ambulatoire a permis son organisation,

ayant comme conséquence une diminution du nombre de gardes et donc une diminution des

visites à domicile (5). Les horaires de permanence ont été diminués avec l’arrêt des nuits

profondes (52).

Les médecins ont apprécié l’allégement de la charge de travail et le repos

supplémentaire.

Toutefois, la permanence des soins en centre hospitalier local a peu évolué malgré la

resectorisation ambulatoire. Les médecins interrogés ne trouvent pas qu’elle soit une charge

supplémentaire car ils ont su s’organiser : effectuer des protocoles de soins avec les

infirmières, prévenir les problèmes éventuels en amont, la journée, donner des conseils

téléphoniques plutôt que se déplacer. Pour certains, cette astreinte s’étend sur une semaine

complète jour et nuit. Or même si elle est téléphonique, l’astreinte est par définition une

disponibilité afin d’être prêt à intervenir. Un médecin nous en parle comme une source

d’anxiété, malgré l’habitude. Elle n’est donc pas à minimiser.

Dans certaines zones, certains médecins l’ont arrêté et les infirmières appellent le 15

s’il y a une urgence. Mais dans des secteurs isolés, cela n’est admis par les médecins, aussi

âgées que soient les personnes dans ces établissements car ce serait un abandon d’un champ

de la santé.

La proximité n'est-elle pas, tout autant que la continuité, sous-entendue par

l'expression « permanence des soins » ?

Les médecins libéraux s’organisent au mieux pour établir les deux permanences lors

d’un seul tableau de garde, ou sur une semaine entière pour celle en centre hospitalier local.

L’intérêt est de réaliser une permanence médicale continue, plutôt à type d’astreinte, sans

avoir recours au SAMU si le problème peut être géré par un professionnel du bassin de vie.


83

• Le lien avec le centre 15

La régulation médicale est un moyen de travail entre les médecins libéraux et les

hospitaliers du SAMU (53,54).

Dans notre enquête et dans la littérature, nous observons que la collaboration est

satisfaisante pour une grande majorité des effecteurs de terrain (52). En effet, les centres 15

donnent des conseils, transfèrent l’appel du patient au médecin libéral d’astreinte, limitent les

consultations quand elle ne sont pas justifiées. La sécurité du patient et la communication

entre médecins sont favorisées.

Toutefois un manque de lien est exprimé par certains médecins. Les problèmes retenus

sont : l’évocation de l’absence de médecin d’astreinte, une sur-régulation entrainant moins de

consultation lors de la permanence des soins, des déplacements injustifiés, une

méconnaissance de l’appel au centre 15 par la population.

L’application Ordigard, pour établir et transférer les tableaux de gardes, semble

efficace mais n’est pas généralisée. Pourtant ces tableaux confirment la présence d’un

médecin d’astreinte.

La question de la justification de la consultation serait un point à redéfinir, au moins

en terme de réassurance du patient. En effet, transférer plus régulièrement l’appel du patient

au médecin de proximité, en passant par le régulateur, serait peut-être mieux vécu par la

population. Cela permettrait aussi une meilleure compréhension du travail du centre 15 par la

population, l’éducation à la régulation et la possibilité d’un accès médical dans leur bassin de

vie.

Certains évoquent des déplacements injustifiés sur des urgences, alors que le SAMU

est déjà sur place. Pour d’autres la visite à domicile est à maintenir pour les populations

fragiles (personnes âgées isolées notamment) pour éviter un transport sanitaire inutile tout en

prenant en compte la météorologie.

En améliorant ces problématiques, les libéraux s’investiraient peut être encore plus

dans la garde.

Ces éléments d’amélioration étaient déjà exprimés lors d’un livre blanc écrit par l’URPS en

2001 lors d’une proposition de restructuration de la permanence des soins (54,55).


84

Avec l’amplification des nuits profondes, les MCS se sont fortement développés dans

les zones isolées étudiées ou sont en cours de mise en place. Ils n’interviennent normalement

que sur les AMU sur demande du centre 15. Cette implication se base sur le volontariat.

Une formation en lien avec le centre 15 est nécessaire (14). Les différents acteurs de terrain

(médecin, infirmier, interne) participent à des journées d’approche théorique et pratique en

collaboration avec le SAMU.

Deux points sont à retenir. La compétence et la participation du médecin à l’urgence médicale

ont pu être des points négatifs ou encore un regret lors des résultats. Or avec cette

collaboration, elle est remise à niveau annuellement. D’autre part, la communication est

favorisée entre les hospitaliers du centre 15 et les libéraux, s’agissant d’un modèle original de

collaboration et de coordination entre la ville et l’hôpital.


85

2.2. Une collaboration libérale-hospitalière utile mais ne répondant pas à un modèle

unique

2.2.1. Le centre hospitalier local, un élément facilitateur

Le centre hospitalier local, anciennement appelé « rural » est actuellement mis à

égalité des centres hospitaliers depuis la loi HPST. C’est un hôpital de proximité. Il participe

activement à la santé dans les territoires où il existe. Toutefois, son statut et sa fonction sont

actuellement fragiles.

D’après la circulaire DHOS du 28 mai 2003, il a comme missions : (3)

• de dispenser « des soins à une population vivant à domicile, dans une zone

géographique de proximité, grâce aux services de médecine, de soins de suite et de

réadaptation, et aux services d'hospitalisation, de soins, d'aide ou de soutien à

domicile (SSIAD, HAD...) »

• d’accueillir « dans des services adaptés (constituant un lieu de vie), une population

âgée dépendante ou en perte d'autonomie, nécessitant un accompagnement et des

soins de qualité. »

Il a des vocations sanitaire et médico-sociales, dans un territoire de santé.

D’autre part, il présente un type de fonctionnement bien spécifique, celui d’être en

collaboration avec le libéral, puisque la plupart des médecins sont les libéraux de la ville.

Ainsi, nous pouvons déjà mettre en évidence la collaboration entre l’hospitalier et la ville, qui

existe depuis très longtemps.

• La permanence médicale

La continuité des soins repose sur les médecins généralistes libéraux.

Toutefois, l’urgence ne fait pas partie de ses missions proprement définies mais « les hôpitaux

locaux peuvent dans l’intérêt des patients, mettre en place une organisation de proximité pour

dispenser des soins médicaux non programmés ». (3) La permanence des soins et l’AMU

entrent alors dans ce cadre d’autant plus si cela répond aux besoins de la population et à

l’éloignement important du centre hospitalier de référence.


86

Cette proposition s’inscrit dans le cadre de la proximité. Dans de nombreux

départements, souvent à plus de trente minutes d’un centre hospitalier avec un SMUR, des

maisons de santé pluridisciplinaires, des maisons de garde, des centre de consultations non

programmées se développent. Les médecins libéraux y sont souvent à l’initiative (8).

