Controverse Implantation systématique d’un DAI si FE

Controverse Controverse Implantation systématique d’un Implantation systématique d’un

DAI si FE <35%DAI si FE <35%

CONTRECONTRE

Dr Benoit LEQUEUXDr Benoit LEQUEUX19 septembre 200919 septembre 2009

CHU PoitiersCHU Poitiers

Questions à se poser ?Questions à se poser ?

1/ Un Pacemaker x3 chambre ne « suffit 1/ Un Pacemaker x3 chambre ne « suffit t’il » pas ?t’il » pas ?

2/ Rapport Cout / Bénéfice ?2/ Rapport Cout / Bénéfice ?

3/ Les complications de la défibrillation3/ Les complications de la défibrillation

Les études CRT/DAI dans Les études CRT/DAI dans l’insuffisance cardiaquel’insuffisance cardiaque

IRIS, 2009 - ICD vs no ICD REVERSE, 2008 - CRT vs no CRT RethinQ, 2007 - Combined CRT + ICD vs no CRT SCD-HeFT (ICD vs placebo), 2005 - ICD vs no ICD SCD-HeFT (ICD vs amiodarone), 2005 - ICD vs no ICD CARE-HF, 2005 - CRT vs no CRT COMPANION (CRT vs MT), 2004 - CRT vs no CRT MIRACLE-ICD-II, 2004 - Combined CRT + ICD vs no CRT *COMPANION (CRT+ICD vs CRT), 2004 - Combined CRT

+ ICD vs CRT *DEFINITE, 2004 - ICD vs no ICD *DINAMIT, 2004 - ICD vs no ICD *COMPANION (CRT+ICD vs MT), 2004 - Combined CRT

+ ICD vs no CRT no ICD

*Leclercq, 2003 - CRT vs no CRT *CONTAK-CD , 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *AMIOVIRT, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *RD-CHF, 2003 - CRT vs no CRT *MIRACLE-ICD-I, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *MUSTIC AF, 2002 - CRT vs no CRT *MADIT-II, 2002 - ICD vs no ICD *PATH-CHF, 2002 - CRT vs no CRT Garrigue, 2002 - CRT vs no CRT *MIRACLE, 2002 - CRT vs no CRT *CAT, 2002 - ICD vs no ICD *MUSTIC-SR, 2001 - CRT vs no CRT *MUSIT, 1999 - ICD vs no ICD

Un point sur les Un point sur les recommandationsrecommandations

INDICATION PM X3 CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE AVEC INDICATION DE

DEFIBRILLATEUR

NYHA III ET IV MALGRE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE OPTIMALFEVG<35%DTD>55mmRYTHME SINUSALQRS>120msESPERANCE DE VIE > 1AN

IB

*ESC Task Force on Cardiac Pacing And Cardiac Resynchronisation European Heart Journal Sept 2007

Pourtant,

Aucune étude randomisée comparant le CRT-P seul au DEF enclasse III et IV de la NYHA en morbimortalité

1 étude comparant le CRT-P au CRT-D (COMPANION)

Ethiquement difficile et intérêt des industriels ?

Etude COMPANIONEtude COMPANION

Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS > 120ms

3 bras

Traitement optimal

Traitement optimal + CRT-P

Traitement optimal + CRT-D

Bristow, NEJM, 2004

Critère primaire: Composite Décès et Hospitalisation de toute cause

Critères secondaires: Décès de toute causeDécès ou hospitalisation pour cause cardiovasculaireDécès ou hospitalisation pour cause Insuffisance

cardiaque

Etude COMPANIONEtude COMPANION

Bristow, NEJM, 2004*Bristow 2005

Analyse a posteriori : Pas de différence significative entre les groupes CRT-P et CRT-D*Pour le critère primaire et secondaire (mortalité HR 0,92 p=0,33)

QuestionQuestion

Le PM X3 chambre seul améliore t’il la survie ?

