UE3 – Appareil Digestif Pr Christian Vacher 25/09/2017 13h30 à 15h30 Ronéotypeur : Robin RÉAU Ronéoficheur : Romain SALA

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Ronéo 1 Cours 1&2

Cours n°1 & n°2 :

Tube digestif et bases anatomiques &

Les organes digestifs

Le professeur Vacher a accepté de relire la ronéo, ainsi les éventuelles modifications seront publiées

sur Facebook. Il n’a pas spécifié si une partie était plus tombable qu’une autre. Enfin, il a effectué les cours 1 et 2 en deux heures au lieu de trois initialement, sans les distinguer explicitement. Cette ronéo

correspond donc aux deux cours de l’emploi du temps.

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Plan du cours :

I/ Anatomie de l’estomac et des structures adjacentes

A. Morphologie externe de l’estomac B. L’estomac et le péritoine C. Vascularisation et drainage lymphatique de l’estomac D. Innervation de l’estomac

II/ La rate, description et localisation

III/ Anatomie du duodénum, de l’intestin grêle et du côlon : région sous-mésocolique

A. Embryologie et mise en place du tube digestif B. Le péritoine dans la région sous-mésocolique C. La vascularisation de la région sous-mésocolique D. Drainage lymphatique de la région sous-mésocolique E. Coupe scanner en L3

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I/ Anatomie de l’estomac et des structures adjacentes

A. Morphologie externe de l’estomac

L’estomac est un organe de la cavité abdominale, qui a pour rôle de dégrader les aliments ingérés, qui sont apportés par l’œsophage. Cette dégradation est effectuée par des enzymes digestives, ainsi que par les sucs gastriques.

Tout d’abord, il est important d’aborder la morphologie externe de l’estomac. Il est constitué (de haut en bas) :

- Du cardia : zone d’abouchement de l’œsophage dans l’estomac - Du fundus (fond) : la région située au dessus de la ligne cardiale - Du corps de l’estomac - De l’antre : c’est-à-dire la région horizontale de l’estomac, précédant le pylore - Du pylore : zone de jonction entre l’estomac et le duodénum horizontal supérieur

1. Fundus 2. Cardia 3. Fibres musculaires longitudinales (1ère couche) 4. Fibres musculaires obliques (3ème couche) 5. Fibres musculaires circulaires (2ème couche) 6. Corps de l’estomac 7. Grande courbure de l’estomac 8. Petite courbure de l’estomac 9. Pylore 10. Antre (partie horizontale)

Schéma 1 : Morphologie externe de l’estomac (vue antérieure)

L’estomac est un organe composé de plusieurs couches. La couche la plus superficielle est une couche musculaire elle-même composée de plusieurs couches :

- Une couche avec des fibres longitudinales, la plus superficielle - Une couche avec des fibres circulaires, prédominante au niveau de la petite courbure de

l’estomac, c’est-à-dire le bord doit de l’estomac, et au niveau du pylore, où elles forment un véritable sphincter

- Une couche avec des fibres obliques, la plus profonde

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Il est important de noter que l’estomac est également constitué d’une muqueuse et d’une sous-muqueuse.

L’estomac est un organe dont il est difficile de donner une taille « standard » car celle-ci dépend de la morphologie de l’individu.

Le cardia est localisé en regard du flanc gauche du Th10 (10ème vertèbre thoracique) et le pylore est localisé en regard du bord droit de L1. On définit également la grande courbure comme étant le bord gauche de l’estomac, et la petite courbure comme étant le bord droit de l’estomac.

L’estomac est localisé sous le diaphragme, et la partie supérieure antérieure de l’estomac est localisée derrière les côtes. De plus, le bord inférieur du foie déborde en avant à la face supérieure et antérieure de l’estomac. Ces éléments permettent de définir un triangle qui est appelé le triangle de

Labbé, qui possède comme limites :

- Le bord inférieur de la 9ème côte - Le rebord costal, sensiblement la même chose qu’au dessus, mais il l’a précisé quand même - Le bord inférieur du foie

Schéma 2 : L’estomac in situ dans la cavité péritonéale (vue antérieure)

1. Diaphragme 2. Bord inférieur du foie 3. Cardia 4. Grande courbure de l’estomac 5. 11ème côte 6. Bord inférieur des côtes 7. 12ème côte

8. Pylore 9. Duodénum 10. 10ème vertèbre thoracique (Th10) 11. Petite courbure de l’estomac 12. Th12 13. L2

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B. L’estomac et le péritoine

Rappel :

- Le méso est un accolement de deux feuillets de péritoine, qui relie un organe à la paroi, et qui contient un pédicule

- Le ligament est également un accolement de deux feuillets péritonéaux, qui relie généralement deux organes entre eux, et qui ne possède pas de pédicule

- L’omentum est un accolement de deux feuillets péritonéaux qui relient deux organes entre eux et qui contient un pédicule

On retrouve au bord gauche de l’estomac la rate, reliée à l’estomac par le ligament gastro-

splénique. Le péritoine vient donc complètement envelopper l’estomac.

