Contraintes de la pauvreté sur la santé dans les Pays En Développement (PED)

2013

Pr. Eric Pichard Faculté de Médecine d’Angers

Contraintes exercées sur la santé dans les PED

• Géographiques (climat, terrain, activités humaines…) • Ecologiques (milieu, catastrophes…) • Anthropo-sociologiques (représentation de la santé…) • Biologiques (génétique, vecteurs…) • Politiques (gestion, inégalités, guerres…) • Economiques (pauvreté, dette, type d’économie…)

Définition de la santé (OMS)

• OMS 46 : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. • OMS 78 : Stratégie mondiale “santé pour tous en l’an 2000“ - espérance de vie à la naissance > 60 ans - taux de mortalité infantile < 50/1000 nv* - taux de mortalité chez - 5 ans < 70 /1000 nv.* • OMS 86 : Les conditions et ressources préalables sont en matière de santé : la paix, un abris, de la nourriture et un revenu. Toute amélioration du niveau de santé est nécessaire- ment solidement ancrée dans ces éléments de base. liberté, équité (déséquilibre 10/90), justice…

* naissances vivantes

Définition de la pauvreté (Banque Mondiale 1990)

• PIB/PNB : ne permet pas comparaison fine entre pays ni au sein d’un même pays PVD, PED, PMA, PE • Ligne de pauvreté internationale : < 1$(ou 2$)/j/hab - mesurée en prix internationaux - ajustée au pouvoir d’achat - en monnaie locale

utile pour comparer les pays

• Pouvoir d’achat (Purchasing Power Parity PPP) selon des tables réévaluées (Penn World Table) plus efficace pour comparer des agrégats au sein d’un pays

Evolution de la population vivant avec moins de 1 $/j (Banque Mondiale 2004)

1990 millions

2001 millions

1990 %

2001 %

Asie de l’Est et Pacifique 472 284 29,6 15,6

Chine 377 212 33 16,6

Europe et Asie Centrale 2 18 0,5 3,7

Amérique Latine et Caraïbes 49 50 11,3 9,5

Moyen Orient et Afrique du Nord 6 7 1,6 2,4

Asie du Sud 462 428 40,1 31,1

Afrique Sub-Saharienne 227 314 44,6 46,5

Total 1,219 1,101 27,9 21,3

Répartition de la pauvreté

Afrique Sub-Saharienne Asie du Sud Asie de l’Est et Pacifique Amérique Latine et Caraïbes Europe de l’Est et Asie Centrale Afrique du Nord et Moyen-Orient

Total

Nombre de pauvres

(millions)

300 490 260 77 17 7

1 151

Part de la population concernée

46,7 36,9 14,2 15,1 3,6 2,3

22,7

Source : PNUD 2001 (Année évaluée : 1999)

PIB/hab/an 2010 (Banque Mondiale) Luxembourg : 86 899$ France : 33 000$ RDC : 320$

Indicateurs économiques : PIB

PIB/pays2010

PIB/habitant 2009

Croissance per capita 1990-2001

Banque Mondiale 2001

- de 0.1% 0.1-0.9% 1.0-1.9% 2.0-2.9% 3% ou + pas de données

Marginalisation économique de l’Afrique de 1950 à 2000

�

Prévision de croissance FMI pour 2013

Scolarisation filles/garçons dans

le monde (1aire + 2aire 2000)

- de 80% 80-94% 95-99% 100-104% 100% ou + pas de données

Indicateurs de qualité de vie : scolarisation

Dépenses pour l’éducation 2001

Ressources en eau

Eau potable/an/hab Banque Mondiale 2000

Travail des enfants selon le PIB

World Bank

Accès à un système sanitaire

1,7 milliards de personnes ont un accès inadéquat ou pas d’accès à la médecine curative

Evolution (en %) de l’accès à un système sanitaire 95-99 (OMS)

Afrique Sub-Saharienne Asie de l’Est et Pacifique Asie du Sud Amérique Latine et Caraïbes Moyen Orient et Afrique du Nord

0 20 40 60 80 100

Accidents du travail

Nombre annuel de morts au travail par région, en pourcentage Total : 2 002 015 personnes

(source OIT)

Signification des indicateurs

• Mortalité infanto-juvénile (enfants de moins de 5 ans) : reflète le poids des maladies transmissibles, de la malnutrition et de la pauvreté • Mortalité prématurée des 15-60 ans : reflète le poids des maladies non transmissibles • Taux de mortalité maternelle : reflète les capacités du système de santé

Indicateurs démographiques

Mesure synthétique de la santé d’une population sur la base de la mortalité et de l’incapacité

AVCI : Années de Vie Corrigées de l’Invalidité EVCI : Espérance de Vie Corrigée de l’Invalidité DALYs : Disability-Adjusted Life Years DALE : DisAbility Life Expectancy YPLL : Years of Potential Life Lost

Espérance de vie à la naissance (2009)

Espérance de vie Estimation 1997-1999

OMS. Rapport sur la santé dans le monde. 2000.

