FACULTE DE MEDECINE D’ORAN ISM LE 13/04/2015 ENSEIGNEMENT DE POST-GRADUATION

PR BELGACEM

DR CHERFAOUI

GENERALITES RADIO ANATOMIE DES ARTERES

CORONAIRES TECHNIQUE ET MATERIEL COMPLICATIONS RESULTATS INDICATIONS CONTRES INDICATIONS CONCLUSION

La coronarograpphie est une Méthode invasive de visualisation des coronaires reposant sur l’injection intra artérielle sélective d’un produit de contraste permettant de recueillir la luminographie par un appareil externe de rayons X.

-La première coronarographie fut réalisée chez l'homme par RADNER, en 1945, de façon non sélective. En 1953 SELDINGER, a apporté une nouvelle méthode simple d'introduction des cathéters vasculaires.

-L'apparition du cathétérisme sélectif des artères coronaires et de la cinéangiographie pratiquée initialement par SONES, en 1959, par dissection de l'artère brachiale, puis par RICKETTS et ABRAMS, en 1962, par voie fémorale percutanée, cette technique ne devait cesser de s'améliorer avec la mise au point de cathéters préformés par JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA, et SCHOONMAKER

Formation et compétence médicaleLes recommandations de la SFC précisent que la formation

dispensée sur deux ans est réservée à des praticiens ayant déjà validé leur spécialité des maladies du cœur et des vaisseaux . Elle combine les cours théoriques à l’activité technique régulière en salle de cathétérisme ainsi qu’à la prise en charge clinique des patients incluant la participation aux discussions médicochirurgicales. Un nombre minimal d’actes doit être validé par le maître de stage :

500 coronarographies en deux ans dont 300 en premier opérateur 250 angioplasties dont 100 en premier opérateur.

Une formation à la radioprotection est obligatoire et constitue

un critère d’accréditation.

Pour être nommé maître de stage, le cardiologue interventionnel doit enrichir son expérience et parfaire sa technique du traitement des lésions complexes pendant une période supplémentaire de deux ans et avoir réalisé au moins 500 angioplasties.

Seuils de volume d’activité (par centre,par opérateur)

Les analyses de stratification du risque de complications del’angioplastie révèlent une relation avec le volume d’activité

ducentre et avec l’expérience des opérateurs.Les recommandations de la SFC précisent les seuils d’activitéd’angioplastie par centre et par opérateur indicateurs quantitatifs indirects de la sécurité de l’acte : un nombre supérieur ou égal à 400 angioplasties/an/centre,

un nombre supérieur ou égal à125angioplasties/an/opérat

La coronarographie a pour but de préciser les caractères des lésions et de guider le traitement.

Elle précise le:1- nombre de troncs coronaires pathologiques2- le diamètre et la longueur des sténoses,4-la qualité du lit d'aval qui conditionne un éventuel

pontage,5-l'importance de la circulation collatérale.

L'analyse de ces diverses données permet de choisir entre traitement médical, chirurgical, ou angioplastie ; un pronostic de la maladie coronaire peut être envisagé.

Artères

épicardiques

Capillaires Veines

Microcirculation

CORONARO-

GRAPHIE

Coronarographie

Artérioles Veinules

Morphologie normale :

Les artères coronaires gauche et droite naissent de l'aorte initiale, respectivement dans le sinus de Valsalva antérogauche et

le sinus antérodroit au-dessus des valvules aortiques correspondantes.

Comprenant:• Un appareil de radioscopie avec un système de visualisation en temps réel,fixés sur un arceau mobile (incidences)• Une table mobile• Un système de visualisation et d’enregistrement de l’examen et • Matériels à usage unique.

Les points suivants doivent être soigneusement respectés:

1-patient à jeun depuis au moins 6 heures, sauf urgence ;2-toilette complète le matin de l’examen ;3-rasage soigneux et large de la zone de ponction ;4-traitement habituel reçu, notamment anti-ischémique chez

le coronarien ;5-les traitements antithrombotiques font l’objet d’une

prescription spécifique selon le contexte clinique et la voie d’abord fémorale ou radiale ;

6-en cas d’antécédents allergiques aux produits de contraste, une préparation par antihistaminique et corticostéroïdes est réalisée dès la veille de l’examen ;

7-en cas d’allergie à l’utilisation locale de la lidocaïne (Xylocaïne®), on peut utiliser la bupivacaïne (Marcaïne®) ;

