Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le … · 2020-04-11 · Cours de...

12
Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020 Page1 1. INTRODUCTION Les phases principales de la technique du lambeau ont été décrites dès le début du XX ème siècle par divers cliniciens. Les techniques décrites avaient pour but : De permettre l’accès aux surfaces radiculaires malades permettant ainsi la réalisation d’un détartrage et surfaçage radiculaire minutieux. De mettre en place des conditions de cicatrisations des lésions parodontales qui permettent la conservation d’un maximum de tissu de support. La chirurgie à lambeau est utilisée dans un grand nombre de cas, il existe une multitude de techniques ; selon le type et le nombre d’incisions, la quantité de tissu devant être réclinée et la position finale du lambeau. 2. RAPPELS 1. Etiopathogénie des maladies parodontales 2. Poche parodontale c. Mise en évidence Poche parodontale: Clinique: Sondage parodontal Radiologique d. classification: Classification selon le nombre de faces dentaires atteintes : Poche simple : Poche composée : Poche complexe : 3. DÉFINITION Le lambeau parodontal est une portion de gencive et/ou de muqueuse qui a été détachée chirurgicalement des tissus sous jacents afin de procurer la visibilité et l’accès direct qui sont nécessaires au traitement. Il existe 2 types fondamentaux de lambeaux: Le lambeau simple (lambeau non repositionné): Replacé à sa position pré-chirurgicale à la fin de l’intervention. il vise à éliminer les poches parodontales; Le lambeau repositionné: Replacé à une nouvelle position à la fin de l’intervention. ses objectifs sont élargis au-delà de l’élimination des poches, pour inclure la correction des lésions muco-gingivales et la restauration des tissus détruits par la maladie. Le lambeau d'épaisseur totale (muco-périosté) : Constitué de l’épithélium superficiel et du tissu conjonctif plus le périoste de l’os sous-jacent (réclinaison de tout le tissu mou y compris le périoste) Exposition des parois radiculaires et de l'os sous jacent Le lambeau d'épaisseur partielle (muqueux): Constitué d’épithélium et d’une fine couche du tissu conjonctif sous jacent. L'os reste recouvert d'une couche de tissu conjonctif et du périoste

Transcript of Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le … · 2020-04-11 · Cours de...

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e1

1. INTRODUCTION

Les phases principales de la technique du lambeau ont été décrites dès le début du XXème siècle par divers cliniciens. Les techniques décrites avaient pour but :

De permettre l’accès aux surfaces radiculaires malades permettant ainsi la réalisation d’un détartrage et surfaçage radiculaire minutieux.

De mettre en place des conditions de cicatrisations des lésions parodontales qui permettent la conservation d’un maximum de tissu de support.

La chirurgie à lambeau est utilisée dans un grand nombre de cas, il existe une multitude de techniques ; selon le type et le nombre d’incisions, la quantité de tissu devant être réclinée et la position finale du lambeau. 2. RAPPELS 1. Etiopathogénie des maladies parodontales 2. Poche parodontale c. Mise en évidence Poche parodontale: Clinique: Sondage parodontal Radiologique d. classification:

Classification selon le nombre de faces dentaires atteintes :

Poche simple :

Poche composée :

Poche complexe : 3. DÉFINITION Le lambeau parodontal est une portion de gencive et/ou de muqueuse qui a été détachée chirurgicalement des tissus sous jacents afin de procurer la visibilité et l’accès direct qui sont nécessaires au traitement. Il existe 2 types fondamentaux de lambeaux: Le lambeau simple (lambeau non repositionné): Replacé à sa position pré-chirurgicale à la fin de l’intervention. il vise à éliminer les poches parodontales; Le lambeau repositionné: Replacé à une nouvelle position à la fin de l’intervention. ses objectifs sont élargis au-delà de l’élimination des poches, pour inclure la correction des lésions muco-gingivales et la restauration des tissus détruits par la maladie.

