rue Andre Menard, dmd IV Atelier du Sourire 512 du Sud, Cowansville, QC, J2K 2X8

Clinique Dentaire 450-263-4806

info@atelierdusourire coin

CONSENTEMENT ECLAIRE - Lors d'un traitement prosthodontique

Le docteur Andre Menard m'a explique les avantages et les risques du traitement dentaire prosthodontique. Les protheses dentaires fixes, si suggerees, incluant les couronnes et les facettes en porcelaine m'ont ete expliquees incluant les materiaux proposes pouvant etre utilises, et differentes alternatives disponibles m'ont ete soumises. Les protheses amovibles, si proposees, m'ont ete expliquees, incluant les materiaux impliques. On m'a aussi appris que les protheses amovibles ne mastiqueront pas aussi efficacement que les dents naturelles, pourront se tacher, avoir des odeurs et retenir la nourriture a certains endroits et devront etre remplacees avec le temps, ceci etant du aux changements dans le tissu de la gencive et dans l'os adjacent. Apres les explications fournies, j'accepte le traitement recommande pour moi par le docteur Andre Menard. De plus, je concois qu'il pourrait y avoir des complications non desirees, quelques-unes sont enumerees ci-dessous. Aucune garantie de resultat ne m'a ete faite. Un traitement alternatif a ete propose de meme que les consequences de la non-intervention m'ont ete expliquees. On m'a informe que les risques de non-traitement ne sont pas limites a des problemes d'occlusion et de maladies parodontales reliees aux dents qui ont change de position. Toutes mes questions ont ete considerees et ont trouve une reponse satisfaisante. Les risques du traitement sont : reaction aux medicaments/anesthesiques; engourdissement provoque par la pression d'une prothese amovible qui requiert un ajustement ou autre procedure; potentiel pour un traitement de canal apres la preparation de la dent; besoin d'un traitement parodontal/responsabilite a domicile; cassure de l'appareil/fracture de la porcelaine; carie periodique; usure des dents qui opposent les protheses (mdchoire opposee); changement d'elocution; dysfonction temporo-mandibulaire due aux changements dans la mastication qui pourrait obliger un traitement additionnel; stabilite/mouvement des appareils (incluant la retention des appareils amovibles); dommage aux dents adjacentes ou aux restaurations. Je comprends que les complications additionnelles suivantes pourraient survenir (si aucune, inscrire

aucune ») :

J'ai discute de tout ceci avec le docteur Andre Menard et toutes mes questions ont ete considerees et ont trouve une reponse satisfaisante.

Signature du patient (si mineur, signature du parent ou tuteur) Signature du dentiste Signature du temoin Date

Atelierdusourire.com Page 1 de 1