UE8 - Système neurosensorielPr. Béatrix BARRY (Chef de service ORL Bichat)Ronéotypeur: Moshé NATAF Ronéoficheur: Dan NAOURI

Cours n°33: Larynx, déglutition, dysphagie, dysphonie, dyspnée

C’est un cours de sémiologie ORL très dense faisant appel à des notions déjà abordées. Le cours n’a pas beaucoup changé par rapport à l’année dernière.Les phrases en italiques ont été prononcées à l’oral. Pour mieux comprendre le fonctionnement des cordes vocales, la prof nous a montré une vidéo disponible sur youtube «mes cordes vocales: larynx»

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SOMMAIRE

I.Le larynxII. La dysphonieIII. Les dyspnées laryngéesIV. La paralysie laryngéeV. La déglutitionVI. La dysphagie

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I. Le larynx

1) Rappels anatomiques

Le larynx est un carrefour aéro-digestif. C’est un tube composé de muscles, de ligaments et de cartilages se terminant par la trachée. Les aryténoïdes, en basculant, vont faire bouger les cordes vocales./!\ Les cordes vocales ne sont pas un muscle mais un ligament. Ces dernières vont s’accoler pendant la phonation.

Le larynx est divisé en 3 parties :

- le plan glottique qui est le plan des plis vocaux (= cordes vocales)- la subglotte (en regard du cricoïde et de la trachée)- la région supraglottique (c’est le vestibules laryngé contenant l’épiglotte et les aryténoïdes).

a) Innervation

Le larynx est innervé par 2 nerfs:

- Le nerf laryngé récurrent (nerf laryngé inférieur) qui innerve tous les muscles sauf le crico-thyroïdien- le nerf laryngé supérieur, qui va faire la sensibilité du larynx, va donner une branche motrice qui est le nerf

laryngé externe innervant le muscle crico-thyroïdien.

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Le larynx

Cartilages

MusclesLigaments

la phase inspiratoire ; plus ou moins passive pendant

Dans la phonation : adaptation du cycle respiratoire et expiration active:

inspiration + courte /expiration + longue

glottique

b) Les muscles intrinsèques du larynx

Il y en a plusieurs:

- un muscle dilatateur ou abducteur de la glotte: c’est le muscle crico-aryténoïdien postérieur. Il tire vers l’arrière les processus musculaires aryténoïdiens et ouvre la glotte. Il s’insère crânialement sur les processus musculaires aryténoïdiens et caudalement sur la face antérieure de la partie postérieure du cricoïde médialement.

- 4 muscles constricteurs ou adducteurs de la glotte:

=> Tout d’abord le muscle crico-aryténoïdien latéral qui ferme la glotte, c’est le plus puissant du larynx. Il est nécessaire de fermer la glotte lors de la phonation pour tendre les cordes vocales. Il s’insère crânialement sur le processus musculaire et inférieurement sur la partie interne et latérale du cricoïde.

=> Puis le muscle aryténoïdien transverse ou inter-aryténoïdien, qui rapproche les aryténoïdes l’un de l’autre et s’insère d’un processus musculaire à l’autre et le long de la face postérieure des aryténoïdes.

=> Les muscles thyro-aryténoïdien inférieur et supérieur

- Un muscle tenseur de la corde vocale: le muscle crico-thyroïdien (/!\ ce n’est pas un muscle de mobilité mais de tension). Il fait basculer la thyroïde vers le bas et en avant, il tire sur les aryténoïdes en dedans vers l’intérieur ce qui va les ouvrir, il a un rôle important dans la régulation de la tension de la corde et de la hauteur. Ce muscle permet le passage du registre de poitrine à celui de tête.

Rq: Les hommes ont des voix plus graves car ils ont des cordes vocales plus longues.

