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L’infection néonatale bactérienne précoce (INBP ex IMF)

Pascal Boileau

DESC Pathologie Infectieuse & Tropicale

« Changer des pratiques de prise en charge (et une terminologie) »

A. Introduction - Définitions

B. Facteurs de risque

C. Clinique et recommandations

D. Examens complémentaires

E. Traitement

F. Conclusion

Plan : INBP

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Hématogène

Contamination amniotique

(avec ou sans RDM)

Filière génitale

■ L’infection materno-fœtale: liée à la présence d’une bactérie chez lamère et trois voies possibles de transmission de la mère au fœtus

A. Introduction

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IMF = Infection Materno-Fœtale

= EONI (Early Onset Neonatal Infection)

= INBP (Infection Néonatale Bactérienne Précoce)

■ EONI est définie par la présence du germe dans le sang (Hémoc) oudans le LCR (PL)

■ Le caractère précoce varie selon les études:• dans les 3 premiers jours de vie• dans les 7 premiers jours de vie

A. Définitions

4

A. Définitions

En France, la définition de l’INBP «diffère» des autres pays

■ Infection certaine• Mise en évidence du germe dans le sang ou le LCR• En général accompagnée de signes cliniques

■ Infection probable• Anomalie clinique et/ou biologique associée à l’isolement d’un germe

dans les prélèvements bactériologiques de naissance

■ Colonisation• Isolement d’un germe dans les prélèvements bactériologiques de

naissance• Sans anomalie clinique ou biologique associée

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ANAES 2002

A. Définitions

■ Depuis le milieu des années 90 (CDC 1996) aux USA et 2001 (ANAES)en France, généralisation du dépistage du portage vaginal du SGB.

■ Indications de l’antibioprophylaxie per-partum• colonisation à SGB (PV) connue chez la femme

• bactériurie à SGB pendant la grossesse actuelle

• colonisation à SGB (PV) inconnue en début de travailavec AG < 37 SA ou température pendant le travail ≥ 38°C ou ruptureprolongée des membranes ≥ 18 h (≥12h)

• antécédent d’infection néonatale à SGB

■ L’antibioprophylaxie per-partum est considérée comme inadéquate

• Si elle est débuté moins de 4h avant la naissance, ou

• Si utilisation d’un antibiotique autre que la pénicilline G, l’ampicillineou la céfazoline

6CDC. MMWR Recomm Rep 2010

Incidence globale des INBP: environ 0,8/1000 naissances vivantesWeston. PIDJ 2011; Stoll BJ. Pediatrics 2011

Evolution de l’incidence des IN précoces et tardives à SGBCDC. MMWR Recomm Rep 2010

A. Données épidémiologiques- Contexte Actuel

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Schrag S et al. Pediatrics 2016

1484 cas d’INBP identifiés sur 10 ansEtats : Géorgie, Californie, Connecticut et Minnesota

SGB (n=532)

A. Données épidémiologiques- INBP 2005-2014

10

E. Coli (n=368)

Schrag S et al. Pediatrics 2016INBP en 2005-2014 - Encore le SGB (36%)…- Incidence de l’INBP du nouveau-né à terme similaire à celle du nouveau-né de 34 SA et plus… 11

A. Données épidémiologiques- INBP 2005-2014


■ L’INBP est une maladie de faible incidence mais à hautrisque de conséquences graves• 2 à 3% de décès chez les bébés à terme

• 20 à 30% chez les enfants prématurés

■ Même si l’épidémiologie bactérienne des INBP s’est modifiée• le SGB reste le germe le plus fréquent chez le nouveau-né à terme

• Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment identifiée chez lenouveau-né grand prématuré

10


La prématurité (AG < 37 SA) spontanée = FDR de l’INBP

■ En 2008, aux USA, l’incidence globale de l’INBP s’élevait à0,8/1000 naissances vivantes• 3/1000 chez les enfants prématurés

• 0,5/1000 chez les enfants ≥ 37 SAWeston. PIDJ 2011

■ Les nouveau-nés de 34-36 SA ont également un risque 2 foisplus élevé d’INBP que ceux nés à terme.

