Couvertur..

15/04/23 Dr Ennaciri

COUVERTURECOUVERTURE

MEDICALE DE BASEMEDICALE DE BASE


CONTEXTETRANSITION DEMOGRAPHIQUE

• Taux brut de natalité : 21 pour 1000

• < 15 ans : 31,3%

• > 60 ans : 8,1%

TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :

• Persistance des maladies transmissibles dites maladies de la pauvreté, des PED (33%)

• Emergence des maladies non transmissibles, (57%)

PROBLEME D’EQUITE


SOURCES DE FINANCEMENT

CNS 2001

Paiement direct des ménages

51,3%

Employeurs (Hors Couverture

médicale2,9%

Recettes fiscales28,4%

Autres 0,4% Coopération

internationale0,7%

Couverture médicale16,3%

CONTEXTE


• En 1999 : Réforme du système de santé : Appuyée par deux grands projets

– PAGSS : mise en place d’un processus de régionalisation de l’offre et de l’organisation sanitaire

– PFGSS

• Réforme hospitalière :

• Réforme institutionnelle :

• Réforme du financement :

CONTEXTE


OBJECTIF :

Améliorer et élargir l’accès aux soins

MOYENS :

Améliorer le financement de la santé Réduire la contribution directe du ménage

VISION À LONG TERME : Universalité, à travers la généralisation de la CMB à l’ensemble de la

population

CMB


AMO RAMED

Couverture médicale de base

Régimes

Actifs, retraités des secteurs public et privé et leurs Ayants droit

Personnes démunies non couvertes par un régime d’assurance maladie

Bénéficiaires

Cotisations salariales et patronales

Etat et Collectivités locales

participation des bénéficiaires (paiement de la carte pour les vulnérables)

Financement

Secteur public

CNOPS

Secteur privé

CNSSANAM

Immatriculation

Organismesgestionnaire

s ANAM Conduire les négociations relatives aux conventions avec les prestataires de soins

Veiller à l’équilibre financier du régime

Proposer les mesures de régulation et de maîtrise des dépenses de soins

Encadrement et

régulation

Schéma de la CMB 1ère étape


CMB(étapes suivantes)

• Assurance maladie des indépendants et aides artisans (Loi et décret publiés)

• Anciens résistants et anciens membres de l’armées de libération (convention avec l’assurance Essaada)

• Etudiants


ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

(démarrage 18/8/2005)


DISPOSITIF JURIDIQUE

01 loi, 11 décrets

• Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)

• Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65-00 portant CMB

• Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du 12 Rejeb 1426 (13 août 2005)

• Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12 Rejeb 1426 (13 août 2005)



11 Arrêtés : • Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5 Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5

septembre 2005 fixant les prestations pouvant être septembre 2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans le cadre de prises en charge dans le cadre de l'hôpital du jour l'hôpital du jour au titre de l‘AMOau titre de l‘AMO

• Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du septembre 2005 fixant septembre 2005 fixant la liste des ALD et ALC.la liste des ALD et ALC.

• Arrêtés du ministre de la santé fixants la liste Arrêtés du ministre de la santé fixants la liste des des médicamentsmédicaments admis au remboursement au titre de admis au remboursement au titre de

l'assurance maladie obligatoire de basel'assurance maladie obligatoire de base



• Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre 2005 fixant la liste des appareils de 2005 fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au

remboursementremboursement

• Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la

grossesse, de l'accouchement et de ses suites.grossesse, de l'accouchement et de ses suites.

• NGAPNGAP

• NABMNABM

• ................


Population couverte au 31/12/2009

Organismes gestionnaires : 6 115 492 ( AMO et CNSS)

CNOPS : 2 628 882;

CNSS : 3 486 610;

Couverture par l’assurance privée au titre de l’article 114 de la Loi 65/00 : 1 544 915;

Couverture par des mutuelles internes (33) dont les principales sont l’OCP, l’ONCF et la régie de tabacs. Ces mutuelles ont demandé à intégrer la CNOPS (article 114);

Couverture par la mutuelle des FAR :


LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE

Prestations garanties CNOPS

Soins ambulatoires : 80% tarification nationale de référence (TNR).