Le lambeau d'épaisseur totale (muco-périosté) : Constitué de l’épithélium superficiel et du tissu conjonctif plus le périoste de l’os sous-jacent (réclinaison de tout le tissu mou y compris le périoste) Exposition des parois radiculaires et de l'os sous jacent Le lambeau d'épaisseur partielle (muqueux): Constitué d’épithélium et d’une fine couche du tissu conjonctif sous jacent. L'os reste recouvert d'une couche de tissu conjonctif et du périoste

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e2

4. PLACE DES INTERVENTIONS À LAMBEAUX DANS LE PLAN DE TRAITEMENT PARODONTAL Les interventions à lambeaux ont une place précise dans le plan de traitement parodontal, un certain nombre de séquences thérapeutiques doivent précéder la chirurgie : * La préparation initiale : * Réévaluation La décision finale de la chirurgie parodontale se fera après réévaluation des résultats de la thérapeutique initiale et régression ou disparition des signes inflammatoires * Phase corrective : - thérapeutique non chirurgicale - thérapeutique chirurgicale - réhabilitation occlusale * maintenance. Il est rare de pouvoir traiter un cas avec une seule technique car tant les différences anatomiques que le polymorphisme des lésions nécessitent l’utilisation de techniques différentes selon les endroits. Il arrive que l’utilisation successive de plusieurs procédés chirurgicaux soit nécessaire au même endroit. 5. OBJECTIFS

Accessibilité des instruments aux surfaces radiculaires Elimination de l'inflammation Evaluation du degré de la lyse osseuse Création d'un environnement buccal permettant un contrôle de plaque efficace Élimination des poches parodontales Mise en évidence des défauts osseux afin d'adopter le meilleur traitement (comblement, ROG…) Résolution des problèmes muco-gingivaux Amélioration de l'esthétique Aménagement d'un environnement parodontal compatible avec les actes de dentisterie restauratrice et les

traitements prothétiques 6. INDICATIONS

La réclinaison de lambeaux peut être réalisée dans tous les cas où le traitement chirurgical de la maladie parodontale est indiquée:

Avoir une accessibilité suffisante aux surfaces radiculaires pour la réalisation d’un débridement correct Les contraintes augmentent proportionnellement à :

- augmentation de la profondeur des poches parodontales. - Augmentation de la superficie des surfaces dentaires.

Poches actives (saignement, suppuration) de plus de 4mn de profondeur qui ne répondent pas suffisamment au traitement initial.

Poche infra-osseuse. Hémisection dentaire avec traitement des structures adjacentes. Extraction dentaire avec traitement des structures parodontales adjacentes. Correction des récessions et augmentation de HGA.

7. CONTRE- INDICATIONS 1. Générales :

a. Contres indications absolues : - Absence de motivation et de coopération du patient - Présence d’une tare générale grave dont le risque vital est mis en jeu :

Maladie cardiaque à risque majeur

Leucémie aiguë, anémie grave, agranulocytose

Sclérose en plaque, maladie de Parkinson

Irradié, VIH b. Contres indications relatives : Demander l’avis du médecin traitant et prendre des mesures appropriées :

- HTA - Angine de poitrine - Patients sous anticoagulants - Diabète.

Il est nécessaire de : collaborer avec le médecin traitant renforcer l’interrogatoire anesthésie à faible dose ou sans vasoconstricteur

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e3

assurer l’asepsie des instruments et du champ opératoire mettre le patient sous antibiothérapie pour éviter toute complication assurer l’hémostase revoir le malade régulièrement jusqu’à cicatrisation.

2. Locales : • Rapport corono -radiculaire clinique très défavorable • Dents mobiles avec perte d’attache importante.

8. AVANTAGES

Les avantages de réclinaison de lambeaux comprennent: l’utilisation d’une incision à biseau interne L’élimination de l’épithélium de poche et la préservation de la

GA existante; les surfaces radiculaires sont exposées la réalisation efficace du détartrage-surfaçage radiculaires jusqu’au

fond des poches; L’os alvéolaire marginal est exposé la mise en évidence de défauts de la morphologie osseuse et garantit

la réalisation d’un traitement correct; Les espaces inter radiculaires sont exposés l’importance de l’atteinte peut être évaluée et le rapport «

dent-os » peut être examiné; A la fin de l’opération, le lambeau peut être replacé à son niveau originel ou déplacé apicalement,

coronairement ou latéralement par rapport à la position d’origine; Les pertes de substances osseuses inter-dentaires ou infra-osseuses peuvent être recouvertes par les

lambeaux; 9. INCONVÉNIENTS Lorsque les lambeaux sont repositionnés en situation apicale, les dents restent un peu dénudées qui peut causer quelques problèmes de sensibilité et aussi de préjudice esthétique. 10. PRINCIPES GÉNÉRAUX DES INTERVENTIONS À LAMBEAUX

