Conservatoire National des Arts et Métiers · 2015. 10. 2. · Conservatoire National des Arts et...

Conservatoire National des Arts et Métiers

Mémoire d’Analyse Bibliographique - ERG 150

Master Professionnel d'Ergonomie

Le burn out

chez les médecins généralistes libéraux français

SOULARD Aurélie

2010-2011

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ERG 150 - Analyse Bibliographique Aurélie Soulard

TABLES DES MATIERES

1 - UNE SITUATION INQUIETANTE .................................................................................................................... 3

2 - PRESENTATION DU CONCEPT D’EPUISEMENT PROFESSIONNEL CHEZ LE MEDECIN ...................................... 4

2.1 - HISTORIQUE ET DEFINITIONS DU BURN OUT ........................................................................................................... 4

2.2 - OUTILS DE MESURE ........................................................................................................................................... 6

3 – DIFFERENCES INDIVIDUELLES ET EPUISEMENT PROFESSIONNEL ................................................................. 7

3.1 – LES CARACTERISTIQUES BIOGRAPHIQUES .............................................................................................................. 7

3.1.1 - Genre ................................................................................................................................................... 7

3.1.2 - Âge et ancienneté professionnelle....................................................................................................... 8

3.1.3 - Charges familliales .............................................................................................................................. 8

3.2 – LES FACTEURS DE PERSONNALITE ........................................................................................................................ 8

3.2.1 - « Big five » ou « théorie des 5 grands »............................................................................................... 8

3.2.2 - Hardiness ........................................................................................................................................... 10

3.2.3 - Locus of control ................................................................................................................................. 10

3.2.4 - Auto-efficacité ................................................................................................................................... 11

3.3 – LES DIFFERENTES APPROCHES DU METIER PAR LE PRATICIEN .................................................................................... 12

3.4 – SYNTHESE DES FACTEURS DE RISQUES INDIVIDUELS ET PREVENTION .......................................................................... 14

4 – LES DIFFERENTS ASPECTS DE LA RELATION MEDECIN-PATIENT ET LEURS IMPACTS SUR L’EMERGENCE DU

BURN OUT ...................................................................................................................................................... 15

4.1 - LE MEDECIN .................................................................................................................................................. 15

4.1.1 - La perception du patient par le praticien .......................................................................................... 15

4.1.2 - L'activité médicale vue par les médecins ........................................................................................... 16

4.1.3 - La formation médicale continue ........................................................................................................ 17

4.2 - LE PATIENT ................................................................................................................................................... 17

4.2.1 – De nouvelles exigences ..................................................................................................................... 17

4.2.2 – Le rôle d’Internet .............................................................................................................................. 18

4.3 - LA RELATION MEDECIN PATIENT......................................................................................................................... 19

4.3.1 - De la médecine classique à la médecine moderne ............................................................................ 19

4.3.2 - Les conséquences du burn out sur la qualité des soins ...................................................................... 19

4.4 - LA PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE DU MEDECIN-PATIENT ......................................................................................... 20

4.5 – SYNTHESE DES FACTEURS DE RISQUES RELATIONNELS ET PREVENTION ....................................................................... 21

5 - L’INFLUENCE DES CONDITIONS ORGANISATIONNELLES DE L’ACTIVITE SUR L’APPARITION DU BURN OUT 22

5.1 - LIEE AU CONTENU DE L'ACTIVITE ........................................................................................................................ 22

5.1.1 - Une surcharge et sous-charge quantitative ...................................................................................... 22

5.1.2 - Une surcharge qualitative ................................................................................................................. 24

5.1.3 - Un impossible contrôle de l'activité ................................................................................................... 25

5.2 - LIEE AU CONTEXTE DE L'ACTIVITE ....................................................................................................................... 25

5.2.1 – Une insécurité problématique .......................................................................................................... 25

5.2.2 – Le rôle du téléphone dans l'interruption des tâches ......................................................................... 26

5.3 – LA MISE EN PLACE D’UN REFERENTIEL PROFESSIONNEL .......................................................................................... 28

5.4 – SYNTHESE DES FACTEURS DE RISQUES ORGANISATIONNELS ET PREVENTION .......................................................... 29

6 – CONCLUSION ............................................................................................................................................ 29

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 31

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« La médecine est une maladie qui frappe tous les médecins, de manière inégale. Certains en tirent des bénéfices durables. D'autres décident un jour de rendre leur blouse, parce que c'est la seule possibilité de guérir – au prix de quelques cicatrices. Qu'on le veuille ou non, on est toujours médecin. Mais on n'est pas tenu de le faire payer aux autres, et on n'est pas, non plus, obligé d'en crever. »