Etude CARE H-FEtude CARE H-F

Etude Pilier des recommandations actuelles du PM X3 chambre

Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS >= 120ms, rythme sinusal

2 bras Traitement optimal

Traitement optimal + CRT

NEJM Mars 2005

813 patients inclus

Etude CARE H-FEtude CARE H-F

NEJM Mars 2005

Etude CARE-HFEtude CARE-HF

NEJM Mars 2005

Etude CARE-HFEtude CARE-HF

Evaluation du risque Evaluation du risque rythmiquerythmique

d’un insuffisant cardiaque en d’un insuffisant cardiaque en stade III et IV ?stade III et IV ?

Etude MONA LISAEtude MONA LISA

Boveda EHJ Mars 2009

Critères d’inclusion : 198 patients avec FE<= 40% , NYHA III IV , Traitement optimal , QRS >120ms

Implantation d’un CRT-P seul selon les recommandations en vigueur en 2000 à savoir pas de DAI associé

Objectif primaire : Incidence des TV soutenues

Suivi et interrogation à 3, 6 et 12 mois



Caractéristiques des patients inclus



RESULTATS - Incidence

8 patients sur 198 ont présenté une TV soutenue soit

une incidence de 4,3%



RESULTATS – Présentation clinique des TVs

Asymptomatique(190)

Symptomatique(8)

90,2%

9,8%

Syncope : 2 patients 4,9%

Morts subites : 2 patients4,9% Sur 198

Enregistrement de TVs dans les 2 jours précédents

Changement en CRT-D : 4Perdu de vue : 1Refus de changement : 1



Facteurs prédictifs de TVS



Au final

Faible incidence de TVs chez les patients resynchronisés en stade III et IV

Les TVs surviennent plus volontier chez les patients en classe IV de la NYHA (non répondeurs ?)

Porte ouverte au développement de la télécardiologie …

Etude MADIT CRTEtude MADIT CRT

Critères d’inclusion : FE<= 30% , NYHA I et II, QRS >= 130ms, DTD>55, rythme sinusal, Traitement optimal

Moss NEJM Sept 2009

Bras Traitement seul ? (SCD HEFT)

Une meilleure optimisation des Une meilleure optimisation des traitementstraitements

SCD HEFT2005

MADIT CRT2009

Traitement PLACEBO AMIODARONE

ICD ICD CRT-ICD

B- 69 69 69 93,2 93,3

Aldactone 21 19 20 31 32

IEC 87 85 83 77 77

ARA2 14 16 14 20,2 20,8

AMIODARONE

- 100 - 7 7,2

NYHA II et III NYHA I et II

FE 25% 25% 24% 24% 24%

Quel surcout ?Quel surcout ?

Feldman JACC 2005

COMPANION – Coût et Survie selon les différents brasQALY = Quality Adjusted Life Year / QALY 1 = 1 année en bonne santé

+13%+7%

+24%+5%

Quel surcout ?Quel surcout ?

Feldman JACC 2005

COMPANION – Coût et Survie selon les différents bras

Les complications de la Les complications de la DéfibrillationDéfibrillation

* Les chocs inappropriés* Les ruptures de sondes* Les complications psychiatriques: névrose, psychose* Baisse de la qualité de vie (contraintes…)

* Hématomes, infections, endocardites, perforation ventriculaire


Les chocs inappropriés

Daubert , Zareba JACC 2008

MADIT II


Les chocs inappropriés s’associent à une hausse significative de la mortalité

Daubert , Zareba JACC 2008MADIT II

Le coût des complicationsLe coût des complications

TISSEAU , Archive MCVV 2007

264 patients implantés entre 1989 et 2003

Indication primaire et secondaire

Complications = 502 journées d’hospitalisation avec un coût total de 285625,2 euros soit 3283,4 euros/complication

Les complications les plus couteuses :1- Infections (24,5 jours d’hospitalisation)2- Bris de sondes (5,75 jours)3- Hématomes post opératoires (5,5 jours)

Meilleur screening des patientsMeilleur screening des patientsà risque d’arythmieà risque d’arythmie

Bilan rythmique

FEVGEchographieFEVG istopiqueScanner IRM

SVP

HolterESV TVNSVariabilité sinusale Turbulence du rythme

Potentiels tardifs

Epreuve d’effortAlternance de T

CONCLUSIONCONCLUSION

Compte tenu de l’impact clinique et économique de la défibrillation , « la possibilité de détecter les arythmies sévères de manière fiable et continue, et le passage à la défibrillation seulement en cas de TV soutenue prouvée objectivement, pourrait être une alternative sûre et économiquement justifiée à l'implantation systématique d'un défibrillateur en prévention primaire ».