1. Epaisseur : Il existe 2 grands types: a. Lambeaux d’épaisseur totale : Les incisions de décharge sont franches et recherchent le contact osseux. Ce type de lambeau permet un accès aux surfaces radiculaires et à l’OA. b. Lambeau d’épaisseur partielle : Les incisions de décharge sont très légères et ne recherchent pas le contact osseux. On sépare ainsi du périoste l’épithélium gingival et son conjonctif sous jacent, ces lambeaux sont de réalisation plus difficile et requièrent une plus grande habilité chirurgicale.

2. Incision : a. L’incision verticale ou de décharge:

Elles sont pratiquées afin de démarquer la région où l’on doit intervenir (elles délimitent le champ opératoire); b. L’incision principale : Idéalement, elle doit suivre le contour vestibulaire et/ou lingual des dents, allant du sommet de la gencive marginale à la crête osseuse. Cette incision élimine la face interne de la poche et garde la paroi gingivale externe qui contribue à augmenter la HGA. 3. Sutures : ( en TP) Lorsqu’une intervention à lambeau a été réalisée, il est préférable d’obtenir un recouvrement total de l’os alvéolaire. Si l’objectif est atteint, la cicatrisation intervient par 1er intervention et la résorption osseuse post-opératoire est minimisée. 3 types de sutures sont généralement utilisés lors des interventions à lambeaux :

Les points de sutures inter-dentaires séparés : Ce sont des points soit 0 ou en 8.

Les sutures suspendues : C’est la suture de choix lorsque les lambeaux sont replacés à des niveaux différents.

Les sutures continues : * Les sutures périostées c. prendre les fibres de périoste lors de la rotation de l’aiguille

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e4

11. INSTRUMENTATION ET PREPARATION A LA CHIRURGIE A. Instrumentation: Une cicatrisation correcte de la plaie est d’importance capitale pour la réussite de l’intervention, il est par conséquent important de manipuler les lambeaux muqueux de façon à ne provoquer aucun dégât tissulaire.

Le plateau standard comporte : - Miroir - Précelles - Sonde parodontale, sonde exploratrice - Matériel pour anesthésie, seringue à carpule - Manche pour bistouri à lame jetable : manche Bard-Parker - Lame de bistouri n°11, 15, 12. - Décolleur - Curettes (Gracey, GF, CK6) - Ciseaux à gencive, ciseaux à suture - Pince porte aiguille - Instrument pour ostéoplastie

Un matériel complémentaire : - Antiseptique - Gaze stériles - Sérum physiologique - Fil de suture - Pansement chirurgical - Champs B. Préparation à la chirurgie:

Thérapeutique initiale: élimination de l’inflammation Réévaluation:

2 – 3 semaines avant l’intervention: stimulation périostée ayant pour but de : potentialiser le pouvoir ostéogénique et fibroblastique faciliter, lors de l’intervention, la dissection des tissus et les sutures accélérer la cicatrisation avoir une régénération du périoste

Cette stimulation s’effectue sous anesthésie locale par une série de piqures dans le périoste ( au niveau du site opératoire). 12. DIFFÉRENTS TYPES D’INTERVENTIONS À LAMBEAUX

A. Chirurgie de la poche

B. Chirurgie muco-gingivale

1. Lambeau de Widman

2. Intervention à lambeau modifiée

3. Lambeau de Widman modifié

4. Lambeau déplacé apicalement

5. Lambeau d’accès palatin

6. ENAP

7. Opération distale en triangle

1. Lambeau déplacé coronairement

a. Lambeau semi-lunaire

b. tech. de Bernimoulin

2. Lambeau déplacé latéralement

a. Lambeau bipapillaire

b. Lambeau pluripapillaire

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e5

A. Chirurgie de la poche 1. Lambeau de Widman, technique originelle 1918:

a. Définition : C’est la réclinaison d’un lambeau muco-périosté dont le but d’éliminer l’épithélium de la poche ainsi que le tissu conjonctif enflammé, facilitant ainsi la réalisation d’un nettoyage optimal des surfaces radiculaires.