Cohen-Wolkowiez. PIDJ 2009 - Puopolo Semin Perinatol 2012

11


La durée de rupture des membranes (RPM)

■ La force de l’association de ce FDR est moins importanteque l’âge gestationnel• le risque augmente dès le seuil de 12h avec un risque d’INBP x 2

pour les enfants ≥ 34 SA

• le risque d’INBP est x 4 pour un seuil de 18h

Puopolo Pediatrics 2011 - Schrag Pediatrics 2006

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La chorioamniotite

■ Problème de définition• «se rapprocher des obstétriciens» (AAP 2013)

• la définition classiquement retenue est l’association d’une fièvrematernelle à 38°C et au moins deux des cinq critères suivants :− Leucocytose > 15 000/mm3

− Tachycardie maternelle > 100/mn

− Tachycardie fœtale > 160/mn

− Utérus sensible

− Odeur fétide du liquide amniotiqueAndrews. Clin Perinat 2010

■ En cas de chorioamniotite le risque d’INBP est x 2 ou 3indépendamment de l’AG et de la durée de rupture

Alexander, Obstet Gynecol 199913


La chorioamniotite

■ On ne garde souvent comme FDR que la fièvre maternelle• «surrogate marker» de la chorioamniotite

• le risque existe dès la température > 38°C et il augmente au fur et àmesure que la fièvre augmente.

• les seuils sont difficiles à déterminer mais

• en cas de température à 38,5°C, le risque d’INBP est x 10

• en cas de température à 39,0°C, le risque d’INBP est x 20

Escobar Pediatrics 2000 - Puopolo Pediatrics 2011

14


La fièvre maternelle > 38°C

15

Puopolo KM,Pediatrics,2011

38°C

38,5°C

39°C


Colonisation vaginale à SGB

■ Dépistage systématique entre 34 et 38 SA (recommandationsfrançaises) ou 35 et 37 SA (recommandations américaines) etbientôt par PCR en SDN…

■ Portage varie selon les études (et populations) entre 10% - 30 %

■ «Préalable» à une INP à SGB

■ En l’absence d’antibioprophylaxie per-partum, le portage vaginalà SGB était considéré comme un FDR majeur avec des oddsratio variant de 25 à 200 (Benitz Pediatrics 1999)

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Colonisation vaginale à SGB

■ L’antibioprophylaxie per-partum a permis de diminuer de 80% lerisque d’INP à SGB (CDC 2010)

■ Depuis la généralisation du dépistage et de l’antibioprophylaxieper- partum , la majorité des INP à SGB (> 60%) surviennentchez des nouveau-nés dont la mère avait un prélèvement vaginalnégatif (Puopolo Pediatrics 2005 - Van Dyke N.Engl.J.Med 2009)

■ Ce n’est pas tant le portage qui constitue maintenant un FDRmais bien l’existence d’autres FDR associés, notamment lanotion d’antibioprophylaxie per-partum inadéquate (Puopolo SeminPerinatol 2012)

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B. Facteurs de risque – Critères ANAES 2002

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RPC ANAES 2002 : Diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né

Critères majeurs Critères mineurs

Tableau évocateur de chorioamniotite Durée ouverture PDE 12 h, mais < 18 h

Jumeau atteint d’une IMF Prématurité spontanée < 37 SA et 35 SA

Température maternelle avant ou début de travail 38°C

Anomalies RCF ou asphyxie fœtaleinexpliquée

Prématurité spontanée < 35 SA LA teinté ou méconial

Durée ouverture PDE 18 heures

Rupture PDE < 37 SA

En dehors d’une antibioprophylaxie maternelle complète :

Antécédent d’infection materno-foetale à SB

Portage vaginal de SB chez la mère

Bactériurie à SB chez la mère pdt la grossesse

“L’existence d’un de cescritères nécessite unesurveillance cliniqueparticulièrementrapprochée pendant les 24premières heures”

B. Facteurs de risque - synthèse

■ L’INBP est rare, mais grave

■ A l’ère de l’antibioprophylaxie per-partum, 3 facteurs derisque majeurs:• la fièvre maternelle

• la prématurité spontanée

• la durée de rupture des membranes

■ L’identification de FDR d’INBP doit permettre de mieux ciblerles enfants à risque qui devront bénéficier• d’une simple surveillance ou d’une antibiothérapie ?

