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DEPUIS 1974

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CopréFlex | Avis de sortie | janvier 2014 | Page 1/2

AVIS DE SORTIE COPRÉFLEX > À compléter par l'employeur

Entreprise : Contrat Copré n° :

Contrat PensFlex n° :

Données personnelles de l’assuré(e)

Nom et prénom : Date de naissance :

N° AVS :

Adresse :

État civil : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve)

lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous

Depuis le :

Indications au sujet de la sortie

Date de la sortie (salaire versé jusqu'au) :

L'assuré est-il en incapacité de travail des suites d'une maladie ou d'un accident ? oui non

Si oui, donnez quelques détails (dates, causes, etc.) :

Important

La copie de la 1ère page du présent avis de sortie est à envoyer de suite par l'employeur à Copré.

L'original (1ère page et 2e page) doit être retourné par la personne assurée à Copré, une fois le verso complété.

Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :

> Tournez SVP

DEPUIS 1974

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CopréFlex | Avis de sortie | janvier 2014 | Page 2/2

> À compléter par l'assuré(e)

Nom et prénom : Date de naissance :

État civil : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve)

lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous

E-mail privé : Tél. privé / mobile :

Indications au sujet de l'utilisation de la prestation de sortie : Veuillez compléter le point A, B ou C.

A

TRANSFERT À LA NOUVELLE INSTITUTION DE PRÉVOYANCE Veuillez transférer ma prestation de libre passage à l’institution de prévoyance de mon nouvel employeur ou sur un compte / une police de libre passage.

Nom et adresse de la nouvelle institution de prévoyance ou de la fondation de libre passage :

Nom et adresse du nouvel employeur :

Coordonnées de paiement (Veuillez joindre un bulletin de versement ou un relevé d’identité bancaire)

IBAN (max. 34 chiffres) :

Nom de la banque :

Titulaire du compte :

B

REMBOURSEMENT EN ESPÈCES Veuillez me verser ma prestation de sortie en espèces car :

Je m’établis à mon compte (Joindre une attestation d’affiliation en tant qu’indépendant(e) à une caisse AVS)

Ma prestation de sortie est inférieure au montant annuel de mes cotisations

Je quitte la Suisse définitivement ou je ne travaillerai plus en Suisse en tant que frontalier(ère) et :

J’élis domicile dans un pays membre de l’UE ou de l’AELE. La part surobligatoire de la prestation de libre passage peut être versée en espèces. Le formulaire de demande nécessaire pour le versement en espèces de la part obligatoire de la prestation (minimum selon la LPP) peut être retiré auprès de l’Organe de liaison Fonds de garantie LPP.

Je n’élis pas domicile dans un pays membre de l’UE ou de l’AELE. L’intégralité de la prestation de libre passage peut être versée en espèces.

Frontaliers : joindre une attestation d’annulation du permis frontalier ainsi qu’une attestation de résidenceRessortissants étrangers : joindre une attestation d’annulation du permis de séjour et une attestation du contrôle des habitants ainsi qu’une attestation de résidence du nouveau domicileCitoyens suisses : joindre une attestation du contrôle des habitants ainsi qu’une attestation de résidence du nouveau domicile

IMPORTANT, DANS TOUS LES CAS DE VERSEMENT EN ESPÈCESIl est impératif de fournir une copie d’une pièce d’identité, ainsi que, pour les personnes non-mariées/non-liées par un partenariat enregistré, un certificat d’état civil (à demander à la commune d’origine).

J’ai effectué des rachats personnels ces trois dernières années : Si oui, merci de joindre une copie de(s) attestation(s) fiscale(s) 21 EDP.

Oui Non

Coordonnées de paiement (Veuillez joindre un bulletin de versement ou un relevé d’identité bancaire)

IBAN (max. 34 chiffres) :

Nom de la banque :

Titulaire du compte :

Signature du conjoint / partenaire enregistré (obligatoire pour les personnes mariées, liées par un partenariat enregistré ou séparées) :

La signature du conjoint / partenaire enregistré doit être authentifiée soit par un organisme officiel (justice de paix, service des passeports, police locale) soit auprès d’un notaire

Authentification de la signature du conjoint/partenaire enregistré (sceau et signature de l’organisme officiel)

CMAINTIEN DE LA COUVERTURE DE PRÉVOYANCE

Je souhaite rester dans la Fondation collective PensFlex en tant que membre externe et poursuivre la stratégie de placement actuelle Je souhaite le transfert du dépôt dans la Fondation de libre passage PensFree (dès un capital de prévoyance de 100 000 CHF)

IMPORTANTJe prends note que dès réception de l'avis de sortie par PensFlex, tous les placements seront vendus dans un délai de deux semaines environ (à la prochaine date de rachat pour les parts de fonds Alpin / Voralpin). En l'absence d'instructions concernant le transfert de la prestation de sortie, les Fondations décident elles-mêmes de la forme du maintien de la couverture de prévoyance.

PROCURATION ET INFORMATIONSJ'autorise les Fondations ou leur réassureur à communiquer les données relatives à l'assurance à d'autres institutions de prévoyance et compagnies d'assurances. Sans transfert dans une nouvelle institution de prévoyance, la couverture risques se prolonge d'un mois à partir de la date de sortie. Cette couverture risques limitée vaut également en restant dans la Fondation PensFlex en tant que membre externe. En cas de remboursement en espèces, PensFlex pourra, au besoin, prendre contact avec l'assuré.

Je déclare que tous les renseignements fournis ci-dessus sont conformes à la vérité.

Lieu et date : Signature de la personne sortante :