b. Protocole: Asepsie; Anesthésie locale; Incision: 2incisions de décharge reliées à une incision gingivale suivant le contour du rebord gingival

Des incisions gingivale et de décharge étaient pratiquées, si besoin était, sur le versant lingual. Décollement d’un lambeau muco-périosté afin d'exposer au moins 2 à 3 mm d'os alvéolaire marginal; Elimination de la collerette du tissu gingival enflammé à l’aide d’une curette; Surfaçage radiculaire; Remodelage osseux afin de rétablir un contour osseux physiologique; Le bord coronaire des lambeaux V et L est placé au niveau de la crête osseuse (pour éviter la reformation de

la poche) et maintenu dans cette position par des points de suture. 2. Lambeau de Neumann 1920-1926 :

a. Définition: Neumann proposait l’utilisation d’une méthode de réclinaison de lambeaux qui différait par quelques aspects de la méthode originellement décrite par Widman. Sa technique est basée sur une incision intra-sulculaire passant par la base des poches et la totalité de la gencive

b. Indication : Poche infra-osseuse dépassant la ligne muco-gingivale. Défauts osseux

c. Protocole : Asepsie; Anesthésie peri-apicale complété par une infiltration papillaire; Incision intra-sulculaire passant par le fond de la poche et la totalité de la gencive ainsi qu’une partie de la

muqueuse alvéolaire; Réclinaison du lambeau muco-périosté; Curetage de la face interne du lambeau éliminer l’ép. de poche et le tissu de granulation; Surfaçage radiculaire; Un remodelage osseux peut être pratiqué en cas de nécessité; Les lambeaux seront légèrement retaillés adaptation optimale le long des surfaces dentaires +

couverture convenable de l’OA tant au niveau vest/buccal qu’inter proximal; Sutures.

Remarque: Neumann insistait sur l'importance de l'élimination des poches gingivales c'est-à-dire de déplacer les bords des lambeaux au niveau de la crête osseuse. 3. Interventions à lambeaux modifiée 1931 :

a. Définition : KIRKLAND décrivait une méthode chirurgicale qui devait être utilisée pou le TRT des « poches parodontales purulentes ». Cette méthode était appelée « intervention à lambeaux modifiée ». b. Indications :

Poches parodontales purulentes profondes Région antérieure

c. Protocole: Asepsie Anesthésie Incision intrasulculaire (vest et buccal) Réclinaison de la gencive de façon à exposer les surfaces radiculaires Débridement mécanique des surfaces radiculaires exposées Les lambeaux sont replacés dans leur position originelle et suturées.

Les principaux objectifs des méthodes décrites jusqu’à présent sont:

Faciliter le débridement des surfaces radiculaires ainsi que l’élimination de l’épithélium de la poche et du tissu conjonctif enflammé,

Éliminer les poches de profondeur pathologique (Widman et Neuman), provoquer un minimum d’inconfort et de traumatismes pour le patient.

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e6

4. Lambeau de Widman modifié : a. Définition :

Le lambeau modifié fut la première approche moderne de chirurgie conservatrice, destinée à ne pas perdre l’attache (RAMFJORD et NISSLE 1974) Cette intervention permet par le jeu des incisions l’élimination des poches et l’économie tissulaire. À l’heure actuelle, ce lambeau est l’intervention de base dans le TRT chirurgical des parodontites. b. Indications :

Poches supérieures à 4mm au niveau du secteur antérieur. Gencive attachée suffisante

c. Contre indications : Gencive attachée insuffisante Récession

d. Protocole : Asepsie Anesthésie Incision : 3 incisions sont effectuées:

Incision primaire: à biseau interne; Vest et ling/pal, en insistant sur le respect du feston de l’incision afin de conserver un tissu gingival maximal Cette incision se situe à environ 1 mm du rebord gingival afin de pouvoir séparer correctement l'épithélium de la poche de la face interne du lambeau. Les lambeaux d’épaisseur totale vestibulaire et palatin sont soigneusement réclinés à l’aide d’un décolleur afin d’exposer quelques millimètres de la crête. Incision secondaire: intra sulculaire; Le long de la racine, jusque dans le TC supra-crestal. Incision tertiaire: horizontale; Complémentaire afin de détacher la paroi interne de la poche.