M. Winckler, La maladie de Sachs, P.O.L. 1998

1 - Une situation inquiétante

La plupart des enquêtes sur le burn out du médecin libéral sont unanimes sur les chiffres alarmants du nombre de praticiens touchés par cette pathologie. Près de 50% des médecins libéraux français présentent aux moins un des différents symptômes d’épuisement professionnel. Pour Vaquin-Villeminey (2007) environ 8,1% présentaient même un score de burn out élevé, c’est-à-dire qu’ils auraient atteint un niveau dit « pathologique ». Quant aux médecins non touchés, ils sont 53% à se sentir menacés (Enquêtes URML 2002,2003, 2004 et 2007).

Yves Léopold (2003) dans son étude sur le suicide chez les médecins rapporte un taux de suicide de 14% chez les praticiens alors que dans d’autres groupes professionnels, à statut équivalent, il est de 5,6%. Il ajoute que le taux de suicide, trouvé lors de l’étude, chez les médecins du Vaucluse a même atteint le chiffre record de 50% (11 suicides sur 22 décès). L’enquête de 2010 de l’URML (Union Régionale des Médecins Libéraux) de Bourgogne a de plus mis en évidence que 34% des praticiens ayant participé à l’étude avaient déjà pensé au suicide.

Pour Delbrouck et al. (2008), il est victime d’un isolement physique et psycho-affectif,

comme tous les soignants. Toute relation d’aide étant à la fois privilégiée, avec un échange singulier avec le patient, mais aussi contrainte, par le secret médical. Cependant, chez les médecins libéraux, l’isolement est d’autant plus présent, avec une pratique médicale « en solo » et une absence de soutien social.

Galam (2005) avance que l’épuisement professionnel peut faire son apparition sur un terrain fragile, préexistant ou non. Pour lui, les conditions de travail particulièrement difficiles peuvent aussi en être à l’origine. Il met en évidence que le burn out est intimement lié à la relation de soin, et donc indissociable de la pratique de la médecine. Il ajoute que les médecins qui sont victimes du burn out sont réellement « malades de la médecine ».

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Luts (2002) considère qu’il existe désormais de nouveaux facteurs de stress. La difficulté première, pour le praticien, de mettre à jour ses connaissances médicales, tant les publications scientifiques augmentent de façon considérable au fil des années. Le coût et la maîtrise des nouvelles technologies, ainsi que les problèmes financiers que peuvent rencontrer certains médecins sont autant de nouveaux stresseurs. Le cumul des remboursements : les emprunts hypothécaires et d’emménagement du cabinet, ainsi qu’un possible prêt d'études, créent un environnement de travail difficile, car cela limite les possibilités de reconversion des médecins. De plus, l’avenir du système de soin ainsi que les nouvelles exigences des patients sont aussi sources d’angoisse. L’augmentation des procès à l’encontre des médecins n’incite pas non plus à l’apaisement. Le degré de compétitivité dans les milieux universitaires a, de plus, atteint des seuils records. Et enfin, le harcèlement sexuel commence à devenir un problème récurrent.

Pour Galam (2008) le fort taux d'épuisement professionnel a des conséquences financières : la CARMF (Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France) voit chaque année augmenter le nombre de journées d’indemnisation pour des arrêts de plus de trois mois. Les libéraux sont les plus atteints par l'incapacité temporaire et l'invalidité.

Galam (2008) fait de plus le constat que la France a un retard plus qu’important par rapport aux autres pays dans la reconnaissance, la prévention et le traitement du burn out. Moins d’une dizaine d’auteurs se sont préoccupés de l'épuisement professionnel des médecins généralistes français, la plupart des travaux étant des sujets de thèse de médecine. Un retard par ailleurs dénoncé par la CPME (Comité Permanent des Médecins Européens), association internationale et principal organe de réflexion de la profession médicale.

Nous allons donc étudier, au cours de ce travail, différentes façons d’aborder le concept d’épuisement professionnel chez le médecin généraliste libéral. Dans un premier temps, nous définirons le concept lui-même. Puis nous nous attacherons au lien entre burn out et caractéristiques individuelles. Nous enchaînerons ensuite sur le rôle de la relation médecin-patient dans l’épuisement professionnel. Et enfin, nous terminerons par l’impact des conditions organisationnelles sur l’apparition du burn out. Nous nous efforcerons d’aborder le sujet de l’épuisement professionnel chez le médecin généraliste libéral avec un point de vue ergonomique. Les approches sociologique, psychiatrique, psychanalytique et pavlovienne qui présentent d’autres perspectives intéressantes, ne seront donc quasiment pas abordées.