• Les consultations• Les analyses de biologie médicales• La radiologie et imagerie médicale• Les explorations fonctionnelles

Soins hospitaliers• Privé : 90% TNR

• Hôpitaux Publics et Etablissements Publics : 100% TNR


Prestations garanties CNOPS (suite)

Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites

Les poches de sang humains et dérivés sanguins

Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux

Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement : forfaits fixés dans la TNR



Les médicaments admis au remboursement : 70% du PPM

Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux : forfaits fixés dans la TNR

Soins buccodentaires : 80% TNR

Orthodontie pour les enfants : Forfait

Les actes de rééducations fonctionnelles et de kinésithérapie

Les actes paramédicaux



Prestations garanties CNSS

Hospitalisation, y compris les actes de chirurgie réparatrice.

Enfant dont l'âge est inférieur ou égal à 12 ans : toutes les prestations en ambulatoire ou en hospitalisation.

Suivi de la grossesse, l'accouchement et ses suites

ALD et ALC : (Toutes les prestations médicalement requises dispensées en ambulatoire ou en hospitalisation y compris la transplantation d’organes).

Soins ambulatoires depuis février 2010 (soins dentaires 2013)



Taux de couverture CNSSTaux de couverture CNSS

Le taux de couverture des prestations est fixé à 70% de la TNR ,

Ce taux est porté à 90% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l’Etat,



Dispositions particulières

Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du 04 Chaoual 1 426 (7 novembre 2005)

Exclusion du champs des prestations garanties

les interventions de chirurgie esthétique,

– L’acupuncture– les cures thermales – La Thalassothérapie – la mésothérapie – l'homéopathie – les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce


Soit par voie de prise en charge par l'organisme gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par l'assuré ou le bénéficiaire,

Modes de couverture des prestations


Modes de remboursement des frais

à l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels.

sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies;

sous forme de dotation globale ou de pré-paiement;

sous forme de capitation.


Délais de remboursement

• Le remboursement des frais des prestations de soins intervient, au plus tard, dans les quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date de dépôt ou d'envoi du dossier attestant les frais engagés, sauf dans les cas litigieux.

• Le délai maximum pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers-paiement ne peut dépasser six mois


Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie par DCI et classe thérapeutique avec la présentation et la forme. 2970 produits (75% des médicaments vendus au Maroc) ;

Remboursement : 70% du PPM 45% des dépenses de la CNOPS (18% en France)

Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s'effectue sur la base du prix public du médicament générique de la spécialité de référence, lorsqu'il existe,

MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX


MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.


ALD

• CNSS : 50294 dossiers suivis

• CNOPS : 75688 dossiers suivis

• Les ALD les plus répandues : Diabète et HTA avec 58%, les TM 4,5%, l’IRCT 3,5% ;


Référentiels de prise en charge

• Convention de partenariat : ANAM, MS, CNONM, SMSM;

• 19 recommandations de bonnes pratiques médicales ont été élaborées : – Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA

validés;

– le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la périartérite noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la granulomatose de Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le cancer du sein, le cancer de la prostate, les cancers thyroïdiens, l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite grave,


• Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.

• La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord préalable.

• En cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande d'accord préalable devant parvenir sans délai à l'organisme gestionnaire

CONDITIONS DE DELIVRANCE DE SOINS AUX BENEFICIAIRES


• La demande d'accord préalable doit être établie par le médecin traitant sous pli confidentiel et comporter les indications médicales suivantes :

– l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le coefficient de l'acte professionnel conformément à la nomenclature en vigueur ;

– la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée prévisible d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou chirurgicale ;

– les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et justifiés ;

– le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical ou chirurgicale




Cas particulier des soins à l’étranger

• Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés au Maroc, le bénéficiaire peut demander à l’OG dont il relève l’accord préalable pour une prise en charge dans un établissement de soins étranger.

• La liste des examens ou soins justifiant le transfert à l’étranger est fixé par le ministre de la santé.

• Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger : même taux de remboursement et mêmes conditions que si les soins sont dispensés au Maroc


Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre du tiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme gestionnaire, dès la sortie du patient et au plus tard dans un délai n'excédant pas trois mois un dossier comprenant notamment les documents suivants :

l'original du document de la prise en charge

photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,

le cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte rendu de l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.

la facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le détail des frais notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la charge de l'assuré, dûment cachetée par l'établissement de soins et signée par l'assuré ou, en cas d’empêchement, par un ayant droit dûment mandaté.

CONDITIONS DE DEBOURSEMENT DES FRAIS DE PRESTATIONS


Un contrôle médical est organisé par les organismes gestionnaires. Il a pour objet, notamment, de :

vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis,

vérifier la validité des prestations au plan technique et médical et

de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.