On définit alors le petit omentum, qui relie deux organes, le foie et l’estomac, et qui contient un pédicule, le pédicule hépatique. Celui-ci est constitué de la veine porte, de l’artère hépatique propre et des voies biliaires. Si l’on se glisse en arrière du petit omentum, on se retrouve dans la bourse

omentale.

Trois ligaments sont présents, le ligament gastro-splénique, entre la rate et l’estomac, ainsi que le ligament gastro-phrénique, entre le diaphragme et l’estomac et enfin le ligament gastro-colique, entre l’angle colique gauche et l’estomac. C’est ce ligament qui fait que le côlon transverse a une deuxième partie ascendante.

Schéma 3 : Le péritoine enveloppe complètement l’estomac (vue antérieure)

1. Ligament gastro-phrénique 2. Fundus 3. Ligament gastro-splénique 4. Rate

9. Grand omentum 10. Veine porte 11. Artère hépatique propore 12. Voies biliaires

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5. Ligament gastro-colique 6. Côlon transverse 7. Angle colique gauche 8. Côlon gauche

13. Péritoine 14. Petit omentum 15. Bourse omentale (en arrière de l’estomac) 16. Angle colique droit

En arrière du péritoine (donc en rétro-péritonéal) on retrouve le rein droit et le rein gauche, l’aorte, qui est légèrement décalée en avant et sur la gauche par rapport au rachis et la veine cave inférieure, discrètement latéralisée à en avant et à droite du rachis.

On retrouve au sein du péritoine l’estomac, avec à sa gauche la rate, et en postérieur le pancréas. Il existe dans ce péritoine un repli, qui est causé par le passage de l’artère hépatique commune. Ce repli (ou relief) est appelé le foramen de la bourse omentale. On remarque également, en arrière du pédicule hépatique, un vestibule nommé le vestibule de la bourse omentale.

Note importante : il existe une divergence entre les anatomistes et les embryologistes. En effet selon

les anatomistes, le pancréas est un organe intra-péritonéal, ce qui n’est pas le cas des embryologistes.

Le professeur a ainsi précisé que pour son cours, il faut retenir que le pancréas est intra-péritonéal,

malgré ce qui pourra nous être dit dans d’autres cours .

Schéma 4 : Vue inférieure de la cavité péritonéale

1. Vertèbre 2. Rein gauche 3. Péritoine pariétal 4. Pancréas 5. Bourse omentale 6. Rate 7. Estomac 8. Rein droit

9. Aorte 10. Veine cave inférieure 11. Foramen de la bourse omentale 12. Vestibule de la bourse omentale 13. Artère hépatique commune 14. Veine porte + voies biliaires 15. Péritoine viscéral

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Sur une coupe passant par Th10, on retrouve l’aorte, légèrement latéralisée en avant et à gauche du rachis, avec en arrière le conduit thoracique. De plus, étant une coupe relativement haute, on remarque la présence de l’œsophage.

Les organes présents sur cette coupe sont l’estomac, plutôt à gauche, et le foie, sur le côté droit. On remarque que la veine cave inférieure passe au bord gauche du foie, et y laisse une encoche. Le péritoine entoure l’estomac et le foie, mais on note la présence d’un ligament, qui permet d’attacher le foie à la paroi péritonéale antérieure, le ligament falciforme.

Sur cette coupe est présente l’insertion du diaphragme, qui vient se coller sur le péritoine. On peut alors noter la présence de deux autres ligaments, le ligament gastro-phrénique (vu précédemment) entre l’estomac et le diaphragme, et le ligament hépato-phrénique, entre le foie et le diaphragme.