8-un bilan biologique récent est nécessaire comportant une  hémostase , un ionogramme avec créatininémie, une

numération-formule sanguine (NFS) ;9-une prémédication par benzodiazépine orale est proposée parcertaines équipes ;10-une voie d’abord veineuse périphérique est mise en placepour permettre l’injection de drogues parentérales et notam-ment d’atropine en cas de malaise vagal lors de la ponctionartérielle ;11-chez le diabétique non insulinodépendant, le traitement oral

par la metformine est interrompu la veille de l’examen et ne doit être réinstauré que 48 heures plus tard afin d’éviter la formation d’acide lactique ;

12-chez le diabétique insulinodépendant, le jeûne imposé par l’examen nécessite de perfuser le patient avec un glucosé à 10 % en maintenant la dose d’insuline habituelle sous couvert d’une surveillance de la glycémie capillaire

L'hydratation avec une solution saline isotonique est recommandée. IaA

L'utilisation des PC à faible osmolarité et iso-osmolaire est recommandée. IaA

Les PC iso-osmolaire doivent être préférés. Les PC de faible osmolarité sont utilisés en 2e intention. IIaA

À court terme, Un traitement par les statines à forte dose doit être considéré (Rosuvastatine 40/20mg ou Atorvastatine 80 mg ou Simvastatine 80 mg) .IIaA

Le minimum du volume du PC doit être injecté. IIaB

Furosémide avec hydratation adaptée peut être considérée chez les patients à très haut risque de néphropathie induite par PC; ou dans le cas où l'hydratation prophylactique avant que la procédure ne peut pas être effectuée. ( 250 ml en bolus IV de solution saline normale dans 30 min ( volume réduit à 150 ml en cas de dysfonction VG) suivie par un bolus iv (0.25-0.5mg / kg) de furosémide.

La vitesse de l’hydratation doit être ajustée pour remplacer la diurèse du patient. Lorsque la diurèse est > 300 ml / h, les patients sont soumis à la procédure coronaire.

La rehydratation est maintenue pendant la procédure et pendant 4 heures après la coro.IIbA

 

L’administration du N-acétylcystéine au lieu de l’hydratation standard n’est pas indiqué.III

Au stade terminal de l’IRC : Hémofiltration prophylactique six heures

avant une ATL complexe peut être considérée. IIbB

La coronarographie peut être réalisée par voie fémorale, humérale, radiale ou axillaire.

La voie d’abord la plus utilisée est la voie fémorale percutanée ; l’artère fémorale est ponctionnée après anesthésie locale selon la technique de SELDINGER

avantages :◦ ponction et compression aisées◦ accès à tous les territoires◦ aortographies de qualité◦ peu de complications en 4F◦ épargne la radiale +++

inconvénients : ◦ difficile chez l'obèse

repérage / asepsie / compression◦ La fémorale commune est souvent athéromateuse◦ aortopathies fréquentes chez le coronarien ◦ risque d'embolies de cholestérol +++

◦ Hématome◦ saignement◦ Pseudo anévrysme◦ fistule artério-veineuse◦ hémorragie rétro-péritonéale◦ dissection / thrombose◦ ischémie de membre◦ embolies de choléstérol◦ infection ◦ neuropathie

• Artériopathie sévère de l’artère fémorale• Toute aortopathie connue, notamment

anévrysmale• les intertrigos des plis inguinaux

Manœuvre d’ALLENManœuvre d’ALLEN

avantages :◦ ponction et compression aisées◦ mobilisation rapide◦ évite de ramoner l'aorte +++

inconvénients : ◦ accès difficile à certains territoires◦ aortographies médiocres ◦ quelques anatomies hostiles◦ spasme◦ embolies cérébrales +++◦ manipulation des cathéters plus agressive◦ majore l'irradiation du médecin◦ détériore la radiale (2 à 10% d'occlusions post

KT) :ischémie de la main◦ peut limiter le recours à l'angioplastie ad hoc +++

• Les radiales médiocres, noueuses, grêles• Les mauvaises suppléances par l’arcade palmaire (CI

absolue)• Toute anomalie du TABC ou de l'aorte ascendante

pouvant entraver la stabilité du guide dans la coronaire• Toute lésion pouvant nécessiter un guiding de gros

calibre• Tout patient susceptible d'avoir besoin de sa radiale :