2 - Présentation du concept d’épuisement professionnel chez le

médecin

2.1 - Historique et définitions du burn out

Freudenberger (1974) fut le premier à décrire le concept de burn out. Il s'attacha principalement à élaborer le tableau clinique de cette pathologie. La définition qu'il en donne

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est la suivante : « un état de fatigue chronique, de dépression et de frustration apporté par la dévotion à une cause, un mode de vie, ou une relation, qui échoue à produire les récompenses attendues et conduit en fin de compte à diminuer l'implication et l'accomplissement au travail. » (p.13). Pour lui, le burn out est « la maladie du battant » où les facteurs individuels sont majoritairement responsables du développement de la pathologie.

Maslach est la première à faire le lien entre le burn out et les métiers basés sur la relation d'aide. Elle va d'ailleurs définir, avec Jackson (1981), le burn out comme « un syndrome d'épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et de réduction de l'accomplissement personnel qui apparaît chez les individus impliqués professionnellement auprès d'autrui » (p.1), que l'on peut analyser à l’aide de la figure 1 suivante :

Figure 1 : Le processus de burn out (d'après le modèle de Maslach et Jackson, 1996).

Le burn out est donc défini selon trois composantes :

• l'Épuisement émotionnel (composante affective du syndrome) traduit la difficulté à faire face à une émotion, et un manque d'entrain au travail notamment face à des situations nouvelles. L'épuisement émotionnel représente la dimension affective du syndrome. Elle peut être évaluée grâce à des échelles de stress.

• la Dépersonnalisation (composante attitudinale du syndrome) est un mécanisme de défense psychologique qui amène l'individu à développer des attitudes négatives, détachées, cyniques envers les patients pris en charge. Elle relate la dimension interpersonnelle de la pathologie.

• la réduction de l'Accomplissement personnel (composante cognitive du syndrome) concerne la dévalorisation de son travail et de ses compétences, ainsi que la diminution de l'estime de soi et du sentiment d'auto-efficacité. Elle représente la dimension auto-évaluative du burn out.

Epuisement émotionnel

Dépersonnalisation

Accomplissement personnel

Stresseurs

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Cherniss (1980) donne une approche transactionnelle du burn out, où il est la conséquence de la relation non satisfaisante entre un individu et son environnement. Il considère que la pathologie découle directement de la différence entre les exigences du travail et les ressources personnelles (estime de soi, auto-efficacité...) ou organisationnelles (soutien social …) dont dispose la personne pour y faire face.

Le burn out se développerait, selon Cherniss (1980), en trois étapes :

• un déséquilibre entre les exigences du travail et les ressources de l'individu qui s'exprime par un stress visible,

• une tension (fatigue physique, épuisement émotionnel, tension et anxiété) se met en place pour faire face à ce stress, de façon à rétablir l'équilibre perturbé,

• des changements comportementaux surgissent alors (développement d'attitudes cyniques, complaisance envers ses propres besoins…).

Ces trois étapes constituent pour Cherniss une forme de coping défensif.

Il existe bien d'autres définitions du burn out, comme celle de Pines (1982) qui a développé une approche motivationnelle. Cependant la plupart des études récentes faites sur l'épuisement professionnel des médecins français privilégient celles de Maslach et Jackson (1981) et de Cherniss (1980). Toutes ces définitions s'accordent néanmoins sur le fait que la maladie touche l'individu uniquement dans sa sphère professionnelle et qu'elle diffère d'un syndrome dépressif. Cependant, il n'est pas rare que le burn out soit à l'origine d'une dépression, voire même, dans le plus dramatique des cas, du suicide du professionnel.

Les définitions anglo-saxonnes parleront plutôt de Burn out syndrom, alors que celles françaises préféreront employer le terme de Syndrome d'épuisement professionnel, bien qu'elles recouvrent toutes les mêmes notions.