Schéma 5 : Coupe scanner en Th10

1. Insertion du ligament falciforme 2. Diaphragme 3. Foie 4. Péritoine pariétal 5. Péritoine viscéral 6. Estomac 7. Oesophage

8. Aorte thoracique 9. Ligament gastro-phrénique 10. Conduit thoracique 11. Veine cave inférieure 12. Nerfs grand splanchnique droit et gauche

(non dit en cours) 13. Vertèbre Th10 14. Ligament hépato-phrénique

C. Vascularisation et drainage lymphatique de l’estomac

Nous allons maintenant aborder la vascularisation de l’estomac. Pour cela, il faut replacer quelques éléments anatomiques :

- L’estomac se poursuit par le duodénum, qui va du pylore jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal

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- Le pancréas est divisé en trois parties : la tête, située dans le cadre duodéno-jéjunal, le corps en arrière de l’estomac et la queue qui se termine en postérieur et à gauche de l’estomac

- La rate, située au niveau de la queue du pancréas

La vascularisation artérielle de l’estomac dépend essentiellement de l’aorte abdominale, qui passe en arrière du pancréas, et plus particulièrement du tronc cœliaque, qui naît à la face antérieure de l’aorte abdominale. On retrouvé également la veine porte, qui va obliquement vers le haut en direction du foie.

Le tronc cœliaque possède trois branches importantes :

- L’artère gastrique gauche : elle vascularise la région cardiale (autour du cardia), le fundus de l’estomac et la petite courbure

- L’artère splénique : passe en arrière de l’estomac, au bord supérieur du pancréas, et vascularise la rate. Elle donne plusieurs branches : l’artère gastro-omentale gauche, qui vascularise la grande courbure et donne elle-même des vaisseaux courts, et des artères

postérieures qui donnent elles-aussi des vaisseaux courts, vascularisant la grande courbure de l’estomac

- L’artère hépatique commune

L’artère hépatique commune donne l’artère hépatique propre qui fait partie du pédicule hépatique et effectue un trajet ascendant vers le foie. Elle donne également l’artère gastro-

duodénale, qui va passer en arrière du duodénum horizontal supérieur, qui se divisera elle-même en artère pancréatico-duodénale à droite, et artère gastro-omentale droite à gauche.

L’artère gastro-omentale droite donne des vaisseaux courts et vascularise la grande courbure de l’estomac. Elle s’anastomose avec l’artère gastro-omentale gauche, et forme le cercle anastomosique

de la grande courbure de l’estomac.

Enfin, l’artère hépatique propre donne l’artère gastrique droite, qui donne elle-même des vaisseaux courts et vascularise la petite courbure de l’estomac. Elle s’anastomose avec l’artère gastrique gauche et forme le cercle anastomosique de la petite courbure de l’estomac.

Passons au drainage veineux de l’estomac. Celui-ci est plus compliqué que la vascularisation artérielle. On retrouve différents éléments :

- Les veines gastriques droite et gauche suivent globalement le trajet de leur artère correspondante et abouchent directement dans la veine porte

- La veine gastro-omentale gauche se jette dans la veine splénique - La veine gastro-omentale droite se rejoint avec la veine colique droite pour former un tronc

commun qui abouche dans la veine mésentérique supérieure. Ce tronc commun s’appelle le tronc gastro-colique de Henlé, et possède de grandes variations anatomiques inter-individuelles

L’estomac pouvant être le siège de cancers, il est important d’étudier le drainage lymphatique de celui-ci. On retrouve :

- Des nœuds lymphatiques gastriques droits localisés au niveau de la petite courbure de l’estomac

- Des nœuds lymphatiques gastriques gauches localisés au niveau de la grande courbure de l’estomac

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- Des nœuds lymphatiques sous-pyloriques - Des nœuds lymphatiques pancréatico-spléniques qui suivent les vaissaux spléniques (artère

et veine spléniques)

Schéma 6 : Vascularisation de l’estomac et drainage lymphatique et veineux

1. Branche fundique de l’artère gastrique gauche 2. Branche cardiale de l’artère gastrique gauche 3. Vaisseaux courts 4. Branche postérieure de l’artère splénique 5. Rate 6. Artère splénique 7. Veine splénique 8. Nœuds lymphatiques pancréatico-spléniques 9. Artère gastro-omentale gauche 10. Veine gastro-omentale gauche 11. Artère gastro-omentale droite 12. Nœuds lymphatiques sous pyloriques 13. Veine gastro-omentale droite

14. Veine gastrique gauche 15. Nœuds lymphatiques de la petite courbure 16. Artère gastrique gauche 17. Artère hépatique propre 18. Tronc coeliaque 19. Veine porte 20. Veine gastrique droite 21. Artère gastro-duodénale 22. Artère gastrique droite 23. Artère pancréatico-duodénale 24. Tronc gastro-colique de Henlé 25. Veine mésentérique supérieure Flèche sans numéro : Artère hépatique commune

D. Innervation de l’estomac

L’innervation de l’estomac est permise par le système nerveux autonome, c’est-à-dire par les systèmes sympathiques et parasympathiques.