– insuffisant rénal +++– Pontages artériels multiples

Quatre principales données caractérisent une sonde de coronarographie :

1. le type de la sonde, précisé habituellement par le nom de son inventeur (JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA, SCHOONMAKER), ou par un usage particulier (sonde mammaire, sonde multipurpose...) ;

2. la longueur de son extrémité distale, caractérisée par un chiffre ;

3. le diamètre de la sonde, exprimé en unité dite " French " : 5 F = 1,67 mm, 6 F = 2,0 mm ; 7 F = 2,33 mm... ;

4. la marque commerciale. On caractérise souvent une sonde par de simples initiales,

par exemple: une JL4 6 F est une sonde de type Judkins pour coronaire gauche (L : left), d'extrémité " 4 " (ce qui veut dire 4 cm entre les deux courbures distales), de diamètre 6 French, et d'une marque commerciale ici non précisée.

Sonde de type JUDKINS Sonde de type SCHOONMAKER Sonde de type AMPLATZ Sonde de type BOURASSA Sonde mammaire Sonde multipurpose Les sondes d’usages rare

La manipulation d’une Judkins gauche est simple.

Il suffit habituellement de la pousser dans l’aorte ascendante pour qu’elle cathétérise sélectivement l’ostium coronaire gauche.

Quelques mouvements de rotation sont parfois nécessaires ; les sondes de type 4 sont les plus utilisées ; des sondes 3,5 ou 5 et 6 sont utiles en cas d’aorte petite ou large.

La configuration de la sonde Judkins droite nécessite qu’elle soit tournée de 180° dans le sens des aiguilles d’une montre, 2 ou 3 cm au-dessus de l’ostium droit ; en même temps qu’elle tourne vers l’avant, la sonde descend vers l’ostium.

CG

CD

Coronaire gauche

JL 4

Elles sont souvent utilisées en cas de difficultés rencontrées avec les Judkins. Une même sonde permet de cathétériser successivement les coronaires gauche et droite. Il faut boucler la sonde sur les sigmoïdes aortiques.

La CD peut parfois être cathétérisée directement, sans qu’il soit nécessaire de boucler la sonde sur le plancher

aortique .

◦ Très bonne stabilité (utilité ds l’angioplastie) ◦ Permet des injections appuyées◦ Polyvalente : utilisable par voie brachiale ou

fémorale ; permet d’opacifier la gauche, la droite, les ponts, les carotides…

Mais …◦ Médiocre si rigide◦ Parfois hypersélective◦ Dangereuse en gros calibre

Amplatz right :◦ excellente pour la droite◦ mais également les carotides ◦ les rénales…

La Multipurpose ◦ indispensable pour les ponts droits◦ les coronarographies par voie brachiale

Les sondes mammaires◦ également utiles pour les rénales

◦ certaines droites naissant haut

Ces sondes préformées permettent le cathétérisme immédiat et à peu près sans manipulation des coronaires droite et gauche.

des échecs sont possibles lorsque la taille du cathéter n’est pas adaptée à celle du patient

ces sondes sont plus traumatisantes que les sondes Judkins dans les mains d’un opérateur peu expérimenté.

Simmons:◦ excellente pour les carotides, ◦ les rénales…parfois utiles pour◦ les mammaires par voie brachiales

Les Cobras◦ utiles pour les artères viscérales◦ parfois pour les droites hautes

Les J curves de radiologie ◦ Utiles pour les mammaires naissant de la partie

ascendante de la sous clavière, prises par voir brachiale

porter des équipements individuels de protection - tablier plombé- cache-thyroïde- lunettes plombées Utiliser des dispositifs de protection radiologique : bas volet

plombé fixé à la table d'angiographie et écran acrylique plombé accroché à une suspension plafonnière voire un paravent plombé mobile

L'éloignement reste la mesure la plus efficace : il faut s'éloigner du patient dès que possible aussi bien pour l'opérateur que pour le paramédical qui l'assiste (utiliser une rallonge de 50 cm raccordée au cathétér ou un injecteur automatique permet de diminuer l'exposition)

La dose diminue selon l'inverse du carré de la distance ; 2 fois plus loin, c'est 4 fois moins de dose

Médicaments utilisés pendant la coronarographie

1-· Héparine : une dose d’héparine (5000 UI) est communément administrée dans la plupart des laboratoires soit par voie intraveineuse après mise en place de l’introducteur artériel, soit mélangée aux solutés utilisés pour la purge des sondes. Certains centres ont désormais recours à une héparine de bas poids moléculaire en complément du traitement sous-cutané utilisé en cas de syndrome coronaire aigu. D’autres ont recours à la bivalirudine utilisée là encore lors de syndrome coronaire aigu afin de réduire le risque hémorragique comparativement à l’héparine standard, notamment lors de procédure par voie fémorale chez des patients à risque hémorragique élevé, tel l’insuffisant rénal chronique.

