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DEPUIS 1974

LA COLLECTIVE

DE PRÉVOYANCE

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CopréFlex | Avis d’affiliation | janvier 2014 | Page 1/2

AVIS D’AFFILIATION COPRÉFLEX

Entreprise :

Données personnelles de l’assuré(e)

Nom et prénom : Date de naissance :

N° AVS : Sexe : masculin féminin

Profession :

Adresse :

État civil : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve)

lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous

Si marié(e) ou lié(e) par un partenariat enregistré, date du mariage/du partenariat :

Prénom du conjoint/du partenaire : Date de naissance :

Si divorcé(e) ou partenariat dissous, date du divorce/de la dissolution du partenariat :

Enfants (si âgés de moins de 25 ans) : Prénom : Date de naissance :

Arrivée de l'étranger : non oui Si oui, domicilié en Suisse depuis :

Entrée dans l'assurance

Catégorie Copré : Catégorie PensFlex :

Date d'entrée :

Salaire AVS annuel : CHF Taux d'activité : %

(Si emploi temporaire ou saisonnier, convertir le salaire fractionné en salaire annuel).

Coordonnées ancien employeur/ancienne institution de prévoyance

Raison sociale et adresse de l'ancien employeur :

Raison sociale et adresse de l'ancienne caisse de pensions :

Capacité de travail

La personne à assurer dispose-t-elle de sa pleine capacité de travail ? oui non

La personne à assurer touche-t-elle une rente de l’assurance invalidité fédérale ? oui non

Si oui, degré de la rente : %

Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :

Par sa signature, l'employeur confirme avoir reçu le règlement de prévoyance en vigueur de PensFlex et en avoir pris connaissance.

> Tournez SVP

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CopréFlex | Avis d’affiliation | janvier 2014 | Page 2/2

Questionnaire personnel CopréFlex(à remplir par l'employé/e)

Nom et Prénom : Entreprise :

1. Taille : cm Poids : kg

2. Avez-vous été soumis(e) à un test de dépistage du sida qui a donné un résultat positif ou probablement positif ?

non oui Si oui, quand :

3. Êtes-vous actuellement en traitement médical ?

non oui Si oui, pourquoi :

4. Souffrez-vous ou avez vous souffert au cours des 5 dernières années de maladies, de troubles ou

d'affections physiques, psychiques ou mentales ? Souffrez-vous des conséquences d'un accident,

d'une maladie ou d'une infirmité ?

non oui Si oui, desquelles, depuis quand, durée, médecin / hôpital traitant, y compris adresse :

5. Existait-il une réserve pour des raisons de santé auprès de l’institution de prévoyance précédente ?

non oui Si oui, quand et laquelle :

(Veuillez joindre une copie de la réserve médicale existante.)

6. Est-ce qu’auprès de votre ancien employeur il existait une institution de prévoyance surobligatoire à part ?

non oui Si oui, nom de l'institution

de prévoyance :

Numéro postal et lieu :

(Veuillez joindre une copie de votre certificat de prévoyance de l’institution de prévoyance précédente)

7. Êtes-vous ou étiez-vous déclaré(e) comme indépendant(e) et avez vous versé des cotisations

dans le « grand pilier 3a » ?

non oui Si oui, nom de la fondation 3a :

Conditions d’admissionLes Fondations et leur réassureur décident, suite à la déclaration de santé, de l’acceptation de l’assurance. Ils peuvent exiger un rapport médical. AutorisationPar la présente, je déclare avoir répondu à toutes les questions de ce formulaire de façon exhaustive et conforme à la vérité. Je suis conscient(e) qu'une violation de l'obligation de déclarer peut conduire à la réduction ou au refus de prestations, et que des dommages et intérêts peuvent être demandés.

En signant le présent formulaire, j’autorise les assureurs à traiter les données collectées (p. ex. nom, date de naissance, etc.) en vue de l’examen du risque, de la conduite de l’assurance collective et de l’examen du droit aux prestations. En outre, les assureurs sont en droit de se procurer auprès de l’assureur précédent ou auprès de tiers, notamment auprès des personnes du corps médical et de leur personnel auxiliaire, des autorités, des assurances sociales, tout renseignement utile concernant le déroulement des prestations, en particulier aux fins d’examen du risque et de gestion des cas de prestation. Les assureurs sont également autorisés à se procurer des données personnelles sensibles (telles que des données médicales) et des profils de personnalité ou à consulter des dossiers officiels nécessaires à l’évaluation du risque et à l’examen du droit aux prestations. À cette fin, je libère expressément les personnes du corps médical et leur personnel auxiliaire de leur devoir de discrétion.

Si la conduite de l’assurance collective ou le traitement du cas de prestation l’exige, je consens à ce que les assureurs transmettent des données personnelles, en vue de leur traitement, à des tiers participant au contrat en Suisse et à l’étranger, en particulier aux coassureurs et réassureurs, de même qu’aux institutions de prévoyance auxquelles je suis ou ai été affilié(e), ainsi qu’à des sociétés du groupe des assureurs participant à l’exécution des rapports d’assurance.

J'autorise Copré / PensFlex à transmettre des indications personnelles à PensFlex / Copré, ce dans le cadre des démarches administratives.

Lieu et date : Signature de la personne à assurer :