Du point de vue des libéraux, la permanence des soins est le deuxième élément positif

du regroupement (6). La proximité immédiate de ses deux entités apporte une réponse

médicale plus adaptée. La permanence médicale est bien en place et la réponse à l’urgence

hospitalière plus rapide.

Il a été montré également que les médecins libéraux sont plus engagés dans leurs

missions hospitalières. Cela permet aussi aux directeurs d’hôpitaux de justifier une

permanence médicale auprès des hospitalisés (54).

Dans les résultats, les deux permanences semblent indissociables. La redondance de la

permanence des soins ambulatoires et en établissement de santé se retrouve dans certains

secteurs où il existe un double tableau de garde, adapté aux sectorisations des territoires. En

établissant des points d’ancrage dans les locaux des centres hospitaliers locaux, cela

permettrait de mettre en cohérence la PDSES (57).

Un rapport du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports établit la mission de

médiation et les propositions d’adaptation de la permanence des soins. Il soumet des points

fixes de consultation de médecine générale ou maisons médicales de garde. En créant des

collaborations avec l’hôpital local comme point fixe, la population aurait plus de lisibilité

quant à l’accès aux soins et notamment aux heures de permanences (4,7).

Cela permet d’offrir un système de santé, qui établit des passerelles entre le libéral et

l’hospitalier, « passerelle de premier recours » et éventuellement vers le deuxième recours à

l’hôpital de référence si un avis spécialisé est nécessaire. Cela permettrait aussi de mieux

préparer et de surveiller un patient en attendant un SMUR.

• Le regroupement des professionnels de santé

Actuellement, l’exercice de groupe est favorisé pour répondre à des problèmes d’accès

aux soins et d’amélioration de l’exercice médical (49), notamment en terme d’attractivité

(40).L’hôpital local influe sur l’installation des médecins généralistes car le regroupement

rend la mission de permanence des soins moins stressante, même si les jeunes médecins sont

réticents à y participer. Dans le cadre de la double permanence des soins, le regroupement des


87

professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, améliorerait son exercice et la pérenniserait

(40).

Il répondrait aussi au problème de la baisse de la démographie médicale et pourrait

favoriser l’installation des jeunes médecins dont les aspirations principales sont un exercice

non isolé, varié et une vie privée protégée (37).

Dans le cadre de l’amélioration de la permanence des soins, les collaborations ville-

hôpital existantes montrent (6,49,58,59):

- Une centralisation des soins. Pour les médecins et la population, la santé est regroupée « sur

la même scène ». Que ce soit pour les patients du bassin de vie ou les touristes, la recherche

du cabinet médical serait facilitée.

- Une mutualisation des moyens et des compétences en terme matériel et logistique qui serait

une source d’économie.

- Un travail en équipe pour limiter l’isolement et mutualiser les moyens entre professionnels

de santé. Il permettrait une facilité de travail avec moins d’anxiété.

- Une sécurité du médecin et du patient. Le médecin pourrait être secondé lors de

consultations nécessitant une aide humaine. L’hôpital local apporterait son concours à

l’adaptation des lieux.

- Un désengorgement des urgences des grands centres hospitaliers (59).

Toute comme l’exercice médicale libéral, le centre hospitalier local doit rompre avec

l’isolement.

Plus spécifiquement aux médecins, cela permet un plus grand confort de vie, de limiter le

choix entre la contrainte professionnelle et familiale/personnelle.

Dans certains secteurs étudiés, le centre hospitalier a été reconstruit ou rénové.

L’opportunité de travaux a permis de réfléchir sur l’intégration d’une MSP ou maison

médicale de garde. Dans un seul secteur cela a pu se faire, ce qui laisse entrevoir des limites

que nous verrons plus loin.

Pourtant dans d’autres départements, cela a été l’occasion de créer des collaborations

(6)(8).Une des répercussions intéressante est qu’elle facilite l’incitation des libéraux à se

lancer dans ces projets et les motive pour améliorer leur exercice médical et hospitalier afin

qu’il soit plus logique.


88

Il persiste aussi la problématique de la permanence des soins dans les établissements

locaux. Malgré l’arrêt des nuits profondes en ambulatoire, elle continue dans ces hôpitaux, de

20h à 8h. Une collaboration permettrait de régler les problèmes nocturnes, soit par prévention,

comme cela est déjà réalisé lors de protocoles établis pour les infirmières, soit en faisant une

visite nocturne lors de la permanence en première partie de nuit. Sinon, comment sera-t-il

possible de continuer les PDSES en nuits profondes de manière adaptée (20) ?

2.2.2. Les difficultés de la collaboration

• Pour raison financière (6,60)

Avec les restrictions budgétaires actuelles, les structures de proximité passent après les

services hospitaliers plus puissant, sans prendre en compte le critère d’efficacité. La pression

budgétaire rend difficile l’implication des acteurs de terrain, qui deviennent réticents aux

expérimentations. Les budgets sont alloués à un projet après acceptation d’un dossier

administratif lourd et qui demande beaucoup de temps.

La définition du territoire de santé est aussi englobée dans une échelle départementale et non à

celle du premier recours.

Un des échecs retrouvés est aussi la problématique des subventions. L’organisation

des soins est actuellement remise en cause sur de nombreux territoires français. Les projets

sont donc nombreux mais les subventions restent équivalentes, ce qui diminue les aides

aboutissant à l’arrêt d’essai des collaborations.

• Des projets à double vitesse

Des projets de collaboration avec le centre hospitalier local ou pour la création d’une

structure de proximité ont été abandonnés car évoluant à double vitesse lors des travaux. En

effet, l’élaboration du projet, l’apport de subvention et l’implication des différents acteurs

restent difficiles car les enveloppes financières sont différentes. On arrive alors à une

démotivation des acteurs.


89

• Les conflits interprofessionnels ou avec la population locale (6)

Les difficultés d’aboutissement de collaboration ont été exprimées lors des entretiens.

Il s’agissait de conflits entre médecins, de conflit avec les élus locaux ou avec la population

locale.

Certains ont décidé de ne pas « institutionnaliser la santé » ou de ne pas décentraliser

la santé lorsque l’hôpital local était en périphérie de la ville. L’objectif étant de ne pas

dépeupler le centre-ville et de faciliter l’accès aux commerces. D’ailleurs les commerçants ont

pu être à l’origine d’arrêt de projet.

Intégrer l’avis de toute la population locale dans un système de santé peut être

difficile. Pourtant prendre en compte les données du bassin de vie est une attitude

démocratique : les projets sont établis avec l’avis de tous ceux qui y participent. D’autant plus

dans le cadre de la santé qui est un état de complet bien-être ressentie par chaque individu.