2- Dérivés nitrés (isosorbide dinitrate) : une injection intracoronaire (1 mg) est réalisée en présence d’une sténose pour éliminerun spasme et obtenir la dilatation maximale des segments coronaires « sains » adjacents.

· 3- Lors de l’approche par voie radiale, le vérapamil injectable (2,5à 5 mg) en intra-artériel permet de prévenir assez efficacementun spasme sur la sonde.

4-Atropine : son utilisation préventive est déconseillée. En cas demalaise vagal, une dose de 0,5 à 1 mg peut être administrée parvoie intraveineuse.

· Solutés de remplissage : le recours aux macromolécules peut être nécessaire en cas de malaise vagal avec bradycardie et hypotension.

INCIDENCES

Plan sagital

. Coronaire gauche en incidence oblique antérieure droite30◦ : le tronc commun donne naissance dans son alignement à l’interventriculaire antérieure d’abord horizontale puis descendante et sinueuse, et à angle droit à la circonflexe bien développée et ramifiée ensuite en branches marginales vers la droite et auriculaires vers la gauche

· OAD 20◦, caudale 15◦ : permet de bien étudier les branchesmarginales et tout particulièrement leur ostium .

. Coronaire gauche en incidence oblique antérieure droite 20◦,caudale 15◦ : remarquer le tronc commun trifurqué donnant naissance à trois branches distinctes, respectivement l’interventriculaire antérieure vers le haut, la circonflexe vers la bas, et la bissectrice en position intermédiaire entre les deux précédentes.

· OAD 15◦, crâniale 35◦ : permet de bien étudier l’IVA proximaleet moyenne en projetant les branches diagonales vers le hautet les branches septales vers le bas sans superposition sur l’IVA ·

Face, crâniale 45◦ : permet de très bien dérouler l’IVA, lesbranches diagonales sont à droite et les branches septales àgauche

··

. Coronaire gauche en incidence face, crâniale 45◦ : remarquerles petites branches septales sur la gauche de l’interventriculaire antérieure(IVA) et les branches diagonales sur la droite de l’IVA.

. incidence oblique antérieure gauche 45◦, caudale 45◦ (incidence spider ou araignée) : remarquer un tronc commun court, trifurqué en une interventriculaire antérieure sur la gauche, une très petite circonflexe sur la droite et une grosse branchebissectrice entre les deux précédentes.

·

AUTRES INCIDENCES:

OAG 30◦, crâniale 35◦ : permet de détailler l’IVA moyenne et lerapport avec les premières branches diagonales. La projectionoptimale est obtenue en inspiration profonde bloquée, l’IVA sesituant entre le rachis et la coupole diaphragmatique.· OAG 45◦ : permet de bien dérouler les premiers centimètres de la CX.

· OAG 90◦ (ou transverse gauche) : vision anatomique proche dela vue peropératoire avec l’IVA en haut et la CX en bas et à droite.

Face caudale 35◦ : en complément de la spider, permet de préciser les ostia IVA et CX et dégage bien l’IVA toute proximale.

L

 LA CORONAIRE DROITE1-OAG 302-FACE CRANIALE 403-OAD 304-OAD 90

Coronaire droite en incidence face, crâniale 40◦ : remarquer ledéroulement du segment 3 et sa division en interventriculaire postérieure(flèche noire) et rétroventriculaire gauche (flèche blanche).

OAD 30◦ : centrée sur le segment 2, cette incidence permet également d’apprécier la longueur de l’IVP et une éventuelle reprise d’une branche coronaire gauche occluse

OAD 90◦ : en inspiration profonde bloquée, cette incidence permet une étude très précise du segment 2 et du rapport avec les branches latérales du ventricule droit .

remarquer la petite branche latéroventriculaire droite partant sur la droitedu segment 2.