Le système nerveux sympathique et un système dont le trajet des nerfs suit les artères. On retrouve donc un plexus sympathique qui suit les branches du tronc cœliaque. Le système

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sympathique n’est que minoritaire dans l’innervation de l’estomac (le prof n’a pas détaillé l’innervation sympathique plus que ça).

Le système majoritaire dans l’innervation de l’estomac est le système parasympathique. Cette innervation est dépendante de la Xème paire crânienne, le nerf vague.

Le nerf vague droit a un trajet postérieur par rapport à l’œsophage et va donner deux ganglions autour du tronc coeliaque, ce qu’on appelle le plexus coeliaque (ex plexus solaire). Le nerf vague droit va également donner un nerf postérieur de la petite courbure qui innerve donc la petite courbure.

Le plus important est l’innervation du nerf vague gauche, qui a un trajet antérieur par rapport à l’œsophage, et qui va distribuer ses branches à la paroi gastrique. Il donne un nerf antérieur de la

petite courbure (dit de Latarjet), qui innerve donc la petite courbure de l’estomac, se terminant par un petit filet au dessus du pylore. Le nerf vague gauche donne également des nerfs qui passent par le petit omentum, qui se dirigent vers le pédicule hépatique, nommés nerfs gastro-hépatiques.

Point histoire du prof : L’innervation de l’estomac a aujourd’hui moins d’importance en pathologie. En effet, on a longtemps pensé que l’ulcère gastrique était uniquement un problème d’hypersécrétion acide. Les chirurgiens allaient donc couper les nerfs de l’estomac pour diminuer les sécrétions gastriques. Ils sectionnaient donc le nerf vague gauche au niveau de son arrivée à l’estomac, ce qui causait des manifestations hépatiques sévères. Ils avaient alors développé des techniques super

sélectives pour sectionner uniquement les branches destinées à l’estomac. Depuis, on sait que l’ulcère est aussi causé par des germes tels qu’Helicobacter Pylori, et cette technique n’est utilisée que pour des pathologies rares, telles que les syndromes d’hypersécrétion acide.

Schéma 7 : Inervation de l’estomac

1. Nerf vague droit 2. Nerf vague gauche 3. Nerf postérieur de la petite courbure 4. Branches du nerf vague gauche 5. Tronc du plexus coeliaque 6. Nerfs gastro-hépatiques 7. Plexus coeliaque 8. Filets nerveux du plexus sympathique 9. Aorte abdominale 10. Nerf antérieur de la petite courbure 11. Veine porte

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On va à présent faire un peu de systématisation nerveuse sur l’origine du nerf vague. On se place donc au niveau du tronc cérébral.

Les noyaux du nerf vague sont localisés au niveau du plancher du 4ème

ventricule (V4). Chacun de ces nerfs, le droit et le gauche, va descendre dans le thorax jusqu’à la région de l’estomac. Il est important de noter au point de vue de la systématisation, qu’il existe des croisements entre les deux nerfs. En d’autres termes, chacun des deux nerfs, le droit et le gauche possède des fibres venant de chacun des noyaux, droit et gauche.

Schéma 8 : Origine et systématisation du nerf vague (X)

II/ La rate, description et localisation

La rate n’est pas un organe digestif, mais c’est un organe intra-péritonéal. On peut la représenter comme une pyramide, qui possède donc plusieurs faces :

- Face inférieure ou base, en contact avec le côlon (face colique) - Face latérale en contact avec le diaphragme (face diaphragmatique) - Face postéro-médiale en contact avec le rein (face rénale) - Face antéro-médiale en contact avec l’estomac (face gastrique)

Entre la face postéro-médiale et antéro-médiale, on retrouve le hile splénique, où passent l’artère et la veine spléniques.

Il est très important de noter que la face antéro-médiale est crénelée, c'est-à-dire marquée par des crénaux, des petites dents arrondies.

1. Noyau du nerf vague droit 2. Noyau du nerf vague gauche 3. Olive 4. Nerf laryngé supérieur 5. Nerf laryngé supérieur 6. Nerfs pour le cœur 7. Nerf vague gauche 8. Nerf vague droit

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En effet, chez une personne normale, on ne palpe pas la rate. Néanmoins, lorsqu’à la palpation on repère un organe crénelé, on peut être sûr que l’on palpe la rate, on est alors face à un patient ayant une splénomégalie.