Elimination du tissu séparé par les 2ème et 3ème incisions Détartrage et surfaçage radiculaire soigneux; Une ostéoplastie à minima au niveau des corticales externes peut être réalisée. éventuellement, un

matériau de comblement est mis en place et recouvert d'une membrane résorbable ou non résorbable permettant la RTG-ROG..

Repositionnement du lambeau : après que les lambeau soient désépaissis et ajustés sur l’os alvéolaire de façon à obtenir un recouvrement complet de l’os inter proximal;

Sutures (points interdentaires); Mise en place d’un pansement chirurgical application étroite des lambeaux sur l’OA et sur les surfaces

radiculaires. 5. Lambeau déplacé apicalement :

a. Définition : Ce concept d’élimination des poches s’accompagne d’un positionnement apical du lambeau venant simplement recouvrir l’os réséqué. Cette approche résectrice date des années 50 et 60, et a pour auteurs SCHLUGER, FRIEDMAN et OSCHENBEIN. Un lambeau totalement muqueux a aussi été proposé pour conserver ou augmenter la hauteur de tissu kératinisé. Les principaux auteurs sont NABERS, ARIAUDO, TYRRELL.

a. Indications : Poches peu profondes + défaut osseux angulaire. Insuffisance de gencive attachée augmenter la hauteur de gencive. Elongation coronaire. Dégagement chirurgical des dents retenues ou en voie d’éruption dans la muqueuse alvéolaire. Atteintes de furcation(tronc court) tunnelisation, ostéoplastie et odontoplastie Chirurgie plastique péri-implantaire.

b. Contre indications : Poches parodontales dans les secteurs esthétiques Défauts intra osseux profonds Patients à risque élevé de caries Hypersensibilité sévère Rapport corono-radiculaire défavorable.

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e7

Le lambeau déplacé apicalement peut être de pleine épaisseur ou d’épaisseur partielle. Le choix de la méthode est déterminé selon:

1. La nécessité ou non de traiter des défauts osseux 2. L’épaisseur de la gencive et de l’OA dans le secteur traité.

6. Lambeau d’accès palatin : a. Définition:

Plusieurs techniques ont été décrites concernant les interventions à lambeaux dans le secteur incisivo-canin sup. Ces tech. visent à ménager un accès aux lésions palatines très fréquentes a ce niveau, tout en permettant une cicatrisation avec un minimum de récession gingivale vest afin de préserver l’intégrité esthétique du bloc incisivo-canin sup.

b. Indications: Secteurs antérieurs visibles, limitant ainsi le déficit esthétique post cicatriciel.

c. Protocole: Asepsie Anesthésie Incision intrasulculaire au niveau des faces vestibulaires et des espaces interdentaires Incisions semi-lunaires palatines Les papilles sont disséquées à partir de l’incision palatine à l’aide d’un bistouri d’ORBAN dont la lame

progresse horizontalement vers le vestibule Les papilles sont ensuite amenées vers le coté vest à l’aide du même instrument Décollement du lambeau Élimination du tissu de granulation avec une curette ou une faucille Surfaçage radiculaire Suture: soit discontinues avec des points en 8 ou, soit continues.

7. ENAP (Excisional New Attachement Procedure) : a. Définition : la technique de l’ENAP consiste en l’excision chirurgicale de l’épithélium de la poche avec élévation d’un minimum de tissus parodontaux pour avoir accès à la surface radiculaire, cette technique a été préconisée en 1976 par YUKNA. cette technique consiste précisément en un curetage parodontal effectué avec une lame de bistouri. b. Indications :

Poche parodontale supra osseuse ne dépassant pas la LMG Région incisivo.canine sup. car elle limite les récessions.

c. Technique : Incision à biseau interne à partir du sommet du rebord alvéolaire, dans le conjonctif gingival sous

l’épithélium du sulcus et de jonction, jusqu’à la crête osseuse. Le tissu séparé s’élimine à l’aide d’une curette. Surfaçage radiculaire. Compression pour l’hémostase et sutures.