2) Les rôles du larynx

Le larynx a un rôle dans :

- l’émission sonore: la phonation. Il y a une adaptation du cycle respiratoire et une expiration active : une inspiration plus courte et une expiration plus longue. On parle pendant l’expiration. De plus, c’est l’interaction entre le flux expiratoire et l’obstacle créé par l’affrontement des cordes vocales qui augmente la pression sous-glottique participant ainsi à l’élaboration du son.

- la respiration (organe de la partie supérieure de la trachée). Durant la phase inspiratoire on aura une phase d’abduction active synchrone qui sera plus ou moins passive pendant l’expiration.

- la protection des voies aériennes au moment de la déglutition - lors de la déglutition, effectue une ascension ce qui permet l’ouverture du SSO (sphincter supérieur de

l’oesophage)- en se fermant permet l’augmentation de la pression intra-thoracique et abdominale lors des efforts à glotte

fermée.

3) La phonation (la voix)

a) La modulation du son

Le son émis par le larynx est modulé par :

- les cavités de résonance des VAS (si l’on touche ces cavités, on risque de modifier la voix)- l’intégrité et la coordination des différents organes pour permettre d’émettre des sons, de chanter et de

parler (l’appareil respiratoire, le larynx, l’isthme vélopharyngé, la langue et les lèvres)

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b) La fonction vibratoire

Elle fait intervenir : la pression sous glottique, le débit d’air glottique, les dimensions de la surface glottique et les propriétés élastiques des cordes vocales (longueur, tension et épaisseur). Tout cela contribue à la qualité de la voix.

Différentes théories essayent d’expliquer comment le son est produit (la prof n’est pas rentrée dans le détail):

- La théorie myomucovisoélastique et aérodynamique- Le cycle vibratoire

c) La voix

C’est une source laryngé qui va produire un spectre composé en plusieurs éléments:

- la fréquence fondamentale (Fo) qui correspond à la hauteur du son en Hertz. Son aigu ou grave. La hauteur couvre des fréquences de 40Hz à 1500Hz (chanteur aigu= soprano / chanteur grave= basse). Les hommes arrivent à descendre leur voix jusqu’à 100Hz tandis que les femmes jusqu’à 200Hz.

- l’intensité (comprise entre 0 et 140 dB), la voix est murmurée ou projetée selon la pression d’air sous

glottique- le timbre (composé du vibrateur, c’est-à-dire le plan glottique, et des cavités de résonance). Si l’on a un

rhume par exemple, la cavité de résonance sera modifiée

On parle également de la durée qui est le temps où l’on arrive à tenir le son pendant la durée de l'expiration (sans reprendre son souffle). Très souvent testé chez les chanteurs.

4) L’articulation (la parole)

On utilise la combinaison de 3 types de sons:

- les voisements: voyelles et /b/, /d/, /g/, /v/, /z/, /j/- les bruits brefs: consonnes occlusives, /p/, /t/, /k/- mes bruits continus: fricatives /f:, /s/, /ch/

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Voix

Issue de la source laryngéeProduisant un spectre laryngé:

Fo fréquence fondamentale= hauteur du son (Hertz)Intensité décibels: 0-140Timbre

VibrateurCavités de résonance

Voix : phonation

La fonction vibratoire Elle fait intervenir

la pression sous glottique

les dimensions de la surface glottiqueles propriétés élastiques de c.v.

Longueur, tension et épaisseur

Voix : phonation

La fonction vibratoire Elle fait intervenir

la pression sous glottique

les dimensions de la surface glottiqueles propriétés élastiques de c.v.

Longueur, tension et épaisseur

II. La dysphonie Définition: C’est un trouble de la voix d’origine laryngée, elle est aiguë si < à 3 semaines et chronique si > à 3 semaines

/!\ Devant toute dysphonie persistante, c’est un cancer du larynx jusqu’à preuve du contraire /!\

1) Interrogatoire

Caractéristiques: anciennet é, durée (voix qui change pendant la journée), horaire (matin ? après le travail ?)Signes fonctionnels associés: otalgie (souvent chez les patients qui ont une tumeur de l’oro-pharynx), odynophagie, dysphagie, fausses routes, dyspnée, signes extra-ORL, RGO (l’acidité peut irriter le larynx)ATCD: iatrogènes (corticoïdes locaux pour une pathologie pulmonaire), maladie générale, chirurgieIntoxication alcoolo-tabagiqueProfession: surmenage vocal (enseignants, chanteurs, standardistes, personnes qui travaillent sur les marchés...)

