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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MEDLIB0501 – Bon sage des anti-infectieux Pr NGUYEN & VERNET-GARNIER Correction : Constance Depaquit S5 – 18/11/2020 DELCOURT Emma & BENOIT Agathe

Cours 3 : Base de prescription des ATB et cas cliniques (ED)

I) Bien prescrire un ATB C’est une thématique qui peut être proposé lors du Service Sanitaire.

Depuis 60ans, les résistances augmentent de manière inquiétante, et il n’y a pas de nouvelles molécules qui sortent. Lors d’une prescription médicamenteuse, il faut que les bénéfices dépassent les risques. Comme tout médicament, il y a des bénéfices et des risques individuels. Le gros problème des ATB concerne les risques collectifs : il y a une accumulation de résistances des bactéries qui se fait si les ATB sont trop utilisés ou si le rapport n’est pas favorable.

1. Bénéfices

Le traitement peut être d’indication : = « sentier balisé » Validation scientifique préalable d’un traitement par une société savante comme quoi le traitement est bénéfique. 1 traitement = 1 bénéfice, dans un cadre donné. (ex : pneumonies, infections urinaires…). Dans ces cas la le bénéfice dépasse les risques personnels et collectifs. l s’a it l d’un dia nos c pos avec cer tude, donnant des recommandations de traitement (agent infectieux probablement en cause et molécules recommandées compte tenu des données pharmacocinétiques). Il y a des recommandations pour chaque thématique. Cela permet d’avoir la mol cule la plus simple, la moins lar e et la suffisamment efficace dans un contexte donné.

Ex : pneumonie aigue communautaire chez un patient sans comorbidités Amoxicilline (pour couvrir le germe le + souvent en cause : Pneumocoque)

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Le traitement peut être empirique :

Pour un patient dont on ne sait pas ce qu’il a, avec un dia nostic clinique et microbiologique inconnu (état septique, mise en jeu du pronostic vital). Il faut rapidement prescrire une antibiothérapie, adaptée au malade en fonction de la situation(communauté, EHPAD, ATCD ttt ?). l n’y a que deux randes situations :

- On peut attendre l’antibio ramme si l’infection bact rienne n’est pas trop grave. Ex : Cystite, Ostéite (en cas d'ostéite sans facteur de gravité : le malade « ne vas pas trop mal », l'os " coule, il n’est pas en état septique sévère. On peut attendre la bactériologie. Il existe une telle diversité de flore qu'on ne peut pas faire le pari de telle ou telle stratégie : on attend le retour de l'analyse du prélèvement d'os.) En dehors des sentiers balisés et des urgences vitales, on a des situations o le pa ent va bien, o on a le temps de réfléchir et de faire le prélèvement. Attente d'un diagnostic de certitude voire d'une documentation bactériologique quand cela est possible puis on met en place une antibiothérapie probabiliste après prélèvements : ● Antibiothérapie probabiliste documentée ● valua on possible simpli ca on) avec l’ appropri , voir arr t de l’ r ce ce e documentation Ex devant certaines infections On peut la reconnaître et mettre un ATB directement On la reconnait mais on ne sait pas quoi mettre : on peut attendre (dans certaines cystites on

peut temporiser et attendre)

- Il faut mettre en place l’antibioth rapie le plus vite possible en cas de tableau septique sévère (état grave avec une tension qui ne répond pas au remplissage, mise en jeu du pronostic vital).

Ex : un patient arrive au SAU, on n’a pas le diagnostic car il est âgé, on hésite entre une infection urinaire, pulmonaire, une sigmoidite. Si on voit qu’il est ans un état grave et qu’il ne répond pas au remplissage, on est obligé de proposer une ATBthérapie le + rapidement possible. En effet la mortalit au mente avec la s v rit de l’ tat septique. Pour un sepsis il faut traiter dans les 3h, pour un choc septique c’est dans l’heure. Il faut tenir compte de :

terrain du patient

diagnostic suspecté (ici : pneumonie, inf° urinaire, sigmoidite)

contexte (communautaire ? EHPAD ? Nosocomiale ?)

terrain septique on peut être amenés à traiter le malade sans preuves. Dans un contexte compliqué on a tendance à

traiter toutes les infections suspectées (pas une seule) avec une antibiothérapie relativement large (impact sur le microbiote fécal non négligeable). On va aller sur des hypothèses plus compliquées quand les gens ne sont pas en maison de retraite.

C’est compliqu d’avoir un bénéfice positif sur le patient sans un impact trop lourd sur le plan collectif, de plus la population vieillit donc on a des antibiothérapies de plus en plus compliquées. L’utilisation optimale des antibiotiques (scientifiquement prouvée) passe par les données PK/PD. On reprend le patient d’avant, avec un choc septique sévère. On va être tentés de mettre un aminoside (jamais en monothérapie !!), pour enrayer l’état septique, et le pronostic défavorable en cours. Un aminoside est très bactéricide. Et on sait que l’efficacité de cet ATB passe par sa concentration. Lors d’un choc septique, le plasma fuit vers l’interstitium ce qui crée une chute de tension et une non-réponse au remplissage.