L'opacification de la cavité ventriculaire gauche est réalisée avec une sonde munie de trous latéraux, de préférence une sonde à extrémité courbe de type " queue de cochon ". Les sondes à trou distal unique peuvent entraîner des traumatismes de la paroi ventriculaire et doivent être proscrites. L'extrémité de la sonde doit être libre dans la cavité ventriculaire, à peu près à mi-distance en OAD de l'apex et des valves aortiques. Les pressions ventriculaires gauches sont enregistrées avant et après l'angiographie.

Volume tdVolume ts

FE = Voltd - Volts / Voltd x 100

Utilisation de drogues vasodilatatricesEn présence de sténoses coronaires significatives, il est indispensable

d'injecter par voie coronaire une drogue vasodilatatrice pour éliminer la participation d'un éventuel facteur spastique. Ces drogues permettent, en outre, de mieux apprécier le lit d'aval.

 Tests vasoconstricteurs Les spasmes peuvent survenir sur des lésions préexistantes, ou sur

des coronaires angiographiquement normales. Le spasme peut être localisé ou diffus. Les tests vasoconstricteurs ont pour but d'essayer de déclencher un spasme coronaire. On a recours habituellement à la méthylergométrine (Méthergin®), plus rarement au test au tabac ou au froid (cold pressor test)..

Une injection intra coronaire d'un antispastique est effectuée systématiquement au décours du test, même s'il est négatif, car des spasmes retardés peuvent être à l'origine d'accidents ischémiques.

Les contre-indications au test au Méthergin® sont l'existence d'une sténose significative du tronc commun gauche, ou de lésions tritronculaires sévères.

Nausées et vomissements surviennent parfois lors des premières injections du produit de contraste.

Certaines modifications de l'ECG, lors des injections de produit de contraste (déformation des ondes T, sous-décalage du segment ST) sont tout à fait banales ; de même une diminution transitoire de la pression artérielle ou une bradycardie sont fréquentes après les injections : on peut alors demander au patient de tousser pour chasser plus rapidement le produit des artères coronaires.

Les réactions vagales, lors de la ponction fémorale ou en cours de

coronarographie, sont rapidement résolutives après injection intraveineuse d'atropine et éventuel remplissage vasculaire.

Les tachycardies et les fibrillations ventriculaires compliquent les

injections trop prolongées ou en pression bloquée ; elles surviennent surtout lors de l'opacification de la CD.

La fibrillation ventriculaire impose le retrait de la sonde hors de l'ostium et une cardioversion immédiate ; après retour en rythme sinusal, l'exploration peut habituellement être menée à son terme.

Les complications de la coronarographie sont devenues rares, Leurs taux est étroitement lié à: l'expérience et l'habileté de l'opérateur la sévérité de la maladie coronaire: existence d'une sténose du tronc commun gauche. existence de lésions tritronculaires sévères. existence d'une mauvaise fonction ventriculaire gauche.

l’âge avancé

Mortalité :0,2%presque toujours chez des patients présentant des lésions coronaires sévères (lésions tri tronculaires ou sténose du tronc commun)

Infarctus du myocarde : 0,25 à 0,45 % des patients. Accidents vasculaires cérébraux : rares, souvent

transitoires ; mais peuvent être définitifs ou mortels Embolies de cholestérol  Dissections coronaires : intéressent généralement la

CD, lésée par la pénétration brutale de la sonde ou par une injection trop vive de produit de contraste en pression bloquée

Réactions anaphylactiques 

Les hématomes importants au point de ponction fémoral ;

Les thromboses humérales sont plus fréquentes que les thromboses fémorales et imposent une sanction chirurgicale rapide.

Les occlusions radiales sont habituellement sans conséquence en cas de manoeuvre d'Allen normale.

Les dissections sont de même plus fréquentes au niveau huméral.

L'apparition d'un trait de dissection iliaque ou aortique est habituellement sans conséquence.

Faux anévrismes et fistules artérioveineuses sont rares.

1. Segmentation2. Dominance 3. Sténose 4. Lit d’aval 5. Circulation collatérale

Artère coronaire gauche: TRONC COMMUN: ostium bifurcation IVA/Cx IVA: segment 1/segment 2 / segment 3 Cx: segment 1/segment 2

Artère coronaire droite: segment 1/segment 2 / segment 3

La notion de dominance sert à désigner l'artère coronaire droite ou gauche qui vascularise la face inférieure du cœur.

