Coro Modifier

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  • FACULTE DE MEDECINE DORAN ISM LE 13/04/2015 ENSEIGNEMENT DE POST-GRADUATION

    PR BELGACEM

    DR CHERFAOUI

  • GENERALITESRADIO ANATOMIE DES ARTERES CORONAIRESTECHNIQUE ET MATERIELCOMPLICATIONSRESULTATSINDICATIONS CONTRES INDICATIONSCONCLUSION

  • La coronarograpphie est une Mthode invasive de visualisation des coronaires reposant sur linjection intra artrielle slective dun produit de contraste permettant de recueillir la luminographie par un appareil externe de rayons X.-La premire coronarographie fut ralise chez l'homme par RADNER, en 1945, de faon non slective. En 1953 SELDINGER, a apport une nouvelle mthode simple d'introduction des cathters vasculaires.-L'apparition du cathtrisme slectif des artres coronaires et de la cinangiographie pratique initialement par SONES, en 1959, par dissection de l'artre brachiale, puis par RICKETTS et ABRAMS, en 1962, par voie fmorale percutane, cette technique ne devait cesser de s'amliorer avec la mise au point de cathters prforms par JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA, et SCHOONMAKER

  • Formation et comptence mdicaleLes recommandations de la SFC prcisent que la formation dispense sur deux ans est rserve des praticiens ayant dj valid leur spcialit des maladies du cur et des vaisseaux . Elle combine les cours thoriques lactivit technique rgulire en salle de cathtrisme ainsi qu la prise en charge clinique des patients incluant la participation aux discussions mdicochirurgicales. Un nombre minimal dactes doit tre valid par le matre de stage : 500 coronarographies en deux ans dont 300 en premier oprateur 250 angioplasties dont 100 en premier oprateur.Une formation la radioprotection est obligatoire et constitueun critre daccrditation.

  • Pour tre nomm matre de stage, le cardiologue interventionnel doit enrichir son exprience et parfaire sa technique du traitement des lsions complexes pendant une priode supplmentaire de deux ans et avoir ralis au moins 500 angioplasties.

  • Seuils de volume dactivit (par centre,par oprateur)

    Les analyses de stratication du risque de complications delangioplastie rvlent une relation avec le volume dactivit ducentre et avec lexprience des oprateurs.Les recommandations de la SFC prcisent les seuils dactivitdangioplastie par centre et par oprateur indicateurs quantitatifs indirects de la scurit de lacte : un nombre suprieur ou gal 400 angioplasties/an/centre, un nombre suprieur ou gal 125angioplasties/an/oprat

  • La coronarographie a pour but de prciser les caractres des lsions et de guider le traitement.

    Elle prcise le:1- nombre de troncs coronaires pathologiques2- le diamtre et la longueur des stnoses,4-la qualit du lit d'aval qui conditionne un ventuel pontage,5-l'importance de la circulation collatrale.

    L'analyse de ces diverses donnes permet de choisir entre traitement mdical, chirurgical, ou angioplastie ; un pronostic de la maladie coronaire peut tre envisag.

  • ArtrespicardiquesCapillairesVeinesMicrocirculationCORONARO-GRAPHIECoronarographieArtriolesVeinules

  • Morphologie normale: Les artres coronaires gauche et droite naissent de l'aorte initiale, respectivement dans le sinus de Valsalva antrogauche et le sinus antrodroit au-dessus des valvules aortiques correspondantes.

  • Comprenant: Un appareil de radioscopie avec un systme de visualisation en temps rel,fixs sur un arceau mobile (incidences) Une table mobile Un systme de visualisation et denregistrement de lexamen et Matriels usage unique.