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Il faut des doses plus élevées d’ATB dans les chocs septiques pour arriver à une concentration d’ATB suffisante par rapport à le CMI du germe.

Avec une dose normale d’aminosides, il serait dilué à cause de l’augmentation d’eau dans l’interstitium. On majore donc les doses (x3 voir x5 la dose) d’ATB pour amener à une concentration suffisante. L’aminoside est tjrs prescrit avec un autre ATB, il vient « aider » l’autre molécule. Ex : une β-lactamine ne va pas tuer rapidement donc on peut par exemple l’associer dans un choc septique avec un aminoside, qui lui va agir très rapidement.

Le Bon Usage d’ATB veut dire le juste ATB dans une situation donnée : il faut le bon traitement adapté au bon malade en fonction de la situation communautaire, nosocomiale, maison de retraite…)

Toujours tenir compte de l’épidémiologie des bactéries en cause. On ne traite pas de la même manière quelqu’un qui est purement communautaire, qui n’a jamais eu d’ATB ou qui n’a jamais été à l’hôpital par rapport à quelqu’un en maison de retraite qui a pris des ATB régulièrement et qui a un microbiote sélectionné.

- Les patients s’infectent (urines, sigmoidite, ou même poumons) par leur propres flore en général

Il faut aussi rechercher les ATB pris lors des 6 derniers mois, et on chan e de famille d’ lorsqu’on peut si on en a déjà pris dans les 6 mois.

Une antibiothérapie adaptée est le facteur pronostique associé à la survie lors d’un tableau septique sévère, et don une an iothéra ie inada tée est un a teur de ris ue de ortalité .

Parfois, on est amen s lors d’une situation critique aller vers une antibiothérapie plus large, donc moins bien en termes d’impact colo ique mais qui assure un bénéfice pour le patient. Il ne faut pas banaliser et sous-traiter un patient qui a un état septique grave. Dans un tableau septique sévère, la facteur pronostic principal associé à la survie est : une

antibiothérapie adaptée. Inversement une antibiothérapie était associée à la mortalité.

Par contre, si l’antibioh rapie dure trop lon temps, on a un risque d’ mer ence de bact ries multi-résistantes. Le seul moyen de concilier ces deux paramètres est d’avoir document l’infection EC U, h mocultures…) puis lorsqu’on a les résultats des prélèvements effectués on réévalue l’antibioth rapie (important +++). Ce qui tait vrai J1 n’est plus vrai J3.

Exemple : Si on découvre un E.Coli sauvage, il ne faut pas garder une antibiothérapie trop large même si le patient va mieux. Il faut réévaluer puis simplifier en mettant de l’Amoxicilline

Ne pas hésiter chan er d’antibioth rapie ! « Ça aurait pu être votre mère qui avait choisi une antibiothérapie, vous devez la changer et mettre l’antibiotique qui suffit, avec un rapport b n fice-risque qui sera plus favorable qu’une antibioth rapie lar e spectre »

Comme au Tarot, « pour prendre le petit il suffit du 2 ».

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l faut revoir l’antibioth rapie entre 48h et 72h après la culture et l’antibio ramme), puis en cas de traitement long une nouvelle fois à J7-J10. Toujours se demander pourquoi l’antibiotique est maintenu quand on arrive J7. Ça peut être tout a fait normal si l’infection est compliqu e par exemple, mais il y a trop d’oubli d’antibiotiques en cours l’hôpital et dans les maisons de retraite. Dans une antibiothérapie probabiliste, il faut au moins savoir le phénotype de résistance habituel des pathogènes suivants :

Épidémiologie de résistance aux ATB des principaux pathogènes communautaires :

B-lactamines Staphylococcus Aureus Streptococcus Pneumoniae

Escherichia Coli

Pénicilline G I+R 90%

I+R 30% - Marqueur pour

déterminer si une souche est sauvage ou pas (mais

pas utilisé en tant que tel) - Grosse baisse de résistance par rapport aux années 2000

R 100% NE JAMAIS LE METTRE

Pénicilline M

C’est une péni « G trafiquée », sortie pour

contrer la résistance à la Péni G.

I+R 10%

- Fonctionne sur le Staph Doré Méti-S

/ R 100%

NE JAMAIS LE METTRE

Pénicilline A I+R 90% I 10%

TTT DE CHOIX

I+R 50% Jamais le prescrire avant

vérification de l’antibio ramme

Augmentin (Amox + Ac Clavulanique)

I+R 10% ce n’est pas un bon anti-

staph mais il arrive à inhiber la pénicillinase du

staph)

I 10% Non indiqué pour le

pneumocoque puisqu’il inhibe les pénicillinases mais ici il n’y en a pas, et n’est pas assez char en

pénicilline A

I+R 25-33%

Pas pour les infections sévères en 1ère intention

C3G

I+R 10% (pas des bons anti-staph

en terme de CMI, mais ne sont pas impactés par la

pénicillinase)