Mali Vietnam Pérou France

Espérance de vie corrigée de 33,1 58,2 59,4 73,1

l'incapacité (EVCI en années) de la rang : rang : rang : rang :

la population total à la naissance 183/191 116/191 105/191 3/191

EVCI hommes à la naissance 32,6 56,7 58 69,3

EVCI hommes à l'âge de 60 ans 7,7 9,7 12,3 16,8

EVCI femmes à la naissance 33,5 59,6 60,8 76,9

EVCI femmes à l'âge de 60 ans 9 10,8 13,1 21,7

Baisse de l’espérance de vie et mortalité du fait des conflits

Taux de mortalité des enfants < 5 ans (2009)

Banque Mondiale 2001

Taux de fertilité selon les régions

Banque Mondiale 2001

Naissances par femme

4,5 ou + 3,5-4,5 2,5-3,5 1,5-2,5 < 1,5 0 données

Evolution du taux de fertilité

Nombre des naissances par femme en 1980 et en 2001 dans 10 pays à fort taux de fécondité (Banque Mondiale)

Population par âge et sexe 1995-2025

Rapport sur la Santé

dans le Monde 1998

Influence du SIDA

Evolution de la pyramide des âges

Evolution des populations urbaines et rurales dans le monde

OMS Rapport sur la santé dans le monde . 1998.

Transition démographique du monde

www.worldmapper.org février 2008

Population en 2000

Population en 2050

2008 millions hab.

2050 millions hab.

Chine 1324,7 Inde 1149,3 USA 304,5 Indonésie 239,9 Brésil 195,1

Inde 1755,2 Chine 1437 USA 438,2 Indonésie 343,1 Pakistan 295,2

+ forte progression 2008-2050 :

Ouganda : 263% Niger : 261%

Burundi : 220% Liberia : 216%

Causes de décès • 80% des 56 millions de décès/an/monde surviendraient dans les PED mais certificats de décès peu fiables dans les PED • Rôle de référence de la Classification Internationale des Maladies de l’OMS (CIM 10) mais moins de 77 pays déclarent leurs décès à l’OMS • Seulement 1/3 des pays ont un enregistrement national (Afrique : 5%) - autopsie verbale (enquêtes ponctuelles) - surveillance d’échantillons de population et extrapolation (Chine) - enquêtes rétrospectives tous les 6 mois sur échantillon (Inde)

Indicateurs de santé

Causes de mortalité dans les PVD et les pays développés (PD)

Poids des maladies transmissibles et non transmissibles en fonction de l’âge (1990)

Gwatkin .D.R. World Bank. Global forum for health res.

Les 60 pays ayant le plus fort taux de mortalité infantile en 2004

Décès de plus de 50 000 enfants < 5 ans ou mortalité infantile < 5 ans ≥ à 90/1000 naissances vivantes

Répartition de la mortalité infantile et de la prématurité

Causes de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans les PVD (rapport sur la santé dans le monde. OMS. 1995)

Infections Pourcentage de

la mortalité totale

Infections respiratoires aiguës 37%

Diarrhées 24,7%

Maladies évitables par la vaccination 19,3%

Rougeole 9,5%

Paludisme 7,7%

Tétanos néonatal 4,6%

Coqueluche 3,0%

Tuberculose 2,3%

Méningite 0,8%

Causes liées au VIH 0,6%

Syphilis congénitale 1,6%

Inégalité de la mortalité des enfants de moins 5 ans (1992-1997)

189.5

96.5

146.5

96.4

32 49.3

192.2

109

156.4

52.1

23.6

154.7

54.3 29.2

ßolivie Burkina Faso

Rep Kirgise

Quintile le plus pauvre

Côte d’Ivoire

Colombie Inde Indonésie

Décès enfants moins de 5 ans pour 1000 naissances

Quintile le plus riche

Influence du VIH-SIDA sur la mortalité infantile en Afrique

(PNUD 2000-2005)

Principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans et rapport à la malnutrition

Nombre de décès en millions (% de décès associés à la malnutrition)

OMS 2004

Malnutrition dans le monde

FAO 2003. The state of insecurity in the world.