  • Les points suivants doivent tre soigneusement respects: 1-patient jeun depuis au moins 6 heures, sauf urgence ;2-toilette complte le matin de lexamen ;3-rasage soigneux et large de la zone de ponction ;4-traitement habituel reu, notamment anti-ischmique chez le coronarien ;5-les traitements antithrombotiques font lobjet dune prescription spcique selon le contexte clinique et la voie dabord fmorale ou radiale ;6-en cas dantcdents allergiques aux produits de contraste, une prparation par antihistaminique et corticostrodes est ralise ds la veille de lexamen ;7-en cas dallergie lutilisation locale de la lidocane (Xylocane), on peut utiliser la bupivacane (Marcane) ;

  • 8-un bilan biologique rcent est ncessaire comportant une hmostase , un ionogramme avec cratininmie, une numration-formule sanguine (NFS) ;9-une prmdication par benzodiazpine orale est propose parcertaines quipes ;10-une voie dabord veineuse priphrique est mise en placepour permettre linjection de drogues parentrales et notam-ment datropine en cas de malaise vagal lors de la ponctionartrielle ;11-chez le diabtique non insulinodpendant, le traitement oral par la metformine est interrompu la veille de lexamen et ne doit tre rinstaur que 48 heures plus tard an dviter la formation dacide lactique ;12-chez le diabtique insulinodpendant, le jene impos par lexamen ncessite de perfuser le patient avec un glucos 10 % en maintenant la dose dinsuline habituelle sous couvert dune surveillance de la glycmie capillaire

  • L'hydratation avec une solution saline isotonique est recommande. IaAL'utilisation des PC faible osmolarit et iso-osmolaire est recommande. IaALes PC iso-osmolaire doivent tre prfrs. Les PC de faible osmolarit sont utiliss en 2e intention. IIaA court terme, Un traitement par les statines forte dose doit tre considr (Rosuvastatine 40/20mg ou Atorvastatine 80 mg ou Simvastatine 80 mg) .IIaALe minimum du volume du PC doit tre inject. IIaB

  • Furosmide avec hydratation adapte peut tre considre chez les patients trs haut risque de nphropathie induite par PC; ou dans le cas o l'hydratation prophylactique avant que la procdure ne peut pas tre effectue. ( 250 ml en bolus IV de solution saline normale dans 30 min ( volume rduit 150 ml en cas de dysfonction VG) suivie par un bolus iv (0.25-0.5mg / kg) de furosmide. La vitesse de lhydratation doit tre ajuste pour remplacer la diurse du patient. Lorsque la diurse est > 300 ml / h, les patients sont soumis la procdure coronaire.La rehydratation est maintenue pendant la procdure et pendant 4 heures aprs la coro.IIbA

  • Ladministration du N-actylcystine au lieu de lhydratation standard nest pas indiqu.IIIAu stade terminal de lIRC:Hmofiltration prophylactique six heures avant une ATL complexe peut tre considre. IIbB

  • La coronarographie peut tre ralise par voie fmorale, humrale, radiale ou axillaire.

    La voie dabord la plus utilise est la voie fmorale percutane ; lartre fmorale est ponctionne aprs anesthsie locale selon la technique de SELDINGER

  • avantages :ponction et compression aisesaccs tous les territoiresaortographies de qualitpeu de complications en 4Fpargne la radiale +++inconvnients : difficile chez l'obsereprage / asepsie / compressionLa fmorale commune est souvent athromateuseaortopathies frquentes chez le coronarien risque d'embolies de cholestrol +++

  • HmatomesaignementPseudo anvrysmefistule artrio-veineusehmorragie rtro-pritonaledissection / thromboseischmie de membreembolies de cholstrolinfection neuropathie

  • Artriopathie svre de lartre fmoraleToute aortopathie connue, notamment anvrysmaleles intertrigos des plis inguinaux

  • Manuvre dALLEN

  • avantages :ponction et compression aisesmobilisation rapidevite de ramoner l'aorte +++inconvnients : accs difficile certains territoiresaortographies mdiocres quelques anatomies hostilesspasmeembolies crbrales +++manipulation des cathters plus agressivemajore l'irradiation du mdecindtriore la radiale (2 10% d'occlusions post KT) :ischmie de la mainpeut limiter le recours l'angioplastie ad hoc +++

  • Les radiales mdiocres, noueuses, grlesLes mauvaises supplances par larcade palmaire (CI absolue)Toute anomalie du TABC ou de l'aorte ascendante pouvant entraver la stabilit du guide dans la coronaireToute lsion pouvant ncessiter un guiding de gros calibreTout patient susceptible d'avoir besoin de sa radiale : insuffisant rnal +++Pontages artriels multiples