2) Examen laryngé

Il y a plusieurs types d’examens laryngés:

- la laryngoscopie indirecte avec un miroir (pour regarder de manière indirecte les cordes vocales) et une lampe frontale.

- la nasofibroscopie (examen de consultation standard)- l’endoscopie laryngé : la laryngoscopie en suspension sous anesthésie générale. Utile s’assurer de la

présence ou de l’absence d’une tumeur ou bien d’effectuer une biopsie tumorale.

De gauche à droite: laryngoscopie indirecte, nasofibroscopie et laryngoscopie en suspension

/!\ Points clés: Clinique: devant toute dysphonie faire un examen des cordes vocales au miroir ou par fibroscopie naso-pharyngo-laryngée.

Paraclinique: en cas d’anomalie à l’examen clinique, il faut réaliser une laryngoscopie direct en suspension au microscope sous AG avec biopsies.

Etiologie: toute dysphonie impose à la recherche d’un cancer des cordes vocales et, en cas de paralysie, de cancer sur le trajet du nerf pneumogastrique ou du nerf récurrent.

Bilan étiologique:

Devant toute lésion suspecte dépistée par la laryngoscopie indirecte il faut faire une laryngoscopie direct en suspension sous AG + biopsies.En cas de lésion bénigne, 2 examens fonctionnels existent: la stroboscopie (appréciation de la vibration des cordes vocales) et la bilan phoniatrique (enregistrement et analyse de la voix). avec un phoniatre qui va analyser la voix pour mieux préciser les anomalies de la voix, surtout indiqué chez les chanteurs

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Endoscopie laryngéeLaryngoscopie en suspension

Nasofibroscopie

Dysphonies : Examen laryngé

Dysphonies : Examen laryngé

Laryngoscopie indirecte :

- miroir - lampe frontale

En cas de difficulté diagnostique entre paralysie laryngée et blocage mécanique des cordes, réaliser une électromyographie des cordes vocales (EMG). Permet de savoir si c’est une pathologie neurologique avec une paralysie de la corde vocale ou un blocage de l’articulation.En cas de suspicion d’une tumeur, on va demander un scanner (TDM) ou une IRM du larynx.

3) Dysphonies aiguës

- infectieuses: laryngites +++- traumatiques: (interne ou externe) souvent chez les patients après une intubation qui a fait souffrir la

muqueuse et qui en cicatrisant a conçu un granulome => obstacle au moment de la phonation.

4) Dysphonies chroniques

- organiques: tumeur (bénigne ou maligne), anomalie congénitale (sulcus, kyste intracordal)- neurologiques : paralysie des cordes vocales ou bien tumeur au niveau de la thyroïde qui va bloquer le nerf

récurrent droite ou gauche.- fonctionnelles: surmenage vocal (causant un oedème ou un polype des cordes vocales), tabagisme (formes

graves), dysphonie spasmodique (le larynx va avoir des difficultés à s’ouvrir et à se fermer pendant la phonation, difficile à guérir).

a) Dysphonies chroniques à cordes vocales anormales:

- Intoxication alcoolo-tabagique: cancer du larynx (carcinome épidermoïde), inflammation chronique (laryngite), oedème de Reinke (pseudomyxome, les cordes vocales sont gonflées et remplies d’eau, parfois donne des pseudo-polypes), lésions pré-cancéreuses (leucokératoses, petites tâches blanches sur le larynx pouvant être dysplasiques)