Les praticiens et les directeurs des cliniques et des établissements de santé, quel que soit leur statut, sont tenus de permettre le libre accès du praticien chargé du contrôle médical aux lieux d'hospitalisation et de mettre à sa disposition tous les documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission de contrôle

LE CONTROLE MEDICAL


Les organismes gestionnaires disposent d’un corps propres de médecins, pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs et peuvent faire appel par voie de convention à des praticiens et des pharmaciens à titre externe.

Le contrôle médical peut s’effectuer selon le cas, sur dossier, au lieu d’hospitalisation, par visite à domicile ou exceptionnellement par voie de convocation du bénéficiaire

Le contrôleur médical peut requérir, à la charge de l’organisme gestionnaire, à tout examen ou contre expertise qu’il juge nécessaire

LE CONTROLE MEDICAL


Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.

Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement,

Les contestations des décisions prises par l'organisme gestionnaire à la suite d'un contrôle médical sont portées devant l'Agence nationale d'assurance maladie qui fait procéder à sa charge à un nouvel examen par un praticien expert, dans les conditions

LE CONTROLE MEDICAL


Organisent les rapports entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins médicaux publics ou privés

Fixent la tarification nationale de référence

LES CONVENTIONS NATIONALES


Secteur privé : les conventions nationales sont conclues entre :

l'ensemble des organismes gestionnaires

les conseils nationaux des ordres professionnels concernés avec le concours d'une ou de plusieurs organisations syndicales des prestataires de soins à vocation nationale.

Si pas d’ordre professionnel, elles sont conclues avec les associations professionnelles à vocation nationale les plus représentatives.



•Pour les établissements de soins et d'hospitalisation relevant de l'Etat, la convention nationale est conclue entre les organismes gestionnaires et l'administration.

•Pour les établissements publics de soins et d'hospitalisation, la convention nationale est conclue, sous l'égide de l'administration, entre ceux-ci et les organismes gestionnaires.

Dans les deux derniers cas, les tarifs conventionnels ne peuvent être inférieurs à ceux fixés par voie réglementaire.

Les conventions nationales sont conclues pour une durée minimum de 3 ans. Elles sont approuvées par arrêté du ministre de la santé

NB : Les conventions antérieures sur le même objet sont nulles et non avenues.



Les conventions nationales

• Avec le secteur privé– CN avec les biologistes– CN avec les chirurgiens dentistes– CN avec les médecins et les établissements de soin du

secteur privé.• Avec le secteur public

– CN avec les établissements de soins et d’hospitalisation relevant de l’Etat

– CN avec les établissements publics de soins et d’hospitalisation


Renouvellement des conventions nationales avec le secteur privé

• Démarrage de négociations pour le renouvellement de la convention avec le secteur privé le 6 janvier 2010. Pas d’accord de renouvellement ;

– Les professionnels exigent la revalorisation de leurs actes;

– Les organismes gestionnaires posent des conditions (prescription des génériques (aujourd’hui 29%), participation à la maitrise médicalisée des dépenses et surtout respect des termes de la convention)

• Signature de l’avenant de la convention avec les CHU le 12 novembre 2010. Il porte sur l’oncologie, la greffe et la radiochirurgie.


Quelques comparaisons de tarifs en DH

ESH EP Biologistes, chirurgiens dentistes, médecins et cliniques privées

C 40 50 80

CS 60 75 150

CNPSY 60 100 190

C professeur - 120 -

B 0,90 0,90 1,10

Z 7,50 9 10

K ou Kc 7,50 13 22,50

D 7,50 10 17,50

AMM, AMY, AMO 40 40 50 la séance



ESH EP cliniques privées

K50-K59 1960 2000 4000

K60-K69 1960 2400 4800

K70-K79 1960 2800 5600

K80-K89 2960 3200 6400

K90-K99 2960 3600 7200

K100-K109 2960 4000 8000

K110-K119 2960 4400 8800

K120-K129 2960 4800 9600



ESH EP cliniques privées

Accouchement 500 1000 3000

Césarienne 1960 3000 8000

Dialyse 400 700 850

Cataracte 750 6500

Hosp. en médecine 400 / j de 1 à 3 j puis 280 /j

500 / j 550 / j

Hospitalisation en réa 900 de 1 à 5 j 1800/J 1500 / j + remboursement des médicaments (liste AMO)


Elle est chargée de :

s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé.

conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, les prestataires de soins d'autre part;

proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise des coûts et veiller à leur respect;

veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;

Agence Nationale de l’Assurance Maladie


EXERCICES

Exercice n°1Exercice n°1

Sujet de 40 ans, a bénéficié d’une fibroscopie à titre externe pour ulcère bulbaire. Quelle serait la modalité de recouvrement si le patient est :

- payant direct- assurés CNOPS- assuré CNSS

Exercice n°2Exercice n°2• Malade hospitalisé en chirurgie pour Kyste hydatique

du foie. Il quitte l’hôpital Dix jours après l’intervention.