  • Quatre principales donnes caractrisent une sonde de coronarographie :le type de la sonde, prcis habituellement par le nom de son inventeur (JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA, SCHOONMAKER), ou par un usage particulier (sonde mammaire, sonde multipurpose...) ; la longueur de son extrmit distale, caractrise par un chiffre ; le diamtre de la sonde, exprim en unit dite " French " : 5 F = 1,67 mm, 6 F = 2,0 mm ; 7 F = 2,33 mm... ; la marque commerciale. On caractrise souvent une sonde par de simples initiales, par exemple: une JL4 6 F est une sonde de type Judkins pour coronaire gauche (L : left), d'extrmit " 4 " (ce qui veut dire 4 cm entre les deux courbures distales), de diamtre 6 French, et d'une marque commerciale ici non prcise.

  • Sonde de type JUDKINSSonde de type SCHOONMAKERSonde de type AMPLATZSonde de type BOURASSASonde mammaire Sonde multipurposeLes sondes dusages rare

  • La manipulation dune Judkins gauche est simple. Il suffit habituellement de la pousser dans laorte ascendante pour quelle cathtrise slectivement lostium coronaire gauche. Quelques mouvements de rotation sont parfois ncessaires ; les sondes de type 4 sont les plus utilises ; des sondes 3,5 ou 5 et 6 sont utiles en cas daorte petite ou large.

  • La configuration de la sonde Judkins droite ncessite quelle soit tourne de 180 dans le sens des aiguilles dune montre, 2 ou 3 cm au-dessus de lostium droit ; en mme temps quelle tourne vers lavant, la sonde descend vers lostium.

    CG

    CD

  • Coronaire gaucheJL 4

  • Elles sont souvent utilises en cas de difficults rencontres avec les Judkins. Une mme sonde permet de cathtriser successivement les coronaires gauche et droite. Il faut boucler la sonde sur les sigmodes aortiques.

    La CD peut parfois tre cathtrise directement, sans quil soit ncessaire de boucler la sonde sur le plancher aortique .

  • Trs bonne stabilit (utilit ds langioplastie) Permet des injections appuyesPolyvalente : utilisable par voie brachiale ou fmorale ; permet dopacifier la gauche, la droite, les ponts, les carotides Mais Mdiocre si rigideParfois hyperslectiveDangereuse en gros calibre

  • Amplatz right :excellente pour la droitemais galement les carotides les rnales

  • La Multipurpose indispensable pour les ponts droitsles coronarographies par voie brachiale

  • Les sondes mammairesgalement utiles pour les rnales

    certaines droites naissant haut

  • Ces sondes prformes permettent le cathtrisme immdiat et peu prs sans manipulation des coronaires droite et gauche. des checs sont possibles lorsque la taille du cathter nest pas adapte celle du patient ces sondes sont plus traumatisantes que les sondes Judkins dans les mains dun oprateur peu expriment.

  • Simmons:excellente pour les carotides, les rnalesparfois utiles pourles mammaires par voie brachiales

  • Les Cobrasutiles pour les artres viscralesparfois pour les droites hautes

  • Les J curves de radiologie Utiles pour les mammaires naissant de la partie ascendante de la sous clavire, prises par voir brachiale

  • porter des quipements individuels de protection - tablier plomb- cache-thyrodelunettes plombes Utiliser des dispositifs de protection radiologique : bas volet plomb fix la table d'angiographie et cran acrylique plomb accroch une suspension plafonnire voire un paravent plomb mobileL'loignement reste la mesure la plus efficace : il faut s'loigner du patient ds que possible aussi bien pour l'oprateur que pour le paramdical qui l'assiste (utiliser une rallonge de 50 cm raccorde au cathtr ou un injecteur automatique permet de diminuer l'exposition) La dose diminue selon l'inverse du carr de la distance ; 2 fois plus loin, c'est 4 fois moins de dose

  • Mdicaments utiliss pendant la coronarographie1- Hparine : une dose dhparine (5000 UI) est communment administre dans la plupart des laboratoires soit par voie intraveineuse aprs mise en place de lintroducteur artriel, soit mlange aux soluts utiliss pour la purge des sondes. Certains centres ont dsormais recours une hparine de bas poids molculaire en complment du traitement sous-cutan utilis en cas de syndrome coronaire aigu. Dautres ont recours la bivalirudine utilise l encore lors de syndrome coronaire aigu an de rduire le risque hmorragique comparativement lhparine standard, notamment lors de procdure par voie fmorale chez des patients risque hmorragique lev, tel linsufsant rnal chronique.

