cour hematologie

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    29-Jun-2015
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OBJECTIFSDescription physiologique de l Hmostase dans ses diffrentes tapes. Description clinique des critres d orientation vers un trouble de l Hmostase. Description Biologique des anomalies possibles de l Hmostase. Aspect Thrapeutique des Anomalies de l Hmostase. PLAN 1. Dfinition 2. Gnralits 3. Physiologie de l Hmostase 4. Clinique: Evaluation d un syndrome Hmorragique 5. Biologie: Anomalies de l Hmostase 6. Traitement des Anomalies de l Hmostase 7. Conclusion & Perspectives

DEFINITION HEMOSTASE: Ensemble des phnomnes physiologiques qui concourent maintenir le sang l'tat fluide l'intrieur des vaisseaux (arrt du saignement, prvention des saignements spontans et des thromboses). Ce processus physiologique complexe, fait intervenir des mcanismes cellulaires et molculaires, permettant l arrt du saignement ds lors qu il existe une brche vasculaire. GENERALITES 1

L'hmostase reprsente le mcanisme homostatique le plus important de l'homme. C'est le processus hmostatique qui contribue au maintien de l'intgrit vasculaire, et arrte l'hmorragie la suite d'une section ou d'une lsion des vaisseaux. L'hmostase rsulte de l'interaction entre: la paroi vasculaire, Les plaquettes Le systme de la coagulation.

GENERALITESL Hmostase regroupe 3 tapes interdpendantes qui se droulent de faon concomitante: -Hmostase primaire: aboutit la formation d un agrgat plaquettaire ( thrombus blanc ), permet seul l arrt des saignements dans les capillaires les plus fins. -Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d un rseau de fibrine, la consolidation de l agrgat plaquettaire. -Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-rythro-plaquettaire, et le maintien de la permabilit vasculaire, une fois la cicatrisation du vaisseau acheve

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La survie de l espce humaine dpend de la possibilit de colmater les brches (Hmostase) -Si les mcanismes de l hmostase sont dfaillants : syndrome hmorragique Mais il faut que le sang continue de circuler dans les vaisseaux (Prvention de la thrombose) -Si le sang ne reste pas fluide : tendance la thrombose

PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASEHEMOSTASE PRIMAIRE: temps vasculo-plaquettaire. Vasoconstriction Adhsion des plaquettes au sous-endothlium (collagne) et la fibrine avec intervention du facteur Willebrand (=Glycoprotine) pour l adhsion. Activation plaquettaire: elles s aplatissent et librent le contenu cellulaire. Agrgation des plaquettes entre elles: intervention fibrinogne et Glycoprotines (GPIIb/IIIa) CLOU PLAQUETTAIRE (ou thrombus plaquettaire) = caillot de plaquettes.

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BALANCE HEMOSTATIQUE:L'hmostase est rgie par la balance hmostatique entre pro et anticoagulant. Pro coagulant : Si dfaut hmorragie. -plaquettes -facteurs de la coagulation -inhibiteur de la fibrinolyse Anticoagulant : Si dfau thrombose. -inhibiteur coagulation -activateur fibrinolyse INHIBITEURS DE LA COAGULATION: Ce sont 3 glycoprotines synthtises par le foie : -Antithrombine III (AT III) -Protine C (PC) (vitamine K dpendant) -Protine S (PS) (vitamine K dpendant) AT III: Dgradation de : XII a / XI a / IX a / X a Activit AT III est multiplie par injection d'hparine. PC: active par la thrombomoduline (PC a). PC a et PS: dgradation de : VIII a / V a FIBRINOLYSE: Dernire tape de l'hmostase, permet de dissoudre la fibrine. Elle utilise divers facteurs: -XIIa tPA (= tissu Plasminogen Activator) -Plasminogne Plasmine (Plasminogne synthtis par foie) -Fibrinogne -Fibrine -PDF (Produit de Dgradation de la Fibrine) Pour la rgulation (" garde-fou "), il existe des inhibiteurs de la fibrinolyse : PAI : inhibiteur de tPA Alpha 2-antiplasmine : inhibiteur de la plasmine

EXAMEN D UN MALADE ATTEINT D UN SYNDROME HEMORRAGIQUEINTERROGATOIRE: signes hmorragiques : -dbut ? 5

-Frquence? -mode d'installation: spontan ? Provoqu ? -gravit? -prise de mdicament ? -pathologies intercurrentes? -ATCD familiaux?

EXAMENS BIOLOGIQUES: Exploration de l Hmostase primaire: Temps de Saignement (Methodes d Yvy ou de Duke) Numration des Plaquettes Exploration de la Coagulation: Temps de Coagulation (TC) dsuet, utilis pour hmolyse grave Temps de Cphaline Active (TCA) explore voie endogne Temps de Quick (TQ) ou Tx de Prothrombine (TP) explore voie exogne Temps de Thrombine (TT) explore dernire phase coagulation Fibrinogne Exploration de la Fibrinolyse:

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Mthode directe:

-Test de lyse des Eugloblines (activateurs) -Dosage du plasminogne -Dosage des inhibiteurs (tPA, PAI, 2 AP)

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Mthode indirecte:

PDF D-dimres

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TROUBLES DE L HEMOSTASETroubles de l Hmostase: Ensemble des dysfonctionnements survenant dans les processus physiologiques qui permettent le contrle d une hmorragie conscutive une brche vasculaire. TROUBLES DE L HEMOSTASE PRIMAIRE

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Le diagnostic d'une anomalie de l'hmostase primaire est envisag deva des manifestations hmorragiques nt type de purpura cutano-muqueux.

