Cours n°5 : Sémiologie en néphro-urologie · 10^5/mL bactéries ET plus de 10^3/mL leucocytes...

Ronéo 12 – UE4 cours 5 sur 14

UE4 : Sémiologie médicale

Pr Dominique FARGE-BANCEL

Le 13/12/2017 de 8h30 à 10h30

Ronéotypeur : Yasmine Mecheri

Ronéoficheur : Elissa Matar

Cours n°5 : Sémiologie en néphro-urologie

/!\ SEUL LE POLY FAIT FOI POUR L’EXAMEN !!! A nombre pas tellement supérieur de pages par

rapport à la ronéo, on vous conseille d’en faire votre support de référence. Si vous décidez de vous

obstiner à travailler sur la ronéo, vous trouverez ici les parties traitées oralement lors du cours,

complétées d’items du poly.


SOMMAIRE :

❖ I - Précisions en gastro-entérologie

❖ II - Néphrologie

1 / Les bases de la démarche sémiologique en néphro-urologie

2 / Les néphropathies

3 / mécanisme des œdèmes

4 / La clairance (clearence)

5 / La sémiologie clinique

6 /Troubles de la miction

❖ III – Urologie

1 / La douleur

2 / Palpation du rein

❖ IV – Infectiologie

❖ V - Adénopathies


❖ I - PRECISIONS EN GASTROLOGIE-ENTEROLOGIE :

Les symptômes d’une insuffisance hépatique de cause alcoolique sont recueillis essentiellement à

l’interrogatoire, ils sont complétés par les signes physiques de l’imprégnation alcoolique :

- faciès érythrodermique

- varicosités du visage

- érythrose palmaire

- signes endocriniens -> ongles blancs, signe de carence vitaminique, et gynécomastie (dvpt mammaire

chez l’homme) témoignant de troubles endocriniens. Au stade de cirrhose, chez la femme et l’homme on

observe une dépilation (pubis, thorax).

Le retentissement métabolique se manifeste en cas de destruction du tiers des hépatocytes, avec

apparition de troubles cliniques tels que l’encéphalopathie hépatique et l’ictère conjonctival, attestant

d’une cytolyse hépatique (due à l’inflammation) se majorant d’une insuffisance hépatocellulaire.

SIGNES DE L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE :

Stade 1 : Astérixis (« a » -> privatif / « stéreo » -> tenir } « ne peut pas tenir ») : on demande au patient

de tendre les bras en avant mais impossibilité d’obtenir un maintien actif de la position : on observe une

chute bilatérale des mains ou leur rapprochement brutal.

Stade 2 : Troubles du comportement

Stade ultérieur : Coma sans signe de localisation + signe de Babinski (réflexe plantaire anormal)

LA CIRCULATION VEINEUSE COLLATERALE :

On s’intéresse ici à la circulation veineuse collatérale abdominale qui peut être :

➢ Cavo-cave (au niveau des flancs et des lombes) en cas de tumeur comprimant la v. cave inf

(tumeur de l’utérus, du rein) => circulation parallèle à l’axe abdominal, généralement bilatérale.

➢ Porto-cave si l’obstacle se situe au niveau du système porte sous-hépatique. Circulation dite

« en tête de méduse », dessinant des arborisations autour de l’ombilic (moins fréquente que la

circulation cavo-cave).

L’imagerie complémentaire permet aujourd’hui de mieux localiser les trajets veineux.

La professeure a insisté ++ sur l’importance des tableaux transversaux résumant les principaux

symptômes de chaque système (figurant sur LE POLY et rappelés dans la ronéo 9)

❖ II - NEPHRO-UROLOGIE :

Introduction : Il ne s’agit pas à proprement parler d’une matière de sémiologie médicale car il faut

avoir détruit pratiquement 70% des fonctions rénales pour voir apparaître des symptômes cliniques. La

mise en évidence de pathologie moins avancée repose donc essentiellement sur un diagnostic

biologique.


1 / Les bases de la démarche sémiologique en néphro-urologie

➢ Une batterie d’examens simples est à effectuer au lit du malade :

• Evaluation d’une éventuelle prise de poids due aux œdèmes, du pouls, et d’une

augmentation de la volémie causant une HTA (celle-ci est asymptomatique en dehors de

malignité traduite par une PAS à 210mmHg et une PAD à 120mmHg -> retentissement

cérébral, cardiaque et rénal).