8. Opération distale en triangle (distale wedge operation) : Excision des poches rétromolaires a. Définition:

Dans de nombreux cas, le TRT des poches parodontales situées sur la face distale des molaires est compliqué par la présence de tissu bulbeux recouvrant la tubérosité ou par un trigone rétromolaire proéminent. Cette technique (Robinson, 1966) vise à éliminer le tissu fibreux en distal des molaires .

b. Objectifs: éliminer les poches rendre possible une restauration prothétique.

c. Protocole: Asepsie Anesthésie Incisions verticales vestibulaire et linguale traversant le tissu fibreux bulbeux situé en distal de la

dernière molaire (a) Le quartier de tissu, délimité par les incisions verticales, est séparé par dissection de l’os sous-jacent puis

éliminé (b et c) la paroi des lambeaux vest et ling est désépaissie par des incisions secondaires (pointillés) (d) les lambeaux qui ont été légèrement retaillés et raccourcis de façon à éviter un chevauchement des

berges de la plaie sont suturés.

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e8

d. Avantages: Faciliter l’accès au défaut osseux Conserver une quantité suffisante de GA et de muqueuse.

B. Chirurgie muco-gingivale 1. Lambeau déplacé coronairement :

a. Définition : Le lambeau positionné coronairement est une greffe pédiculée, il consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter.

b. Indications : Pour le recouvrement des récessions de CL I de Miller. En chirurgie parodontale régénératrice (couverture d’une membrane, couverture d’un comblement par

de l’os ou des biomatériaux) En chirurgie implantaire.

c. Contre indications: Présence d’inflammation Hygiène insuffisante Lésion stable Récessions importantes (CL3 et CL4 DE MILLER)

d. Protocole: Préparation radiculaire ; surfaçage du cément exposé au milieu buccal de façon à le rendre

« biologiquement compatible » avec le tissu conjonctif du lambeau. Le tracé d’incision doit tenir compte de la longueur du déplacement du lambeau, qui est égale à la

hauteur de la récession. Cette distance est reportée depuis le sommet de la papille, pour situer le tracé d’incision de la future papille.

Ce tracé des papilles est relié par une incision intrasulculaire sur la dent à traiter et par des incisions de décharge verticales légèrement obliques pour délimiter un lambeau trapézoïdal. Ces incisions de décharge s’enfoncent largement dans la muqueuse alvéolaire.

La face externe de la papille est désépithélialisée à l’aide d’une paire de ciseaux très fin ou d’une lame. Le lambeau est ensuite décollé en épaisseur totale, d’une hauteur suffisante pour que cette plus grande

épaisseur corresponde à celle de la racine à recouvrir. Le décollement est poursuivi en direction apicale par une dissection en épaisseur partielle. Il est alors essayé dans la position souhaitée et éventuellement retouché. Le lambeau est finalement suturé par une suture suspensive, associée à des points séparés pour les

décharges. * Technique de Bernimoulin et Coll. 1975 : a. Définition: Consiste à augmenter dans un 1er temps, la hauteur de gencive attachée par l’intermédiaire d’une greffe gingivale, après 02 mois, on réalise un lambeau d’épaisseur totale à repositionnement coronaire. b. Protocole: 2 temps chirurgicaux:

1. Apport de GA: Dans un 1er temps, un apport de gencive est réalisé par une greffe de gencive. le greffon est placé dans la muqueuse alvéolaire, sous la LMG. Ainsi réalisée, la greffe, après cicatrisation a un aspect dit en « rustine », des plus inesthétiques.

2. Déplacement du lambeau: Dans un 2ème temps, 2 mois après la 1ère intervention, un lambeau de pleine épaisseur est préparé, puis

déplacé coronairement en recouvrant la récession. suture

e. Variante :

Lambeau semi-lunaire : Décrit par TARNOW en 1986. sont regroupées dans cette appellation plusieurs techniques ayant en commun le fait de ne pas effectuer d’incisions de décharge verticales et de dissection du lambeau en direction apicale pour le mobiliser. C’est une variante du lambeau déplacé coronairement. Objectif :

Recouvrement radiculaire de récessions étroites.

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e9

Indications : Récessions de classe I Miller, simples ou multiples.