• La resectorisation

La resectorisation actuelle est essentiellement fondée sur une division numérique en

nombre d’habitants. Dans un article publié en juillet 2008, le Conseil National de l’Ordre des

Médecins critique cette vision et évoque que « se trouvent en difficulté des départements déjà

défavorisés par leur démographie, leur géographie et souffrant souvent en matière

d’aménagement du territoire ».

Le centre hospitalier local peut ainsi perdre sa place de pivot de proximité. Un des

territoires étudiés a subit une resectorisation amenant à un plus grand territoire de garde. Les

médecins libéraux effectuent donc une garde assise dans une maison médicale de garde

accolée au SMUR le plus proche. Mais cela les contraint aussi à effectuer un double tableau

de garde pour la permanence des soins au centre hospitalier local.

L’enquête du CNOM en 2014 (52) a montré que la resectorisation est vécue comme positive

lorsque les médecins ont réellement été intégrés aux décisions. Dans l’objectif de réintégrer

l’hôpital local comme point central du secteur, les points de vue des libéraux effectuant la

double permanence des soins auraient plus de pertinence.


90

• L’implication des médecins généralistes

L’intégration et la participation des médecins généralistes à l’ouverture d’un centre de

consultations non programmées dépend de nombreux facteurs motivationnels : l’âge, la vie de

famille, une rémunération attractive, le volontariat, l’assurance de pouvoir consulter le

lendemain, le souhait d’une participation collective, les retours d’expérience des confères et

des patients (9).

Dans nos résultats, certains médecins ne veulent pas collaborer avec le centre

hospitalier local car ils préfèrent le confort de leur cabinet, qu’ils soient en groupe ou seul.

Leur vision de la médecine libérale est de bien séparer le cabinet de l’hôpital. En effet, ils ne

veulent pas dépendre du secteur hospitalier ou s’y impliquer plus car en terme de santé les

deux secteurs doivent rester séparés. D’autre part, la population pourrait avoir tendance à

mélanger l’offre libérale et hospitalière. Un médecin nous dit bien qu’une collaboration lors

de la permanence des soins pourrait amener « à plus de demande »; et que les patients

pourraient profiter de la permanence médicale comme une solution à l’attente en journée, ou

un moyen de consulter en dehors de leurs horaires de travail.

2.2.3. L’organisation de proximité

• Un modèle non reproductible

Lors des entretiens, nous avons pu observer les différentes organisations de chaque

secteur. La satisfaction des médecins est permanente mais les limites des organisations sont

perceptibles. Il nous est paru évident qu’un seul modèle de coopération ne peut être

reproductible. Le choix de l’exercice médical et l’intérêt pour le travail hospitalier diffèrent

ainsi que les problématiques locales.

Ces expériences de coopération ville-hôpital ont été développées après enquête auprès

des médecins impliqués (8). Il en ressort que les solutions divergent en fonction des

spécificités des territoires, de l’implication des médecins généralistes et du manque de

souplesse quant aux procédures administratives, à la rémunération et aux modalités

d’organisation.

Mais la généralisation n’est pas possible. Un rapport relatif à la permanence des

soins en 2003 démontrait déjà l’intérêt d’une organisation collective (notamment maison


91

médicale de garde) en concertation avec les associations de gardes locales. Mais surtout que

ces premières expériences devaient être adaptée à un contexte local (61).

En effet, les sectorisations des territoires sont toutes hétérogènes et adaptées à

l’environnement local, aux bassins de vie où vivent les élus, les habitants, les commerçants et

les différents professionnels de santé, c’est à dire différents point de vue et implications. Les

sectorisations sont plus ou moins grandes, établies en fonction de la géographie, des limites

par les cols, les montagnes etc. Il est important aussi que la sectorisation se fasse en cohérence

avec l’activité médicale : démographie, distance de déplacement en visites à domicile et du

centre hospitalier local, nombre d’actes etc. (62).

Le CODAMUPS-TS qui régule la permanence des soins ambulatoire, intervient en

collaborant avec différentes instances, surtout départementale : Conseil de l’Ordre, ARS,

Syndicats médicaux, Association des médecins, Centre 15, Hôpitaux de référence, CPAM etc.

Il s’agit bien d’un travail entre acteurs de proximité mais aussi en coopération avec les

instances administratives régionales ou nationales (1).

Cette hétérogénéité se retrouve aussi à l’étranger quelque soit les propositions:

Une étude belge sur les solutions de la garde en médecine générale ne retrouve pas

« de solution miracle » permettant de résoudre le problème de la disparité des zones

géographiques. Mais elle montre que les solutions doivent être adaptées aux zones rurales et

« frontalières » (47).

Un rapport concernant le Royaume-Uni, le Danemark et les Pays-Bas a étudié une

astreinte téléphonique de permanence des soins qui allègent le travail des médecins et le

passage aux urgences. Les patients regrettent l’absence de contact physique avec le médecin,

mais ils sont satisfaits de l’expérience. Certes, il s’agit d’une solution « à distance » mais ce

rapport montre que ce modèle prometteur doit être adapté à l’échelon local (63).

Une thèse sur les soins de premiers recours en zone rurale a étudié les modèles

australien et québécois, en incluant la permanence des soins (64). En Australie, cinq types de

service ont été mis en place dans les zones rurales et isolées, passant de la consultation à

distance à celle dans des centres de santé primaires. Au Québec, l’accès aux soins est meilleur

en zone rurale. Par la proximité sociale et professionnelle, les acteurs locaux ont adapté leurs

pratiques à la distance. Ils élargissent leur champ d’exercice et favorise la collaboration

surtout médecin-infirmière.


92

En conclusion, les solutions trouvées ont été adaptées en fonction des contextes locaux

et la normalisation d’une organisation type serait risquée.

2.3. Les perspectives

2.3.1. L’hôpital local comme passerelle de premier recours

Le rapport de la cours des comptes de 2013 (5), souhaite développer le centre

hospitalier local comme structure d’aval pour les autres établissements.

Un des médecins interrogés exprime que : « A ce moment là on construit un système de santé,

on a un système de santé avec un parcours cohérent, un premier recours, un deuxième

recours, des passerelles entre les deux c’est à dire soit des acteurs, soit des techniques qui

permettent de créer du lien entre les deux et c’est grâce à ça qu’on a créé un système de

santé ».

Le lien entre centre hospitalier local et établissement de santé plus développé est utile

en journée, pour des consultations spécialisées par exemple mais aussi pour la double

permanence des soins. En effet, la collaboration ville-hôpital permettrait de tout regrouper sur

le même lieu, de permettre un accès aux libéraux plus facile, mais aussi aux transports

sanitaires si un transfert est nécessaire lors de la permanence. D’autre part, la présence de lits

de médecine permettrait d’hospitaliser les patients plutôt que de les envoyer aux urgences

engorgées (65).