I 6%

I+R 3-10% Peut être utilisé en 1ère intention (sauf si notion

de BMR)

MECANISMES DE RÉSISTANCE

- Pénicillinase (Résistance P ni ) - PLP (SAMR) Plus aucune B-lactamine n’est efficace (car le staph doré acquiert la PLP 2A)

PLP UNIQUEMENT ! (Rare pour un Gram +)

- Pénicillinase - C phalosporinase - BLSE - Carbap n mase Touche beaucoup le bassin méditerranéen mais aussi Troyes, donc faire attention en cas de transfert ! (patient mis en isolement en attendant de savoir s’il est porteur ou pas)

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Staphylococcus Aureus : Historiquement les staph dorés étaient naturellement sensible à la péni G. Certains estiment que les américains ont ga n la uerre car ils avaient la p nicilline pour soi ner les surinfections de plaies…

- apidement en qq ann es) le staph dor acquis une p nicillinase. C’est rare pour un ram + « Quand on nous rend la sensibilité d’un staph aureus, la sensibilité (ou non) de la pénicilline M, ca répond pour toute la famille » Pneumocoque : Le pneumocoque dans les ann es 2000 avait une r sistance d’environ 50%, alors qu’aujourd’hui on est vers 30%, donc c’est mieux, mais il faut refaire une éducation au niveau des médecins et de nous aussi pour adapter les prescriptions Amoxiciline : 10%, dans la majorit des cas c’est rattrapable en doublant la dose. C’est donc quasiment une possibilit dans tous les cas, sauf si c’est une m nin ite. Idem avec les C3G, quasiment pas de souches résistantes. ien retenir que le pneumocoque n’a pas de p nicillinase, et donc que l’au mentin ne sert rien sur un pneumocoque ! Dans la vraie vie : « quand on voit une histoire de méningite qui merdouille, on a très réglièrement un pneumocoque intermédiaire à l’amox. Le patient est traité à l’augmentin à petite dose, et le malade n’évolue pas bien. Pourquoi ?

- L’augmentin ne sert à rien car il n’y a pas de pénicilinase. - La dose en pénicilline A est trop juste dans l’augmentin

Pour ce genre de malade, une péniciline A à plus forte dose aurait été préférable. Donc les Gram + ont peu de mécanismes de résistance, contrairement aux Gram – qui en ont énormément. On est une génération qui est beaucoup moins confrontée au problème du SARM, mais beaucoup plus aux Gram – qui sont dans le microbiote di estif 3k ) et qu’on a beaucoup plus de mal radiquer puisqu’ils peuvent faire de nombreuses résistances. Cela pose donc problème lorsque le malade s’auto-infecte, car les patients s’infectent généralement par leur propre flore.

Une pneumonie en réa ; une infection urinaire ou digestive en communautaire est souvent due à ce microbiote digestif.

Le SARM a notamment connu une baisse grâce à l’hy iène dans les hôpitaux et un usa e plus appropri des ATB. Les ent rocoques vanco ne sont pas un très ros souci en France. On en a, il y a certaines niches mais c’est complètement diff rent des US , o c’est un problème très important. Notre plus gros souci concerne donc surtout les Gram -.

- Pour un patient non sévère, on peut assumer un risque de résistance aux alentours de 15%. Ex : pour un E. coli, on peut mettre des C3G, avec un taux de résistance acceptable

- Pour un malade à risque, avec le même tableau clinique on assume plus ce risque et on est amenés à tenir compte par exemple des LSE, d’antibioth rapies ant rieures et aussi d’utiliser une antibiothérapie plus large. Ex : le même tableau clinique avec un malade qui vit en EHPAD, qui a eu plein d’ATBthérapie récemment, et qui peut être dans un état septique sévère, on assume plus ce risque (3-10%). Pour un malade donnée, la gravité du tableau nous pousse à un élargissement du spectre de l’ th rapie.

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2. Risques

Personnels Collectifs

Toujours présents, comme pour tout médicament Le risque collectif est plus insidieux que le risque allergique, mais il est constant.

- Effets indésirables :

● ller ies parfois non pr visibles ou l tales) : Principal effet indésirable des B-lactamines, attention en cas d’aller ie la p nicilline

● Nephrotoxicit minosides dosa e r siduel) - Interactions médicamenteuses :

● Macrolides sont des inhibiteurs enzymatiques ● D s quilibre N sous VK ● ssociation macrolides et d riv s er ot de

seigle Ergotisme (vasoconstriction, crise d’ pilepsie…)

- Li s l’effet antibact rien :

● Mycose buccale par alt ration de la flore résidante et colonisation par un champignon

●Colite Clostridium difficile

-Émergence de pathogènes multi résistants diffusibles dans la population :

● ram + SAMR ERG (résistants glycopeptides) Clostridium difficile 027

● ram – EBLSE EPC (Enérobactéries Productrices de Carbap n mase) Pseudomonas aeruginosa toto résistant

● BAAR (pour la culture générale)

BK MDR et XDR

Il y a un impact microbiologique collectif en sélectionnant des microbiotes qui sont de plus en plus résistants, avec possiblement la sélection de bactéries à potentiel épidémique. C’est ce risque qui doit nous pousser simplifier l’antibiotique quand on peut, ne pas en mettre lorsque cela est possible et à toujours réévaluer l’antibioth rapie. D’ici 50 ans, on va droit dans le mur si on ne fait pas attention aux problèmes d’antibio-résistance. La mortalité par infection va redevenir une des premières causes de mortalité et dépasser le cancer ou encore les maladies cardio-vasculaires.