- Tumeurs bénignes: papillomatose laryngée- Professionnels de la voix: polypes, kystes, nodules, ulcères, cordites- ATCD iatrogène ou traumatiques: granulome post intubation, sténose laryngée

b) Dysphonies chroniques de l’enfant:

- Tumeurs: surtout bénignes (papillome, angiome sous-glottique) Rq: l’angiome sous-glottique apparait à la naissance et disparait en grandissant

- Malformations: acquises (laryngocèles) ou congénitales (kystes, synéchies,sulcus glottidis)- Fonctionnelles (enfants qui crient, qui parlent beaucoup => surmenage vocal)

5) La paralysie motrice laryngée

Les signes fonctionnels vont dépendre si la corde vocale est paralysée en ouverture ou en fermeture.Si elle est paralysée en fermeture, il va y avoir très peu de conséquences, a voix sera bonne, la corde vocale contro-latérale va rejoindre la corde vocale paralysée.Si elle est en ouverture, ce qui est le cas le plus fréquent, on aura une voix bitonale, soufflée avec +/- des fausses routes (surtout avec les liquides+++).

A la laryngoscopie au miroir et à la nasofibroscopie nous aurons:

- Une immobilité des cordes vocales et des aryténoïdes- Une amyotrophie des cordes vocales- Une bascule antérieure de l’aryténoïde- Une sous décalage de la corde vocale

Si le patient est un fumeur, on réalise une laryngoscopie en suspension sous anesthésie générale.

/!\ Diagnostic différentiel : ankylose cricoaryténoïdienne (se différencie à l’EMG).

Il est important de connaitre le trajet des nerfs récurrents. A droite, le récurrent ne descend pas dans le thorax alors qu’à gauche il descend dans le thorax. Ainsi, si à droite on a une paralysie des cordes vocales sans anomalie du larynx, il faut rechercher une anomalie de cause cervicale. Alors qu’à gauche, si on a une

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paralysie des cordes vocales, cela peut être du à une tumeur du poumon qui va comprimer le nerf, cela est également valable pour une tumeur de la thyroïde mais moins fréquent.

Pour résumer: à droite il faut explorer le cou et à gauche le cou + le thorax

Causes de paralysies motrices laryngées:

- Iatrogène ou traumatique +++ : chirurgie +++ cou, oesophage, thorax, vasculaire (carotide, aorte)- Tumorale +++: cancer de la thyroïde, cancer au niveau cervical avec un ganglion qui comprime le nerf,

tumeur de la trachée, tumeur de l’oesophage, bronche, tumeur pulmonaire médiastinale, tumeur du foramen jugulaire.

- Idiopathique: diagnostic d’élimination (exceptionnelle)- Cardiaque (rares): maladie mitrale, coarcation de l’aorte- Neurologique: AVC, SEP, neuropathies (DID, toxiques)

Causes plus rares:

III. Dyspnées laryngées

Définition: C’est une difficulté ventilatoire liée à une réduction de calibre du larynx.

Urgence ORL quand la gêne est importante et progressive (car les patients prennent l’habitude de respirer par une toute petite filière laryngée et tout d’un coup une dégradation de leur état).

1) Diagnostic clinique:

- Dyspnée inspiratoire (le blocage est à l’inspiration) à type de bradypnée.- Cornage (le patient respire bruyamment)- Tirage (d’abord sus-sternal puis intercostal et enfin épigastrique)

2) Diagnostic différentiel:

- Dyspnée supralaryngée: tirage inspiratoire avec tirage sous mandibulaire, amélioré bouche ouverte, langue tirée

- Dyspnée d’origine cardiaque ou pulmonaire: tachypnée en 2 temps, sans bruit respiratoire- Asthme: bradypnée expiratoire avec sifflement

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Autres causes de dysphonies chroniques

Avec CV normales: le plus souvent femmes présentant une

typiquement brutal, évolution capricieuse. Dysphonie spasmodique : voix serrée, étranglée, hyperactivité des CV en phonationDysphonie myasthénique : intermittente + ptosis + troubles de la déglutition

Maladie générale :

Arthrite crico-aryténoïdienneSyndrome secEndocrinopathies Hypothyroïdie, hyperandrogénisme.