    2- Drivs nitrs (isosorbide dinitrate) : une injection intracoronaire (1 mg) est ralise en prsence dune stnose pour liminer un spasme et obtenir la dilatation maximale des segments coronaires sains adjacents.

    3- Lors de lapproche par voie radiale, le vrapamil injectable (2,5 5 mg) en intra-artriel permet de prvenir assez efcacementun spasme sur la sonde.

    4-Atropine : son utilisation prventive est dconseille. En cas demalaise vagal, une dose de 0,5 1 mg peut tre administre parvoie intraveineuse.

    Soluts de remplissage : le recours aux macromolcules peut trencessaire en cas de malaise vagal avec bradycardie et hypotension.

  • INCIDENCES

  • Plan sagital

  • . Coronaire gauche en incidence oblique antrieure droite30 : le tronc commun donne naissance dans son alignement linterventriculaire antrieure dabord horizontale puis descendante et sinueuse, et angle droit la circonexe bien dveloppe et ramie ensuite en branches marginales vers la droite et auriculaires vers la gauche

  • OAD 20, caudale 15 : permet de bien tudier les branchesmarginales et tout particulirement leur ostium .

  • . Coronaire gauche en incidence oblique antrieure droite 20,caudale 15 : remarquer le tronc commun trifurqu donnant naissance trois branches distinctes, respectivement linterventriculaire antrieure vers le haut, la circonexe vers la bas, et la bissectrice en position intermdiaire entre les deux prcdentes.

  • OAD 15, crniale 35 : permet de bien tudier lIVA proximaleet moyenne en projetant les branches diagonales vers le hautet les branches septales vers le bas sans superposition sur lIVA

  • Face, crniale 45 : permet de trs bien drouler lIVA, lesbranches diagonales sont droite et les branches septales gauche

  • . Coronaire gauche en incidence face, crniale 45 : remarquerles petites branches septales sur la gauche de linterventriculaire antrieure(IVA) et les branches diagonales sur la droite de lIVA.

  • . incidence oblique antrieure gauche 45, caudale 45 (incidence spider ou araigne) : remarquer un tronc commun court, trifurqu en une interventriculaire antrieure sur la gauche, une trs petite circonexe sur la droite et une grosse branchebissectrice entre les deux prcdentes.

  • AUTRES INCIDENCES:

    OAG 30, crniale 35 : permet de dtailler lIVA moyenne et lerapport avec les premires branches diagonales. La projectionoptimale est obtenue en inspiration profonde bloque, lIVA sesituant entre le rachis et la coupole diaphragmatique. OAG 45 : permet de bien drouler les premiers centimtres de la CX.

    OAG 90 (ou transverse gauche) : vision anatomique proche dela vue peropratoire avec lIVA en haut et la CX en bas et droite.

    Face caudale 35 : en complment de la spider, permet de prciser les ostia IVA et CX et dgage bien lIVA toute proximale.

  • LLA CORONAIRE DROITE1-OAG 302-FACE CRANIALE 403-OAD 304-OAD 90

  • Coronaire droite en incidence face, crniale 40 : remarquer ledroulement du segment 3 et sa division en interventriculaire postrieure(che noire) et rtroventriculaire gauche (che blanche).

  • OAD 30 : centre sur le segment 2, cette incidence permet galement dapprcier la longueur de lIVP et une ventuelle reprise dune branche coronaire gauche occluse

  • OAD 90 : en inspiration profonde bloque, cette incidence permet une tude trs prcise du segment 2 et du rapport avec les branches latrales du ventricule droit . remarquer la petite branche latroventriculaire droite partant sur la droitedu segment 2.