Les dimensions normales de la rate sont les suivantes :

- 8cm de large - 12cm de hauteur - 4cm d’épaisseur

Schémas 9 et 10 : Morphologie externe de la rate et localisation

1. Ouverture supérieure du thorax 2. Sternum 3. Côtes 4. Rate 5. Face antéro-médiale (face gastrique) 6. Artère splénique (divisée en deux)

7. Veine splénique 8. Face latérale (face diaphragmatique) 9. Face postéro-médiale (face rénale) 10. Hile de la rate 11. Face inférieure (face colique)

Si l’on replace la rate dans le corps, on remarque qu’elle est localisée du côté gauche, entre la 8

ème et la 11

ème côte. Elle est donc complètement dissimulée sous les côtes et est en contact avec le

diaphragme.

Ce positionnement est important en pathologie. En effet, lors de fractures costales gauche, il est possible qu’une côte vienne embrocher la rate, causant alors un hémopéritoine. Il y a alors deux méthodes thérapeutiques :

- La splénectomie (ablation de la rate), qui est la méthode extrême - Méthode conservatrice qui consiste à envelopper la rate dans un tissu/sac hémostatique

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III/ Anatomie du duodénum, de l’intestin grêle et du côlon : région sous-mésocolique

A. Embryologie et mise en place du tube digestif

C’est le côlon transverse qui permet de séparer l’abdomen en partie haute (étage supra-mésocolique), de la partie basse (étage sous-mésocolique).

Au niveau du développement embryologique, le tube digestif est dans un premier temps vertical. On retrouve du haut en bas, l’estomac, une portion réduite de duodénum, une anse intestinale primitive, une portion de côlon et enfin la partie terminale de l’intestin.

Le péritoine vient alors entourer tout ce tube digestif, permettant de l’attacher à la paroi péritonéale postérieure. Il prend alors différents noms selon sa localisation :

- Mésogastre au niveau de l’estomac - Mésoduodénum au niveau de duodénum - Mésentère au niveau intestinal - Mésocôlon gauche au niveau du côlon primitif gauche

Au milieu de l’anse intestinale primitive passe l’artère mésentérique supérieure, qui assure la vascularisation de l’intestin grêle (jéjunum + iléum) et du côlon droit. On retrouve également l’artère mésentérique inférieure, qui vascularise le côlon gauche.

Cette disposition est la disposition primitive du tube digestif. Mais ce dernier va croître de façon importante dans une cavité abdominale qui croît beaucoup moins. Le tube digestif va alors se plier, et effectuer des rotations.

On retrouve alors une rotation de l’estomac, qui va venir se plaquer du côté gauche, permettant la formation de la bourse omentale. De plus, et c’est cette rotation qui va être la plus importante, on va avoir une rotation de l’anse intestinale primitive, dans un sens antihoraire. Cette rotation va permettre d’aboutir à un caecum localisé en bas à droite, et la formation des deux angles coliques, un droit et un gauche.

Le péritoine subit lui aussi ces rotations, car il est emmené par le reste du tube digestif.

Schéma 11 : Disposition primitive du tube digestif (page suivante)

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1. Naissance bourse omentale en arrière 2. Mésogastre 3. Estomac primitif 4. Mésoduodénum 5. Duodénum 6. Artère mésentérique supérieure 7. Mésentère 8. Côlon 9. Anse intestinale primitive

10. Mésocôlon 11. Artère mésentérique inférieure 12. Partie terminale de l’intestin 13. Bourse omentale 14. Rate 15. Caecum 16. Angle colique droit 17. Intestin grêle

B. Le péritoine dans la région sous-mésocolique

Tout d’abord, nous allons revenir sur le trajet au sein du tube digestif. En sortant de l’estomac, nous arrivons dans le duodénum. Ce dernier est constitué, dans l’ordre, du duodénum supérieur (horizontal), du duodénum descendant, du duodénum inférieur (horizontal), du duodénum ascendant et enfin de l’angle duodéno-jéjunal, zone de jonction entre le duodénum et l’intestin grêle.

Nous reprenons ensuite le trajet au niveau de la valve iléo-caecale, zone de jonction entre l’iélum (partie terminale de l’intestin grêle) et le caecum, qui est l’origine du côlon. On peut noter que l’appendice vermiforme est fixé au caecum.

A la suite du caecum nous retrouvons, dans l’ordre, le côlon droit ascendant, le côlon transverse, le côlon gauche descendant, le côlon sigmoïde et enfin le rectum.