• Diurèse des 24h permettant de faire réagir une bandelette urinaire (développé par la suite)

➢ A un stade plus avancé de la maladie -> davantage de symptômes cliniques :

• Œdèmes plus marqués, HTA, avec plus ou moins de signes extra-rénaux (cutanés,

hématologiques, digestifs) qui permettront de guider le raisonnement vers la maladie initiale

(ex : maladie infectieuse avec complications rénales)

➢ Nécessité de recourir à la sémiologie biologique via les examens complémentaires :

• Examen de la fonction rénale : urée, créatinine sang et urine (doit être rapportée à la masse

musculaire) + clearances, ionogramme sanguin et urinaire, protéinurie des 24h.

2 / Les néphropathies

Différentes maladies :

• Néphropathies glomérulaires : il s’agit en général de pathologies immunologiques

primitives qui attaquent le glomérule.

• Tubulopathies : localisées au niveau du tubule rénal, souvent liées à la prise de toxiques.

• Maladies tubulo-interstitielles : relatées à une atteinte de l’interstitium

• Affections artérielles du glomérule (au niveau de l’A. afférente ou efférente).

=> toutes ces maladies sont rénales PRIMITIVES.

Pour la culture : in fine le diagnostic sera HISTOLOGIQUE, selon une classification histologique des

néphropathies, à partir d’une biopsie du rein endommagé.

Néphron : unité élémentaire et fonctionnelle du

rein (10^6/rein).

Néphropathie : maladie du rein qui peut être

primitive ou secondaire, d’un endroit

quelconque du néphron : glomérule, TCP,

hanse de Henlé, TCD.


3 / Mécanisme des œdèmes

Rappel sur la structure du glomérule : artériole afférente qui va s’arboriser en un système porte

enchâssé dans la capsule de Bowmann, et se résoudre en une artériole efférente. Le but de ce système

est de constituer un ultrafiltrat plasmatique qui donnera l’urine primitive en traversant l’endothélium

des capillaires glomérulaires, la lame basale, puis l’épithélium podocytaire.

Les différentes maladies peuvent survenir au niveau de l’endothélium (ex : HTA maligne détruisant le

réseau vasculaire), au niveau de la lame basale, et au niveau des podocytes.

Explication physiopathologique du syndrome œdémateux : si le filtre glomérulaire est

pathologique (augmentation de la perméabilité glomérulaire), les protéines dont le poids

moléculaire est supérieur à celui de l’albumine, qui ne devraient pas franchir la barrière

endothéliale, vont le faire malgré tout. Cette élimination excessive de protéines

plasmatiques donnera lieu à une diminution de la pression oncotique vasculaire

systémique, alors que la pression oncotique interstitielle reste identique à elle-même, ce

qui est en faveur d’un passage d’eau vers les tissus. => INVERSION DU FILTRE

entraînant la constitution d’ŒDEMES.

Ce phénomène se traduit par la loi de Starling :

Mise en parallèle de différents types d’œdèmes :

• Œdème pulmonaire : pression hydrostatique augmentée au niveau de la circulation artérielle

pulmonaire -> ultrafiltrat remplissant les alvéoles.

• Œdème d’origine rénale : syndrome néphrotique avec protéinurie >3g/24h et chute de la

pression oncotique, répondant de deux étiologies :

- Anomalie de la perméabilité glomérulaire : protéinurie sélective, constituée d’au moins 60%

d’albumine (>1g/24h)

- Protéinurie d’origine tubulaire : de façon physiologique, toutes les protéines ayant un poids

moléculaire inférieur à celui de l’albumine passent la barrière glomérulaire et sont réabsorbées à

90% au niveau du tubule. Dans certaines pathologies (ex : myélomes), il y a sécrétion anormale

d’Ig monoclonales ou de chaines légères qui vont apparaître dans les urines et être sécrétées en

quantité importante sans pouvoir être réabsorbées, ce qui donne lieu à la pathologie.

La prise de poids est un facteur indispensable à l’affirmation du diagnostic d’œdème.