3) Examen clinique:

- Caractéristiques: ancienneté, évolution- Signes fonctionnels associés: otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes (toux en mangeant ?) et

signes extra-ORL- ATCD: laryngés, chirurgie, radiothérapie, allergies- Intoxication alcoolo-tabagique- Retentissement cardio-respiratoire (sueurs ? hypercapnie ? => intubation et trachéotomie en urgence)- Examen ORL: palpation cervicale, pharyngo-laryngé (laryngoscopie indirecte, nasofibroscopie +++)- Bonne tolérance: imagerie, endoscopie, bilans orientés- Mauvaise tolérance: trachéotomie ou intubation

4) Etiologies:

a) Causes neurologiques (quand les 2 cordes vocales sont atteintes et fermées = diplégie laryngée):

- paralysies laryngées en fermeture = diplégie laryngée avec des causes centrales (aiguë: virale ou vasculaire / chronique: SLA, SEP, Sd d’Arnold Chiari) et des causes périphériques (chirugicale, tumeurs de la thyroïde, tumeurs cervicales ou du médiastin)

- spasme laryngé: (très rare) exagération des réflexes de fermeture laryngée. Causes multiples (RGO, fausses routes, maladies neurologiques, conversion hystérique)

b) Tumeurs (+++ après chirurgie d’une tumeur thyroïdienne où l’on va toucher les nerfs)

-bénigne-maligne (alcoolo-tabagique) +++

c) Infections

- laryngite aiguë: épiglottite (quasiment inexistante aujourd’hui)- laryngite diphtérique- laryngite virales, tuberculeuse

d) Inflammation

- allergie, oedème de Quincke- inhalation des vapeurs caustiques- oedème post-radique

e) Traumatiques

- traumatisme externe du larynx (brûlure)- sténose laryngo-trachéale (post-intubation, amylose, Wegener (peut donner des granulomes sous glottiques

qui en cicatrisant vont abimer les cordes vocales), PCA, Launois Bensaude)

f) Corps étranger (pas plus développée)

5) Etiologies chez l’enfant:

- Nouveau né : laryngomalacie (le cartilage laryngé est tellement mou que lors de l’inspiration il se collabe sur lui-même)- Nourrisson < 6 mois: angiome sous glottique- > 6 mois : infectieuses (laryngite striduleuse, épiglottite, laryngite sous glottique), corps étranger, piqûre,

allergie, traumatisme, caustique, brûlure.

IV. Paralysie laryngée

En ouverture, le patient respire mais avec une dysphonie et une dysphagie (possibles fausses routes), la voix est de mauvaise qualité.

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En fermeture, le patient parle et mange normalement mais a des problèmes pour respirer. Toutefois, la paralysie laryngée unilatérale est très bien tolérée (compensation par la corde vocale contro-latérale). Mais dans la majeure partie des cas la paralysie est bilatérale.

V. La déglutition

1) La motricité et la sensibilité pharyngo-laryngée

a) Le nerf IX (n. glosso-pharyngien)

Il innerve le stylo-pharyngien, le pilier antérieur du palato-glosse, le pilier postérieur du palato-pharyngien et le constricteur pharyngé supérieur (qui permet aux aliments de descendre).

Une atteinte motrice du IX entraine une dysphagie non douloureuse aux solides par atteinte du 1er temps de la déglutition pharyngée. De plus il y aura une atteinte au niveau du voile qui sera abaissé avec le signe du rideau (c’est une paralysie unilatérale du muscle constricteur supérieur du pharynx). Par ailleurs, une atteinte sensitive du IX entrainera un trouble de la sensibilité du voile homolatéral ainsi que du goût du tiers postérieur de la langue.

b) Le nerf X (n. pneumogastrique)

Le X est responsable de la motricité du voile, du pharynx et du larynx. Il intervient au niveau de la déglutition et de la voix.