• de prélèvements (mais lesquels ?)

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C. Clinique

■ Les signes cliniques de l’INBP :

• Nombreux, les plus fréquemment observés en période postnataleimmédiate sont respiratoires (> 85%), hémodynamiques (70%) etthermiques (25%)

• Peu spécifiques, peuvent être observés dans des situations noninfectieuses

• Dans les INBP certaines, les signes apparaissent rapidement aprèsla naissance. Plus de 90% des nouveau-nés infectés à SGB ontprésenté une symptomatologie clinique avant les premières 24h

20

Bromberger Pediatrics 2000

Heath Arch Dis Child 2009

C. Clinique - signes devant faire évoquer une INBP

« Tout nouveau-né qui va mal, sans raison apparente, est apriori suspect d'infection »

■ signes généraux: fièvre (température ≥ 38°C) ou hypothermie(température < 36°C)

■ signes respiratoires: détresse respiratoire (geignement, battement desailes du nez, signes de rétraction et tachypnée (FR > 60/min) d’embléeou qui apparaissent après 4h de vie, apnée

■ signes hémodynamiques: tachycardie (> 160/min) ou bradycardie(< 80/min), signes de choc (augmentation du temps de recolorationcutané, pâleur, hypotension artérielle, oligurie),

■ signes neurologiques: somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions

■ signes digestifs: refus de boire, vomissements.

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C. Clinique et recommandations

Le nouveau-né suspect d’IBNP est-il différent en France, au Royaume-Uni, aux Etats-Unis et en Suisse?

22

C. Clinique – Recommandations ANAES 2002

23La France est le seul pays à distinguer infection certaine et infection probable…

C. Clinique - Recommandations ANAES 2002

Nouveau-né asymptomatique

■ Antibiothérapie d’emblée (ATB)

• Chorioamniotite

• INBP du jumeau

■ Surveillance pendant 48 heures si:

• Présence d’un critère majeur ou mineur

• Antibioprophylaxie per-partum inadéquate

■ Mais quelle surveillance ?

24

C. Clinique – Recommandations NICE 2012

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Facteurs de risques d’INBP :

Red flag Autres- Antibiothérapie maternelle

intraveineuse pour uneinfection bactérienne invasivesuspectée ou confirméependant le travail ou dans les24h avant et aprèsl’accouchement.

- INBP suspectée ou confirméechez le jumeau

- Antécédent d’infection néonatale àStreptocoque B

- Colonisation maternelle, bactériuriematernelle ou infection maternelle àStreptocoque B pendant la grossesse

- Rupture des membranes avant le travail

- Rupture des membranes supérieure à18h chez le prématuré.

- Prématurité spontanée avant 37 SA

- Fièvre maternelle supérieure à 38°C perpartum ou chorioamniotite.


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Signes cliniques d’INBP :

Red flag Autres− Signes de choc

− Convulsions

− Détresse respiratoire après4 heures de vie

− Ventilation mécanique chezun enfant à terme

− Signes neurologiques : modification du comportement, hypotonie, signes d’encéphalopathie néonatale

− Signes digestifs : difficultés alimentaires, intolérance alimentaire, vomissements, aspiration gastrique excessive ou ballonnement

− Signes hémodynamique : brady/tachycardie, circulation fœtale persistante (HTAP), réanimation cardiorespiratoire

− Signes respiratoires : détresse respiratoire, hypoxémie, apnée, ventilation mécanique chez un prématuré

− Anomalie thermique (hypothermie inférieure à 36°C ou hyperthermie supérieure à 38°C)

− Signes hématologiques : saignement excessif, thrombopénie, anomalie de la coagulation

− Signes métaboliques : ictère dans les 24 premières heures, hypo/hyperglycémie, acidose métabolique.

