Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1

Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Internes en Médecine Générale – 11 février 2014Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER 1

Actions de contrôle contentieux et de lutte contre les fraudes et

les pratiques dangereuses

Réalisation


Les actions de contrôle à visée contentieuse

� Les méthodes de lutte contre les fraudes, les fautes,

les abus et les pratiques dangereuses

• Les phases d’une action de CCX

Contrôle Contentieux

Les différentes phases d’une action CCX

Détection / sélection

Investigation et analyse

Conclusion / entretien

Choix de l’action

Notification griefs + indu Instruction dossier

Suivi du paiement Suivi de l’application des décisions

Évaluation


Les actions de CCX

� Le champ des actions

� Elles s’exercent à l’encontre

• Des bénéficiaires de soins

• Des établissements

• Des professionnels de santé


� A l’encontre des assurés• Recommandations personnalisées

• Suspension des prestations

• Saisine de la commission des pénalités financières

• Plainte devant une juridiction pénale

� Vis-à-vis des établissements

• Le contrôle externe T2A : suite à un contrôle T2A

d’un établissement, l’UCR propose les éventuelles

sanctions à la COMEX qui en décide

Les actions de CCX


� A L’ENCONTRE des PS

� La phase d’analyse : le contrôle

• Information préalable du PS

� Article R. 315-1-1 code SS

• Recueil des données

• Analyse des données

• Rédaction du rapport d’étude

Les actions de CCX


� Phase d’analyse – suite

• Notification des griefs par la CPAM

� Article R. 315-1-2 code SS

• Entretien contradictoire

� Si le PS le sollicite

• Diagnostic Médico-Administratif

� Défaut d’opportunité

� Défaut de régularité

� Défaut d’exécution

Les actions de CCX

Devenir

du

dossier


� Les différentes juridictions et modalité d’action• SAS

• CDPI

• Instances conventionnelles

• Commissions des pénalités

• MSAP

• Saisine du Préfet

• Récupération d’indus

• Procédure transactionnelle

• Juridictions civiles ou pénales

Les actions de CCX


� Section des Assurances Sociales (SAS)des conseils des Ordres

� Porte sur des faits qualifiés à l’occasion de soins

� Abus

� Faute

� Fraude

� Pratique dangereuse

Les actions de CCX


Les actions de CCX

� Quels sont les textes qui l’organisent ?

• Les articles du code de la sécurité sociale

• L. 145-1 à L. 145-8

• R. 145-8 et R. 145-29


■ La saisine de la SAS

• Dans un délai de moins de 3 ans après les faits

• Directe, concomitante ou conjointe

• Procédure contradictoire et écrite

• Contenu du dossier :

� lettre de saisine

� mémoire introductif

� annexes (moyens de preuves)

Les actions de CCX

Respect

du secret

médical


� Qui a le droit de saisine ?

Les organismes d’assurance maladie, les syndicats depraticiens, les conseils départementaux des ordres desmédecins et pharmaciens, les DRASS, le médecin conseilnational, les médecins conseils régionaux ou médecinsconseils chefs

Les actions de CCX

� Délai de saisine3 ans à compter des faits - Procédure écrite et contradictoire


� Section des assurances sociales (article L. 145-1 du code de la sécurité sociale)

Les fautes, abus, fraudes et tous faits

intéressant l’exercice de la profession (…)

relevés à l’occasion de soins dispensés aux

assurés sociaux (...)

Les actions de CCX


■ FauteLe fait pour un individu de manquer à ses obligations :• par commission• par omission (champ très vaste, englobe abus et fraude)

Exemples

� soins non éprouvés� prescriptions sans examen� certificat de complaisance� compérage� exercice hors spécialité� actes techniques de mauvaise qualité...

Les actions de CCX


■ Abus• usage excessif d’une prérogative juridique• action de tromper en se jouant de la confiance de

quelqu’un

Exemples

� abus de prescriptions (médicaments, arrêts travail…)� abus d’actes� honoraires excessifs

�� aboutit à la prise en charge de soins inutiles

• article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale

• article 8 du code de déontologie

Les actions de CCX


■ Fraude• action faite de mauvaise foi, dans le but de tromper• suppose un caractère intentionnel• texte incriminatoire

Exemples

� actes fictifs, faux certificats� falsification de comptes rendus� utilisation systématique de fausses cotations� Utilisation de fausses identités…..

�� caractère répétitif, systématique

Les actions de CCX


� Établissement ou usage de faux.� Falsification notamment par surcharge.� Fausse déclaration en vue notamment d’ouverture de droits.� Omission volontaire de déclaration.� Duplication, vol, prêt ou emprunt d’un ou plusieurs documents

originairement sincères(carte vitale ou Ps).� Exercice d’une activité non autorisée rémunérée ou non pendant une

période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie,maternité et AT/MP.

� Facturation intentionnelle de prestations par une personne physique oumorale en sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci.

� Délivrance fictive facturée à l’Assurance Maladie de produits de santé et/ouexécution d’actes.

Exemples:

FRAUDES


� Facturation de prestations hospitalières soumises à autorisation sansavoir acquis celle-ci.

� Facturation de transports réalisés avec un véhicule non agréé, nonautorisé ou non conventionné.

� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations en lien avec unexercice illégal d’une profession réglementée par le Code de santépublique.

� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations réalisées entotalité ou en partie par du personnel non qualifié ou non déclaré.

� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations hors champ decompétence ou hors autorisation.

Exemples :

FRAUDES


� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations malgré leprononcé d’une sanction.

� Activité frauduleuse menée dans le cadre d’une bande organisée.� Obtention du bénéfice, en connaissance de cause, des activités d'une

bande organisée, sans y avoir activement participé.� Utilisation, par un salarié d’un organisme d’assurance maladie, des

facilités conférées par cet emploi.� Une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l’infraction

correspondante est expressément prévue par un texte juridique,notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal.