Dans la disposition équilibrée (05% des cas), les deux artères participent à cette vascularisation.

Dans la disposition dite coronaire droite dominante

(85% des cas), la branche rétro ventriculaire de la CD est volumineuse et irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule gauche.

Dans la disposition dite coronaire gauche dominante (10 % des cas), la CD se termine par une artère marginale droite et la Cx par une volumineuse branche postéro-latérale qui irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule gauche.

La sténose est une réduction du diamètre interne de l’artère;

responsable d’une réduction ou arrêt de l’écoulement de sang.

L’analyse descriptive d’une sténose coronaire:

◦ Analyse de la forme: concentrique, excentrique, tubulaire,

complexe

• Analyse de la langueur: courte<07à10mm<longue

• Analyse du segment

• Analyse de sévérité de la sténose:

SCORE DE GENSINI : toujours sous vasodilatateurs , classe les sténoses en degré:

Irrégularités pariétales

Sténose à 50 %

Sténose à 75 %

Sténose à 90 %

Sténose à 99%

Occlusion complète

Une sténose est jugée « significative »: pouvant justifier un geste de revascularisation, Sup a 75 % sur un des troncs coronaires principaux (IVA ; CX ; CD) Sup a 50 % (TCG ) , après injection intracoronaire d’un médicament antispastique .

Sténose (%) = DM/DR x 100

Diamètre de référence

Diamètre minimal

Classification TIMI : analyse semi quantitative du flux coronaire épicardique

TIMI 0 :occlusion artérielle complète sans passage de contraste au-delà du site de la thrombose

TIMI 1: pénétration du contraste dans le site de l’occlusion sans remplissage de l’aval de l’artère,

TIMI 2: franchissement par le contraste du site de la thrombose avec remplissage retardé de l’aval de la coronaire.

TIMI 3: remplissage sans retard de l’aval de l’artère.

Classée selon Les grades Rentrop :

• Rentrop 0 : aucun vaisseau de suppléance visible

• Rentrop 1 : les collatérales remplissent une branche de division secondaire de l’axe occlus ou partie de l’axe occlus avec un faible flux, tardif et peu concentré.

• Rentrop 2 : les collatérales permettent de visualiser l’axe principal occlus incomplètement avec un flux retardé

• Rentrop 3 : les collatérales alimentent l’axe occlus en totalité et avec une bonne concentration

  Indications de la coronarographie

Des recommandations nord-américaines précisent les indications licites de la coronarographie selon le contexte clinique et le bénéfice attendu. Si les principaux cas de figures sont répertoriés chaque patient doit être envisagé individuellement en prenant en compte tous les éléments

cliniques, en particulier extracardiaques. 

2-Coronarographie d’évaluation en urgence chez le coronarien instable 3-Coronarographie d’évaluation préopératoire chez un valvulaire

4-Coronarographie d’évaluation préopératoire chez un polyartériel 5-Coronarographie diagnostique devant une cardiomyopathie dilatée

6-Coronarographie diagnostique devant une ischémie chez le diabétique

7-Coronarographie diagnostique devant des précordialgies atypiques

L’examen est réalisé chez un coronarien connu :

dont le diagnostic est acquis compte tenu d’un événement clinique ancien ou récent sans équivoque et/ou d’un haut niveau de preuve d’ischémie myocardique et/ou d’une coronarographie antérieure et/ou d’une revascularisation antérieure ; dont l’évolution récente dominée par une ischémie résiduelle

symptomatique ou silencieuse sous traitement implique de (ré)évaluer le réseau coronaire à la recherche de lésion(s) athéroscléreuse(s) pouvant relever d’une revascularisation (sténose coronaire, resténose postangioplastie, dégénérescence

de pontages) ;

 2-Coronarographie d’évaluation en urgence chez le coronarien instable

Les indications recommandées au niveau européen sont : le syndrome coronaire aigu pour lequel est envisagé un geste derevascularisation en urgence, soit immédiat en cas d’instabilitéclinique patente, soit dans les 24 heures en cas de critères derisque ischémique élevé (score Global Registry of Acute Coronary

Events [GRACE] ou score Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]) ;

l’infarctus du myocarde aigu dans le cadre d’une angioplastiede première intention (angioplastie primaire) ; l’infarctus du myocarde aigu après échec de thrombolyse

(angioplastie de sauvetage) ;

 

· l’infarctus du myocarde aigu compliqué d’un état de choc cardiogénique En dehors d’études loi Huriet, il n’est pas licite de coronarographier en urgence un patient présentant : un angor instable contrôlé par le traitement médical conventionnel et à risque ischémique faible : une coronarographie est discutée secondairement au cas par cas ; un infarctus du myocarde thrombolysé avec critères de reperfusion : la coronarographie est différée après

réévaluation. 