Plus on met un traitement à large spectre longtemps (ici Imipenem), plus il y a de risque d’acquisition de souches résistantes dans le microbiote fécal.

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BIEN RETENIR :

- l est aussi important de connaitre l’ colo ie de son service l’hôpital. Les r animations en particulier

contrôlent les infections qui sortent de leurs services pour savoir ce à quoi les patients sont confrontés. - Les prélèvements sont toujours effectués avant le traitement, sauf en cas de méningite où là il faut

vraiment aller très vite donc on traite directement. - Toujours mettre une dur e de fin au traitement afin d’ tre sûr de ne pas l’oublier. Ce bon usage des médicaments ne concerne pas que la médecine humaine (vétérinaires ++ qui prescrivaient bcp d’ avant, et que l’on avalait par la suite) Il faut aussi prendre en compte les utilis s pour les animaux et dans l’environnement (eaux usées par exemple). Il y a une r flexion l’ chelle internationale sur la pr servation de l’activit des antibiotiques afin d’avoir une prise en char e commune pour pouvoir s’en sortir. C’est le concept One Health : humaine, animale et environnementale.

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II) Cas Cliniques ujourd’hui, l’un des postes sur lequel il faut tre très critique sur l’antibioth rapie est l’infection urinaire qui est très fréquente.

Cas 1 Mme G, 85 ans est hospitalisée via le SAU pour surdosage des AVK (traitement anticoagulant qui est difficile à régler et nécessitant une surveillance biologique ; dans certaines situations, il faut arrêter le traitement et le neutraliser).

Aucun symptôme. L’EC U r alis par l’ S des ur ences retrouve : - 10^5 leuco/mL (seuil physiologique 104/ml = 10/mm3) - 10^5 Coli en flore monomorphe (seuil physiologique 10^3) Rappels seuils physiologiques :

- Leucocytes : 104 pour les hommes et les femmes - E. coli et S. saprophyticus : 103 pour les hommes et les femmes

- autres bactéries : 103 pour les hommes et 104 pour les femmes (voir cours infections urinaires)

1) Prescrivez-vous une antibiothérapie dans ce cas-là ? NON, pas d’int r t : dans cette situation, le bénéfice/risque est défavorable. Certes la leucocyturie et les bactéries sont significatives mais ce tableau est une bactériurie asymptomatique. Ces bactériuries asymptomatiques sont présentes chez 80% des sujets âgés ; cela ne m rite pas d’antibiotiques tant qu’il n’y a pas de symptômes. S’il n’y a pas de symptômes, il n’y a pas de b n fice l’antibioth rapie mais il y a des risques. Ce n’est pas parce que l’EC U est positif et si nificatif qu’il faut traiter.

En réalité il y a beaucoup de patients qui sont adressés pour une pyélonéphrite ou une infection urinaire qui n’existent pas car ce sont simplement des ECBU colonisés significativement positifs rencontrés chez les sujets âgés. En effet, plus on vieillit, plus les ECBU sont positifs car la vessie devient une niche écologique lorsque le flux urinaire nettoie moins bien l’urètre du périnée à la vessie (les femmes jeunes sont plus colonisées que les hommes au même âge puis les hommes seront autant colonisés que les femmes quelques temps plus tard).

PAS DE SYMPTOMES = PAS DE TRAITEMENT

NB : ici l’EC U n’ tait m me pas utile, il a t fait par l’ S pour a ner du temps il est fr quent qu’il soit fait m me s’il n’a pas t demand ). L’ann e prochaine en sta e, il ne faudra pas que l’on prescrive un EC U quelqu’un qui ne pr sente aucun signe urinaire.

Traiter i i n’aura as de éné i e et ex ose laire ent au ris ue de séle tion de a téries ulti-résistantes.

À la demande de la patiente, le médecin traitant lui prescrit du cotrimoxazole-Bactrim. ->3 semaines plus tard, elle présente un érythème généralisé avec un signe de Nikolski. ->ECBU de contrôle cette fois-ci positif à Pseudomonas aeruginosa. C’est normal car Pseudomonas aeruginosa est une bactérie naturellement très résistante au Bactrim.