  • L'opacification de la cavit ventriculaire gauche est ralise avec une sonde munie de trous latraux, de prfrence une sonde extrmit courbe de type " queue de cochon ". Les sondes trou distal unique peuvent entraner des traumatismes de la paroi ventriculaire et doivent tre proscrites. L'extrmit de la sonde doit tre libre dans la cavit ventriculaire, peu prs mi-distance en OAD de l'apex et des valves aortiques. Les pressions ventriculaires gauches sont enregistres avant et aprs l'angiographie.

  • Volume tdVolume tsFE = Voltd - Volts / Voltd x 100

  • Utilisation de drogues vasodilatatricesEn prsence de stnoses coronaires significatives, il est indispensable d'injecter par voie coronaire une drogue vasodilatatrice pour liminer la participation d'un ventuel facteur spastique. Ces drogues permettent, en outre, de mieux apprcier le lit d'aval.

    Tests vasoconstricteurs Les spasmes peuvent survenir sur des lsions prexistantes, ou sur des coronaires angiographiquement normales. Le spasme peut tre localis ou diffus. Les tests vasoconstricteurs ont pour but d'essayer de dclencher un spasme coronaire. On a recours habituellement la mthylergomtrine (Mthergin), plus rarement au test au tabac ou au froid (cold pressor test)..Une injection intra coronaire d'un antispastique est effectue systmatiquement au dcours du test, mme s'il est ngatif, car des spasmes retards peuvent tre l'origine d'accidents ischmiques.Les contre-indications au test au Mthergin sont l'existence d'une stnose significative du tronc commun gauche, ou de lsions tritronculaires svres.

  • Nauses et vomissements surviennent parfois lors des premires injections du produit de contraste.

    Certaines modifications de l'ECG, lors des injections de produit de contraste (dformation des ondes T, sous-dcalage du segment ST) sont tout fait banales ; de mme une diminution transitoire de la pression artrielle ou une bradycardie sont frquentes aprs les injections : on peut alors demander au patient de tousser pour chasser plus rapidement le produit des artres coronaires. Les ractions vagales, lors de la ponction fmorale ou en cours de coronarographie, sont rapidement rsolutives aprs injection intraveineuse d'atropine et ventuel remplissage vasculaire. Les tachycardies et les fibrillations ventriculaires compliquent les injections trop prolonges ou en pression bloque ; elles surviennent surtout lors de l'opacification de la CD. La fibrillation ventriculaire impose le retrait de la sonde hors de l'ostium et une cardioversion immdiate ; aprs retour en rythme sinusal, l'exploration peut habituellement tre mene son terme.

  • Les complications de la coronarographie sont devenues rares, Leurs taux est troitement li : l'exprience et l'habilet de l'oprateur la svrit de la maladie coronaire: existence d'une stnose du tronc commun gauche. existence de lsions tritronculaires svres. existence d'une mauvaise fonction ventriculaire gauche. lge avanc

  • Mortalit:0,2%presque toujours chez des patients prsentant des lsions coronaires svres (lsions tri tronculaires ou stnose du tronc commun)Infarctus du myocarde: 0,25 0,45 % des patients. Accidents vasculaires crbraux: rares, souvent transitoires; mais peuvent tre dfinitifs ou mortelsEmbolies de cholestrolDissections coronaires: intressent gnralement la CD, lse par la pntration brutale de la sonde ou par une injection trop vive de produit de contraste en pression bloqueRactions anaphylactiques

  • Les hmatomes importants au point de ponction fmoral; Les thromboses humrales sont plus frquentes que les thromboses fmorales et imposent une sanction chirurgicale rapide.Les occlusions radiales sont habituellement sans consquence en cas de manoeuvre d'Allen normale.Les dissections sont de mme plus frquentes au niveau humral.L'apparition d'un trait de dissection iliaque ou aortique est habituellement sans consquence.Faux anvrismes et fistules artrioveineuses sont rares.