3- Coronarographie d’évaluation préopératoirechez un valvulaire

L’indication opératoire de remplacement valvulaire doit faire discuter l’évaluation préalable du réseau coronaire. Évidente s’il existe des symptômes angineux ou une preuve d’ischémie,l’indication est plus discutée chez un patient asymptomatique.Elle paraît licite chez l’homme à partir de 45 ans et chez la femme à partir de 55 ans, peut-être plus tôt s’il existe un haut niveau de risque cardiovasculaire global.

 4-Coronarographie d’évaluation

préopératoirechez un polyartériel

Elle doit être guidée par les méthodes non invasivesd’évaluation de l’ischémie myocardique pour la majorité des

équipes. Pour d’autres, elle est systématique considérant la sensibilité imparfaite des tests d’ischémie chez un patient polyartériel

limité à l’effort. Le choix de la voie d’abord est particulièrementimportant pour le bon déroulement de l’examen et éviter lesembolies de cholestérol, complication rare mais quasi privilégiéede ce type de patient. Une angioplastie ne doit pas être

systématique afin de ne pas différer inutilement une revascularisation artérielle qui peut être prioritaire.

5-Coronarographie diagnostique devantune cardiomyopathie dilatée

L’hypothèse d’une cardiomyopathie ischémique silencieuse

doit être recherchée car, en présence d’une viabilité myocardique,

une revascularisation myocardique pourrait alors influer favorablement sur la fonction ventriculaire gauche et sur le pronostic.

 

  6-Coronarographie diagnostique devant une ischémie chez le diabétique

Si l’existence d’une ischémie myocardique silencieuse chez lediabétique est corrélée à une aggravation du pronostic, le

niveau de preuve d’une réversibilité du risque par la revascularisation est encore controversé. Une ischémie scintigraphique étendue et réversible rend licite une évaluation coronarographique. C’est moins le cas devant une ischémie limitée.

 

7-Coronarographie diagnostique devant des précordialgies atypiques C’est sans doute l’indication la plus litigieuse de la

coronarographie. C’est en revanche la meilleure indication du coroscanner

dont la valeur prédictive négative est ici tout à fait remarquabledès lors que l’âge du patient n’est pas trop avancé (au mieux avant65 ans pour éviter les faux positifs des calcifications fréquentesavec l’âge) et que la faisabilité technique est bonne (fréquencecardiaque de repos inférieure à 70 battements/min [bpm]

spontanément ou sous bêtabloquant, apnée de 20 s possible). L’essor

de cet examen devrait permettre de diminuer les coronarographies dites « normales » représentant encore un taux de 10 à 15 %

de l’activité des centres. Le taux de coronarographies normalesest indirectement un indicateur de la pertinence des indicationsposées et pourrait être un critère administratif d’évaluation

qualitative et d’accréditation de l’activité d’un centre

CI ABSOLUS• refus du patient •Absence de voie d’abord

CI RELATIVES

• Fièvre.• Désordre hydro électrolytique. important .•Intoxication digitalique.•Maladie physique ou psychologique sévère.•Age physiologique avancé.•Anémie.•Insuffisance rénale en évolution. •Syncope depuis moins de 48 h.•Arrêt cardio-circulatoire depuis moins de 48h.•AVC datant de moins d’un mois. •HTA sévère non contrôlée. •Insuffisance cardiaque. •Saignement non contrôlé.

CONTRE INDICATIONS A LA CORONAROGRAPHIE

la coronarographie est un examen très sûr s'il est effectué par des cathétériseurs expérimentés.

les indications de la coronarographie sont considérablement élargis grâce aux possibilités thérapeutiques apportées par l'angioplastie et les progrès de la chirurgie.

La prise en charge de la maladie coronaire a été bouleversé par la coronarographie et le développement de la l'angioplastie transluminale percutanée