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2) Montrer la zone sur la photo permettant de reconnaitre un signe de Nikolski

Pour notre culture personnelle, pas à retenir : Signe de Nikolski = décollement en ligne mouillé après grattage de la zone de l’ rythème. Cela existe dans certaines maladies de peau auto-immunes comme le pemphigus (dermatose bulleuse auto-immune). Mais dans les cas de toxidermie, ça signe la forme la plus grave de réaction cutanée aux ATB : les nécrolyses épidermiques toxiques (la patiente ici va nécroser tout son épiderme et se comporter comme un grand brulé, elle va perdre beaucoup d’eau des litres par jour) et partir en choc. Cela met des semaines à cicatriser, ça peut se surinfecter et tuer (surtout les plus fra iles). Le bactrim est l’une des mol cules les plus impliquées.

Quand l’atteinte en lin e mouill d colle : <15% de la surface cutanée = Syndrome de Steven Johnson >30% = Syndrome de Lyell Entre 15 et 30 % = Syndrome de Steven Johnson – Lyell

C’est la forme la plus rave de toxidermie. C’est un effet ind sirable majeur, alors qu’il s’a issait d’une patiente o il n’y avait pas de b n fice l’antibioth rapie. Donc rapport b n fice/risque très d favorable.

3) Le médecin est-il responsable si la famille porte plainte en cas de décès de la patiente ?

OUI : judiciairement parlant et pénalement parlant, le médecin traitant est responsable. Cette antibiothérapie avait un b n fice risque d favorable mais il l’a quand m me prescrite pour faire plaisir à la patiente. Le médecin est légalement responsable de sa prescription, il engage sa responsabilité. Il faut savoir dire non au patient et lui expliquer pourquoi on ne peut pas lui prescrire l’ qu’il souhaite.

- Il faut savoir résister aux patients qui demandent des quand ce n’est pas justifie. On en a e notre responsabiité

4) Quelle(s) est (sont) l’(les) indi ation(s) à une anti iothéra ie devant une a tériurie

asymptomatique ? A) Aucune B) Immunodépression C) Grossesse D) Chirurgie valvulaire cardiaque ou prothétique orthopédique E) Chirurgie urologique Réponses : CE Normalement, on ne traitre pas une bactériurie asymptomatique SAUF en cas de grossesse ou de chirurgie urologique (à bien connaitre).

En cas de rossesse, il y a une menace d’accouchement pr matur , de contractions plus pr coces lors d’une bact riurie. l faut faire un EC U, on a le temps d’attendre un antibio ramme pour donner un traitement spectre étroit et avoir des bénéfices : éviter l’accouchement pr matur et avoir un impact colo ique modeste. Chez la femme enceinte, il y a à partir du 4ème mois et à chaque visite un ECBU demandé. Si l’EC U est positif il faut traiter (même si absence de symptômes). Il peut aussi y avoir une BU de dépistage pour d’autres maladies

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En cas de chirurgie urologique, il faut aussi traiter car le site opératoire est une zone de contact avec les urines. Les autres chirur ies cardiaques, mise en place d’une valve propre et neuve, chirur ie orthop dique…) ne nécessitent pas de traitement. Les deux circonstances où il faut traiter une bactériurie sont la grossesse et la chirurgie urologique.

Cas 2 Mlle K, 22 ans, vient vous voir à votre cabinet de médecine libérale pour brulures mictionnelles. C’est la première fois que cela lui arrive. Elle n’a pas d’ant c dents et pas d’aller ies connues. BU : leuco +++ sang ++ et nitrite++

1) Quelle(s) ro osition(s) ont artie de l’attitude à ado ter ? ) Je dois rechercher une douleur d’une fosse lombaire B) Je dois rechercher la présence de fièvre C) Je dois réaliser un ECBU D) Je dois prescrire une antibiothérapie ciblant E. Coli en première intention E) Je dois prescrire une antibiothérapie ciblant S. Saprophyticus en première intention Réponses : ABD A : il faut rechercher une douleur de la fosse lombaire pour diff rencier une simple cystite d’une py lon phrite

le traitement n’ tant pas du tout le m me). C : question mal pos e selon le prof, ici il faut r pondre en l’absence de douleur de fosse lombaire et de fièvre.

Quand on est face à une première cystite simple (sans fièvre ni douleur de fosse lombaire) avec une BU complète leuco +++ san ++ et nitrite++) en m decine de ville on ne fait jamais d’EC U.

D : Ici on cible bien E. coli car la BU montre des leucocytes et des nitrites.

En médecine de ville, sur un premier cas de cystite simple, le médecin ne doit pas faire d’ECBU. Il va traiter en ciblant E. Coli, a partir du moment ou la BU est +.

2) Il n’y a as d’autres symptômes (pas de fièvre, pas de douleurs des fosses lombaires) et

l’exa en hysi ue est nor al. Quelle(s) olé ule(s) ar i les suivantes eut ( euvent) être prescrite(s) dans ce cadre ?