− Signes localisés d’infection

C. Clinique – Algorithme NICE 2012

En présence de FDR ou de signes cliniques d’INBP : Evaluation clinique sans délai.Anamnèse obstétricale et néonatale, examen physique avec signes vitaux

Stratégie pour décision d’antibiothérapie empirique

•1 Red Flag

•≥ 2 facteurs de risque INBP ou signes cliniques non Red Flag

Bilan paraclinique(Hémoculture, PL,

CRP)ATB empirique

•Pas de Red Flag

•Pas de signes cliniques mais

•1 FDR INBP non Red Flag

•Pas de Red Flag

•Pas de FDR INBP non RedFlag mais

•1 signe clinique

Jugement clinique selon l’appréciation du pédiatre en considérant :

− s’il est adapté de ne pas débuter une ATB− s’il est nécessaire d’avoir une surveillance

rapprochée (H0, H1, H2, /2h pendant 10h)

• Signes cliniques Bilan et ATB•Pas de signes cliniques Soins de routine

•Pas de FDR•Pas de signes cliniques

•Pas d’indicateur biologique d’INBP

Pas d’ATBSurveillance

simple et soins de routine

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■ A la différence des recommandations françaises et américaines,la chorioamniotite maternelle n’est pas une indication à uneantibiothérapie d’emblée

■ Importance de la réévaluation de l’antibiothérapie à H36

• L’antibiothérapie devra être arrêtée en cas de disparition dessignes cliniques, de CRP basse et/ou de stérilité deshémocultures

■ Conséquences des recommandations de 2012 au Royaume-Uni

- Le nombre d’antibiothérapie chez le nouveau-né a augmenté (> 10%)

- Le nombre de PL a augmenté

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C. Clinique – Algorithme AAP 2013

Brady MT & Polin RA Pediatrics 2013;132:166-829

C. Clinique – Recommandations Suisses 2013

30

Algorithme de prise en charge des nouveau-nés > 34 SA avec FDRd’INBP

C. Clinique – Recommandations Suisses 2013

■ Privilégient la clinique

■ Pas de place des examens complémentaires pour décider dedébuter une antibiothérapie

■ Seul intérêt des examens complémentaires : réévaluation del ’antibiothérapie

■ Nouveau-né symptomatique : antibiothérapie empirique aprèsréalisation de l’hémoculture

■ Nouveau-né asymptomatique : surveillance clinique simple

■ La chorioamniotite maternelle n’est pas une indicationd’emblée à l’antibiothérapie

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C. Clinique – Synthèse

■ La clinique, non spécifique, du nouveau né suspect d ’infectionest la même.

■ L’indication d’une antibiothérapie en urgence est consensuelledans le cas d’un nouveau-né symptomatique.

■ Le nouveau-né asymptomatique suspect d’INBP n’est pasdifférent selon les recommandations mais l’approchediagnostique et thérapeutique est différente

■ Différences entre prise en compte des FDR, le choix desexamens complémentaires et l’antibiothérapie.

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D. Examens complémentaires Bactériologie

■ Prélèvement périphériques etliquide gastriqueNon recommandés … sauf en France :

■ Analyse bactériologique duliquide gastrique (examen directet culture) et de 2 prélèvementspériphériques (oreille et un autreau choix)

■ Ne font pas la preuve del’infection

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■ Signes cliniques d’INBP = Hémoculture

■ Examen de référence pour établir le diagnostic étiologiquede l’infection

■ Contraintes

• Volume : entre 0,5 et 6 ml ? 1 ml au minimum

• Durée d’incubation : 2 ou 5 jours ?