Avec l’arrêt des nuits profondes, la permanence médicale n’est plus continue dans les

hôpitaux locaux. D’autre part, les restructurations législatives récentes affaiblissent le statut

des ex-hôpitaux locaux. Ces deux évolutions remettent en cause le maintien des lits de

médecine faisant évoluer les centres hospitaliers locaux vers une activité essentiellement

gériatrique (66).

D’ailleurs, les MCS permettent aussi de justifier une permanence médicale continue

24h/24, ambulatoire et en établissements de santé. Si une collaboration s’établit, une AMU

stabilisée en nuit profonde pourrait être prise en charge par le centre hospitalier local, en

coopération avec le centre 15. L’équipe infirmière nocturne aurait un également un rôle à

jouer et un lien entre professionnels serait encore plus présent.


93

2.3.2. La télémédecine

La plupart des centres hospitaliers locaux sont actuellement limités en plateau

technique et notamment en radiographie.

L’évolution de la médecine appelle à de nouvelles pratiques et notamment la

télémédecine, définie comme la médecine pratiquée à distance utilisant les techniques de

télécommunication : il s’agit par exemple d’une aide lors d’une échographie, pour

l’interprétation d’une radiographie ou l’ajustement de l’orientation des images.

Une étude du CNOM, réalisée en 2009, (67) affirme que la télémédecine rapproche les

patients de l’accès aux soins et notamment parce qu’elle abolit les distances. Un type de

consultation est appelé à se développer : la téléconsultation, intéressant les sites isolés. Un

médecin est consulté à distance par le patient auprès duquel se trouve un autre médecin ou

professionnel de santé. La téléassistance médicale est aussi largement déployée dans de

nombreux pays.

Dans le cadre de la double permanence des soins, une aide à la réalisation d’une

échographie sur une douleur du mollet ou du flanc droit, d’un patient externe ou hospitalisé,

permettrait d’éviter un transport inutile.

Le centre hospitalier local pourrait alors être le support de la télémédecine en

apportant des moyens financier et matériel, permettant d’augmenter son plateau technique. Il

retrouverait plus de sens dans un service de santé de proximité (20,37,41).

Un article de revue (68) décrit l’apport de la télémédecine dans le cirque de Silaos, à la

Réunion, où la permanence des soins n’existe pas : « Cette procédure prévoit la possibilité

pour le régulateur du Samu d’orienter en première intention un patient vers la salle d’accueil

d’urgences et d’orientation pour une première évaluation. Le régulateur peut proposer une

hypothèse diagnostique et prescrire par le dossier de télémédecine informatisé un traitement

de première intention réalisé par l’équipe soignante sur place. À l’issue, une décision est

prise sur l’orientation du patient ». Il s’agit d’une alternative à une carence de permanence

médicale, mais elle place l’intérêt de la télémédecine même dans les coins les plus isolés, avec

comme garant le SAMU.

En Lozère, les MCS volontaires sont équipés d’ordinateurs portables permettant de

retranscrire les données du patient de manière instantanée lorsqu’ils interviennent dans le

cadre de la PDS ou de l’AMU (69). Il pourrait être envisagé d’équiper les hôpitaux locaux,

lors d’une collaboration, avec ces ordinateurs afin de répondre à des problèmes lors de la

permanence des soins en établissement de santé également.


94

2.3.3. La valorisation de l’activité de permanence des soins par la

rémunération

Les médecins affirment globalement être satisfaits de leur rémunération car elle

valorise leur travail et leur volontariat. Mais pour que le volontariat soit pérenne, il est

important qu’il soit mis en valeur, c’est à dire par une rémunération des gardes adaptées (41).

La plus faible rémunération des spécialités médicales explique le manque

d’attractivité dont souffre la médecine générale, même si la permanence des soins engendre

une rémunération supplémentaire (70).

Pour la permanence des soins ambulatoire, les contraintes retrouvées sont d’ordre

administratif, dont le temps de versement de l’astreinte.

Le tarif de consultation à l’hôpital local est critiqué dans les données actuelles de la

littérature, que ce soit lors du travail effectué en journée ou lors de la permanence des soins

(56). La rémunération de la continuité des soins est nettement inférieure à celle de la PDSA

(44 euros contre 150 euros en nuit complète) (57). Elle est trop faible pour des zones sous-

médicalisées où la mission de permanence est maintenue (71).

Une problématique persiste : l’impossibilité de cumuler les rémunérations des astreintes

libérale et hospitalière (4,45). Pour obtenir le double versement, les médecins devraient alors

établir deux tableaux de garde. Or avec la baisse de la démographie médicale, la

multiplication des gardes semble difficile (57).

Jusqu’à présent, les médecins sont passés outre cette problématique puisqu’ils se

faisaient rémunérer l’astreinte ambulatoire.

Avec l’arrêt des nuits profondes, la rémunération devient inexistante et la permanence

nocturne dans les centres hospitaliers locaux fragilisée. Or les médecins la continue, ne

voulant pas abandonner leurs patients, mais sans reconnaissance financière.

Deux médecins nous informent du flou de la rémunération hospitalière. En effet,

l’enveloppe prévue ne serait versée qu’à certains centres hospitaliers locaux. Parfois, le

directeur rémunérerait les libéraux à partir de son propre budget hospitalier. Cette confusion

serait due à la non-concordance des enveloppes libérales et hospitalières. Elle se retrouve

aussi d’une manière plus globale dans le cadre de la PDSES dans tous les établissements de

santé (17).


95

Le versement de la double rémunération est donc complexe, car certains médecins ont

réussi à se faire compenser l’enveloppe ambulatoire par l’enveloppe hospitalière. D’autres

remettent en cause l’arrêt de la nuit profonde car l’arrêt de versement fragilise l’équilibre

financier du cabinet et la perte engendrée ne serait pas compensée (55,72).

Les médecins interrogés ne remettent pas en cause leur rémunération actuelle. Pourtant

dans la littérature, une revalorisation des actes, dans le cadre d’une pénibilité d’exercice est

demandée (41,54).

La rémunération des MCS, appliquée en Rhône-Alpes, est cumulable avec la rémunération de

la PDSA et également non négligeable. C’est un exemple de valorisation de l’implication des

médecins généralistes dans leur exercice, et de leur volontariat.


96

CONCLUSIONS

La double permanence des soins, ambulatoire et en centre hospitalier local, reste

fragile et complexe. Elle demeure un enjeu prioritaire dans le système de santé pour l’accès

aux soins mais aussi pour répondre aux attentes des médecins généralistes libéraux. De la

même manière, les centres hospitaliers locaux se trouvent confrontés à des difficultés qui

questionnent sur leur devenir. Dans les zones fragiles et de vigilance, ces deux entités

semblent indissociables pour un service de santé de proximité, et notamment en milieu rural.

Dans la littérature, l’ouverture mutuelle entre la médecine libérale et hospitalière permet de

limiter leur isolement.