Exemples:

FRAUDES


■ Les sanctions• Avertissement

• Blâme avec ou sans publication

• Interdiction temporaire, avec ou sans sursis, de donnerdes soins aux assurés ou pour les pharmaciens de servirdes prestations

• Interdiction permanente, de donner des soins auxassurés ou pour les pharmaciens de servir des prestations

• Remboursement à l’assuré du trop perçu ou reversementà l’Assurance maladie du trop remboursé en cas d’abusd’honoraires

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■ Recours

• Première instance : Conseil Régional de l’Ordre

• Appel : Conseil National de l’Ordre

• Cassation : Conseil d ’État

Les actions de CCX


� CDPI (chambre disciplinaire de première instance) loi 2002-303 décret du 25-03-2007

• Même compétence

• Composition différente

• Même sanction que la SAS

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� Saisine du Préfet (Article L.4113-14 du code de santé publique)

Pour pratique médicale dangereuse

Les actions de CCX


■ Instances conventionnelles

■ Motifs

• Abus de droit à dépassement

• Application de façon répétée de tarifssupérieurs aux tarifs opposables en dehorsdes cas autorisés

• Non utilisation ou mauvaise utilisation defaçon répétée des feuilles de soins

Les actions de CCX


■ Instances conventionnelles

• Sanctions possibles

� Avertissement

� Interdiction d’appliquer les dépassements

� Suspension de la participation au financement des cotisations sociales

� Suspension du conventionnement

� Déconventionnement

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■ Commission des pénalités

• Pour les professionnels de santé� absence d’éléments médicaux justifiant l’arrêt et le transport� absence de précision de NR� non respect de l’AMM� non respect par la pharmacie de l’obligation du plus

petit conditionnement ou du montant des produits bizone � pour les médecins salariés,

les hôpitaux sont responsables de leurs prescriptions

• Pour les employeurs et les assurés� indications erronées dans les attestations� responsabilité reconnue en matière d’AT� fausses déclarations ….

Les actions de CCX

• Pour les établissements, Ehpad…


■ Procédure de la commission des pénalités(articles L. 162-1-14 et R.147-2 du code de la sécurité socialemodifiés par décret n°2009-982 du 20 août 2009)

• Composition de la commission : 10 membres� 5 pour l’assurance maladie� 5 pour les professionnels de santé, assurés et établissements

• Le directeur constate l’indu, notifie les griefs et saisit la commission

• Procédure codifiée avec délais, respect du droit de la défense, possibilité d’entretien

• Le directeur, après avis de la commission, notifie les pénalités

• En l’absence de paiement, il met en demeure et peut délivrer une contrainte

• Dispense de saisine de la commission en cas de fraude

Les actions de CCX


Montant des pénalités financières L. 162-1-14 du CSS(Décret n°2009-982 du 20 août 2009)

Assurés sociaux Professionnels Établissements EHPAD Employeurs

Sur indulié aux griefs

Maximum 50% de l’indu ne pouvant

excéder unPMSS (2 859 €)

Maximum 50% de l’indu

Maximum50% de l’indu



Sur obstacle au contrôle

Maximum ½ PMSS (1 429 €)

Maximum 1 PMSS (2 859 €)

Maximum 2 PMSS (5 178€)

Maximum 2 PMSS (5 178€)

Non Applicable

Sur formalités administratives

Non ApplicableMaximum

½ PMSS (1 429 €)Maximum

1 PMSS (2 859 €)Maximum

1 PMSS (2 859 €)Maximum

1 PMSS (2 859 €)

Sur ouverture des droits

Maximum 1 PMSS (2 859 €)

Non Applicable Non Applicable Non Applicable Non Applicable

Sur récidive MSAP Non ApplicableMaximum

1 PMSS (2 859 €)Non Applicable Non Applicable Non Applicable

Sur fraude

Maximum 200% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)

si indu indéterminable avec un montant

minimum de 1/10 du PMSS (285,90 €)

Maximum 200% de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €)

si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une

personne morale

Maximum200% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)


personne morale



personne morale



personne morale

Sur bande organisée


si indu indéterminable avec un montant

minimum de 1/10 du PMSS (285,90 €)



personne morale



personne morale



personne morale

Maximum 300%de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)


personne morale


■ Compatibilité entre différentes procédures de la commission

• Incompatibilité

� Procédure conventionnelles

� Procédure L.323-6 pour assuré qui exerce une activité professionnelle

� L. 162-22-18 (T2A)

• Compatibilité

� Procédures ordinales et pénales

Les actions de CCX


■ Récupération d’indus (article L. 133-4)

• Inobservance des nomenclatures

• Délivrance d’appareillages

� non conformes à la prescription

� facturation non conforme à la LPPR

• Actes de biologie non conformes à la prescription

• Transports

� non respect des règles de tarification

� mode de transport selon prescription

• Médicaments

� délivrance non conforme à la prescription

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� MSAP (Article L162-1-15)

• Possibilité de mettre sous accord préalable

un PS pour certaines prestations

(IJ, transports)

Les actions de CCX


■ Procédure transactionnelle

• Article 2044 du code civil :« contrat par lequel les parties terminent une contestation »

• Met fin définitivement au litige

• Manquements à caractère bénin, absence de récidive

• Négociations menées par la CPAM(assistance éventuelle par le service médical)

Les actions de CCX


� Statistique

� Nouvelle étudeFiche

de

recueil

Évaluation

� Mesure l'efficacité de nos interventionsLes anomalies ont-elles disparu ?

� Deux modes d'évaluation

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