40

30

20

10

0

1990-1992 1995-1997 1999-2001

Asie du Sud

Afrique sub-

saharienne

Asie de l’Est et

Pacifique

Amérique Latine et Caraïbes

Europe et Asie

Centrale

Moyen Orient et Afrique du Nord

93 -

95

Insuffisance pondérale et obésité (1993)

OMS Rapport sur la santé dans le monde 1998

Obésité (indice de masse corporelle > 25)

60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60

Insuffisance pondérale (indice de masse corporelle < 18,5)

Féd. de Russie Royaume-Uni

Suède Colombie

Brésil Costa Rica

Maroc Togo Chine Haïti

Sénégal Ethiopie

Inde

Pourcentage de la population

Prévalence du petit poids chez les enfants

1990 2000 Cible du Développement du Millénaire

60

50

40

30

20

10 0

Asie du Sud

Afrique Sub-

Saharienne

Asie de l’Est et

Pacifique

Amérique Latine et Caraïbes

Economies faibles et

moyennes

Moyen Orient et Afrique du Nord

Estimation OMS et Banque Mondiale

19 principaux facteurs de risque de mortalité

Décès attribués à 19 facteurs de risque OMS 2004

Indicateurs de santé : couverture vaccinale

Evolution du taux de couverture vaccinale au Bangladesh

2010 OMS

Enfants non vaccinés…

VIH/SIDA

Femmes de 15 à 49 ans vivant avec le VIH/SIDA

(ONUSIDA)

Enfants vivant avec le VIH/SIDA

Mortalité mondiale du paludisme OMS (world Malaria Report 2011)

en 2010 : 650 000 décès, essentiellement des enfants en Afrique SS

Murray et al (Institut for Health Metrics ans Evaluation. Seattle. USA, School of Population Health. Herston. Australia). Lancet 2012 ; 379 : 413-31

en 2010 : 1 238 000 décès

- Registres - Autopsies verbales publiées ou non - Articles - Modèles prédictif - Prévalence de P.falciparum - Résistance aux antimalariques - Contrôle vectoriel

Méthodologie +++ Mortalité du paludisme dans 105 pays de 1980 à 2010 selon âge et sexe

Résultats

• Pic de mortalité en 2004 : 1 820 000

• Diminution de 32% de 2004 à 2010 surtout en Afrique SS

• Augmentation de la proportion de décès chez les adultes Asie 76% et Amériques 69%

• 524 000 décès chez 5 ans et + (vs 91 000 pour l’OMS)

• Part du paludisme dans les décès des enfants d’Afrique SS plus important : 24% (vs 16% en 2008)

Probabilité de décès par paludisme en l’absence de toute autre cause, de la naissance à 80 ans, selon les pays,

en 2010

Taux d’enfants < 5 ans dormant sous moustiquaires

« Faire reculer le paludisme »

Moustiquaires imprégnées TPI femmes enceinte

PEC précoce des cas avec ACT

Tuberculose

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Afrique sub-saharienne Asie du Sud Asie de l’Est et Pacifique Europe et Asie Centrale Amérique Latine et Caraïbes Moyen-Orient et Afrique du Nord

Prévalence de la tuberculose

(pour 100 000) Rapport sur la santé

dans le monde OMS 2002

2009 : - 8-9 millions de nouveaux malades (OMS) - incidence monde : 140/100 000 Afrique ss : 340/100 000 - taux de décès monde : 19/100 000 Afrique ss : 50/100 000 - sida <___> tuberculose : 80% des coinfectés sont africains - augmentation des BK MDR et XDR

Taux de mortalité maternelle 2008

(OMS : pour 100 000 naissances vivantes)

Risque de mortalité maternelle

1 sur 120

1 sur 16

1 sur 46

1 sur 120

1 sur 160

1 sur 210

1 sur 840

1 sur

2 800

Source : Abou Zhar et Wardlaw 2003

Afrique sub

saha- rienne

Asie du

Sud et

Centrale

Asie de

l’Ouest

Asie du

Sud- Est

Amérique Latine et Caraïbes

Afrique du

Nord

Pays Déve- loppés

Asie de

l’Est

Causes de décès maternels

Rapport sur la santé dans le monde. OMS 1998.

Répartition des médecins dans le monde

www.worldmapper.org février 2008

Indicateurs des systèmes de santé

Europe Amérique du N (150 à 940/million) Asie

(10 à 70/million)

Afrique (1 à 30/million)

Source: WHO/HST/GSP/94.1 (1994)

Pharmaciens/million d’hab. (variation de 1 à 100)

Répartition des pharmaciens dans le monde

Accès aux médicaments

Source: WHO/DAP (1998)

1 = <50% (36)

2 = 50-80% (68)

3 = 80-95% (33)

4 = >95% (41)

5 = pas de données (1)

Seulement 1/3 de la population du monde a un accès régulier

.