A) Fosfomycine trométamol = monuril B) Nitrofurantoïne = furadantine C) Pivmecillinam = selexid D) Amoxicilline E) Amoxicilline acide clavulanique F) Ceftriaxone G) Ofloxacine H) Cotrimoxazole Réponses : ABC Ce sont des ATB à diffusion urinaire exclusive (ils ne seraient pas suffisants pour traiter une pyélonéphrite parenchymateuse ou une prostatite). Ces molécules ont un spectre dédié à E.coli. Ici on a une cystite simple donc pas d’infection parenchymateuse), donc on va chercher une molécule qui diffuse dans les urines (de manière passive). On n’a pas besoin d’avoir une concentration lev e dans les reins ou le tube digestif

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La nitrofurantoïne est intéressante malgré son spectre large car elle passe uniquement au niveau des urines, donc pas d’effet sur le reste du microbiote. Les autres mol cules sont utilisables dans d’autres infections comme les parenchymateuses sur antibio ramme.

3) Priorisez les molécules à prescrire en probabiliste chez Mme K 1) Fosfomycine trométamol (car en 1 seule prise donc bonne observance du patient, un sachet à prendre avant d’aller se coucher et c’est excr t pendant plusieurs jours + pas de r sistance d’E.coli = traitement de choix pour une première cystite simple avec une BU complète.) 2) Pivmecillinam 3) Nitrofurantoïne 4) Amoxicilline 5) Ofloxacine Les 3 premières ont une diffusion urinaire. Elles sont priorisées par rapport au bénéfice/risque qui est corr l l’impact sur le macrobiote. (ex : amoxicilline et ofloxacine ont un impact écologique plus fort) Il faut aussi rappeler à la patiente de beaucoup boire.

4) Si Mme K avait eu de la fièvre, quelle(s) proposition(s) aurait (auraient) fait partie de l’attitude à ado ter ?

A) Je dois réaliser un ECBU B) Je dois réaliser une échographie rénale C) Je dois attendre l’antibio ramme avant d’envisa er une antibioth rapie D) Je peux prescrire une antibiothérapie probabiliste par Amoxicilline E) Je peux prescrire une antibiothérapie probabiliste par Ceftriaxone F) Je peux prescrire une antibiothérapie probabiliste par Ofloxacine Réponses : ABEF A : On ne fait pas d’EC U pour une première cystite mais pour toutes les autres cystites ult rieures ou

infections parenchymateuses, l’EC U est obli atoire pour avoir un antibio ramme.

B : vivement recommandé, par exemple dans le cas d’une py lon phrite pour rechercher un obstacle lithiase, compression de l’uretère), cela serait alors une py lon phrite compliqu e et le temps de traitement ne serait pas le même.

C : faux, on peut attendre lors d’infections non raves comme une cystite, une bactériurie chez une femme enceinte mais ici c’est inacceptable d’attendre car elle a de la fièvre.

D : faux car 50% de résistan e d’E. oli à l’A oxi illine donc 50% d’ chec.

E et F : 3 à 10% de r sistance pour ceftriaxone et environ 15% pour l’ofloxacine. Il faut aussi se demander si la patiente a reçu de l’ofloxacine r cemment, auquel cas il faudra prescrire de la ceftriaxone. En effet, suite son ancien traitement elle pourrait être colonisée par des entérobactéries résistantes aux quinolones. Donc, si la patiente a reçu des quinolones dans les 6 derniers mois, il ne faut pas prescrire l’ofloxacine mais la ceftriaxone. De plus la ceftriaxone a moins d’effets ind sirables que les quinolones, cependant elle ne peut pas être prise en per os mais seulement en V alors que l’ofloxacine peut tre prise en per os mais a beaucoup plus de % de souches r sistantes. S’il fallait en choisir un des deux en première intention, cela serait la ceftriaxone.

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5) L’ECBU ait avant ise en la e de l’o loxa ine retrouve une souche E.coli sauvage. Quelle molécule faut-il prioriser parmi les suivantes lors de la réévaluation ?

A) Fosfomycine trométamol = monuril B) Nitrofurantoïne = furadantine C) Pivmecillinam = selexid D) Amoxicilline E) Amoxicilline acide clavulanique F) Ceftriaxone G) Ofloxacine H) Cotrimoxazole Réponse : D ci on est dans le cas d’une py lon phrite car il y a eu un EC U + fièvre) et non une cystite simple. A, B, C : faux car ici c’est une py lon phrite, il faut une mol cule qui diffuse dans le parenchyme alors que

celles-ci n’ont une excr tion que dans les urines ce n’est donc pas suffisant erreur que l’on voit en médecine de ville).

D : vrai car E.coli sauvage = ni pénicillinases ni céphalosporinases donc la molécule la plus simple est l’a oxi illine qui est moins lar e en terme de spectre conomie d’impact colo ique compar l’ofloxacine), per os, b n fice/risque favorable car on a la preuve microbiolo ique (pas comme dans le qcm pr c dent). Le b n fice/risque de l’ofloxacine est donc moins bon que celui de l’amoxicilline.

E : Faux, u mentin plus simple que l’ofloxacine mais moins simple que l’amoxicilline. F : Faux, chan er pour une mol cule aussi lar e n’a pas d’int r t. G : Faux, la patiente évolue bien, à la réévaluation on a un E.coli sauva e donc on ne arde pas l’ofloxacine qui a

un spectre large.

