Contexte cliniqueContexte cliniquePatient de 72 ans en bon état général, sportif

Douleur mécanique de hanche gauche d’apparition brutale et spontanée il y a 3 semaines

Rx standard et TDM diagnostique du bassin : RAS

Une coxopathie mécanique

TDMTDM

Hypothèses diagnostiques à

privilégier ?

1.ONA fémorale G

2. Métastase fémorale G

3. Ostéophytoseen collerette fémorale G

4.Fracture fémorale G

5. Autres

FA Précoce

FP Précoce

SPECT/TDM: 3 plans de coupe

SPECT/TDM: fused VRT

IRM T1 coupe coronaleIRM T1 coupe coronale

Confirmation de fracture de fatigue du col du fémur G

Comparaison scintigraphie osseuse & IRMComparaison scintigraphie osseuse & IRM•Sensibilité identique

(100%)(vs 70 %

radiographies)• os longs = os courts

•Précoce (1 mois)•Gradings SO (Chisin &

Migrom) et IRM (séquences STIR)

corrélés•Corrélation grading

images et score clinique•Retour à la normale

des gradings SO & IRM synchronisé

Fracture de la métaphyse inf. du fémur chez un coureur de compétition, 15 ans:

images comparatives à 1 et 2 mois(Ishibashi, 2002)

Difficultés et pièges de la SODifficultés et pièges de la SO

Insuffisance techniqueInterprétation défectueuse

Variations physiologiques = des vessies pour des lanternesAnomalies multiples ≠ Métastases multiplesL ’incidentalome = Risque de cycle infernalBiais de satisfaction/Filtre de saillanceNégligence des signes négatifsBiais de l ’hypothèse unique/biais de confirmation

L’hyperfixation asymptomatique du squelette jambier chez le jeune sportifL’hyperfixation asymptomatique du

squelette jambier chez le jeune sportif

Athlètes adressés pour douleur lombaire basse subaiguë (n = 100; 65 F/35 H; âge: 10-33 ans/m = 17,5 ans)

Fréquence des foyers scintigraphiques = 34 %Distribution anatomique: pied (30 pts) > tibia (13 pts) > fémurs

(2 pts)Type de foyer: diffus (10 pts)/focal (26 pts)/diffus et focal (6

pts)Recul du suivi (8-14 mois): RASCorrélation IRM: nonHypothèse physio-pathologique: remodelage osseux adaptatif

(Drubach & Treves, 2001)

Diagnostic DifférentielDiagnostic Différentiel

Douleur musculo-squelettique subaiguë inexpliquée du sportif (enfant, adolescent, adulte jeune, senior) à radiographies standard normales.

Diagnostic différentiel:Fracture de fatigue ou fracture pathologique ?

Diagnostic différentiel:Fracture de fatigue ou fracture pathologique ?

AlgorithmeImagerie

multi-modalité

(Fayad, 2005)

Patient âgé de 47 anssans ATCD

Fracture pathologique du radius gauche

(effort minime en jouant à la pétanque)

Aspect radiographique de lyse de la diaphyse

faisant initialement suspecter un ostéosarcome

La scintigraphie osseuse

• Confirme la lésion lytique hypervasculairedu radius gauche• Identifie une 2ème

lésion lytique corticale de la diaphyse du fémur gauche(asymptomatique)

La TDM thoraco-abdomino-pelviennedécouvre un cancer

bronchique

Contexte clinique:Rugbyman, 17 ansTuméfaction genou G apparue il y a 10

mois

Radiographies: Exostose tibia G

Scintigraphie osseuse:Exostose évolutive ++

Du tibia G+

Fracture 1ère côte D

Polymyositeparanéoplasique

(muscles fessiers D)révélatrice

de cancer bronchique

Polymyositeparanéoplasique

(muscles fessiers D)révélatricede cancer bronchique

(suite):

Apparition < 3 moisde métastases

osseuses

Etiologies d’hyperfixation de groupes musculaires striés

Etiologies d’hyperfixation de groupes musculaires striés

• Injections IM répétées de fer• Hématome/nécrose/drépanocytose• Rhabdomyolyse (mécanique, toxique, électrique,…)• Abcès musculaire• Tumeurs primitives (rhabdomyosarcome, autres

sarcomes,…)• Métastases de tumeur solide• Poly(dermato)myosites (nombreuses causes,…)• Insuffisance rénale sévère/hypercalcémie/calcinose

tumorale/myélome multiple• Para-ostéo-arthropathie (myosite ossifiante)

Homme, 40 ansATCD = 0

Suspicion clinique de polymyosite

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Localisations secondaires

de type mixte

Biopsie SO-guidée:LMNH

Sarcome d’Ewing polyfocal de l’enfant

Granulomeéosinophilede T9

Ostéomalacieoncogénique

Ostéomalacie

Progrès de l’imagerie (1):18F-FNa TEP/TDM

Enquête étiologique des dorso-lombalgiesnon traumatiques chroniques

de l’adolescent à exploration conventionnelle négative

(Ovadia & Even-Sapir, 2007)

Progrès de l’imagerie (2):IRM Corps Entier

(Schmidt, 2006)

Pas (encore) d’application en traumatologie du sport publiée

L’IRM et la SO classent

les polyarthrites d’origine

indéterminéechez 95% des

patients(Ostergaard, ARD 2008)

Intérêt de ces 2 modalitéspour la détection

des arthropathies, enthésopathies

et atteintes osseuses

Conclusions (1/2)Conclusions (1/2)

• La SO a progressé vers une modalité d’imagerie hybride: SPECT/TDM

• La SO joue le rôle de nœud d ’aiguillage ou de problem solver caractérisant la configuration (pattern) des anomalies identifiées chez le sportif

• La conclusion du compte-rendu rédigé par le Médecin Nucléaire tend à confirmer, préciser, invalider et/ou réorienter l ’hypothèse diagnostique formulée par le Médecin du Sport

Conclusions (2/2)Conclusions (2/2)

• Incitation selon le cas à réaliser une exploration radiologique (IRM)et/ou biologique particulière guidée par l ’image scintigraphique ++

• Un savoir-faire technique, une base de connaissances actualisée en Traumatologie du Sport sont les conditions nécessaires au Médecin Nucléaire pour répondre aux défis propres posés par cette problématique clinique

Repères bibliographiquesRepères bibliographiquesRupani HD, et al. Three-phase radionuclide bone imaging in sports medicine. Radiology 1985; 156: 187-196.Cost-appropriateness of whole body vs limited bone imagingfor suspected focal sports injuries. Nagle CE. Clin Nucl Med 1986; 11: 469-473.Interpretation and classification of bone scintigraphic findingsin stress fractures. Zwas ST, et al. J Nucl Med 1987; 28: 452-457. FREEMatin P. Basic principles of nuclear medicine techniques. SeminNucl Med 1988; 18: 90-112.Exercise_induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology, and classification. Exerc Sport Sci Rev1989; 17: 379-422.Deutsch AL, et al. Imaging of stress injuries to bone. Clin Sports Med. 1997; 16: 275-290.Comparison of scintigraphy and MRI for stress injuries of bone. Ishibashi Y, et al. Clin J Sport Med 2002; 12: 79-84.Minoves M. Bone and joint sports injuries: the role of bonescintigraphy. Nucl Med Commun 2003; 24: 3-10.