Inéquité de la R&D

Nouvelles entités chimiques lancées (nombre)

Dépenses de R&D (milliards US $) Firmes principales

Sources : D. Gannaway and Price Waterhouse Coopers (1999) R&D, NCE data P. Trouiller et al (1999) tropical research data

Entre 1975 et 1997 : 1 223 nouveaux médicaments lancées seulement 11 pour les maladies tropicales

Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh 1995 - National Accounts 1996/97 Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2);126-138

Financement des médicaments • Pays à haut revenu : 50-90 % financement public

• Pays à revenu moyen/faible : 50-90 % financement direct

• La charge est portée par les plus pauvres

• Les médicaments sont la principale dépense de santé pour les pauvres

Part des médicaments dans les dépenses de santé publiques et privées

Pays développés : < 20% Pays à économie intermédiaire : 15-30% Pays en développement : 25-66%

(OMS 2005)

Selon les prix internationaux et le revenu national per capita Source: WHO/EDM

Inéquité des moyens financiers

Nombre d’heures de travail pour payer un traitement complet

Source: D. Gannaway (1999), World Development Report (1997), WHO/DAP (1998), WHO/EDM (1999)

Inéquité de l’information

Dans les PED :

– information sur les médicaments souvent sous-utilisée – seulement la moitié des médicaments ont une information suffisante

pour la sécurité et le bon emploi – seulement 1/4 des médicaments contiennent une notice en Asie – 25-45% des femmes illetrées, plus de 90% dans certains pays

Dosage des apports dans les systèmes de santé (1997)

Ancien système

• Priorité du curatif

• Grandes endémies

• Structures publiques • Programmes verticaux • Coopération bilatérale

Population jeune et rurale

Poids des maladies

infectieuses

Transition épidémiologique

Réalités d’aujourd'hui

• Transition des maladies tropicales majeures • Nouvelles menaces

• Contexte de pauvreté • Coopération multilatérale

Vieillissement de la population

Urbanisation

Poids des maladies

chroniques et émergentes

Transition des maladies tropicales majeures : le triple fardeau

1-Maladies infectieuses : - anciennes (paludisme…) - nouvelles (VIH/SIDA) - influencées par l’urbanisation (MST…)

2-Maladies non transmissibles chroniques : - maladies cardio-vasculaires, cancers, diabète - alcool, pollution, expositions professionnelles

Maladies cardiovasculaires selon le niveau économique (DALYs/AVCI)

Sen K. Lancet 2000 ; 356 : 583

Taux de mortalité

par maladie chronique

en 2005

Pour 100 000 tous âges 2 sexes

3-Maladies liées à la mondialisation :

• accroissement des inégalités entre les pays

• accroissement des inégalités entre les classes sociales

• précarité du travail

• dégradation écologique

• tabagisme, obésité, toxicomanie

• pandémies liés aux transports internationaux

• déstructuration des états et des services publics

• guerres civiles

Nouvelles menaces : maladies transmissibles émergentes

Transition sanitaire

en Afrique

Exemples de réponses

Dépenses/santé des ménages > dépenses de l’Etat : • mutualité, assurance sociale, tontines, caisses villageoises

Coût élevé des médicaments : • médicaments essentiels, schémas thérapeutiques standardisés, • groupes d’intérêt économique, Initiative de Bamako

Exclusion géographique : • soins de santé primaires, décentralisation

Inégalité dans l’accès aux soins : • mutualité, législation, combat politique

Réponses aux contraintes exercées par la pauvreté sur la santé

Exemples d’initiatives

• Soins de Santé Primaire/soins de santé pour tous en l’an 2000

• Politique des médicaments essentiels

• Initiative de Bamako

• Fonds mondial SIDA/tuberculose/paludisme

• Initiative PPTE

• Initiative pour le Millénaire

• Programmes nationaux

• Programmes internationaux

Moyens des soins de santé primaires • Hygiénistes secouristes = agents de santé communautaires = agents de santé villageois • Matrones ± recyclées • Associations villageoises • Financement de l'Etat • Bailleurs de fond extérieurs (coopérations, ONG) Intégrés au système de santé existant ++

L’Initiative de Bamako • 37ème réunion du Comité Régional de l'OMS. Bamako.1987.