Technique: Préparation de la surface radiculaire Incision semi-lunaire dont le tracé suit approximativement celui du rebord gingival, cette incision débute en

tissu kératinisé et s’étend en muqueuse pour sa partie centrale. Ses bords avoisinent la base des papilles Dissection fine relie la base du sulcus à l’incision semi-lunaire. Ce pont tissulaire est alors positionné sur la surface et maintenu sous compression pdt 5mm, ce qui rend les

sutures inutiles. 2. Lambeau déplacé latéralement :

a. Définition : Il s’agit d’une greffe pédiculée, dérivée des techniques de chirurgie plastique, le site donneur est représenté par la gencive adjacente latéralement au site à traiter.

b. Objectifs: Recouvrir les zones présentant une récession gingivale localisée Obtenir un gain de gencive kératinisée ou attachée

c. Protocole: 1. Préparation du site receveur:

Pratiquer une incision à biseau interne le long de la totalité du rebord gingival cernant le défaut Après élimination de l’épithélium de la poche disséqué, la surface radiculaire exposée est parfaitement

curetée À une distance d’environ 3 mm du bord de la plaie qui délimite le défaut muqueux du côté opposé au site

donneur, une incision superficielle est pratiquée, s’étendant du rebord gingival à un niveau situé approximativement à 3 mm en position apicale par rapport à la base du défaut

Pratiquer une autre incision superficielle horizontale qui part de l’incision verticale pour rejoindre le bord opposé de la plaie.

L’épithélium ainsi que la partie superficielle du TC recouvrant la surface délimitée par ces incisions et les bords de la plaie sont éliminés par dissection

Aménagement d’un lit receveur de 3 mm de largeur sur un des cotés du défaut muqueux ainsi qu’en position

apicale par rapport à sa base

2. Préparation du site donneur: Disséquer un lambeau muqueux, de façon à recouvrir la récession : Réalisation d’une incision verticale superficielle en direction parallèle au bord de la plaie du site receveur

adjacent et est située à une distance qui dépasse d’environ 3 mm la largeur du lit receveur. cette incision est prolongée en direction apicale au-delà de la limite apicale du lit receveur et se termine dans la muqueuse alvéolaire par une incision de décharge oblique en direction de la récession gingivale.

Une incision qui relie l’incision verticale et l’incision bordant la récession gingivale est réalisée le long du rebord gingival du site donneur. Un lambeau d’épaisseur partielle est alors préparé par dissection au niveau de la surface délimitée par les incisions de telle sorte qu’une fine couche de TC recouvre l’os du site donneur lorsque le lambeau est déplacé latéralement sur la surface radiculaire dénudée et suturé dans cette position

Le lambeau muqueux préparé peut également subir une rotation de 90° lors de la suture au niveau du lit receveur De cette façon la totalité du défaut sera recouverte de gencive kératinisée.

Après suture, une pression doit être appliquée sur le lambeau pendant 2 à 3 mn de façon à assurer sa bonne adaptation au lit receveur sous-jacent.

Mise en place d’un pansement chirurgical d. Variantes:

* Lambeau bi papillaire: C’est un double lambeau de translation latérale associé ou non à l’emploi d’un greffon conjonctif. Indication : Dans les CL I et II de Miller avec présence de papilles volumineuses de part et d’autre de la récession.

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e10

Technique : Dissection en épaisseur partielle des papilles de part et d’autre de la récession Les 2 lambeaux restant pédiculés et vascularisés par leur base apicale. Après dissection, ils sont déplacés latéralement de façon à recouvrir la lésion, puis suturés l’un à l’autre ainsi