Les différentes causes d’œdèmes sont décrites ci-dessous :


NB : Les œdèmes d’origine néphrotique (œdèmes à rétention hydro-sodée) se manifestent souvent après

décubitus le matin par des bouffissures des paupières, par opposition aux œdèmes de l’insuffisance

veineuse chronique, extériorisés au niveau de varices, qui augmentent progressivement jusqu’au soir.

NB 2 : L’œdème inflammatoire se caractérise cliniquement par l’existence d’une vive douleur

provoquée à la dorsiflexion passive du pied exécutée par le médecin. Par ailleurs, l’œdème lymphatique

est mis en évidence par des techniques de lymphographie isotopique.


4 / La clairance (clearence pour faire bilingue)

Définition du poly : volume virtuel de plasma totalement épuré de la créatinine par le rein et par unité

de temps (ml/mn). La professeure ajoute qu’il s’agit d’une quantité : la quantité totale de substance

totalement éliminée par le rein en un seul passage par la filtration glomérulaire.

La clairance permet d’évaluer la fonction rénale, elle est normalement identique quel que soit le sujet.

La clairance d’une substance exogène* (l’inuline sert de référence, mais on peut aussi utiliser

une substance marquée de manière radioactive) uniquement filtrée par le glomérule, sans réabsorption

ni sécrétion tubulaire, permet de mesurer la valeur du débit de filtration glomérulaire.

* La créatine est endogène.

La connaissance de clairance d’un patient donné est absolument essentielle pour la prescription de

médicaments : les ordonnances doivent être adaptées à la fonction rénale (Ex : Insuffisance rénale

chronique chez le sujet âgé).

5 / La sémiologie clinique

1) L’EXAMEN DES URINES DES 24H :

➢ T0 : jeter les urines de 8h du matin

➢ T24h : garder toutes les urines émises lors des mictions suivants

Cela permet de quantifier la diurèse afin de poser un diagnostic :

- d’anurie : 0-300 cc/24h (peut être due à une abolition de la fonction rénale)

- oligurie : <500 cc/24h (la fonction rénale peut être relancée)

- polyurie : >3500 cc/24h (1ère cause de polyurie osmotique du sujet jeune : diabète de type I)

Précision -> Anurie (absence de diurèse) : Emission d’urine mais obstacle urinaire sur les voies

excrétrice pouvant aller des calices jusqu’à l’urètre OU pathologie rénale primitive impliquant une

anomalie de l’élaboration des urines (insuffisance rénale).

2) BANDELETTE URINAIRE PERMETTANT LA QUANTIFICATION DES URINES :

investigation fiable, rapide, non invasive, très peu onéreuse, ne nécessitant pas de faire de recueil

des urines des 24h et permettant notamment de dépister une protéinurie, une glycosurie, le pH

urinaire, des nitrites (orientant vers une infection urinaire), une hématurie (piège :

menstruations chez la femme pouvant colorer les urines).

U = Concentration urinaire de la

substance

P = Concentration plasmatique

V =Volume des urines des 24h


➢ Les urines colorées, rougeâtres peuvent êtres dues à :

- Une hématurie

- Une substance ingérée (betterave, médicaments)

- Une hémoglobinurie ou une myoglobinurie (détectées par une

réaction peroxydasique à la bandelette urinaire).

➢ L’hématurie macroscopique doit être caractérisée :

• Hématurie initiale : saignement au début de la

miction et éclaircissement à la fin -> origine sous

vésicale (prostatique ou urétrale), et beaucoup plus rarement vésicale.

• Hématurie terminale : fin de la miction -> origine vésicale (souvent liée à une tumeur)

• Hématurie totale : moindre valeur localisatrice en cas de saignement abondant, parfois due

à une tumeur rénale ou le long de l’appareil excréteur : le caractère aigu du saignement

tend cependant à écarter le diagnostic de cancer et à privilégier une étiologie plus

« rassurante » comme une colique néphrétique avec un calcul migrant le long de l’uretère.

On recherche les signes d’accompagnement de l’hématurie tels que : la douleur (présente ou

absente, type : ex : douleur traçante dans le calcul), une dysurie (difficulté à uriner, éventuelle sensation

de brûlure avec un pH abaissé), une oligurie ou une anurie due à la création de caillot par le sang

stagnant, avec blocage l’embouchure de l’urètre, et enfin une infection urinaire basse.