Venons-en au péritoine, qui entoure toutes ces structures. On a :

- Le mésocôlon ascendant/droit, qui est accolé et qui entoure le côlon droit - Le mésocôlon descendant/gauche, lui aussi accolé et qui entoure le côlon gauche

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- Le mésocôlon transverse, qui entoure le côlon transverse, est, quant à lui, un méso libre, c’est-à-dire qu’il va pouvoir bouger dans la cavité péritonéale. Il est important de connaître les racines de ce mésocôlon transverse. Il prend racine au niveau de la portion descendante du duodénum, du bord inférieur du pancréas, puis rejoint l’angle colique gauche. C’est cette racine qui permet d’effectuer la distinction étages supra-mésocolique et sous-mésocolique

- Le mésentère est le péritoine entourant l’intestin grêle. C’est un méso libre, mobile dans la cavité péritonéale. Ses racines sont de l’angle duodéno-jéjunal jusqu’à la moitié du duodénum horizontal inférieur, puis a un trajet descendant vertical. Ensuite, la racine a un trajet oblique vers le bas et la droite, pour se terminer au niveau de la valve iléo-caecale. Il faut noter que dans le mésentère passent l’artère mésentérique supérieure, et la veine mésentérique

supérieure

- Le mésosigmoïde qui entoure le côlon sigmoïde. Ce méso possède deux racines, une racine primaire du côté droit et une racine secondaire du côté gauche, oblique en bas et vers la gauche

Le côlon sigmoïde a une mobilité variable dans la cavité péritonéale. Ainsi, s’il est trop mobile, chez certains individus, il va pouvoir s’enrouler et faire un tour complet sur lui-même. Les artères sigmoïdiennes peuvent alors se retrouver torsadées, le côlon sigmoïde n’est plus vascularisé, ce qui peut aboutir à une nécrose, puis une occlusion intestinale : c’est ce qu’on appelle le volvulus.

Schéma 12 : Les mésos de l’étage sous-mésocolique

1. Pancréas (de gauche à droite : tête, corps et queue) 2. Mésocôlon transverse 3. Angle colique gauche 4. Côlon gauche 5. Mésocôlon gauche 6. Mésentère 7. Intestin grêle

10. Rectum 11. Duodénum (dans l’ordre du tube digestif : supérieur, descendant, inférieur et ascendant) 12. Angle duodéno-jéjunal 13. Angle colique droit 14. Mésocôlon droit 15. Côlon droit 16. Valve iléo-caecale

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8. Mésocôlon sigmoïde 9. Côlon sigmoïde

17. Caecum 18. Appendice vermiforme

C. La vascularisation de la région sous-mésocolique

Nous allons nous intéresser dans un premier temps à l’artère mésentérique supérieure, qui a toujours un trajet vertical, comme lorsqu’elle longeait l’anse intestinale primitive. On rappelle que l’artère mésentérique supérieure provient de l’aorte abdomominale.

Du haut vers le bas, elle va donner :

- L’artère pancréatique inférieure à droite

- Les artères jéjunales et iléales qui s’anastomosent deux à deux, et forment un réseau d’arcades qui se terminent par des vaisseaux courts (tous les vaisseaux qui arrivent sur un

segment digestif sont au final des vaisseaux courts). Ces artères vascularisent ainsi l’intestin grêle

- L’artère colique droite (à droite) donne une branche ascendante pour vasculariser l’angle colique droit et le côlon transverse, se terminant par des vaisseaux courts. Cette branche ascendante va s’anastamoser avec une branche venant de l’artère mésentérique inférieure au niveau du côlon transverse, pour former l’arcade de Riolan. L’artère colique droite donne également une artère bordante du côlon droit, qui chemine le long du côlon droit

- L’artère iléo-caecale (à droite) qui va donner un rameau caecal antérieur, un rameau caecal postérieur, un rameau colique ascendant qui longe le côlon droit vers le haut, un rameau iléal et enfin un rameau appendiculaire (artère importante à ligaturer lors d’une appendicectomie). Malgré cette vascularisation effectuée par le rameau iléal, il existe une zone moins bien vascularisée, qui est appelée l’aire avasculaire de Trèves.

Schéma 13 : L’artère mésentérique supérieure et ses branches

1. Artère pancréatique inférieure 2. Branche ascendante de l’artère colique droite 3. Artère bordante du côlon droit 4. Artère mésentérique supérieure 5. Artère colique droite 6. Artères jéjunales et iléales (arcades) 7. Vaisseaux courts 8. Artère iléo-caecal 9. Rameau colique ascendant 10. Rameau caecal postérieur 11. Rameau iléal 12. Rameau caecal antérieur 13. Rameau appendiculaire Aire avasculaire de Trèves

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On va désormais s’intéresser à l’artère mésentérique inférieure, qui provient elle-aussi de l’aorte abdominale. La vascularisation du rectum est dépendante de deux systèmes à la fois, un système provenant l’artère mésentérique inférieure, et un système provenant des artères iliaques internes.