2.2 - Outils de mesure

En ce qui concerne l'évaluation de l'épuisement professionnel, différents instruments de mesures ont été élaborés. Maslach et Jackson (1986) sont à l'origine de l'outil de référence de mesure du burn out : le Maslach Burnout Inventory (MBI-HSS). Constitué de 22 items, il permet de mesurer séparément les trois dimensions de la pathologie (épuisement émotionnel, dépersonnalisation et accomplissement personnel). Si un individu obtient un score élevé aux deux premières dimensions (épuisement émotionnel et dépersonnalisation) alors on considère que le score de burn out est élevé. A l’inverse, un score élevé pour la troisième dimension (accomplissement personnel) correspond à un faible burn out. Une personne gravement atteinte de burn out devrait donc présenter un score d'épuisement professionnel et de dépersonnalisation élevé ainsi qu'un score d'accomplissement personnel faible ou un score de réduction d'accomplissement élevé. Le MBI-HSS (Human Service Survey) est le MBI « original » et le plus classiquement utilisé pour les recherches sur des

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personnes impliquées dans des métiers d'aide. Il existe désormais une variante, le MBI-GS (General Survey) qui permet d'évaluer le burn out pour les métiers non basé sur la relation d'aide. Il diffère du MBI-HSS principalement pour la mesure de la troisième dimension, car il mesure l'épuisement émotionnel, le cynisme et l'efficacité professionnelle.

On peut recenser bien d'autres outils de mesure du burn out tels que ceux listés par Vaquin-Villeminey (2007) avec le Cherniss Burnout Measure de Burke et Deszca (1986) et le Energy Depletion Index de Garden (1985), par exemple. Cependant, le Maslach Burnout Inventory ou MBI-HSS de Maslasch et Jackson (1986) est l'outil méthodologique le plus utilisé car il possède des qualités psychométriques de validité et de fidélité constantes d'une étude à l'autre.

Bien que la plupart des études utilise le même MBI, Schaufelli et Van D (1995) ont démontré l'existence de variabilités culturelles entre les scores obtenu selon les pays. Néanmoins, on constate, que quels que soient ceux-ci, les scores de burn out relevés sont tous plus que préoccupants.

La dépersonnalisation est la dimension qui permet la différenciation du burn out chez les soignants de l'épuisement professionnel « classique » où l'exercice professionnel n'est pas uniquement basé sur la relation à autrui. Canouï (2003) ajoute que la dépersonnalisation touche particulièrement les professions liées à la relation d'aide, car c’est elle, qui donne sens à leur travail.

3 – Différences individuelles et épuisement professionnel

3.1 – Les caractéristiques biographiques

Beaucoup d’auteurs se sont attachés à comprendre quelles caractéristiques biographiques individuelles pourraient prédisposer, ou non, à l’épuisement professionnel. La plupart des études sur le rôle de l’individu dans le développement du burn out , se centrent sur trois grandes spécificités, propres à chacun : le genre (féminin ou masculin), l’âge et l’ancienneté professionnelle, ainsi que le contexte familial.

3.1.1 - Genre

Les études qui aborde la relation entre genre et burn out n'ont jamais réussi à établir de façon significative que l'un des sexes était plus prédisposé que l'autre à être atteint par cette pathologie.

Cependant les résultats émergeants de ces travaux ont quand même permis de mettre en évidence une corrélation entre les femmes et le développement de l'épuisement émotionnel (Guinaud, 2006). De plus, elles seraient moins à même d'être touchées par la dépersonnalisation que les hommes. L'hypothèse que les hommes ont des attitudes dites « plus instrumentales » que celles des femmes, qui seraient plus de type « empathique » permet de corroborer ces résultats (Truchot, 2004).

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3.1.2 - Âge et ancienneté professionnelle

Selon Truchot (2004), l'épuisement professionnel du médecin ne serait pas forcément positivement lié avec l'ancienneté professionnelle de l'individu. Un pic des cas de burn out est de plus associé aux trois premières années d'exercice de la profession. Il se peut que ce soit la confrontation du jeune professionnel à la réalité du terrain qui en soit la cause. Pour Canouï et Mauranges (2001), la jeunesse serait donc un facteur de vulnérabilité face au burn out.

3.1.3 - Charges familliales

Les études portant sur le lien entre le nombre d'enfants à charge et le burn out concluent en général que le lien n'est pas significatif. C'est le cas dans celles de Truchot (2001 ; 2002) et de Vaquin-Villeminey (2007). Cependant, dans cette dernière étude, la vie de famille aurait un effet positif sur le moral et apparait corrélée avec la satisfaction au travail.

A l'inverse, Mangen (2007) considère qu'avoir des enfants à charge serait un facteur protecteur, les médecins ayant deux à trois enfants à charge ont un épuisement émotionnel significativement plus bas et un accomplissement personnel plus élevé. Les enfants permettent au médecin de mettre son travail de côté pour passer du temps avec eux et peuvent aussi être une source de motivation supplémentaire pour travailler. De plus, Truchot (2001) a observé un épuisement émotionnel moindre chez les médecins vivant en couple que chez les célibataires.