6) Mme K revient vous voir pour un nouvel épisode identique 2 ans plus tard. La BU retrouve leuco+++, nitrites-, sang++. Quelle(s) ro osition(s) ont artie de l’attitude à adopter ?

) Je dois rechercher une douleur d’une fosse lombaire B) Je dois rechercher la présence de fièvre C) Je dois réaliser un ECBU D) Je dois prescrire une antibiothérapie ciblant E.coli en première intention E) Je dois prescrire une antibiothérapie ciblant S. saprophyticus en première intention Réponses : ABCE A, B : Vrai, comme tout l’heure, il faut les rechercher pour liminer la py lon phrite. C : Vrai pour 2 raisons :

- ce n’est pas une première cystite donc ECBU et antibiogramme obligatoires (la première fois on peut se dire que c’est E.coli par ar ument de fr quence si la U est complète= leuco +nitrite)

- BU à nitrite négatif : e n’est as un E. oli nor al. Si c’ tait un E.coli lambda, on aurait des nitrites car cette bact rie a une nitrate r ductase. ci, comme on n’a pas de nitrites, cela évoque chez une femme jeune un S. saprophyticus.

Donc : faire un ECBU quand infection parenchymateuse ou cystite sans nitrites à la BU. Quand on a une BU à nitrites négatif en médecine de ville, le médecin peut faire un traitement probabiliste contre S. saprophyticus sans faire d’EC U : mais il est quand m me recommand d’en faire un notamment en cas de doute car le traitement et l’antibio ramme de S. saprophyticus sont plus compliqués que pour E.coli. Mais dans la pratique, l’EC U n’est pas obli atoire donc pas n cessairement r alis . Cette question a fait débat auprès des profs.)

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7) Quelle(s) molécule(s) parmi les suivantes ne sont pas efficaces sur S. saprophyticus ?

A) Fosfomycine trométamol = monuril B) Nitrofurantoïne = furadantine C) Pivmecillinam = selexid D)Amoxicilline E) Amoxicilline acide clavulanique F) Ceftriaxone G) Ofloxacine H) Cotrimoxazole Réponses : ABCD A, B, C : Vrai, aucune molécule utilisée pour une cystite simple fonctionne contre s.saprophyticus.

S. saprophyticus est résistant naturel au monuril et nitrofurantoïne et pivmecillinam ne sont pas assez satisfaisants.

D : Faux car c’est un staphylocoque donc il peut avoir une pénicillinase. outes les mol cules de bases sont inefficaces, il faut d’embl e traiter avec des mol cules plus compliqu es type au mentin, fluoroquinolones, cotrimoxazole. C’est pour ça qu’on peut s’aider d’un EC U car c’est plus compliqué.

Toutes les olé ules u’on valorise our lutter ontre E. oli ne on tionne as our S.sa ro hyti us. (à retenir) S. saprophyticus a pour tableau typique la jeune femme en période génitale.

Résumé : Staphylococcus saprophyticus : -ECBU (peut aider) -traitement probabiliste ofloxacine ; sinon documentée sur antibiogramme : augmentin si metiS, cotrimoxazole… - ais ja ais a rolides et a arentés, doxy y line ou a ide usidi ue ui n’ont as de diffusion urinaire satisfaisante, ils s’ liminent dans les selles (normalement les laboratoires ne mettent m me pas ces mol cules sur l’antibio ramme, mais certains les mettent sans tenir compte de l’ori ine du prélèvement (urine), cela montre juste que ces molécules sont efficaces contre la souche en laboratoire, mais ça ne soi nera pas notre patient comme il n’y a pas de diffusion urinaire). Ce n’est pas parce que c’est sur l’antibio ramme que cela diffuse au site infect .

8) Le mari de Mme K vient vous voir car il a été mis aux urgences sous Ofloxacine pour une rostatite. Son ECBU retrouve une sou he d’E. oli sauvage. Quelle(s) olé ule(s) ar i les suivantes peut (peuvent) être prescrite(s) dans ce cadre (réévaluation de son traitement) ?

A) Fosfomycine trométamol = monuril B) Nitrofurantoïne = furadantine C) Pivmecillinam = selexid D)Amoxicilline E) Amoxicilline acide clavulanique F) Ceftriaxone G) Ofloxacine H) Cotrimoxazole

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Réponses : GH A, B, C : Faux car pas de diffusion suffisante dans le parenchyme rénal. D : Amoxicilline, c’est lo ique de penser ça, mais EN ON : ne diffuse pas dans la prostate E : Faux, m me si c’est un E.coli sauva e, chez les hommes, la prostate est un tissu difficile en terme d’ car

c’est un tissu acide. On valorise alors dans le relais chez les hommes des molécules non impactées par ce pH acide et qui diffuse dans le parenchyme rénal, il y en a 2 : Ofloxacine et Cotrimoxazole (bactrim).

S’il s’agissait d’une femme, alors la meilleure molécule était bien l’amoxicilline.

