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  • Rono 2 - 1/20 -

    UE 2 Cancrologie Jeudi 10 Octobre 2013 Partie I : 10h30 11h30 : Pr I.Peretti Partie II : 11h30 12h30 : Pr R.Lebtahi Ronotypeuse : Marie Anoulis Ronoficheur : Fabrice Labb

    Cours n9 Place de la mdecine nuclaire en cancrologie

    En fait, les deux parties sont deux cours donns par le Pr Peretti et le Pr Lebtahi. Vous serez amens constater par vous-mme quil y a normment de redites. Bon courage

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    PLAN Partie I Principes de base

    I) Utilisation des radio-lments en thrapeutique cancrologique. 1) Principe 2) Effets thrapeutiques 3) Principales utilisations

    II) Modalits dimagerie nuclaire

    1) Dfinitions 2) Principes de la scintigraphie conventionnelle

    a) Principe gnral b) Radiotraceurs

    3) Traceurs radioactifs utiliss a) Critres pour choisir son traceur b) La demi-vie c) Diffrents types de traceurs

    4) Gamma-Camra a) Le collimateur b) Le cristal scintillateur c) Les photomultiplicateurs d) La qualit de limage

    5) Tomographie mission de Positons : TEP a) Principes b) Indications c) Emetteurs de positons d) Indications en oncologie e) Nouvelles molcules disponibles

    Partie II - Place de la mdecine nuclaire

    I) Rappels sur la mdecine nuclaire II) La Gamma-camra

    1) Scintigraphie osseuse 2) Octroscan

    III) Imagerie camra TEP 1) Gnralits 2) Imagerie TEP au 18FDG 3) Imagerie TEP au 18F DOPA 4) Imagerie TEP au 18F-Choline

    IV) Conclusion

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    Partie I Principes de base Introduction Dfinition de la mdecine nuclaire : utilisation des fins mdicales de radiolments artificiels. On se sert donc de la radioactivit dans le domaine mdical. La mdecine nuclaire en cancrologie va avoir deux domaines dapplication, savoir lexploration et la thrapie.

    - biologie : analyses in vitro : Radio Immuno-Analyse (RIA) in vivo : radiotraceur administr au patient

    - imagerie : scintigraphie, le plus souvent, afin de poser un diagnostic. - thrapie : radiothrapie interne (ou mtabolique) qui sert la thrapeutique.

    I) Utilisation des radio-lments en thrapeutique cancrologique On appelle cette thrapie radiothrapie mtabolique ou radiothrapie interne vectorise (RIV) .

    1) Principe La radiothrapie mtabolique consiste irradier des cibles tumorales de petite taille dissmines dans lorganisme au moyen dun mdicament radioactif : le radiopharmaceutique (RP). Elle sapplique lorsquil est difficile de mettre en place une radiothrapie externe, gnralise.

    2) Effet thrapeutique Il est bas sur la spcificit du radiopharmaceutique, cest--dire que lon va le choisir en fonction de la cible irradier et dlivrer de hautes doses de radioactivit (gnralement -) au niveau de cette cible. Et, comme il sagit de rayonnements - dont le parcours moyen dans les tissus biologique est trs faible, on relve peu de dgts au niveau des organes voisins.

    3) Principales utilisations

    - Le cancer de la thyrode - Traitement palliatif des mtastases osseuses (comme par exemple lorsquun cancer

    du sein donne des mtastases osseuses)

    II) Modalits dimagerie nuclaire Les deux techniques utilises sont :

    - la gamma-camra (la plupart du temps) avec un radiopharmaceutique metteur de rayonnements .

    - la tomographie par mission de positons (TEP) avec un radiopharmaceutique metteur +.

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    1) Dfinitions Selon le type dimagerie, on pourra parler de :

    - imagerie plane : cest une imagerie de projection, comme la radiographie, avec laquelle on obtient une image de toute lpaisseur de lorganisme sur un plan.

    - imagerie en coupes : (le plus souvent) la tomoscintigraphie TEMP = Tomographie par Emission de Mono Photon (photons

    gamma) (in english : SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography) la tomographie par mission de positons TEP (PET)

    De nos jours, limagerie hybride est trs utilise : il sagit dune association de la TDM (tomodensitomtrie X, scanner X) et de la mdecine nuclaire. Cette fusion des images obtenues par les deux techniques prsentent les avantages du scanner et de la TEMP ou TEP, savoir :

    - une meilleure localisation des lsions, - une correction de lattnuation (donc amlioration de la qualit des images) - une bonne complmentarit entre limagerie anatomique (TDM) et limagerie

    fonctionnelle (TEMP ou TEP)

    (Quelques machines dimagerie hybride mdecine nuclaire+IRM commencent apparatre mais ce nest pas encore trs abouti.) Pour clore cette partie, quelques chiffres de la mdecine nuclaire : (la prof na pas prcis si ctait connatre Jen doute.)

    a. Acteurs : - 650 spcialistes (mdecins nuclaires) - 900 techniciens (manip, infirmiers) b. Equipements : - 233 services de mdecine nuclaire - 480 gamma-camra - 106 TEP - 80 chambres radio protges - 100 laboratoires de radio immunologie - 25 cyclotrons usage mdical (pour faire de la TEP)

    2) Principes de la scintigraphie conventionnelle

    a) Principe gnral La scintigraphie est une technique dimagerie par mission (+++). Le sujet est rendu metteur grce linjection du radiopharmaceutique. Limage de lorgane cibl sera obtenue grce au dtecteur externe (par exemple la gamma-camra), car celui-ci aura t rendu metteur suite lutilisation dun isotope radioactif.