Ce diagnostic s'appuie sur deux examens essentiels: -Numration des plaquettes -Mesure du temps de saignement (TS).

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Le diagnostic tiologique est la seconde tape ncessaire la mise en oeuvre d'un traitement appropri du syndrome hmorragique. Le dficit de l'hmostase primaire peut tre hrditaire ou acquis et toucher isolment ou simultanment le nombre ou la qualit fonctionnelle des plaquettes, une protine adhsive du plasma.

TROUBLES DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Il est pratique en clinique de considrer les anomalies de L hmostase primaire en quatre catgories : 1) par atteinte vasculaire: Purpuras vasculaires 2) par atteinte plaquettaire quantitative: Thrombopnies (le plus souvent immunologiques) 3) par atteinte qualitative: Thrombopnies rsultant d'une anomalie fonctionnelle plaquettaire qui affecte une ou plusieurs tapes de l'hmostase (Adhsion, Scrtion, Activation, Agrgation et Activit procoagulante). Elles sont hrditaires ou acquises et alors souvent mdicamenteuses. 4 ) par atteinte plasmatique: Afibrinognmie Maladie de Willebrand.

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AL L A A A A N VA C LA Elles re rse e une c use fr uente de s ne ent renc ntre en pratique mdicale c urante Elles semblent plus frquentes c ez la femme que c ez l'homme u l pl n liniqu : la symptomatologie est en gnral modre et se caractrise par une tendance facile aux saignements spontans et aux ecchymoses u l pl n Biolo iqu : Le temps de saignement n n l st no l ou prolong de faon isole et peut s'accompagner d'une fragilit capillaire accrue telle qu'elle peut s'explorer par le test de la ventouse ou du lacet. Le chiffre des plaquettes st toujou s no l. Le diagnostic de maladie hmorragique par atteinte vasculaire est donc trs souvent envisag aprs que l'on ait limin une thrombopnie ou une thrombopathie. L di nosti tiolo iqu p is st diffi il et peut conduire la mise en route d'un grand nombre d'examens spcialiss. L s no li s d l h ost s s ul i sont s ond i s : Une atteinte de la structure des vaisseaux et en particulier des macromolcules conjonctives du sous-endothlium; Des modifications inflammatoires de la paroi du vaisseau; Des modifications d'origine immunologique. C s odifi tions nt n nt: Une augmentation de la permabilit vasculaire Une diminution de la rsistance de la paroi Une absence de contraction aprs lsion du vaisseau. Ainsi l s no li s s ul i s d l h ost s sont o pl x s. Elles peuvent tre: Primitives et hrditaires Secondaires et acquises. A N V VA A : Purpura Simplex Purpura Snile Tlangiectasie Hmorragique Hrditaire Hmangiome Caverneux Gant Maladies Hrditaires du Tissus Conjonctif A N C N A VA A : Purpuras associs une maladie infectieuse Purpura Rhumatode Purpuras Mtaboliques Dysprotinmies Purpuras Mdicamenteux A A N LA A AN A V La diminution de la concentration des plaquettes du sang circulant ou h o bop ni entrane des modifications importantes des mcanismes hmostatiques et est la cause la plus frquente de l'atteinte de l'hmostase primaire. Chez l Homme dans des circonstances physiologiques les plaquettes: Circulent dans les vaisseaux sanguins sous forme discode Circulent la concentration de 150.000 350.000 mm3; Ont un volume moyen, selon l'anticoagulant utilis (citrate ou EDTA qui fait gonfler les plaquettes , compris entre 7 et 12 m3 Survivent pendant huit dix jours. La rserve splnique reprsente environ le 1 3 de la masse plaquettaire et est en quilibre avec les plaquettes circulantes. Le mgacaryocyte de la moelle osseuse est le prcurseur des plaquettes. La maturation du cytoplasme du mgacaryocyte, qui dure 7 9 jours, aboutit sa fragmentation et la libration des plaquettes dans la circulation. Ces deux tapes de mgacaryocytopose et de thrombopose sont contrles par des facteurs de croissance (thrombopotine et des cytokines. AN 9

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Il existe environ 15 millions de mgacaryocytes par kg de poids corporel. Chaque mgacaryocyte peut donner naissance 1.000 voire 8.000 plaquettes. L s th o bop ni s l nt d t ois nis s : -dfaut de p odu tion, -anomalie de la dist ibution, -excs de d st u tion p iph iqu . B N A A C N: -Dimi ti e l M r t e M ll ire: Thrombopnie par Hypoplasie mgacaryocytaire congnitale Thrombopnie par Hypoplasie mdullaire acquise Thrombopnie par envahissement mdullaire e i effi e: -T r m Thrombopnies hrditaires Carence en acide folique et en Vitamine B12 Dyshmatoposes prleucmiques THROMBOPEN ES PAR ANOMAL E DE DISTRIB TION DES PLA ETTES: -S l m lie: Elle entrane en gnral l'augmentation du stockage des plaquettes dans la rate et une diminution du nombre des plaquett