  • SegmentationDominance Stnose Lit daval Circulation collatrale

  • Artre coronaire gauche:TRONC COMMUN: ostium bifurcation IVA/CxIVA: segment 1/segment 2 / segment 3Cx: segment 1/segment 2 Artre coronaire droite: segment 1/segment 2 / segment 3

  • La notion de dominance sert dsigner l'artre coronaire droite ou gauche qui vascularise la face infrieure du cur. Dans la disposition quilibre (05% des cas), les deux artres participent cette vascularisation. Dans la disposition dite coronaire droite dominante (85% des cas), la branche rtro ventriculaire de la CD est volumineuse et irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule gauche.

    Dans la disposition dite coronaire gauche dominante (10 % des cas), la CD se termine par une artre marginale droite et la Cx par une volumineuse branche postro-latrale qui irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule gauche.

  • La stnose est une rduction du diamtre interne de lartre; responsable dune rduction ou arrt de lcoulement de sang.Lanalyse descriptive dune stnose coronaire:Analyse de la forme: concentrique, excentrique, tubulaire, complexeAnalyse de la langueur: courte
  • SCORE DE GENSINI : toujours sous vasodilatateurs , classe les stnoses en degr:Irrgularits paritales Stnose 50 % Stnose 75 % Stnose 90 % Stnose 99% Occlusion complte

    Une stnose est juge significative : pouvant justifier un geste de revascularisation, Sup a 75 % sur un des troncs coronaires principaux (IVA ; CX ; CD) Sup a 50 % (TCG ) , aprs injection intracoronaire dun mdicament antispastique.

  • Stnose (%) = DM/DR x 100Diamtre de rfrenceDiamtre minimal

  • Classification TIMI : analyse semi quantitative du flux coronaire picardique

    TIMI 0 :occlusion artrielle complte sans passage de contraste au-del du site de la thromboseTIMI 1: pntration du contraste dans le site de locclusion sans remplissage de laval de lartre, TIMI 2: franchissement par le contraste du site de la thrombose avec remplissage retard de laval de la coronaire. TIMI 3: remplissage sans retard de laval de lartre.

  • Classe selon Les grades Rentrop :Rentrop 0 : aucun vaisseau de supplance visibleRentrop 1 : les collatrales remplissent une branche de division secondaire de laxe occlus ou partie de laxe occlus avec un faible flux, tardif et peu concentr.Rentrop 2 : les collatrales permettent de visualiser laxe principal occlus incompltement avec un flux retardRentrop 3 : les collatrales alimentent laxe occlus en totalit et avec une bonne concentration

  • Indications de la coronarographie

    Des recommandations nord-amricaines prcisent les indications licites de la coronarographie selon le contexte clinique et le bnce attendu. Si les principaux cas de gures sont rpertoris chaque patient doit tre envisag individuellement en prenant en compte tous les lments cliniques, en particulier extracardiaques.

  • 2-Coronarographie dvaluation en urgence chez le coronarien instable 3-Coronarographie dvaluation propratoire chez un valvulaire 4-Coronarographie dvaluation propratoire chez un polyartriel 5-Coronarographie diagnostique devant une cardiomyopathie dilate 6-Coronarographie diagnostique devant une ischmie chez le diabtique 7-Coronarographie diagnostique devant des prcordialgies atypiques

  • Lexamen est ralis chez un coronarien connu :

    dont le diagnostic est acquis compte tenu dun vnement clinique ancien ou rcent sans quivoque et/ou dun haut niveau de preuve dischmie myocardique et/ou dune coronarographie antrieure et/ou dune revascularisation antrieure ; dont lvolution rcente domine par une ischmie rsiduellesymptomatique ou silencieuse sous traitement implique de (r)valuer le rseau coronaire la recherche de lsion(s) athrosclreuse(s) pouvant relever dune revascularisation (stnose coronaire, restnose postangioplastie, dgnrescence de pontages) ;

  • 2-Coronarographie dvaluation en urgence chez le coronarien instableLes indications recommandes au niveau europen sont : le syndrome coronaire aigu pour lequel est envisag un geste derevascularisation en urgence, soit immdiat en cas dinstabilitclinique patente, soit dans les 24 heures en cas de critres derisque ischmique lev (score Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE] ou score Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]) ; linfarctus du myocarde aigu dans le cadre dune angioplastiede premire intention (angioplastie primaire) ; linfarctus du myocarde aigu aprs chec de thrombolyse (angioplastie de sauvetage) ;

  • linfarctus du myocarde aigu compliqu dun tat de choc cardiognique En dehors dtudes loi Huriet, il nest pas licite de coronarographier en urgence un patient prsentant : un angor instable contrl par le traitement mdical conventionnel et risque ischmique faible : une coronarographie est discute secondairement au cas par cas ; un infarctus du myocarde thrombolys avec critres de reperfusion : la coronarographie est diffre aprs rvaluation.