9) Mme K, quant à elle, fait un nouvel épisode de cystite sans fièvre ni douleur abdominale à 45 ans alors u’elle est devenue insu isante rénale hroni ue sur une aladie de Berger. Quel(s) schéma(s) antibiotiques(s) parmi les suivants faut-il valoriser ?

A) Fosfomycine trometamol une prise minute B) Fosfomycine trometamol trois prises sur une semaine C) Nitrofurantoïne D) Pivmecillinam E) Ofloxacine ci, il ne s’a it plus d’une cystite simple mais d’une cystite compliquée comme elle est insuffisante chronique. Réponses : BCD A : Faux : ce n’est pas une cystite simple, les traitements courts, simples, en une seule prise sont indiqu s chez

les personnes avec une excrétion urinaire satisfaisante, ici comme on a une insuffisance rénale il faut multiplier le nombre de prise.

B, C, D : Vrai (Pivmecillinam et nitrofurantoïne notamment pour les traitement longs) Il faut favoriser les molécules à diffusion urinaire mais les schémas sont différents entre les cystites simples ou compliquées (compliquées quand : immunodépression, uropathie, insuffisance rénale, grossesse, homme).

E : faux

10) Quelle durée d’anti iothéra ie orres ond à uelle situation o unautaire ? Cystite simple probabiliste Fosfomycine trometamol prise unique = monuril ou Nitrofurantoïne en alternative Cystite compliquée probabiliste Fosfomycine trometamol 3 prises sur 7 jours Pyélonéphrite compliquée E.coli sauvage amoxicilline 10 jours

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Les infections urinaires sont en grande partie liées à E.coli, bactérie numéro 1 des infections urinaires.

D’après le sch ma : - 3% de résistance aux céphalosporines - 15% de résistance pour les fluoroquinolones

On utilise ces ATB pour les infections parenchymateuses (comme vu précédemment, si des fluoroquinolones ont été prescrites dans les 6 mois alors il faut prescrire des céphalosporines et non des quinolones et après un antibiogramme, on réévalue le traitement ; ainsi si la souche est sensible à augmentin ou l’amoxicilline, on change le traitement car ces molécules sont à spectre plus étroit et ont un impact microbiologique moins lourd.)

- 33% de r sistance pour l’au mentin - 50% pour l’amoxicilline. - Pour le monuril, le pivmecillinam et le nitrofurantoïne, on est à moins de 3% de résistance (pas sur le schéma) cette faible résistance explique leur utilisation dans les infections urinaires non parenchymateuses +le fait qu’elle diffuse dans les urines et non le reste du corps donc pas d’impact lourd sur les macrobiotes balance bénéfice/risque meilleure). Si on peut simplifier un sch ma après r sultats d’un EC U, il faut le faire ! Pour traiter une infection urinaire, l’EC U ne suffit pas. l faut classer en fonction de 5 l ments : -Symptômes urinaires (alors il faut traiter)

-infection parenchymateuses ? (Fièvre, douleur lombaire, TR douloureux) si oui alors ATB à diffusion parenchymateuse donc pas de Fosfomycine trométamol, Nitrofurantoïne ou Pivmecillinam.

-infection grave ? (Sepsis sévère/choc, PNA obstructive) si oui il faut prescrire un aminoside. -Infection communautaire ? Si oui C3 ou fluoroquinolones pour l’infection parenchymateuse moins vrai en nosocomial). -Infection compliquée ou à risque de complication Si : immunodépression, IRC uropathie, sexe masculin, femme enceinte alors durée de traitement prolongée (pas forcément une molécule différente).

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-ATD de prise de fluoroquinolones ou de B-lactamines dans les 6 derniers mois ? Si oui, il faudra retirer les fluoroquinolones au schéma fluoroquinolones ou C3 dans le cas d’une pyélonéphrite aigue simple communautaire.

Le message à retenir : ECBU traitement retenir ++ Derrière un ECBU, il y a une réflexion : il faut répondre à toutes les questions précédentes avant de pouvoir prescrire le meilleur traitement. C’est une rosse faute de dire EC U = traitement. Rappels : -Ne pas traiter bactériurie asymptomatique sauf si femme enceinte ou chirurgie urologique. -Choix de molécule : valoriser les molécules urinaires exclusives pour les cystites (monuril, le pivmecillinam et nitrofurantoïne) et pour les parenchymateuses, utiliser en probabiliste les C3G ou les fluoroquinolones (sauf prise dans les 6 derniers mois). -D finir un sch ma plus ou moins lon en fonction de l’infection prise unique pour une cystite simple et 7 jours pour une pyélonéphrite aigue simple) -r valuation du ttt quand on reçoit l’antibio ramme Le oste nu éro 1 où on eut é ono iser des ATB ’est l’in e tion urinaire (ne pas mettre d’ quand ça ne sert à rien, mettre des ATB à spectre étroit sans impact écologique, limiter la durée et réévaluer après 48-72h avec l’antibio ramme).

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III) Annales

Correction: AC

Correction: AD

Correction: E

Correction: CD