Ces données ont été retrouvées lors de notre travail. Les médecins interrogés restaient

impliqués dans ce devoir professionnel de double permanence des soins qui leur est confiée.

En effet, ils en étaient pour la plupart satisfaits. Cette permanence des soins a été améliorée

par la régulation du SAMU et la baisse du nombre des gardes. Mais ce travail nous a montré

qu’il persistait des difficultés considérables : l’épuisement professionnel, la solitude,

l’urgence médicale et le difficile équilibre entre vie privée et vie professionnelle. Nous avons

également pu observer le sentiment d’ambivalence face à cette mission de service public

qu’ils défendent tout en ayant des contraintes comme acteurs de terrain.

A partir des entretiens, des propositions de solutions se sont détachées :

- mutualiser les moyens avec comme pivot le centre hospitalier local.

- favoriser le regroupement de professionnels.

Elles permettraient d’augmenter l’efficience de leur exercice lors de la double permanence

des soins et ainsi de faire coïncider l’exercice libéral et hospitalier.

La participation à la double permanence des soins a rendu les médecins de l’étude

experts de cette pratique de terrain. Il est apparu légitime de prendre en compte leurs attentes

et les caractéristiques propres d’un territoire pour adapter la double permanence des soins,

sans imposer un modèle unique.

Ainsi une perspective se dessine avec l’hôpital local comme passerelle de premier

recours et la télémédecine comme outil du médecin pour améliorer l’accès aux soins dans des

secteurs isolés et distants. Le centre hospitalier local pourrait lui servir de support. Cette

perspective serait un moyen de répondre aux objectifs concernant l’amélioration de la

permanence des soins sans déshumaniser le lien avec les patients.


97


98


99

BIBLIOGRAPHIE

1. ARS RA. Cahier des charges régional  ; ARS [Internet]. 2014. Disponible sur:

http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/fileadmin/RHONE-

ALPES/RA/Direc_effic_offre_soins/PDSA/PDSA_2014/14-11-30_CCR_PDSA.pdf (consulté

le 20.03.2015)

2. PAPS, plate forme d’appui au professionnels de santé [Internet]. Disponible sur:

http://www.rhonealpes.paps.sante.fr/Le-dispositif-regional-de-perm.136748.0.html (consulté

le 20.03.2015)

3. Jean François Mattei. Bulletin Officiel n°2003-26, Circulaire DHOS/O 3/DGAS/AVIE

n° 2003-257 du 28 mai 2003 relative aux missions de l’hôpital local [Internet]. [cité 20 mars

2015]. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2003/03-26/a0261841.htm

4. La loi HPST à l’hôpital, les clefs pour comprendre [Internet]. [cité 27 janv 2014].

Disponible sur: http://cme.aphp.fr/docs-raps/thematiques_adm_fin/folder.2008-10-

16.4717657050/guide_hpst/file/at_download

5. Cour des Comptes. Paris. FRA. Sécurité sociale  : Rapport 2013 sur l’application des

lois de financement de la Sécurité sociale. [Internet]. Paris: Cour des Comptes; 2013 sept p.

631p. Disponible sur: https://www.ccomptes.fr/ (consulté le 19.03.2015)

6. Deschamps L-M. Collaboration entre un hôpital local et une maison de santé [Thèse

d’exercice]. [France]: Université de Franche-Comté. Faculté de médecine et de pharmacie;

2011.

7. Grall J-Y. Mission de médication et propositions d’adaptation de la permanence des

soins. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. 2007 août.

8. Claveranne J-P, Vanhove S, Pascal C. Hôpital Local et permanence des soins

[Internet]. IFROSS; Disponible sur: http://questionsdesante.hautetfort.com/files/permanence-

des-soins.pdf (20.03.2015)

9. Lejour G. Intégration et participation des médecins libéraux à l’ouverture de

consultations non programmées de nuit au centre municipal de santé de Gennevilliers [Thèse

d’exercice]. [France]: Université Paris Diderot - Paris 7. UFR de médecine; 2012.

10. Baudier F. Médecine générale et agence régionale de santé  : des opportunités à saisir  ?

Première partie  : Deux postures, trois objectifs... Médecine. 1 mars 2011;7(3):127‑30.


100

11. Circulaire n° DGOS/R5/2011/311 du 1er août 2011 relative au guide méthodologique

du schéma régional d'organisation des soins (SROS-PRS). Ministère du travail, de l'emploi et

de la santé. [Internet]. [cité 4 mai 2015]. Disponible sur:

http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2011/08/cir_33617.pdf

12. URPS. Permanence de soins, URPS RA [Internet]. Disponible sur: http://www.urps-

med-ra.fr/srt/urpsmedra/edito?location.id:=1345 (consulté le 20.03.2015)

13. Acte juridique. Code de la santé publique - Article R6315-1 relatif à la permanence

des soins en médecine générale. Legifrance. Modifié par le décret n° 2010-809 du 13 juillet

2010 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins. (consulté le 20.03.2015)

14. Guide_MCS_31-07-13.pdf [Internet]. [cité 28 mai 2015]. Disponible sur:

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_MCS_31-07-13.pdf (consulté le 28.05.2015)

15. Assurance maladie. La permanence des soins  : l’assurance maladie [Internet]. 2014.

Disponible sur: http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/gerer-votre-activite/la-

permanence-des-soins.php?page=print (consulté le 20.03.2015)

16. Acte juridique. Code de la santé publique - Article R4127-77 : règles communes à tous

les modes d'exercice. Legifrance (consulté le 20.03.2015)

17. Devolfe C. URPS. PDS en établissement de santé. [Internet]. [cité 20 mars 2015].

Disponible sur: http://www.urps-med-

ra.fr/upload/editor/URPS_Med_RA_TDU_mars_2013_PDSES.pdf_1389878876034.pdf

18. Acte juridique. Code de la santé publique - Article R6141-24 relatif au fonctionnement

des hôpitaux locaux. Legifrance (consulté le 20.03.2015)

19. Décret n° 2007-1741 du 11 décembre 2007 relatif au fonctionnement des hôpitaux

locaux et modifiant le code de la santé publique (Dispositions réglementaires). 2007-1741 déc

11, 2007. (consulté le 19.05.2015)

20. 44 PROPOSITIONS ANCHL AGHL POUR LES 12 ENGAGEMENTS.pdf [Internet].

[cité 4 mai 2015]. Disponible sur:

http://www.anchl.fr/images/Documents/44%20PROPOSITIONS%20ANCHL%20AGHL%20

POUR%20LES%2012%20ENGAGEMENTS.pdf

21. Estingoy V. Le médecin généraliste à l’hôpital local: exemple de l’hôpital local de

Gimont dans le Gers [Thèse d’exercice]. [France]: Université Paul Sabatier (Toulouse).