3) L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES OU ECBU (à demander sur

l’ordonnance) impliquant une numération des germes : en cas d’infection urinaire, on a plus de

10^5/mL bactéries ET plus de 10^3/mL leucocytes altérés (pyocytes), à différencier d’une

leucocyturie (>10^4 leucocytes/mL) avec leucocytes non altérés qui ne préjuge en rien d’une

infection urinaire. Cet examen sert de référence pour poser le diagnostic d’infection urinaire ;

aussi pour ne pas fausser les résultats il importe de demander au patient de faire une toilette

soigneuse en amont du prélèvement.

Cet examen permet également de différencier une hématurie d’une hémoglobinurie par la présence

de plus de 10000 hématies/mL en cas d’hématurie.

LES INFECTIONS URINAIRES

• Cystite aiguë : infection urinaire +/- symptomatique avec fièvre < ou = 38°C

• Pyélonéphrite aiguë (complication de la cystite avec remontée au niveau du pyélon)

: infection urinaire +/- symptomatique avec fièvre > 38°C et frissons, impliquant de

réaliser ECBU + hémocultures


6 /Troubles de la miction

Quelques anomalies des urines :

➢ Pneumaturie : tumeurs entre la vessie et le tube digestif avec des fistules, présence d’air dans la

vessie

➢ Fécalurie : dans les tumeurs du petit bassin, des matières vont interférer au niveau de l’uretère

ou de la vessie (tableau dramatique).

Les trois points importants en néphrologie sont la pesée, le dosage de l’urée, et celui de la

créatinine. En effet, si un patient arrive avec un problème de miction (absente ou réduite), pour tout

diagnostic, il faut le peser et doser la crétine ainsi que l’urée : ceci aide à la distinction insuffisance

rénale et globe urinaire.

L’OLIGO-ANURIE : différence entre globe urinaire/vésical (présence d’un obstacle dans

la voie d’excrétion) et insuffisance rénale.

• Présence d’un obstacle qui empêche l’élimination : globe urinaire

L’oligo-anurie est retrouvée dans les deux étiologies, qui exigent d’être distinguées par

l’interrogatoire et l’examen clinique. La présence d’obstacle relève d’une cause urologique et non pas

néphrologique. La première des causes est le globe urinaire sur adénome prostatique. A

l’inspection, on constate un malade agité, on peut parfois voir une voussure sus pubienne (si le patient

est maigre).

A la percussion on constate une matité sus pubienne, puis on réalise un toucher rectal (TR) pour

palper la prostate (hypertrophiée, dure ou non, présence de douleur). Ces gestes augmentent l’envie

d’uriner.

Il n’y a pas de gain ni de perte de poids (≠ oedèmes) et l’urée et la créatinine ne sont en aucun

cas augmentées.

Si on laisse évoluer un obstacle au niveau de la voie d’excrétion, un globe vésical, l’oligurie et l’anurie

peuvent avoir des conséquences en amont de la voie : ceci se traduirait par une insuffisance rénale.

On peut réaliser une échographie pour voir la présence d’urine dans la vessie mais on peut aussi évaluer

ce paramètre cliniquement grâce à un TR.

• Insuffisance rénale : néphropathie, chute de la filtration glomérulaire

Chute brutale du débit de filtration glomérulaire avec réduction de la clearance de la

créatinine (au-dessous de 90 ml/mm) avec ou sans oligo-anurie -> Hypovolémie, ↑ de l’urée, ↑ de la

créatininémie.

2 TYPES d’insuffisance rénale : FONCTIONNELLE et ORGANIQUE


❖ III - UROLOGIE :

1 / La douleur

➢ Localisation (cf cadrans abdominaux) :

• Lombaire postérieure

• Flanc

➢ Type : coliques (mise sous tension des uretères)

➢ Caractères de la douleur : progressive ou paroxystique ? Terrain favorisant l’apparition de la

maladie (ex : antécédents familiaux de goutte) ?

Souvent, cette douleur est due à un obstacle à un étage de l’arbre excréteur (ce dernier allant des calices

à l’extrémité de l’urètre), pour laquelle il faut envisager une colique néphrétique -> douleur

transfixiante, urétrale lombaire haute ou moyenne, à irradiation généralement descendante.