« Améliorer la santé des femmes et des enfants à travers le financement et la gestion communautaire des médicaments essentiels (ME) »

• Moyens : - Financement extérieur initial pour l'acquisition des ME - Puis recouvrement des coûts - Marge bénéficiaire alimentant salaires et actions de santé. autofinancement décentralisation gestion communautaire équité • Domaines d'activité : - stratégie avancée de PEV (≠ équipes mobiles) - soins prénataux - développement des SSP et des CSC* - algorithmes pour les décisions - paquet minimal de soins (ME + vaccins + soins)

* CSC : Centres de Santé Communautaires

Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (1)

• SIDA + tuberculose + paludisme = 6 millions de morts/an (10% total)

• Juin 2001 : session extraordinaire de l’Assemblée générale des NU

• Juillet 2001 : sommet du G8 de Gênes / prévision de 10 milliards $/an

(< 350 millions/an financés par le G8)

• Initiative internationale : Etats, sociétés et ONG (public/privé)

• Conseil + gestion par la Banque Mondiale

• Prévention, traitement, appui aux programmes

• Plans élaborés par les pays demandeurs soumis au Fonds

Fonds Mondial (2)

1er round/4 de 2 ans : 3,1 milliards de $ pour 316 programmes dans 128 pays Afrique sub-saharienne : 61%

Maladie % de financement

Montant sur 2 ans

(milliards de $)

Montant sur 5 ans

(milliards de $) VIH-SIDA 56 % 3,1 8,1

Paludisme 31 % 0,921 1,9

Tuberculose 13% 0,5 1,2

www.theglobalfund.org

Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés (PPTE)

• Lancée en 1996 par le FMI et la Banque Mondiale • Approuvée par organismes internationaux et gouvernements • 27 pays bénéficiaires dont 23 en Afrique • Montant de 32 milliards de $ (50 à terme) • Engagement des créditeurs bilatéraux et organismes de prêts internationaux Contreparties : • Elaboration d’un plan stratégique de réduction de la pauvreté • Ajustements macroéconomiques • Réformes politiques • Réformes sociales : santé de base et éducation

Objectifs du Millénaire pour le Développement

Sommet du Millénaire des Nations Unies en 2000 D’ici 2015…

• Réduire la pauvreté extrême et la faim (5% par rapport à 1990)

• Obtenir une éducation primaire universelle • Promouvoir l’égalité hommes/femmes

• Réduire la mortalité infantile (2/3 par rapport à 1990) • Réduire la mortalité maternelle (3/4 par rapport à 1990)

• Combattre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme • Assurer un environnement supportable • Développer un partenariat global 70 milliards de $/an pour 200 milliards de $ prévus….

Programmes nationaux

• Programme Elargi des Vaccinations (PEV)

• Programme de lutte contre la malnutrition

• Programme National de Lutte contre le SIDA et les IST (PNLS)

• Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT)

• Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)

• Protection Maternelle et Infantile (PMI)

• Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfance (PCIME)…

Exemples de programmes internationaux

Paludisme : Faire Reculer le Paludisme (Roll Back Malaria) Tuberculose : Initiative Arrêter la Tuberculose (Stop TB Initiative) VIH/SIDA : ONUSIDA Paludisme/VIH/Tuberculose : Fonds Mondial (Global Fund) Vaccination : GAVI

Origine des financements

• Fonds intérieurs : - publics (taxes, impôts, emprunts) - de la mutualité - des ménages

= dépendent du développement et de l’augmentation du PNB

• Fonds de l’émigration • Aide extérieure : - avec contrepartie - sans contrepartie

Financement de la santé dans les PED

Structures du financement de la santé et de la prestation de service

Bangladesh (1996-1997)

Royaume-Uni (1994-1995)

OMS 2000

Capacité de pré-paiement dans les PVD

Secteurs publics, privés et confessionnels

Part du public et des ménages dans les dépenses de santé

Dépendance de l’aide extérieure en Afrique

Source OCDE

Types d’aide (1)

Sans contrepartie : • dons en argent • dons en nature • subventions • assistance technique

Avec contrepartie : • prêts à taux bonifiés • contrats pluriannuels d’aide avec conditions limitatives explicites

Types d’aide (2)

Organismes - Fonds Mondial. Banque Mondiale. internationaux : - PNUD,OMS, ONUSIDA,UNICEF - UNHCR, PAM, OIE… Coopérations - coopération par ministères bilatérales : - agences de développement Partenariats Public-Privé Coopérations non - ONG locales ou étrangères gouvernementales : - confessions - coopération décentralisée - fondations - associations - institutions sans but lucratif

Comparaison des aides publiques au développement (2003)

Engagement des pays riches pour le projet du Millénaire : APD de 0,7% du PIB/an soit 30 000 milliards $ x 0,7 = 200 milliards $/an

APD française : ± 4% du PIB Dont ± 4% pour la santé