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    /!\ Il faut bien faire la diffrence entre limagerie dmission quest la scintigraphie et les autres comme limagerie de transmission (rayons X du scanner) ou de rflexion (ultrasons de lchographie).

    b) Les radiotraceurs ou traceurs pharmaceutiques. Dfinition du traceur (+++) : cest une substance physiologiquement indiscernable de la substance trace mais dtectable indpendamment de celle-ci. Il est introduit en quantit minime, il ne modifie ni lquilibre ni le parcours de la substance trace. Il est inject par voie intra-veineuse. Il constitu de deux parties :

    - le vecteur cest la partie qui aura la proprit daller se fixer sur un organe cible, qui est physiologiquement active.

    - le marqueur : isotope radioactif qui permet la dtection du traceur (sa quantification est possible)

    Dtection externe du radiotraceur : En mdecine nuclaire, on utilise des photons dnergie comprise entre 70 et 400 keV. Ceux-ci sont donc ensuite dtects par une gamma-camra. Par exemple, lisotope le plus utilis est le Techntium 99mTc dont lnergie est de 140keV et la priode (demi-vie) est de 6 heures.

    3) Traceurs radioactifs utiliss Le traceur permet dobserver le comportement de la substance trace, c'est--dire quil va donner un renseignement sur la fonction biologique dun organe, on pratique grce lui un examen fonctionnel.

    a) Critres pour choisir son traceur : +++ Physico chimiques

    1) il doit tre metteur 2) il doit avoir une priode adapte, ni trop longue (plusieurs jours), ni trop courte

    (quelques minutes) 3) il doit avoir une nergie adapte (rappel : 70 400 keV) 4) son approvisionnement doit tre facile et rgulier.

    Mtaboliques

    1) il doit pouvoir tre inject en quantit suffisamment faible pour ne pas modifier la

    fonction tudie. 2) il doit avoir une bonne spcificit de la voie mtabolique tudie.

    En somme, le traceur idal

    - permet un marquage stable - est capt de manire rapide et spcifique une fois inject - se retrouve en concentration importante dans lorgane tudi - est limin immdiatement de lorganisme.

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    b) La demi-vie Cependant, llimination de ce traceur dpend la fois :

    - de la demi-vie physique du marqueur (ex : 6h pour le techntium) - de la demi-vie biologique du vecteur (effet de lorganisme qui limine le traceur)

    qui donnent la demi-vie effective du traceur :

    c) Diffrents types de traceurs * Radiololment libre se comportant comme un traceur Il se suffit lui-mme, il joue la fois le rle de vecteur et de marqueur. - il peut tre directement utilis par lorganisme exemple : 123 I est directement utilis par la thyrode. Pas besoin de complexer un marqueur et un vecteur, liode123 se suffit lui-mme. - il peut avoir la mme cintique dincorporation que certains lments naturels exemple : le Thallium201 se comporte comme le potassium dans le myocarde, et le 99mTc comme liode dans la thyrode. * Radiolment associ un vecteur (biologique ou non biologique) - site marqu (vecteur biologique : molcule, hmatie, leucocyteou non biologique) - marquage radioactif : le plus souvent le 99mTc car * sa disponibilit est permanente (produit par un gnrateur situ dans le service) * nergie des photons : 140 keV * demi-vie : 6 h * cot modr

    Traceurs utilisant le Techntium Le HDMP (HydroxyMthylne DiPhosphonate) qui a la proprit de se fixer sur les os quand ils font face une agression. Donc, le HDMP marqu au Tc permet dtudier le squelette osseux.

    Traceurs utilisant lIode On la dit, liode123 seul se fixe la thyrode. Cependant le MIBG marqu liode123 se fixe aux glandes surrnales.

    Traceurs utilisant le Thallium Le Thallium201 se fixe au myocarde.

    4) La Gamma-camra Aprs avoir inject le radiopharmaceutique, on attend un peu, puis on dtecte le signal grce la gamma-camra.

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    Celle-ci est munie dun ou plusieurs dtecteurs (le plus souvent double tte cd. 2 dtecteurs). Ceux-ci sont monts sur un statif permettant soit un balayage, soit une rotation pour le mode tomographique.

    Ici on voit donc le sujet qui est devenu metteur de photons . Ces photons sont dtects par la gamma-camra constitue de plusieurs lments

    a) Le collimateur Cest un bloc de plomb perc de ca