Faculté des sciences médicales Rangueil; 2004.

22. Larcher G. Rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital

local. 2008. [Internet]. [cité 29 avr 2015]. Disponible sur:

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_Larcher_definitif.pdf


101

23. Frappé P, Association française des jeunes chercheurs en médecine générale. Initiation

à la recherche. GMS Santé, CNGE. Neuilly-sur-Seine; 2011.

24. Bonnet M. Jean-Pierre OLIVIER DE SARDAN, La rigueur du qualitatif. Les

contraintes empiriques de l’interprétation socio-anthropologique. 2008, Louvain-La-Neuve,

Academia-Bruylant, 368 p. Bull Amades Anthropol Médicale Appliquée Au Dév À Santé

[Internet]. 2009 [cité 1 juill 2014];(79). Disponible sur: http://amades.revues.org/1080

25. Gedda M. Traduction française des lignes directrices ENTREQ pour l’écriture et la

lecture des synthèses de recherche qualitative. Kinésithérapie Rev. janv 2015;15(157):55‑8.

26. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research

(COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care. 1 déc

2007;19(6):349‑57.

27. L’enquete_et_ses_methodes_(gotman_et_blancher).doc [Internet]. [cité 5 sept 2014].

Disponible sur:

http://ts28.free.fr/fiches_de_lecture/L%27enquete_et_ses_methodes_(gotman_et_blancher).do

c

28. Ordre National des Médecins. La démographie médicale en Rhône-Alpes, situation en

2013 [Internet]. [cité 5 mai 2015]. Disponible sur: http://www.conseil-

national.medecin.fr/sites/default/files/rhone_alpes_2013.pdf

29. Conseil National de l'Ordre des Médecins. Atlas de la Démographie Médicale en

France, situation au 1er janvier 2014 [Internet]. [cité 5 mai 2015]. Disponible sur:

http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas_2014.pdf

30. CAREPS, URML Rhône-Alpes. Trois études sur la féminisation de la profession

médicale, synthèse [Internet]. 2005. Disponible sur: http://www.urps-med-

ra.fr/upload/urmlra/urm_etude/pj/ETUDES_FEMINISATION.pdf

31. Pyramide des âges au 1er janvier 2015. cotisant.gif (Image GIF, 500 × 303 pixels) -

Redimensionnée (0%) [Internet]. [cité 5 mai 2015]. Disponible sur:

http://www.carmf.fr/chiffrescles/stats/2015/images/cotisant.gif

32. Arnaud C, Thiron P. Médecine générale en milieu rural: freins à l’installation: étude

qualitative nationale auprès d’internes et de médecins installés. 2013 [cité 11 mai 2015];

Disponible sur: http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00904065/

33. La participation des médecins au dispositif de permanence des soins ambulatoires.

Points de repères. 2009. Numéro 28. [Internet]. [cité 20 mars 2015]. Disponible sur:

http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Cnamts/PR/2009/28/1.pdf


102

34. La régulation de l'offre de soins de premier recours. ENA. Groupe n°14. Février 2010.

[Internet]. [cité 27 avr 2015]. Disponible sur:

http://www.ena.fr/index.php?/fr/content/download/4389/32415/file/rapport_groupe14.pdf

35. Acte juridique. Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention

nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes. (consulté le 29.05.2015)

36. Gruaz D, Fontaine D. Etude de l’offre de soins libérale dans les zones touristiques

alpines de Rhône-Alpes en lien avec la saisonnalité [Internet]. ORS, Région Rhône Alpes;

2009. Disponible sur: http://wd043.lerelaisinternet.com/pdf/Offredesoins_saisonniers_1.pdf

37. Gerbaud J. L’hôpital local a-t-il un intérêt pour attirer les médecins généralistes en

zone rurale ? [Thèse d’exercice]. [France]: Université européenne de Bretagne; 2014.

38. Motivations et freins à l’installation des médecins généralistes libéraux [Internet]. [cité

4 déc 2013]. Disponible sur: http://www.ors-aquitaine.org/index.php/publications-

orsa?task=callelement&format=raw&item_id=892&element=afc34fd5-98af-4f44-9404-

6169de4221c5&method=download

39. BRAUN NEVES C, =Université de Paris 5 René Descartes. Paris. FRA / com. Etre ou

ne pas être médecin généraliste  : enquête sur les déterminants du projet professionnel chez les

internes en médecine générale de la faculté René Descartes. 2005.

40. Dubois P, Le Roux G. L’hôpital local: comment pourrait-il influencer l’installation des

médecins généralistes en zone rurale  ? [Internet]. Créteil, France: Université de Paris-Val-de-

Marne; 2009. Disponible sur: http://doxa.u-pec.fr/theses/th0510753.pdf

41. Hartmann L, Ulmann P, Rochaix L. Régulation de la demande de soins non

programmés en Europe. Rev Fr Aff Soc. 1 juin 2006;2-3(2):91‑119.

42. Campagne [Internet]. Wikipédia. 2015 [cité 28 mai 2015]. Disponible sur:

http://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Campagne&oldid=114984124

43. Valls: 50 mesures «concrètes» pour améliorer la vie dans les campagnes [Internet].

[cité 28 mai 2015]. Disponible sur: http://www.leprogres.fr/france-monde/2015/03/13/valls-

50-mesures-concretes-pour-ameliorer-la-vie-dans-les-campagnes

44. Nos ruralités, une chance pour la France. Comité interministériel aux ruralités.

13.03.2015. [Internet]. [cité 28 mai 2015]. Disponible sur: http://www.maire-

info.com/upload/files/synthese_ciet_vfinal.pdf

45. Acte juridique. Décret n° 2014-1034 du 11 septembre 2014 relatif aux attributions du

ministre du logement, de l’égalité des territoires et de la ruralité. 2014-1034 sept 11, 2014.

(consulté le 28.05.2015)


103

46. Louvel K, Fillaut T. Les généralistes de campagne et la permanence de soins  :

chronique d’une exaspération montante (fin xixe siècle-2001). Ann Bretagne Pays L’Ouest

Anjou Maine Poitou-Charente Touraine. 30 juin 2009;(116-2):217‑29.

47. Jonckheer Pascale. Quelles solutions pour la garde en médecine générale  ? | KCE

[Internet]. 2011 [cité 3 févr 2014]. Disponible sur:

https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/171B_gardes_en_medecine_generale.p

df

48. Bonnet, Pavillon. La participation des médecins au dispositif de permanence des soins

ambulatoires. points de repère n°28. cnamts. déc 2009;12.

49. Denis M. L’évolution du rôle des médecins généralistes libéraux à l’hôpital local

[Internet]. ENSP; 2003. Disponible sur: http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ensp/Mip/2003/G_06.pdf

50. Costargent G, Vernerey M. Rapport sur les violences subies par les professionnel de

santé [Internet]. 2001 oct p. 95. Report No.: 2001.110. Disponible sur:

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/024000093.pdf

51. Pailleux M. Les urgences en médecine générale: étude qualitative dans les Pyrénées

Orientales [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Montpellier I. Faculté de médecine;

2011.