Une atteinte motrice du nerf X engendre une paralysie du voile (voile ascensionné, luette attirée du côté sain, voix nasonnée et reflux nasal), une paralysie pharyngée, une paralysie laryngée ayant des répercutions sur la voix et la déglutition (si unilatérale: on a une voix bitonale, si bilatérale: aphonie). Par ailleurs, une section du X entraine des signes végétatifs se manifestant par une accélération du pouls.Une atteinte sensitive entrainera un trouble de la sensibilité du larynx homolatéral. Cela peut expliquer les fausses routes.

c) Le nerf XII (n. grand hypoglosse)

Ce nerf est responsable de la mobilité de la langue. Une atteinte du XII engendre une paralysie de la langue du côté atteint (la langue est tirée et déviée du côté de la paralysie). Par ailleurs, si la paralysie est ancienne, il y aura une atrophie musculaire avec des fasciculations.

Rappel sur la sensibilité de la langue:

- les 2/3 antérieurs sont innervés par le nerf lingual (V3)- Le VII bis (n.intermédiaire) est responsable de la sensibilité gustative (le sucré, la salé)- Le IX est impliqué dans la sensibilité et le goût du 1/3 postérieur de la langue.

2) La déglutition normale

Il y a plusieurs phases dans la déglutition qui sont volontaires (pour la mastication) ou automatiques (pour la déglutition dans le pharynx).Les phases volontaires sont la phase anticipatoire et la phase orale.Les phases involontaires ou automatiques sont la phase pharyngée et la phase œsophagienne.

a) La phase anticipatoire

Le bol alimentaire est mastiqué pour être consistent pour la déglutition. Il y a un premier besoin de reconnaissance sensorielle. Le tractus nasal est ouvert et on a une fermeture labiale. Les nerfs V, VII, XII et X interviennent pendant cette phase. (la prof n’a pas mentionné les nerfs de cette phase ainsi que les suivantes mais figurent sur la diapo)

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b) La phase orale

La langue propulse le bol alimentaire jusqu’à ce que la déglutition pharyngée soit déclenchée sur la base de la langue. Il y a une ascension de la langue pour pouvoir pousser les aliments et une propulsion d’avant en arrière. Les nerfs X et XII interviennent pendant cette phase.La prof a passé les diapos sur les muscles masticateurs et faciaux, insistant qu’il était surtout important de connaitre les différentes phases. Les diapos sur les muscles sont les 56 à 61.

c) La phase pharyngée

Elle est involontaire:

- Le voile s’élève et se rétracte- Il y a une ascension et un mouvement antérieur de l’os hyoïde et du larynx- Le larynx se ferme (se met en boule derrière la langue et sous l’épiglotte)- Le cricopharyngien s’ouvre

La contraction pharyngée va faire devenir le pharynx comme un cavité presque «virtuelle», ce qui va permettre au bol alimentaire de descendre. La langue va exercer une pression positive à la descente du bol tel un piston. Les constricteurs du pharynx (supérieur, moyen inférieur, stylopharyngien et palatopharyngien) vont fermer la lumière (action de «stripping»).Une pression négative est exercée dans l’hypopharynx. Cette phase se fini avec l’ouverture du cricopharyngien.

La contraction pharyngée est assurée par le stylopharyngien, la palatopharyngien et la salpingopharyngien

/!\ Des mécanismes de protection existent :

- L’inhibtion des centres respiratoires (on ne peut pas respirer et avaler en même temps)- La fermeture vélo-pharyngée- La protection des voies aériennes (fonction du sphincter du larynx)- Implication des nerfs V,VII, IX, X et XII