2 / Palpation du rein (Impossible à l’état physiologique)

Pour le palper, il faut positionner le patient en décubitus dorsal. Le médecin se place à droite du

malade : une main est positionnée dans le dos du malade et avec l’autre le médecin pousse les organes

(abaissement du flanc).

Il faut toujours palper les testicules à la recherche d’une varicocèle (= dilatation variqueuse du cordon

spermatique), rechercher un écoulement urétral un épanchement liquidien.

Fonctionnelle Organique

Chute de la pression artérielle

Parfois Déshydratation

Natriurèse (excrétion de sodium dans les

urines) diminuée car réabsorption du

sodium permet de lutter contre

l’hypovolémie Stim° du système rénine.

Glomérule et tubule non pathologiques

Rein assure sa fonction de filtrat et de

détoxication, d’excrétion mais sa fonction

est ralentie

L’urée urinaire est 10 fois supérieure à

l’urée plasmatique (le glomérule conserve

une fonction mais celle-ci est altérée)

Osmolarité urinaire 2 fois > à osmolarité

plasmatique

Urines très concentrées

Quand la cause aura traitée le rein acquerra

de nouveau un fonctionnement normal.

Destruction du glomérule

Insuffisance rénale par pathologie

néphrologique

Augmentation de l’urée sanguine

Augmentation de la créatinémie

Rein incapable d’éliminer l’urée. Donc

l’urée urinaire sera inférieure à 10 fois

l’urée plasmatique.

L’osmolarité urinaire < à osmolarité

plasmatique.

Natriurèse élevée car ici le glomérule est

atteint par un processus pathologique

Fonctionnement intrinsèque du rein mis

à mal.


Pour résumer, les POINTS CLES de la néphro-urologie sont :

➢ Le poids

➢ La diurèse

➢ La pression artérielle

➢ La clairance de la créatinine

➢ Examen biologique des urines à la recherche d’une protéinurie, hématurie, leucocyturie, etc.

❖ IV - INFECTIOLOGIE :

Il faut distinguer le malade peut avoir une fièvre factice de celui qui devrait avoir une fièvre mais qui

n’en a pas.

La température se mesure en intra-auriculaire avec une bonne orientation.

Pour les femmes, il faut réaliser la courbe de température permettant d’interpréter la valeur perçue par

rapport au cycle menstruel : la courbe thermique augmente dans la deuxième partie du cycle, après

ovulation. C’est d’ailleurs sur ce mécanisme qu’est réalisé un bilan de stérilité.

Définition de la fièvre :

La température centrale est 37 ± 0,5°C.

• On peut avoir une fébricule : oscillation entre 37,5-38,2°C. La tuberculose au long court, des

maladies cancéreuses se traduisent par ce phénomène, à différencier d’une fièvre.

• Mais aussi des hypothermies : température rectale inférieure à 35, la mort ne survient pas tout

de suite, récupération possible.

Il est important de savoir s’il s’agit d’une :

➢ Fièvre chronique, au long cours, persistante durée > à 20 jours

➢ Fièvre aigue durée < à 5jours

Il faut aussi mettre en évidence l’aspect de la fièvre :

• En plateau Thyphoide

• Tierce paludisme

• Ondulante élevée Bruceleuse

• Carpe avec un rythme important

Il est très important de connaître le mode d’apparition de la fièvre, sa durée, son rythme (matinale

ou vespérale), présente en première partie du cycle ou en deuxième partie du cycle menstruel c’est-

à-dire après ovulation chez les femmes en période activité génitale, si elle s’accompagne de symptômes

autres, etc.

Les symptômes sont des signes généraux qui vont orienter vers :


➢ SIRS (Syndrome inflammatoire de réponse systémique)

On retrouve :

• Une température élevée : Hyperthermie Température supérieure à 38°, ou une Hypothermie

température inférieure à 36°

• Tachycardie FC > 90 bpm

• Retentissement respiratoire FR augmenté >20/min hyperventilation

• Chute de la PCO2

• Signes systémiques biologiques : hyperleucocytose

➢ SEPSIS (Syndrome septique non sévère) Réponse inflammatoire générale à une infection

confirmée (ex : par une hémoculture)

➢ Choc septique : correspond à un sepsis sévère associé à une hypotension artérielle.

Degré de gravité des complications infectieuses +++++

❖ V - ADENOPATHIES

Il faut TOUJOURS+++ dater le schéma. Cela permet de retracer l’évolution de l’adénopathie.

