Constipations terminales 8 octobre 2004 Aude Le G.
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Constipations terminales
8 octobre 2004Aude Le G.
1.DEFINITIONS• Constipation : (critères de Rome II)Au moins 2 critères pendant au – 12 semaines dans
les 12 derniers mois :- difficultés d’évacuation- Selles molles ou dures- Sensation d’évacuation incomplète dans > 25%
défécations- Sensation de blocage ano-rectal- Manœuvres digitales- < 3 selles / semaine
2 types : par inertie colique
terminale = dyschésie : trouble de l’evacuation rectale
Anisme = asynergie abdomino-périnéale
2.PHYSIOLOGIE(Sarles JC., Sielezneff I.; Constipation et fécalomes, EMC.)
Pression rectale besoin
+ barorécepteurs
RRAI contraction SEA
- SIA évite issue de matières
+ récepteurs sensitifs
désir de retenue défécation
dilatation rectum ouverture angle ano-rectal (relaxationSEA tension besoin et m. puborectal)
poussée abdominalecontraction m. rectal longitudinal
Denis Ph., Ducrotte P., Weber J., Motricité du colon et du rectum; EMC.
PHYSIOPATHOLOGIE• Stagnation trop longueet/ou ralentissement motricité colique
matières dures difficiles à évacuer
• Défaut d’ouverture de l’angle anorectal dans les troubles de la statique périnéale
• Perturbations des mécanismes nerveux (hyposensibilité rectale, aganglionose)
3. CLINIQUE
• Epidémiologie : 10 à 20% population générale– Adulte : F > H, terminale dans 7% population (D’Hoore et
al., Obstructed defecation; Colorectal Dis, 2003)– Enfant : H > F
• Interrogatoire :– Diagnostic positif– Troubles ano-rectaux :perception, continence– SF associés : urologiques/ gynécologiques– Antécédents : obstétricaux, chirurgicaux, traumatologiques,
maladies générales…
• Examen clinique :– Position genupectorale et dorsale :– TR + anuscopie. (De Paredes et al., Valeur et limites de la clinique dans les troubles
fonctionnels ano-rectaux; GECB, 2003)
4. METHODES D’EXPLORATIONA. Temps de transit colique :Différence entre constipation par inertie et terminale
B. Manométrie ano-rectale :- Prepos parties hautes et basses du canal anal
- amplitude et durée Pcanalaire pendant contraction volontaire- Prectale
- distension progressive du rectum :* RRAI et RRAE
* seuils de perception de la distension rectale
- test d’expulsion du ballonnet
C. Défécographie :- cinétique d’évacuation rectale- angle ano-rectal- ouverture du canal anal- position périnéale
troubles de la statique périnéale
D. EMG :Mesure l’activité électrique au niveau du SEA.
E. Echoendoscopie anale :- longueur et épaisseur du sphincter anal lors de l’effort de poussée (Van Outryre et al., Is anorectal endosonography valuable in dyschesia?; Gut, 2002)
- mais plutôt pour les incontinences.Sarles et al., constipation et fécalomes; EMC, 1996Fellous, Explorations fonctionnelles usuelles utiles et moins utiles dans
les troubles fonctionnels anorectaux; GECB, 2003
5. ETIOLOGIES ET TRAITEMENTA. CAUSES ORGANIQUES ET IATROGENES :
- digestives : sténose, tumeur, fissure anale, Hirschsprung…
- extradigestives : Neurologiques : SEP, Parkinson, neuropathies autonomes
dermatomyosite, traumatisme medullaire
Métaboliques Iatrogènes
B. MEGARECTUM :Diamètre radiologique > 6.5 cm.Clinique : fécalome, suintements.Manométrie : VMT CHIRURGIE : colectomie G ou rectocolectomie G.
C. ANISME :- Clinique : F > H, anxieux.
- Paraclinique :
(Bassotti et al., BMJ, 2004) (Sarles et al., EMC, 1996)
- Traitement : Biofeedback : efficacité > 70% ( Bassotti et al.; BMJ, 2004)
Autres : Chirurgie
Toxine botulinique intrasphinctérienne Electrostimulation (Chiaroni et al.; Dis Colon Rectum,
2004)
D. TROUBLES DE LA STATIQUE PERINEALE1. Prolapsus rectal et procidence interne du rectum :
Invagination endoluminale vers le bas de la paroi rectale intéressant tout ou partie de ses tuniques.
2 formes cliniques :- purement muqueux et sous-muqueux- Complet = procidence internePlusieurs grades : intrarectal (1 à 5) canal anal (6) extériorisé (7) = prolapsus.
Clinique : sensation de bouchon intrarectal, d’évacuation incomplète.
manœuvres digitales endorectales.
Défécographie :Aspect en « corolle de lys ».
(Sarles, Sielezneff, EMC, 1996)
TRAITEMENT :- médical : règles hygiénodiététiques
mucilages- chirurgical si échec : rectopexie par voie endoanale.
2. Rectocèle :- Hernie de la paroi antérieure du rectum
se développant à travers la cloison rectovaginale.
- Clinique : manœuvres digitales endovaginales.
- Défécographie :(Sarles, Sielezneff, EMC, 1996)
- Traitement : Chirurgical.Voie transanale (CI si élytrocèle associée)Résection de la muqueuse rectale en excèsPlicature verticale de la musculeuse.
3. Périnée descendant :- Mobilité anormalement importante vers le
bas du plancher pelvi-périnéal.
Souvent associé à prolapsus rectal ou rectocèle.
- Clinique : manœuvres digitales périanales.
- Traitement : Chirurgical :• Voie abdominale : suspension rectale par prothèse fixée
au promontoire.
• Voie périnéale : suspension vaginale (Richter)
myorraphie des m. releveurs cure d’une cystocèle ou hystéroptose réfection du centre tendineux du périnée.
AU TOTAL :• Bilan préopératoire d’un trouble de la
statique périnéale :– Temps de transit – Manométrie : tonus anal (incontinence).
– Défécographie• Traitement chirurgical : (Boccasanta et al., New
trends in the surgical treatment of outlet obstruction : clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial; Int J Colorectal Dis, 2004)
STARR (double Stapled TransAnal Rectal Resection) > STAPL (single Stapled TransAnal Prolapsectomy associated with Perineal Levartoplasty).
- même efficacité mais – d’effets secondaires et pas de rectocèle résiduel.
E. TROUBLES DE LA SENSIBILITE RECTALEManométrie : seuil de perception consciente
VMT
2 cas : - primitive : sujets âgés, le + fréquentTraitement : médical : hygiénodiététiques, petits lavements
si gros fécalome : lavements huileux répétés perfusion intrarectale de sérum
bicarsi échec : extraction chirurgicale sous AG
- secondaire :*à une chirurgie : rectopexie *à une affection neurologique *encoprésie de l’enfant
Traitement : médical rééducation : biofeedback + ou –
électrostimulationChang et al., Effect of electrical stimulation in constipated patients with impair rectal sensation, Int
J Colorectal Dis, 2003)
EST : amélioration du VMT et volume seuil de sensation du besoin et d’urgence
BFB : amélioration des valeurs des pressions anales.
CONCLUSIONConstipation terminale
éliminer une cause organique ou secondaire
Laxatif par voie rectale
échec
Manométrie et/ou défécographie
Anisme Troubles de la statique périnéale
Biofeedback Chirurgie