MONA LISA Study

BACKUP

SVPSVP:: Prévention secondairePrévention secondaire FEVG < 30% ou > 30%FEVG < 30% ou > 30%

Patients ayant déjà eu des troubles du rythme ventriculaires graves

Etude AVIDEtude AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator)

572 pts (67% EP inductible TV/FV)

Inductibilité: mauvais critère de prédiction des FV/TV récurrentes ou de mort

Brodsky , Am Heart J 2002;144:478-84

SVP pas d’intérêt dans évaluation pronostique SVP pas d’intérêt dans évaluation pronostique Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive plus précoce plus précoce

SVPSVP:: Prévention primairePrévention primaire

FEVG < 30%FEVG < 30%

Etude MADIT IIEtude MADIT II

583 des 742 Pts dans le bras défibrillateur

19,3%

29%31,2%

8,1%2,2%

27,4%

0

5

10

15

20

25

30

35

Incidence TV à 2ans

Incidence FV à 2ans

Incidence TV/ FV 2ans

Inductible (36%)

Non inductible (64%)

ns0,07

0,08

JP Daubert et al. PACE 2003; 26:960JP Daubert et al. PACE 2003; 26:960

Les patients ayant une TV déclenchable ont plus fréquemment une TV traitée par le DAI que les non inductibles

Ne permet pas d’identifier les patients susceptibles d’utiliser leur DAI pour une arythmie maligne

Les patients ayant une FV déclenchable ont moins de chocs délivrés par le DAI que les non inductibles

SVP pas d’intérêt pour prédire le risque de mort par arythmie SVP pas d’intérêt pour prédire le risque de mort par arythmie ventriculaire ventriculaire

SVPSVP : : Prévention primairePrévention primaire

30%< FEVG <40%30%< FEVG <40%

Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466

Etude MUSTTEtude MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)

Sélectionne les patients qui feront plus fréquemment une arythmie ventriculaire Sélectionne les patients qui feront plus fréquemment une arythmie ventriculaire que les patients non déclenchables que les patients non déclenchables

SVPSVP: : Prévention primairePrévention primaire

FEVG> 40%FEVG> 40%

Pronostic des arythmies est moins défavorable Mortalité non négligeable

12% pour des TV lentes dans le registre AVID Tolérance hémodynamique meilleure et fréquence

moins rapide

• Pas de données sur la valeur pronostique de SVP Pas de données sur la valeur pronostique de SVP dans les arythmies ventriculaires bien toléréesdans les arythmies ventriculaires bien tolérées

• SVP en classe II b dans l’évaluation pronostique de SVP en classe II b dans l’évaluation pronostique de l’IDMl’IDM

• Nécessité d’associer d’autres critères Nécessité d’associer d’autres critères

Alternance de onde TAlternance de onde T

Le principe Analyse fréquentielle sur une

partie fixe de onde T Au repos ou au cours d’un

effort pour un RR stable avec fréquence cible entre 95 et 120/mn

De multiples spectres sont générés pour les différentes mesures sur T et moyennés

Resultats Valt > 1.9 μV Rapport signal sur bruit > 3 Alternance présente< 110/mn Durée >10 sec

Soutenue si >1 mn et persiste au dela de 110/mn

Bloomfield JCE 2002,13:502-512

Alternance de onde Alternance de onde TT

129 pts type Madit II IDM plus d’un mois FEVG< 30% Suivi à 24 mois

Pas d’événement si alternance négative

15.6% d’événement dans l’autre groupe

Prédicteur indépendant

d’arythmies ventriculaires spontanées

- Gold MR, JACC 2000;36:2247- Gold MR, JACC 2000;36:2247- Hohnloser S, et al Lancet 2003;362:125- Hohnloser S, et al Lancet 2003;362:125

Mort subite ou arrêt card.