Si l’on reprend la terminaison de l’aorte, on retrouve la division de cette dernière en artères

iliaques communes droite et gauche, qui elles mêmes se diviseront en artères iliaques interne et

externe. L’artère iliaque interne donne plusieurs branches, l’artère obturatrice, ou encore les artères génitales, mais qui ne sont pas l’objet du cours. Ce qui nous intéresse, c’est que l’artère iliaque interne donne une artère rectale moyenne (une par artère iliaque interne, donc une droite et une gauche). De plus, la branche terminale de l’artère iliaque interne, l’artère pudendale interne, donne une artère

rectale inférieure, une de chaque côté.

L’artère mésentérique inférieure naît donc de l’aorte abdominale, et va donner une artère

colique gauche, exactement symétrique à l’artère colique droite. Elle donne également le tronc des

artères sigmoïdes, qui vont cheminer dans le mésosigmoïde, pour vasculariser le côlon sigmoïde. Enfin, l’artère mésentérique inférieure va donner deux artères rectales supérieures, une droite et une gauche, qui vont vasculariser la partie supérieure du rectum.

Schéma 14 : La vascularisation du rectum

1. Artère mésentérique inférieure 2. Aorte abdominale 3. Artère colique gauche 4. Tronc des artères sigmoïdiennes 5. Artères rectales supérieures (droite et gauche) 6. Muscle obturateur interne 7. Faisceau ilio-coccygien Muscle éléva- 8. Faisceau pubo-coccygien teur de l’anus 9. Fibres de renforcement du faisceau pubo-coccygien

10. Branche ischio-pubienne 11. Muscle sphincter externe de l’anus 12. Artère iliaque externe 13. Artère iliaque interne 14. Artère obturatrice 15. Artères génitales 16. Artères rectales moyennes (droite et gauche) 17. Rectum 18. Artère pudendale interne 19. Artères rectales inférieures (droite et gauche) 20. Anus

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Pour ce qui est du drainage veineux de cette région, nous allons d’abord effectuer un rappel sur la veine porte.

La veine porte est constituée de la réunion du tronc spléno-mésaraïque et de la veine mésentérique

supérieure. Le tronc spléno-mésaraïque provient quant à lui de la réunion entre la veine splénique et la veine mésentérique inférieure.

La veine mésentérique supérieure draine la veine colique droite, les veines iléales et

jéjunales, qui sont les veines de l’intestin grêle. Elle draine également la veine iléo-colique dans laquelle abouchent les veines caecales antérieure et postérieure, la veine appendiculaire, le rameau veineux iléal et le rameau veineux colique. On remarquera que ces veines suivent les trajets artériels.

La veine mésentérique inférieure draine quant à elle la veine colique gauche, les veines

sigmoïdes et les veines rectales supérieures droite et gauche. Elle forme donc ensuite avec la veine splénique le tronc spléno-mésaraïque.

Schéma 15 : Le drainage veineux de la région sous-mésocolique

1. Veine porte 2. Veine splénique 3. Tronc spélno-mésaraïque 4. Veine mésentérique supérieure 5. Veine colique droite 6. Veine colique gauche 7. Veines jéjunales et iléales 8. Veine iléo-colique 9. Veine mésentérique inférieure 10. Veines sigmoïdes 11. Caecum 12. Appendice vermiforme

D. Drainage lymphatique de l’étage sous-mésocolique

L’étude du drainage lymphatique est intéressante, car dans le cas d’un cancer, il est important de déterminer s’il y a des relais lymphatiques qui ont été atteints. C’est un facteur pronostic important pour la suite. On peut alors déterminer si la maladie a été prise au temps local ou non.

On va décrire les différents relais lymphatiques :

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A droite : - Relais lymphatique épicolique, situé au niveau du segment initial du côlon ascendant, accolé

à la paroi - Relais lymphatique paracolique, qui est localisé plus à distance du côlon - Relais lymphatique mésocolique, situé dans le mésocôlon - Relais lymphatique mésentérique supérieur, est constitué de nœuds lymphatiques localisés

à l’origine de l’artère mésentérique supérieure

A gauche : - Relais lymphatique épicolique

- Relais lymphatique paracolique

- Relais lymphatique mésocolique, situé dans le mésocôlon gauche, descendant - Relais lymphatique mésentérique inférieur

Lorsque c’est la partie supérieure du rectum qui est concernée on retrouve :

- Relais lymphatique épicolique - Relais lymphatique paracolique, puis ce relais rejoint le relais lymphatique mésocolique

gauche

Lorsque c’est la partie moyenne du rectum qui est concernée, le drainage lymphatique s’effectue par les nœuds lymphatiques iliaques internes. Pour la partie inférieure du rectum et le canal anal, le drainage lymphatique s’effectue dans les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels.