Etablir la facture pour ce patient ? S’il est payant directS’il est CNOPSS’il est CNSS

Exercice n°3Exercice n°3Adulte de 24 ans, victime d’AVP, hospitalisé dans un hôpital Adulte de 24 ans, victime d’AVP, hospitalisé dans un hôpital public pour une double fracture (fracture ouverte de la diaphyse public pour une double fracture (fracture ouverte de la diaphyse fémorale et fracture fermée de l’humérus).fémorale et fracture fermée de l’humérus).

Le patient est resté cinq jours à l’hôpital et une réduction Le patient est resté cinq jours à l’hôpital et une réduction chirurgicale des deux fractures a été réalisée chirurgicale des deux fractures a été réalisée

Etablir la facture pour ce patient ?

– S’il est payant direct– S’il est CNOPS– S’il est CNSS


Enfant âgé de 10 ans est amené par son père en consultation pour fièvre isolée.Enfant âgé de 10 ans est amené par son père en consultation pour fièvre isolée.

Après consultation, un bilan a été réalisé :Après consultation, un bilan a été réalisé :

NFSNFS

VSVS

Rx de poumonRx de poumon

Echographie abdominaleEchographie abdominale

Etablir la facture pour ce patient et préciser le mode paiement?

S’il est payant directS’il est CNOPSS’il est CNSS


Sujet de 55 ans, suivi, à titre externe, pour néphropathie Sujet de 55 ans, suivi, à titre externe, pour néphropathie grave;grave;

Le bilan réalisé est le suivant : Le bilan réalisé est le suivant : NFS, Urée, Glycémie, NFS, Urée, Glycémie, Créatininémie, Biopsie du reinCréatininémie, Biopsie du rein

Etablir la facture pour ce patient et préciser le mode paiement?


Exercice n°6Exercice n°6Femme enceinte, à terme, s’est présentée à l’hôpital pour Femme enceinte, à terme, s’est présentée à l’hôpital pour accouchement. accouchement. L’accouchement a été réalisé par épisiotomie. Elle quitte L’accouchement a été réalisé par épisiotomie. Elle quitte l’hôpital le lendemain;l’hôpital le lendemain;

Etablir la facture et préciser le mode paiement?



LE RAMED

Rappel du contexte Entrée en vigueur de l’AMO : Publication de la Loi 65/00

portant code de la CMB et de ses décrets d’application; Entrée en vigueur du RAMED, à titre pilote à la région de

Tadla Azilal : Novembre2008; Publication de la Loi 03/07 en 2007 relative à la Couverture

médicale des indépendants et des aides artisans et de son décret d’application (1/3 de la population est concernée);

Il reste la couverture maladie des étudiants (en cours);

Objectif : Garantir l’accès aux soins à toute la population

50Dr Ennaciri / DHSA

Dispositif réglementaire du RAMED Loi 65/00 portant code de la CMB : livre III relatif au RAMED Décret portant application des dispositions du livre III de la Loi 65/00

relatives au RAMED publié le 9 octobre 2008 sous le numéro 2.08.177 (BO n° 5672 en arabe et 5674 en français);

Arrêtés (02) :

─ Arrêté conjoint du MI, du MEF, MS et le ministre de l'agriculture et de la pêche maritime n°836-08 fixant les variables liées aux conditions de vie, les coefficients de pondération du revenu déclaré, les indices de calcul du score patrimonial, les indices de calcul des scores des conditions socio économiques ainsi que la méthode de calcul desdits scores pour le bénéfice du RAMED

─ Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l'économie et des finances, de la ministre de la santé et du ministre de l'agriculture et de la pêche maritime n°837-08 définissant le modèle du formulaire de demande du bénéfice du régime d’assistance médicale


Combien?La population totale éligible au RAMED selon le bureau d’étude (ADECRI), est évaluée, à partir des seuils officiels de pauvreté et de vulnérabilité de 2004, à 8,5 millions de personnes.