52. Conseil national de l’Ordre des médecins. L’état des lieux de la permanence des soins

en médecine générale, au 31 décembre 2013 [Internet]. 2014. Disponible sur:

http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/enquetepds_cnom2014.pdf

53. Conseil National de l’Ordre des Médecins. (C.N.O.M.). Paris. FRA. Enquête du

Conseil National de l’Ordre des Médecins sur l’état des lieux de la permanence des soins en

janvier 2007. Paris: Cnom; 2007 janv p. 28p.

54. Union Régionale des Médecins Libéraux de Rhône-Alpes. (U.R.M.L.). Lyon. FRA.

Organisation de la permanence des soins en médecine libérale  : rapport pour la Conférence

des Présidents des Unions Régionales de Médecins en exercice libéral. [Internet]. Lyon:

URML; 2001 juill p. 77p. Disponible sur: http://www.urps-med-

ra.fr/upload/urmlra/urm_etude/pj/livre_blanc.pdf

55. Assemblée Nationale. Boënnec P. Rapport d'information sur la permanence des soins.

[Internet]. [cité 29 mai 2015]. Disponible sur: http://www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-

info/i1205.pdf


104

56. Tamen M. La perception de l’hôpital local par les médecins généralistes, enquête

auprès des médecins généralistes des Vosges [Internet]. [Nancy]: Université de Lorraine;

2013. Disponible sur: http://docnum.univ-

lorraine.fr/public/BUMED_T_2013_TAMEN_MOURAD.pdf

57. Borie R. Organisation de la continuité médicale des soins et perrennité de l’hôpital

local  : l’exemple de l’hôpital local d’Yssingeaux [Internet]. EHESP; 2008. Disponible sur:

http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ehesp/memoires/dessms/2008/borie.pdf

58. Boisseau A. Permanence des soins en médecine générale: étude d’un cabinet de

consultations de médecine générale adossé à l’hôpital, sur l’agglomération lavalloise,

fonctionnant week-ends et jours fériés [Thèse d’exercice]. [France]: Université d’Angers;

2003.

59. Mouras C. La conception des dynamiques de développement en hôpital local, une

approche de management stratégique à l'hôpital local de la Chastaigneraie. ENSP.2004.

[Internet]. [cité 6 juin 2015]. Disponible sur:

http://documentation.ehesp.fr/memoires/2004/dess/mouras.pdf

60. Pineau C. Les soins de premiers recours en zones rurales fragiles.Sciences Po. 2011.

http://femasac.netii.net/Memoire_Pineau.pdf (consulté le 02.04.2014)

61. DESCOURS C, Colson JM. Rapport relatif à la permanence des soins [Internet]. 2003

p. 19. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_descours.pdf (consulté le

20.03.2015)

62. Francois M, Gagneur J-M, Olaya E, Rougier B. Etat des lieux sur la permanence des

soins en médecine libérale en Savoie, perception des médecins généralistes et des élus locaux.

CAREPS, URML; 2005 avr. Report No.: 490.

63. Grol R, Giesen P, Uden C van. After-Hours Care In The United Kingdom, Denmark,

And The Netherlands: New Models. Health Aff (Millwood). 11 janv 2006;25(6):1733‑7.

64. Pineau C, Sarlat G, Tabuteau D. Les soins de premiers recours en zones rurales

fragiles en zones rurales fragiles [Internet]. 2011 [cité 2 avr 2014]. Disponible sur:

http://femasac.netii.net/Memoire_Pineau.pdf

65. Rozborski D. L'apport de l'hôpital local dans l'organisation des soins. (Thèse

d'exercice) UNIVERSISÉ I-IENRI POINCARÉ, NANCY. 2005.[cité 18 déc 2013];

Disponible sur: http://docnum.univ-

lorraine.fr/public/SCDMED_T_2007_BURSZTEJN_ANNE_CLAIRE.pdf


105

66. Note ANCHL relative la mise en oeuvre du Pacte Territoire Sant.pdf [Internet]. [cité 9

juin 2015]. Disponible sur:

http://www.anchl.fr/images/Documents/Note%20ANCHL%20relative%20%20la%20mise%2

0en%20oeuvre%20du%20Pacte%20Territoire%20Sant.pdf

67. Conseil National de l'Ordre des médecins. Télémédecine. Janvier 2009 [Internet]. [cité

12 mai 2015]. Disponible sur: http://www.conseil-

national.medecin.fr/sites/default/files/telemedecine2009.pdf

68. Mounayar J. La télémédecine: une alternative à la permanence des soins en sité isolé

[Thèse d’exercice]. [France]: Université de Bordeaux II; 2012.

69. Martin L. La Lozère mise sur la télémédecine. Concours Méd [Internet]. 2010 [cité 12

mai 2015];132(15-16). Disponible sur:

http://astrha.org/IMG/pdf/Concours_medical_15_octobre_2010.pdf

70. La rémunération des médecins libéraux. ENA. Groupe 13. Février 2010. [Internet].

[cité 29 mai 2015]. Disponible sur:

http://www.ena.fr/index.php?/fr/content/download/4387/32411/file/Rapport_groupe_13.pdf

71. Quels nouveaux leviers pour améliorer la relation entre la médecine de ville et l'hôpital

? Synthèse de la table ronde. CSMF. Septembre 2008.[Internet]. [cité 11 mai 2015].

Disponible sur: http://www.csmf.org/upload/File/univ_2008/atelier2.pdf

72. Permanence des soins ambulatoire, arrêt de la nuit profonde. Enquête auprès des

médecins généralistes concernés. URPS RA. Décembre 2013 [Internet]. [cité 28 mai 2015].

Disponible sur: http://www.urps-med-

ra.fr/upload/editor/2013_12_16_Bilan_questionnaires_PDS_nuit_profonde.pdf_13873797837

43.pdf


106

ANNEXES

Annexe numéro 1 : Formulaire de consentement

ACCORD ECRIT DE PARTICIPATION A UNE OBSERVATION DE PRATIQUE

PROFESSIONNELLE

Je soussigné docteur..................................................,

exerçant à ....................................................., accepte de participer à la thèse d’exercice de

docteur en médecine de Lorena Cagni interne en médecine générale ayant pour thème la

double permanence des soins en rapport avec l’hôpital local lors d'un entretien individuel

enregistré le .....................................

Je déclare avoir été informé de façon loyale et claire que cet entretien est confidentiel.

J'accepte que l'intégralité de cet entretien anonymisé soit retranscrite et que les données soient

utilisées dans le cadre exclusif de cette thèse.