  • 3- Coronarographie dvaluation propratoirechez un valvulaire

    Lindication opratoire de remplacement valvulaire doit faire discuter lvaluation pralable du rseau coronaire. vidente sil existe des symptmes angineux ou une preuve dischmie,lindication est plus discute chez un patient asymptomatique.Elle parat licite chez lhomme partir de 45 ans et chez la femme partir de 55 ans, peut-tre plus tt sil existe un haut niveau de risque cardiovasculaire global.

  • 4-Coronarographie dvaluation propratoirechez un polyartriel

    Elle doit tre guide par les mthodes non invasivesdvaluation de lischmie myocardique pour la majorit des quipes. Pour dautres, elle est systmatique considrant la sensibilit imparfaite des tests dischmie chez un patient polyartriellimit leffort. Le choix de la voie dabord est particulirementimportant pour le bon droulement de lexamen et viter lesembolies de cholestrol, complication rare mais quasi privilgiede ce type de patient. Une angioplastie ne doit pas tre systmatique an de ne pas diffrer inutilement une revascularisation artrielle qui peut tre prioritaire.

  • 5-Coronarographie diagnostique devantune cardiomyopathie dilate

    Lhypothse dune cardiomyopathie ischmique silencieusedoit tre recherche car, en prsence dune viabilit myocardique,une revascularisation myocardique pourrait alors inuer favorablement sur la fonction ventriculaire gauche et sur le pronostic.

  • 6-Coronarographie diagnostique devantune ischmie chez le diabtique

    Si lexistence dune ischmie myocardique silencieuse chez lediabtique est corrle une aggravation du pronostic, le niveau de preuve dune rversibilit du risque par la revascularisation est encore controvers. Une ischmie scintigraphique tendue et rversible rend licite une valuation coronarographique. Cest moins le cas devant une ischmie limite.

  • 7-Coronarographie diagnostique devantdes prcordialgies atypiquesCest sans doute lindication la plus litigieuse de la coronarographie. Cest en revanche la meilleure indication du coroscannerdont la valeur prdictive ngative est ici tout fait remarquableds lors que lge du patient nest pas trop avanc (au mieux avant65 ans pour viter les faux positifs des calcications frquentesavec lge) et que la faisabilit technique est bonne (frquencecardiaque de repos infrieure 70 battements/min [bpm] spontanment ou sous btabloquant, apne de 20 s possible). Lessorde cet examen devrait permettre de diminuer les coronarographies dites normales reprsentant encore un taux de 10 15 %de lactivit des centres. Le taux de coronarographies normalesest indirectement un indicateur de la pertinence des indicationsposes et pourrait tre un critre administratif dvaluation qualitative et daccrditation de lactivit dun centre

  • CONTRE INDICATIONS A LA CORONAROGRAPHIE

    CI ABSOLUS refus du patient Absence de voie dabordCI RELATIVES Fivre. Dsordre hydro lectrolytique. important .Intoxication digitalique.Maladie physique ou psychologique svre.Age physiologique avanc.Anmie.Insuffisance rnale en volution. Syncope depuis moins de 48 h.Arrt cardio-circulatoire depuis moins de 48h.AVC datant de moins dun mois. HTA svre non contrle. Insuffisance cardiaque. Saignement non contrl.

  • la coronarographie est un examen trs sr s'il est effectu par des cathtriseurs expriments.les indications de la coronarographie sont considrablement largis grce aux possibilits thrapeutiques apportes par l'angioplastie et les progrs de la chirurgie.La prise en charge de la maladie coronaire a t boulevers par la coronarographie et le dveloppement de la l'angioplastie transluminale percutane

    *