La prof a passé les parties concernant les muscles intrinsèques du larynx, le sphincter laryngé, l’ascension du larynx et les muscles extrinsèques du larynx. (diapo 72 à 77)

d) La phase oesophagienne

Elle est nécessaire à la coordination +++:Il y a une onde péristaltique qui est coordonnée avec celle de l’oropharynx. Les aliments vont descendre à l’aide de mouvements de l’oesophage, notamment une ouverture du SOS. (sphincter supérieur de l’oesophage). Le SOS permet la protection du larynx en empêchant le reflux. Il est composé de 3 groupes musculaires : le constricteur inférieur du pharynx, le cricopharyngien et l’oesophage proximal.L’ouverture du SOS se fait en fonction de la traction par l’ascension du cricoïde, de la taille, du poids et de la vitesse du bolus ainsi que de la régulation de la pression. Cette ouverture résulte de la combinaison de forces : la taille et le poids du bolus, la traction antérieure et supérieure des muscles suprahyoïdiens, la force de traction supérieure des muscles raccourcissant le pharynx.Le bol alimentaire passe du SSO à l’estomac (en 8 à 20 secondes) par:- Une contraction péristaltique primaire (action du SNC)- Une contraction péristaltique secondaire à distension localisée

Au moment de la déglutition, la langue est accolée au palais, le voile va êtreen arrière sur le long de la paroi pharyngée postérieure. Le larynx va monter , l’épiglotte se rabattre et le larynx qui se referme sur lui-même.

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Résumé des mouvementsRésumé des mouvements

3) Le contrôle nerveux de la déglutition (sous partie très vite passée par la prof)

Il fait intervenir un centre cortical et un centre bulbaire (noyau ambigu) ainsi que les différentes paires crâniennes (V, VII, IX, X, XII).

VI. La dysphagie

Définition: C’est une difficulté lors de la déglutition d’origine cervicale, thoracique ou pharyngée. Elle est haute ou basse, Elle n’est pas forcément douloureuse.

1) Interrogatoire:

- Caractéristiques: ancienneté, mode d’installation, horaire, solides et/ou liquides, importance (gêne, accorchage, aphagie), perte de poids, évolution (permanente ou intermittente)

- Signes fonctionnels associés: otalgie, odynophagie, dysphonie, fausses routes, dyspnée, signes extra-ORL, pyrosis (RGO)

- ATCD: iatrogènes, maladie générale- Habitus: intoxication alcoolo-tabagique

2) Signes d’atteinte

a) Atteinte du temps volontaire (temps buccal): patients en général avec des troubles cognitifs ou des paralysies très importantes.

- Difficultés à la mobilité linguale- Perturbation des praxies buccales- Diffocultés dentaire et mastication- Mouvements anormaux de la sphère oro-faciale- Bavage- Difficulté du déclenchement du temps réflexe à la déglutition

b) Atteinte des mécanismes de protection:

- Fausses routes +++ => toux au moment des repas (existe aussi des fausses routes silencieuses, chez les patients avec des troubles de la sensibilité laryngée). Elles peuvent causer des pneumopathies d’inhalation.

- Régurgitations nasales (+++ patients avec une paralysie du voile)

c) Atteinte pharyngo-oesophagienne

- Sensation de blocage des aliments dans la région cervicale basse- Déglutition répétée d’une même bouchée- Mastication prolongée- Voix gargouillante, humide- Reliquats alimentaires bucco-pharyngés (aliments qui ne sont pas descendus)

3) Examen clinique

- Inspection: cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx (Recherche tumeur ou paralysie +++)- Palpation: axe laryngo-trachéal, thyroïde, aires ganglionnaires cervicales- Etude la sensibilité des paires crâniennes: V, VII (muscles du visage), IX et X (pour le voile et la larynx),

XII (pour la mobilité linguale, vélaire et pharyngée).