J’ai noté que je pouvais retirer mon consentement à tout moment.

Fait à ............................

Le .................................

Signature:


107

Annexe numéro 2 : Canevas d’entretien : initial et modifié Présentation de la thèse. Présentation personnelle Explication sur la confidentialité et l’accord de retranscription. Signature du formulaire de consentement 1/ Introduction sur le choix du secteur de leur installation Qu’est-ce qui vous a motivé à devenir médecin dans ce secteur ? la ruralité, la permanence des soins, la présence d’un hôpital local 2/ La double permanence des soins au fil du temps Comment s’organise la permanence des soins en ambulatoire et en établissement de santé dans votre secteur ? Et comment a t elle évoluée depuis votre installation ? territoire, collaboration, horaires, qui participe ? quels ont été les changements ? 3/ Impact de la double permanence des soins sur leur vie professionnelle Comment vivez-vous l’intégration de la permanence des soins dans votre activité médicale ? en terme de qualité de vie professionnelle, privée travailler sur le vécu 4/ Connaissance et réflexion sur la collaboration libérale-hospitalière Dans la littérature, l’hôpital local aurait un rôle facilitateur et catalyseur pour la permanence des soins, qu’en pensez-vous ? exemples de collaboration : matérielle, personnelle mutualisation des soins 5/ Perspectives éventuelles Quelles sont vos suggestions pour améliorer la double permanence des soins ? 6/ Avis sur la rémunération Pensez-vous que votre rémunération valorise votre activité ? Clôture de l’entretien : Y a t il des sujets dont je n’ai pas parlé et que vous souhaiteriez aborder ? Pouvez-vous vous présenter ? Remerciements


108

Présentation de la thèse. Présentation personnelle Explication sur la confidentialité et l’accord de retranscription. Signature du formulaire de consentement 1/ Introduction sur le choix du secteur de leur installation Qu’est-ce qui vous a motivé à devenir médecin dans ce secteur ? La ruralité, la permanence des soins, la présence d’un hôpital local 2/ La double permanence des soins au fil du temps Comment s’organise la permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé dans votre secteur. Comment a t elle évoluée depuis votre installation ? quels ont été les changements ? 3/ Impact de la double permanence des soins sur leur vie professionnelle Comment vivez-vous l’intégration de la double permanence des soins dans votre activité médicale ? vécu, satisfactions et contraintes rencontrées relance possible : avez-vous déjà pensé arrêter la permanence des soins ? 4/ Connaissance et réflexion sur la collaboration libérale-hospitalière Dans la littérature, l’hôpital local jouerait un rôle dans la permanence des soins, qu’en pensez-vous ? exemples de collaboration : matérielle, personnelle mutualisation des besoins 5/ Perspectives éventuelles Quelles sont vos suggestions pour améliorer la double permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé ? pour valoriser le travail parlent-ils de la rémunération ? Clotûre de l’entretien : Y a t il des sujets dont je n’ai pas parlé, que vous souhaiteriez aborder ? Pouvez-vous vous présenter ? Remerciements


109

Annexe numéro 3 : Exemple d’arbre thématique

L'expérience de la double permanence des soins

La percep(on

Déontologie Militan(sme

Statut

Premier recours

Sacerdoce

Sa(sfac(ons

Allégement du travail

La régula(on par le 15

Double mais pas supplémentaire

Confraternité

Difficultés

Physique et psychologique

Lien inter-‐professionnel

Rémunéra(on

L'organisa(on

Facteurs internes et externes

Permanence permanente

Poli(que territoriale


110

Annexe numéro 4 : CD-Rom des verbatims


CAGNI Lorena

RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES SUR LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS

(AMBULATOIRE ET EN CENTRE HOSPITALIER LOCAL)

DANS LES ZONES FRAGILES ET DE VIGILANCE

P. 101

Th. Méd : Lyon 2015 n° 130

Résumé :

Introduction: La double permanence des soins est la prise en charge des patients, en ambulatoire et dans les centres

hospitaliers locaux, par les médecins généralistes libéraux. Elle est réalisée dans des zones souvent rurales, définies en

zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes. Dans le cadre d’un accès aux soins pour tous, elle s’organise de

manière très hétérogène dans le but d’améliorer son fonctionnement global. Nous avons étudié le ressenti des

médecins concernant cette double permanence, en admettant l’hypothèse qu’une collaboration ville-hôpital pourrait

améliorer l’exercice médical.

Méthode : Nous avons interrogé 11 médecins répartis sur 4 départements Rhône-alpins. L’échantillonnage a été

choisi en variation maximale. Le canevas a été établi avec des questions ouvertes. Les thèmes majeurs étaient: le vécu

de la double permanence des soins et la qualité de l’activité médicale, ainsi que leur réflexion sur une collaboration

libérale-centre hospitalier local. Le consentement des médecins a été recueilli et chaque entretien retranscrit de

manière fidèle et anonymisé. L’analyse des entretiens a été longitudinale puis thématique. L’encodage a été fait avec

une triangulation des données.

Résultat : L’installation des médecins a été guidée par la ruralité, dans le cadre d’un projet professionnel cohérent

avec une activité diversifiée dans laquelle la permanence des soins étaient une évidence. Les difficultés recueillies ont

été l’épuisement global, la solitude, le difficile équilibre privé-professionnel et le recours à l’urgence médicale. Les

satisfactions ont été l’allégement du nombre de gardes, le renforcement de l’esprit de confraternité, le lien avec le

centre 15 et une aisance au travail. La rémunération a valorisé l’activité de permanence des soins. La collaboration

permettrait un travail en équipe et une centralisation des soins mais les volontés territoriales et des acteurs locaux

seraient des freins.

Conclusion : La double permanence des soins reste fragile et complexe. Elle est corrélée à l’isolement du médecin et

du centre hospitalier local dans un cadre rural. Les médecins restent impliqués dans leur mission de permanence des

soins mais des difficultés considérables persistent. La collaboration avec le centre hospitalier local améliorerait

l’exercice médical en mutualisant les moyens, tout en respectant les attentes des médecins et les caractéristiques du

territoire.

MOTS CLES Permanence des soins-ambulatoire et en établissements de santé / After Hours Care, Hôpital local /

(local hospital), Médecin Généraliste/ General Practitionner, Collaboration ; MSP ; Ruralité ;

Télémédecine / Telemedicine

JURY :

Président : Monsieur le Professeur Alain MOREAU

Membres : Monsieur le Professeur Cyrille COLIN

Monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE

Monsieur le Docteur Olivier LAPRAIS

Monsieur le Docteur Raymond BOUIT

DATE DE SOUTENANCE : 25/06/2015

Adresse de l’auteur : Cagni Lorena

Le village

26400 AUTICHAMP

mail : [email protected]


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℡ 06 01 99 75 70

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