L’examen clinique repose principalement sur la palpation des aires ganglionnaires :

Importance des ADENOPATHIES CERVICALES :

Lors de l’examen clinique, on tourne autour du malade pour ne rien oublier. On commence par

l’avant c’est à dire les ganglions sous-maxillaires puis on se déplace latéralement au patient pour palper

l’ensemble des ganglions jugulo-carotidiens.

Pour les ganglions sous mentaux, on se place derrière le malade : on recule et on palpe tout en

descendant progressivement le long des chaines omohyoïdiennes, puis on recule pour avoir les chaines

occipitales.

NB : Le ganglion sus claviculaire est souvent un signe de métastase et peut faire suspecter une tumeur

pulmonaire.

Après avoir examiné la région cervicale (jugulo-carotidien, sous-maxillaire…), il faut palper

toutes les AUTRES AIRES GANGLIONNAIRES (axillaire, inguinale…) :

➢ On commence par les aires axillaires : on se met devant le malade. Le médecin fait remonter

ses mains le long de la paroi thoracique.

➢ Puis l’aire épithrochléaire

➢ Et enfin l’aire inguinale

L’examen clinique des aires ganglionnaires doit être méthodique et se faire de haut en bas.


Apprendre le schéma des aires ganglionnaires par cœur++++

On parle d’adénopathie pathologique si un ganglion présente les caractéristiques suivantes :

➢ Supérieur à 1 cm

➢ Dure

➢ Mettre en évidence la sensibilité du ganglion : si sensible, douloureux -> signe une adénopathie

inflammatoire alors qu’un ganglion indolore -> oriente vers une malignité.

➢ Caractériser la mobilité ou fixité (celle-ci fait craindre une malignité).

Si on est en présence d’une adénopathie persistante, il faut réaliser une cytoponction pour voir à

l’examen anatomo-pathologique s’il y a ou non des cellules malignes.

La palpation des seins :

Elle est bilatérale et symétrique.

On fonctionne par cadran, à la recherche de signes de tumeur :

➢ Inspection : une tuméfaction

➢ Palpation : la présence d’une masse ; on presse sur le mamelon pour voir si du liquide en sort

(sang, ou galactorrhée - émission de lait)


DEDICACES

➢ A toi, jeune P2 (bon ça fait quand même trois mois que tu es en P2 maintenant donc jeune je

ne sais pas trop), toi qui est dans la merde pour les partiels et qui par espoir lis cette ronéo, je

te dis merci et d’apprécier ce travail.

➢ Même si le poly = VIE en sémio adulte ahah

➢ Dédicace à ma marraine qui est la meilleure des meilleures et qui me fait trop grave kiffer ma

P2

➢ Dédicace à la danse latine/rock moment sympathique du lundi soir

➢ Dédicace à Baya, Liz et Jonathan qui liront je l’espère cette ronéo l’année prochaine

➢ Dédicace à toutes les rencontres de cette P2 : les gars vous êtes tous ouff je vous kiffe trop.

➢ A toutes nos soirées, futures et passées, aux PLS et à la folie.

➢ Maxime à avoir : On ne vit qu’une fois. La P2 il faut en profiter….

➢ Le meilleur pour la fin : dédicace à la meilleure, la seule, l’unique, le soutien de la Paces, de

Médisup et de toutes mes futures années médecine, l’acolyte de toujours YASMINE MECHERI

Elissa ☺ ☺

Dédicace à tous ceux qui ont eu le courage (ou la stupidité) de lire cette superbe ronéo jusqu’au bout

<3

Dédicace Aby, Baya et Kenza <3 (vous lirez ça l’année prochaine après avoir mis un coup de pied

magistral au cul de la paces !!!)

Dédicace à mon parrain, à mon fillot (muhaha), à Carla, et à toutes ces rencontres phénoménales que

j’ai faites cette année <3

Dédicace à notre #teambungalowdelabouffe ;) <3

Dédicace à cette grande folle que j’ai rencontrée en paces et avec qui on est inséparables depuis <3

jtm fort petite Elissa

Dédicace à ceux qui m’avaient dit de faire un dessin de Noël sorryyyy en contrepartie voilà une photo

du Père Noël après son relooking :

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