Une atteinte du X se manifeste par: - Une immobilité du larynx du côté atteint- Une béance du sinus piriforme et une stase salivaire- Des troubles de la sensibilité du côté atteint- Un signe du rideau: lors de l’examen de l’oropharynx avec abaissement de la langue, la paroi pharyngée

postérieure (et non le voile) se déplace du côté sain lors de la phonation à la façon d’un rideau (avec les plis pharyngés

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Lors de l’examen clinique, on utilise la nasofibroscopie +++. La sensibilité laryngée est-elle normale ? Si l’on touche le larynx le patient tousse-t-il ?On effectue une recherche de signes indirects: une stase salivaire qui montre un obstacle dans le SSO ou une diminution de la propulsion pharyngéeEventuellement on réalise une fibroscopie de la déglutition (on fait avaler un yaourt en y mettant le fibroscope pour regarder si il y a des fausses routes primaires => le yaourt va directement dans les bronches ou secondaires (obstacle) => le yaourt va remonter et descendre dans le larynx une fois la déglutition finie)

4) Examens complémentaires

- Une endoscopie des VADS sous anesthésie générale- Une fibroscopie oesophagienne

Si ils sont négatifs on effectue:

- un TOGD (Ingestion d’un produit de contraste permettant de voir le transit oeso-gastro-duodénal)- une TDM cervico-thoracique- une IRM du tronc cérébral- une électromanométrie- une radiocinéma (on fait avaler au patient un produit radio-opaque et on fait un film de la déglutition)

Image d’un TOGD: Il s’agit ici d’une dysphagie intermittente associée à des régurgitations ou ruminations.Le transit baryté pharyngo-oesophagien permet de faire le diagnostic de diverticule de Zenker lorsque l’examen pharyngo-laryngé est normal.

=> On peut ainsi constater des troubles moteurs oesophagiens qui sont soit primitifs tel que l’achalasie (méga-oesophage) ou bien la maladie des spasmes diffus, soit secondaires comme les collagénoses (type sclérodermie) ou les dermatopolymyosites.

=> On peut aussi retrouver des sténoses oesophagiennes séquellaires caustiques, post radiques, petique ou post chirurgicales.

Radio d’une sténose oesophagienne:

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Pathologie motrice

Dysphagie intermittente associée à des régurgitationsou ruminations, le transit baryté pharyngo-de faire le diagnostic de diverticule de Zenker lorsque

-laryngé est normal

Sténoses

caustique, post radiques, peptique, post chirurgicales

Lorsque tout le bilan est négatif (sujets âgés+++) on réalisera une IRM cérébrale qui permettrait de détecter une tumeur du 4ème ventricule ou une anomalie de la charnière cranio-occipitale.Pour un certain nombre de patient restant sans certitude étiologique, notamment chez les sujets âgés, un traitement symptomatique adapté doit être mis en route et un suivi neurologique maintenu.

5) Les causes de dysphagies:

a) Causes aiguës:

- Infectieuse: l’angine et le phlegmon. - Corps étranger (on avale une arête) - Brûlures par des caustiques

b) Causes chroniques:

=> TUMEURS +++:

- Tumeurs malignes +++ => Cancer de l’oropharynx et de l’oesophage (carcinome épidermoïde)- Tumeurs bénignes (rares)- Tumeurs responsables d’une compression extrinsèque engendrant des troubles de la mobilité laryngée et

des fausses route (tumeur médiastinale par exemple, peut être aussi un anévrisme aortique ou un goitre thyroïdien plongeant)

=> Atteinte neurologique ou neuromusculaire à l’origine d’une dysphagie:

- La SLA (sclérose latérale amyotrophique)- La myasthénie - Des myopathies oculo-pharyngées, mitochondriales et de Steinert- Une paralysie des nerfs crâniens (n.X)- Les tumeurs du 4ème ventricule- Des syndromes pseudobulbaires d’origine vasculaire

=> Atteinte du SSO:

- Diverticule de Zenker (patients se plaignant de régurgitations, de fausses routes avec des infections pulmonaires fréquentes)

- Hypertonie du SSO- Syndrome de Plummer-Vinson (dysphagie + carence martiale, souvent anémie associée, crainte de cancer

de l’oesophage) Très rare et souvent chez les personnes âgées

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