que sur leurs bords latéraux. * Lambeau multi papillaire : Il s’agit de déplacer latéralement un lambeau large comprenant plusieurs espaces interdentaires, les zones interdentaires exposées sont périostées et cicatrisent par 2ème intention. Il permet le traitement de plusieurs récessions en un seul temps. 13. RÉGÉNÉRATION TISSULAIRE ET TECHNIQUE DE COMBLEMENT A. Régénération tissulaire guidée (R.T.G) L’accès chirurgical au site concerné par la technique de RTG se réalise par un lambeau muco-périosté large suivi d’un débridement minutieux de la lésion, de la pose de la membrane et de suture hermétiques. B. Technique de comblement La technique de comblement bien maitrisée donne des résultats inconstants en l’absence de matériau idéal. Un lambeau chirurgical muco-périosté accompagné d’une incision de décharge permet d’accéder aux lésions infra-osseuses. Le lambeau hermétiquement repositionné termine l’intervention. 14. PANSEMENTS PARODONTAUX La mise en place du pansement chirurgical permet de: - Protéger la plaie - Obtenir et maintenir une adaptation étroite du lambeau muqueux sur l’os sous-jacent - le confort du patient, - empêcher le saignement post-opératoire au cours de la phase initiale de cicatrisation, et empêcher la formation excessive de tissu de granulation. Inconvénients: * Aspect inesthétique * Prolifération bactérienne * Risque de perturbation de la cicatrisation à la dépose Les pansements parodontaux les plus couramment utilisés peuvent être divisés en 2 groupes : - Pansement avec eugénol sont à base d’oxyde de zinc - Pansement sans eugénol tel que le Coe-Pak et le Peri-Pak. 15. CONSEILS POST-OPÉRATOIRES A. précautions à prendre avant une intervention de chirurgie buccale : Pour assurer une cicatrisation rapide et éviter les complications : Il est recommandé de:

Ne pas prendre de médicaments à base d’aspirine pendant les 48h précédent l’intervention

Ne pas oublier de prendre les médicaments prescrits

Préparer un repas énergétique de consistance molle pour après l’intervention

Ne pas prévoir une activité physique ou professionnelle intense dans les 24h suivant l’intervention B. En post-opératoire:

prescription médicamenteuse: antibiotiques, antalgiques

En cas de chute du pansement: le patient doit impérativement revenir

éviter: les efforts physiques l’exposition à la chaleur, ainsi que les bains de bouches, les médicament potentialisant l’hémorragie (aspirine) le brossage au niveau du site opéré jusqu’à cicatrisation, l’hygiène est assurée par des bains de bouche.

Conseiller: Une alimentation liquide ou semi-liquide et non épicée L’application de compresses froides juste après l’intervention puis à domicile.

Le patient revient au bout d’une semaine pour le contrôle et la dépose du pansement chirurgical.

L’ablation des fils de sutures se fait après 2 semaines.

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e11

16. CICATRISATION Selon Bouchard et Etienne 1993: La guérison d’une plaie est représentée par l’ensemble des phénomènes biologiques, qui conduisent à la réparation du tissu concerné, réalisant sa continuité, avec restitution de sa morphologie et de sa fonction. 1ere intention Plaie fermée aseptique permettant une coaptation des berges de la plaie par des sutures 2eme intention Une plaie ouverte dont les berges sont béantes, le temps de cicatrisation est plus long, la réaction inflammation est plus intense. La réparation: Processus par lequel les tissus cicatrisent en restaurant une fonction mais avec des tissus différents de ceux qui entaient présents à l’origine. La régénération: Restauration des 4 tissus parodontaux avec rétablissement de la totalité de la fonction (Stahl, 1979). * Réattache par réparation

• Epithélium jonctionnel long • Adhésion épithéliale ou conjonctive • Pas de neocement, négligemment, peut être un nouvel os • Sillon gingivo-dentaire plus profond que la normale

* Nouvelle attache par régénération • Epithélium jonctionnel court • neocement, négligemment, un nouvel os • Sillon gingivo-dentaire court

Pour les lambeaux déplacés: Après LDL ou LDC, il y’a formation d’un long épithélium de jonction. Le lambeau déplacé provenant d’un site adjacent ne subsiste, après cicatrisation, aucune différence de couleur entre le site traité et son environnement. Avec les techniques de RTG et de comblement : Le résultat sera une régénération parodontale avec l’obtention d’un nouveau système d’attache par formation d’un nouveau cément, d’un nouveau ligament et d’un nouveau tissu osseux.

17. COMPLICATIONS DES INTERVENTIONS A LAMBEAUX

Cours de parodontologie 4e année médecine dentaire Oran le 03/02/2020

Pag

e12

18. CONCLUSION

Les techniques d’intervention à lambeaux sont multiples, les différences entre elles ne sont pas toujours nettes. Le choix d’une technique se base sur le respect des indications et le but à atteindre par l’intervention où le praticien veillera toujours à l’économie tissulaire et fera les compromis entre fonction et esthétique lorsqu’il sera nécessaire. Nous noterons que le débridement, détartrage et surfaçage des racines reste une étape importante et régissant le succès de toute technique.