47% en situation de pauvreté;

53% en situation de vulnérabilité.

NB : Le HCP a réalisé une étude plus récente (2007 qui a montré que ce chiffre est revu à la baisse )

Qui sont les Bénéficiaires? (1)Personnes non couvertes par un régime d’assurance

maladie qu’elles soient assurées ou ayants droits;Personnes qui ne disposent pas de ressources

suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales ;

leur (s) conjoint (s) ; leurs enfants à charge, non salariés, âgés de 21 ans au

plus et non couverts par une assurance maladie obligatoire de base. Cette limite d'âge peut être prorogée jusqu'à 26 ans en cas de poursuite des études dûment justifiée;


Qui sont les Bénéficiaires? (2)leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l'impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d'incapacité physique ou mentale.

les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices ou des établissements de rééducation et de tout établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille; en vertu de la loi 14:05.

les pensionnaires des établissements pénitentiaires;

les personnes sans domicile fixe.

Procédures d’identificationCPL

•Vérifier l’exhaustivité des informations contenues dans les dossiers et des documents les accompagnant,

•S’assurer de la cohérence des informations fournies,

•Ecarter les demandes des postulants qui bénéficient d’un régime de couverture médicale, soit en qualité d’assurés, soit en qualité d’ayants droit,

•Statuer sur les dossiers de demande,Statuer sur les dossiers de demande,

•Etablir la liste des personnes reconnues éligibles en précisant Etablir la liste des personnes reconnues éligibles en précisant leurs catégories d’appartenance,leurs catégories d’appartenance,

•Etablir la liste des personnes non éligibles au RAMED Etablir la liste des personnes non éligibles au RAMED

• Transmettre les Transmettre les deux listes, accompagnées du PV, paraphé et signé par le président et chacun des membres présents, à l’autorité locale aux fins d'affichage et d’envoi à la CPP

NB : Si refus le motiver dans le PV et le communiquer à l’intéresséPossibilité de recours à la CPP dans un délai de 2 mois

Demande de bénéfice du régime d’assistance médicale : déposer le déposer le formulaire auprès de l’autorité locale compétente;Vérification des documents et éléments d’information fournis (exhaustivité du dossier);Délivrance d’un récépissé récépissé de dépôt de dossier portant le n° et la date de dépôt (valable 3 mois);Tenue de registre spécial (informations portées sur le récépissé)TransmissionTransmission des formulaires de demandes + documents justificatifs à la commission permanente locale (CPL);Remise des cartes après paiement de la contribution financière

Aut Adm Loc Aut Adm Loc CC

•Assurer la coordination et le suivi des CPL ;•Diligenter, en cas de contestation, des enquêtes administratives ou sociales ;•Statuer, dans un délai maximum de 60 jours, sur les recours Statuer, dans un délai maximum de 60 jours, sur les recours présentés contre les décisions des CPL et transmettre ses conclusions à l’autorité locale concernée qui procède à leur affichage et en informe la CPL intéressée ;•Etablir, dans un délai maximum de 15 jours15 jours, conformément au modèle défini par l’ANAM, la liste globale définitive des la liste globale définitive des personnes éligibles au RAMED au niveau de la préfecture ou personnes éligibles au RAMED au niveau de la préfecture ou de la province de la province concernée, y compris celles retenues suite à un recours administratif,•Adresser la liste globale définitive, accompagnée du PV de réunion, paraphés et signés par le président et chacun des membres présents, au wali ou gouverneur de la préfecture ou de la province compétent. •Le wali ou gouverneur compétent transmet ladite liste et le PV, aux services centraux des MI, MS, ANAM

CPP

Suivi

MS

Suivi Immatriculation et attributions de cartes dans un délai de 30 j;

MI ANAM

15 j

30 à 60 j

Pièces à présenter à l’hôpital (3)

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Pièces à présenter à l’hôpital

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Situation de vulnérabilité

Milieu urbain :Réside dans une commune urbaine dont le taux de pauvreté et de vulnérabilité (Critères HCP) est sup ou égal à 30%; (n’est plus un critère)

Revenu pondéré supérieur à 3767 DH et inférieur à 5650 DH par personne et par an;

Pour le calcul du score des conditions socioéconomique, en milieu urbain :

─le nombre de personnes par pièce ;

─les éléments de confort (eau, électricité, équipements sanitaires, mode d’évacuation des eaux usées, téléphone) ;

─les moyens de transport personnels

Score des conditions socio économiques inf ou égal à 11.