Morts subite arrêt card. ou

TV

Permettrait d’identifier les patient à Permettrait d’identifier les patient à faible risque de tachycardie qui faible risque de tachycardie qui pourraient ne pas avoir de DAIpourraient ne pas avoir de DAI

Turbulence du rythme cardiaqueTurbulence du rythme cardiaque

Définition Exprime le raccourcissement relatif du RR

après la pause compensatrice de l’ESV L’accélération et la décélération du rythme

sinusal après une ESV Turbulence onset: Moyenne des deux RR

après moins moyenne des deux RR précédant l’ESV divisé par moyenne des deux RR avant

Nle < 0%Nle < 0% Turbulence pente

Nle > 2.5 ms / RR Nle > 2.5 ms / RR

Résultats mortalité Onset Pente <0 > 0 < 2.5 ms

>2.5ms EMIAT 11% 24% 26% 9% MPIP 11% 20% 27% 9%

Variabilité sinusaleVariabilité sinusale: : KleigerKleiger ((Multicenter post infarction program)Multicenter post infarction program)

808 pts Holter 24 H 11 j après IDM Baisse du SDNN <50 msSDNN <50 ms associé à une augmentation de mortalité dans les 4 ans

(mortalité 5.3 fois supérieure à ceux ayant un SDNN > 100 ms )

A un an plus d’un tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normaleA un an plus d’un tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normale

Kleiger Am J Cardiol 1987 ; 59: 256-62

Facteur pronostic indépendant deFacteur pronostic indépendant de l’augmentation de FC l’augmentation de FC la baisse de la FEVG la baisse de la FEVG La sévérité de excitabilité ventriculaireLa sévérité de excitabilité ventriculaire

Variablite sinusale : Variablite sinusale : EtudeEtude AliveAlive

(Azimilide post infarct survival evaluation )(Azimilide post infarct survival evaluation )

Définition Post IDM précoce

entre 5 et 21 j FEVG entre 15 et 35 %

Variabilité basse Prédicteur

indépendant de la mortalité totale

N’est pas un prédicteur de la mortalité rythmique

Camm J, et al; CirculationCamm J, et al; Circulation 200 20044;;109109::990 990

Variabilité sinusale:Variabilité sinusale: Etude Etude

DINAMITDINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction

Criteres Criteres d’inclusiond’inclusion IDM récent (6 à 40 j) FEVG < 35% Variabilité sinusale

altérée SDNN < 70ms Moyenne de RR de

24H < 750 ms Age de 18 à 80 ans

Critères Critères d’exclusiond’exclusion Co-morbidités

IVG ou cl IV NYHA Espérance de vie <2

ans TTT associes

PAC Angioplastie

CI au TTT médical TV/FV soutenue 48

après l’IDM

Hohnloser S, et al; Hohnloser S, et al; N Engl J Med 200N Engl J Med 20044;3;35151::24812481



Critère primaire Mortalité toutes cause

Hohnloser S, et al; Hohnloser S, et al; N Engl J Med 200N Engl J Med 20044;3;35151::24812481



Critères secondaires: mort rythmique et qualité de vie

Variabilité sinusale:Variabilité sinusale: EtudeEtude


Les hypothèses:

Les marqueurs de la dysfonction autonome identifient les patients à risque de mort par insuffisance cardiaque

La DAI est efficace pour traiter les arythmies ventriculaires mais les patients meurent ensuite d’insuffisance cardiaque

Donc critère intéressant mais à distance Donc critère intéressant mais à distance de IDMde IDM

Baseline MONA LISABaseline MONA LISA

Caractéristiques REVERSECaractéristiques REVERSE

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