■ Limites

• Faux négatif

• Contamination

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Ponction lombaire

■ Hémoculture positive à germe pathogène (hémoculture négativedans 30% des méningites)

■ Signes cliniques de méningite (dès que l’état le permet)

■ Pas de valeur seuil de CRP recommandée.

■ Réalisation possible 1 à 2 jours après le début de l’infection et destraitements

■ PL de contrôle 48h plus tard si 1ère PL positive

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D. Examens complémentaires Biologie

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Numération Formule Sanguine

■ L’hémogramme et les valeurs des leucocytes totaux, desneutrophiles totaux (T), des neutrophiles immatures (I), lerapport I/T sont très peu contributifs au diagnostic d’infectionnéonatale

■ Recommandée par l’ANAES et l’AAP mais pas par NICE

■ Aucun intérêt diagnostique ou pronostique mais toujoursréalisée en routine…


C Réactive Protéine (CRP)

■ Des dosages séquentiels de la CRP à partir de la 12ème heurede vie sont recommandés en France chez tout nouveau-nésuspect d’infection néonatale (ANAES 2002)

■ Marqueur tardif, aucun intérêt de doser la CRP à H1

■ Seuil de positivité mal défini: le plus souvent 10mg/L

■ A interpréter avec l’anamnèse (facteurs non infectieux)

■ A interpréter avec la clinique

■ Recommandée par l’ANAES et NICE mais pas par l’AAP

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Procalcitonine (PCT)

■ Non intégrée dans les recommandations actuelles

■ PCT au sang de cordon car

■ Variation

• Physiologique : élévation 24-48 premières heures

• Pathologique : facteurs influençants (non) infectieux

■ Non recommandée par l’ANAES, NICE ou l’AAP

■ Ne fait pas le diagnostic de l’INBP…

■ Etude DIACORD en cours

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D. Examens complémentaires Synthèse

■ Hémoculture : examen de référence

■ Indications de la PL ?

■ Intérêt de réaliser les prélèvements bactériologiquespériphériques (habitude française)?

■ Intérêt de la PCT au sang de cordon?

■ Aucun marqueur biologique n’est spécifique de l’INBP

39

Epidémiologie bactérienne des INBP (> 33 SA, 2005-09)

- 40 à 50% sont dues au Streptocoque du groupe B

- 10 à 15% à Escherichia coli

- 30 à 40% à des bactéries diverses

Muller-Pebody et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 ;Weston et al. Pediatr Infect Dis J 2011; Stoll et al. Pediatrics 2011

E. Traitement Epidémiologie bactérienne

44

E. Traitement Antibiothérapie

■ En première intention : Bi-antibiothérapie: beta-lactamine et aminoside

■ En cas de « tableau clinique sévère »: Tri-antibiothérapie: amoxicilline + céfotaxime + aminoside

■ Reconsidérer l’ATB 48 heures après le début de l’infection

• Durée : 8 jours si bactériémie. 15 à 21 jours si méningite

Recommandations ANAES (2002)

41


■ En première intention : Bi-antibiothérapie: amoxicilline et aminoside

■ Méningite: triple antibiothérapie

■ Durée : 10 jours si bactériémie. 14 à 21 jours si méningite

Recommandations AAP-CDC

42


■ En première intention : Bi-antibiothérapie: pénicilline G et gentamicine.

■ Méningite : Tri-antibiothérapie: amoxicilline, céfotaxime et gentamicine

■ Prise en charge à reconsidérer dès 36 heures en l’absence d’infection certaine (hémoculture stérile à H36, arrêt ATB)

■ Durée : pendant 7 jours. En cas de méningite, pendant 14 jours dont 5 jours de gentamicine

Recommandations NICE

43


■ En première intention : Bi-antibiothérapie: amoxicilline etaminoside (amikacine ou gentamicine)

■ Céphalosporine à réserver à des situations spécifiques(non détaillées)

■ Durée : pendant 8 jours si bactériémie. Pendant 15 à 21jours si méningite.