(Eligible si 2 des 3 critères sont satisfaits);

NB: Méthodes de calcul sont définies par Arrêté du MI, MEF et MS. Une application informatique est conçue par le MI,

Situation de vulnérabilitéMilieu rural

Score patrimonial pondéré est supérieur à 28 et inférieur ou égal à 70 par personne composant le ménage;

Score des conditions socioéconomiques inférieur ou égal à 6. (terrains agricoles exploités, cheptel, poulailler, matériel agricole et de transport, moyen de transport personnel, l’équipement téléphonique, l’équipement sanitaire).

Pour être éligible, le candidat doit répondre aux deux critères sus indiqués

Les prestataires

La prise en charge des prestations garanties au titre du RAMED ne peut intervenir que dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l'Etat.

Panier de soins Toutes les prestations médicalement requises disponibles dans les

hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l’Etat (art 21 du décret);

Respect de la filière de soins

Pour les médicaments : seuls ceux administrés pendant les soins sont couverts (article 121 de la loi 65/00);

1,4 milliards Dh mobilisés en 2010 pour les médicaments et DM61Dr Ennaciri / DHSA

Population

CHU

HR

HP

HL

ESSB

Soins d’urgence

En cas d’urgence, le malade est pris en charge immédiatement, il fournira les pièces justificatives au cours ou à l’issue de son hospitalisation;

Le récépissé ne comporte que l’identité du chef du foyer mais confère le droit aux soins d’urgence à toutes les personnes qui constituent le ménage pour une durée de trois mois : Demander le livret de famille et la carte nationale pour les adultes (+ de 16 ans);

Contribution du bénéficiaire du RAMED à l’hôpital

Aucun ticket modérateur n’est exigé


Coût du RAMED

L’estimation du coût du RAMED des prestations servies dans le cadre du panier de soins hospitalier est faite sur la base :

־ du scénario optimiste d’évolution de la

population couverte,־ du recours aux soins;־ Des tarifs officiels;

Coût du RAMED

le coût technique du RAMED pour le panier hospitalier : 2,6 milliards de dirhams (hors personnel);

40% de ce coût sera dédié aux ALD/ALC avec un accroissement de 49 millions de DH par an;

A ce coût, il faut ajouter le coût administratif qui découle des procédures d’affiliation des personnes (10% du coût technique);

Contribution des bénéficiaires du RAMED

Vulnérable : 120 DH par personne et par an, plafonné à 600 DH. Ces sommes sont versées au compte ANAM ouvert à la trésorerie générale;

Virement de l’ensemble des contributions perçues au compte d’affectation spéciale n° 3.200.1.12.00.1 intitulé « Fonds Spéciale de la Pharmacie Centrale »

Pauvre : 40 DH par personne et par an. Le virement sera effectué par la commune annuellement et avant le 31 mars de chaque année au compte d’affectation spéciale sus indiqué;

Où on est – on aujourd’hui?

•Entrée en vigueur à la région Tadla Azilal en novembre 2008;•Evaluation du régime faite en 2010 : Concluante avec quelques difficultés :

─ 85% de pauvres et 15% de vulnérables ;─ 27% de cartes de vulnérables ont été retirées ;─ 39% des malades hospitalisés ont acheté les médicaments et

42% les médicaments et les explorations fonctionnelles ;─ 60% des hospitalisés interviewés ont acheté des

médicaments pour un montant inférieur à 500 DH– Non respect de la filière de soins;

– Point positif : amélioration des recettes propres des hôpitaux de la région (plus de certificats d’indigence

Contraintes et défis à relever

•Equité liée à :•L’accessibilité géographique de l’offre de soins (éloignement);•L’accès aux prestations garanties (existent-elles au niveau des hôpitaux de proximité?).

•Place du secteur privé?Pour améliorer l’équité en matière d’accès aux soins, est il possible d’acheter des prestations auprès du secteur privé ?;

Où on est – on aujourd’hui?

200000 bénéficiaires sont identifiés (environ 70000 cartes RAMED distribuées) sur 420000 prévues;

Consommation de soins : plus de 20 millions de DH (Hors achat de service de dialyse, gratuité accouchement,…);

Décision politique : généralisation du régime en 2010 (Arrêté conjoint publié.

Allègement du formulaire de demande d’éligibilité (en cours)

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Healthcare

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