Schéma 16 : Le drainage lymphatique de la région sous-mésocolique

RL : Relais Lymphatique

1. RL mésentérique inférieur 2. RL mésentérique supérieur 3. RL mésocolique gauche 4. RL mésocolique droit 5. RL épicolique gauche 6. RL paracolique gauche 7. RL paracolique droit 8. RL épicolique droit 9. RL paracolique rectal 10. RL épicolique rectal 11. Vers nœuds lymphatiques iliaques internes 12. Vers nœuds lymphatiques inguinaux

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E. Coupe scanner en L3

Ce dernier schéma est une coupe scanner, donc en vue inférieure de la cavité abdominale passant la vertèbre lombaire L3.

On remarquera dans cette coupe que seul le rein droit est représenté, car ce dernier est localisé un peu plus bas que le rein gauche. Le mésocôlon droit est comme vu précédemment un méso accolé, qui est appelé le fascia de Toldt droit, et le mésocôlon gauche est lui aussi accolé et est appelé le fascia de

Toldt gauche.

Schéma 17 : Coupe scanner de la cavité abdominale en L3

1. Muscle grand droit de l’abdomen 2. Anse grêle 3. Mésentère 4. Veine mésentérique supérieure 5. Artère mésentérique supérieure 6. Pancréas 7. Artère et veine mésentériques inférieures 8. Fascia rétro-pancréatique 9. Veine cave inférieure 10. Aorte abdominale 11. Côlon gauche

12. Mésocôlon gauche (fascia de Toldt gauche) 13. Côlon droit 14. Uretère gauche 15. Mésocôlon droit (fascia de Toldt droit) 16. Uretère droit 17. Rein droit 18. Vertèbre L3 19. Muscle psoas 20. Muscle carré des lombes 21. Muscles lombaux 22. Muscle grand dorsal

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Le professeur a ensuite terminé son cours en projetant des vidéos de fibroscopie digestive haute

normale et de coloscopie normale.

Les liens :

https://www.youtube.com/watch?v=EIfos1eFzTE Fibro

https://www.youtube.com/watch?v=_h_1Tf0JoLk Coloscopie

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Dédicace :

Vu que j’ai oublié d’en faire dans ma ronéo de P2, il est temps de se rattraper !

Dédicace au team de l’amphi Waqar, Elise, Tristan, Justine (qui goûte aux joies du chocolat suisse) et Romain (Sandra par intérim ?).

A Romain encore pour être un coéquipier de qualité supérieure (t’inquiètes Hazal tu as aussi géré l’année dernière).

A la meilleure asso le Tutorat, qui sauve du mieux qu’il peut les P1 de la noyade. N’oubliez pas que pour beaucoup d’entres vous, c’est grâce à lui que vous lisez ces pages aujourd’hui. Dédicace à tous ses membres qui vendent du rêve, et particulièrement les SVs la bombe Waqatomique, la Galante et Borattrapage !

A mes tuteurs qui vendent du rêve aussi, mais uniquement lorsqu’ils respectent cette @+/#& ! de charte graphique.

A mes fillotes, Yasmine (cette année ça passe ;) ), Leticia, Jade, Zubair, Hélène et mon fillot Quentin. Que la force soit avec vous mes chers.

A Larib’ parce que c’est quand même drôlement mieux que Bichat !

A mes co-stagiaires de P2 Inès, Rolande (le BDA est présent) et Alexis.

A Marie qui m’a supporté pendant la P1, la P2 et maintenant la D1 <3

Et à vous qui vous relancez dans une nouvelle année palpitante !

Bon courage à tous :D

Dédicaces du ronéoficheur : Dédicace à mon ronéotypeur Robin qui sait gérer une ronéo d'anat mieux que personne :p A Sandra qui n'en a pas encore eu marre de moi (on sait pas trop comment d'ailleurs XD) A toute la team amphi qui reste présente quoiqu'il arrive! A mes co-stagiaires de P2 Salma, Camanne, Juliette, Mélany et Mélissa! (oui je sais ça fait beaucoup de co-stagiaires) A mon fillot Wissam qui entre en P2 cette année! Et à tous les D1 qui liront cette ronéo, parce qu'il faut bien qu'on se serre les coudes!