Recommandations SUISSES

44

F. Conclusion

En France, depuis les recommandations ANAES 2002

■ Environ 4% des nouveau-nés reçoivent une antibiothérapie àla naissance

■ Parmi ceux-ci, entre 30 et 65% reçoivent une C3G

■ Plus d’un nouveau-né sur 4 a un prélèvement sanguin poursuspicion d’INBP

■ Plus de 50% des nouveau-nés ont des prélèvementsbactériologiques (liquide gastrique, périphériques) à la naissance

■ Ces prélèvements identifient des colonisations chez 20% deces nouveau-nés…

45

Alexandre-Treilles M et al. Arch Pediatr2006; Labenne M et al. Pediatr Infect Dis J2007; Sikias P et al Arch Pediatr 2015

F. Conclusion L’INBP en 2017

■ Problème majeur de santé publique

■ Prise en charge hétérogène entre les centres

■ Rare mais grave

■ Recherche systématique des facteurs de risque

■ La clinique est au centre de la démarche diagnostique

■ L’hémoculture, examen bactériologique de référence

■ Les examens biologiques ne feront jamais le diagnostic del’INBP

■ Prescription raisonnable et raisonnée des ATB

46

F. Conclusion L’INBP en 2017

■ Ce que l’on peut attendre de nouvelles recommandationssur la suspicion d’INBP en 2017 chez le nouveau-né ≥ 34 SA

■ Un guide à la décision fondé sur des critères établis(simples et disponibles)

■ Utiliser des FDR démontrés d’INBP

■ Privilégier la clinique pour déterminer la conduite à tenir

■ Limiter les examens bactériologiques (hémoculture ± PL)

■ Préciser l’apport diagnostique des examens biologiques (NFS, CRP,PCT, …)

■ Proposer une surveillance clinique des nouveau-nés à risque etasymptomatiques en SDC

■ Préciser l’antibiothérapie empirique de première intention et limiterl’utilisation de C3G d’emblée

47

■ Des questions ?

MERCI DE VOTRE ATTENTION

A. Etat des lieux – Recommandations internationales

49

■ 2002 France (ANAES)

■ 2007 Canada

■ 2010 Etats-Unis (CDC)

■ 2012 Etats-Unis (AAP, COFN)

Royaume-Uni (NICE)

Espagne

Australie & Nouvelle-Zélande

■ 2013 Suisse

Etats-Unis (AAP), révision…

■ 2014 Belgique

■ 2017 France (HAS)

Evolution incidence des IN à SGB, réseau Epibac, 1997-2006Jourdan-Da Silva et al. BEH 2008

Réseau Epibac, INVS 2014

■ En 2011, incidence des INP à SGB inférieure à 0,20/1000 naissancesvivantes (0,18 (IC 95% : 0,15-0,22))


9


La prématurité spontanée = FDR de l’INBP

51

Puopolo KM, et al.,Pediatrics,2011

E. Traitement Epidémiologie bactérienne

INBP: 40 à 50% sont dues au SGB, 10 à 15% à Escherichia coli 52


Stoll BJ. Pediatrics 2011

53

C. Clinique – Recommandations AAP 2013

■ Tout nouveau-né avec des signes cliniques d’infection doit recevoirune antibiothérapie après hémoculture

■ Les nouveau-nés asymptomatiques («well-appearing») à terme ouprématurés nés dans un contexte de chorioamniotite doivent recevoirune antibiothérapie après hémoculture

■ Les nouveau-nés asymptomatiques prématurés (≥ 35 SA) ou àterme et dont la mère a reçu une antibioprophylaxie adéquate nenécessitent pas d’exploration complémentaire

■ Les nouveau-nés asymptomatiques à terme ou prématuré issus defemmes avec antibioprophylaxie inadéquate ou avec une durée deRPM >18h doivent être surveillés pendant 48h

54Brady MT & Polin RA. Pediatrics 2013

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