3.2 – Les facteurs de personnalité

De même que les caractéristiques biographiques, les facteurs de personnalité ont été au centre de nombreuses études sur le burn out. Ils décrivent des caractéristiques individuelles, pas nécessairement stables, et qui sont en grande partie conditionnées, par l’environnement.

3.2.1 - « Big five » ou « théorie des 5 grands »

D'après Costa et Mc Crae (1992), certains traits de personnalité pourraient prédisposer une personne à être atteinte de burn out. Ces différents traits peuvent être regroupés pour former une théorie constituée de cinq grands facteurs, appelée « big five ».

Le tableau suivant décrit les caractéristiques des différents facteurs ainsi que leur lien ou non avec le burn out.

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Facteur Description Liens avec le Burn out

Extraversion

Évaluation des interactions (quantitative et qualitative) entre le niveau d'activité, le besoin de stimulation et la capacité à se réjouir des choses.

Aucun lien significatif

Caractère agréable

Capacité à reconnaître les émotions positives et sans doute le support social reçu. Protection envers le stress et les maladies cardiovasculaires.

Prédisposition à la Dépersonnalisation. (1)

Consciencieux

Évaluation du degré d'organisation, de persistance et de motivation dans les comportements dirigés vers un but.

Prédisposition à la réduction de l'Accomplissement Personnel. (2)

Névrosisme

Identification des individus enclins à la détresse psychologique, aux idées irréalistes, aux désirs excessifs et urgents, et aux réponses de coping mal adaptées. Lien possible entre névrosisme et douleur somatique.

Prédisposition à l'Épuisement Émotionnel. (3)

Ouverture aux expériences

Valorisation des expériences pour elles-mêmes, la tolérance et le goût pour ce qui n'est pas familier. Décrit la profondeur, la complexité de la vie mentale et des expériences des individus.

Aucun lien significatif.

Figure 2 : Big five et lien avec le burn out

Adapté de « Les facteurs du big five et les traits correspondants » de Costa et Mc Crae (1992)

(1) Lien mis en évidence par Mills et Huebner (1998), Piedmont (1993).

(2) Lien mis en évidence par Piedmont (1993).

(3) Lien mis en évidence par Deary et al. (1996), Piedmont (1993), Zellars, Perrewe et Hochwaiter (2000).

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3.2.2 - Hardiness

C’est Suzanne Kobasa (1982) qui, la première à avoir décrit la notion de personnalité endurante (hardiness). Pour elle, l'endurance se décompose en trois éléments :

• l'implication

• le challenge

• le contrôle

Les individus endurants sont des personnes très impliquées dans ce qu'elles font. Pour elles, les aléas de la vie représentent plus des défis à relever que des menaces vis à vis de leur santé. Elles ont l'intime conviction de pouvoir contrôler et influencer leur environnement en tenant compte de ses variations.

Funk (1992) postule qu'une endurance élevée impliquerait une atténuation de l'évaluation de la menace et de l'utilisation de stratégie de coping d'évitement.

Constantini et al. (1997) constatent quant à eux qu'un haut score d'endurance est associé à un faible burn out (épuisement émotionnel bas et un accomplissement personnel élevé).

Les résultats de Duquette et al. (1990) chez des infirmières gériatriques vont aussi dans ce sens. L'endurance et le burn out auraient de 10 à 20% de variance en commun. On peut cependant émettre quelques réserves, la notion de personnalité hardiness pourrait se confondre avec le névrosisme selon Funk (1992). De plus, il n'existe à l'heure actuelle aucune étude sur le lien entre chacune des dimensions de la personnalité et le burn out.

3.2.3 - Locus of control

Rotter (1966) dans sa théorie de l'apprentissage social développe le concept de locus of control (LOC). Le LOC permet de comprendre quel type de croyance établissent les individus entre leurs comportements et ce qui se produit dans leur vie. Lorsque la personne pense que ce qui arrive est la conséquence de ce qu'elle a fait, on considère qu'elle établit un LOC interne (ce que je fais va influer sur mon environnement). Les personnes n'établissant pas ce lien ont un LOC externe.

Un LOC interne protègerait du burn out car permettrait d'atténuer les effets du conflit famille/travail (Grzywacz & Marks, 2000). A l'inverse, un LOC externe prédisposerait à l'épuisement professionnel (Fiedling & Gall, 1982). De plus, pour Glass et McKnight (1996), le LOC posséderait 10% de variance avec l'épuisement émotionnel, 5% avec la dépersonnalisation et 5% avec l'accomplissement personnel. Leur revue de questions ne portant pas sur un domaine donné, on peut supposer que les résultats qui auraient pu être obtenus dans une activité en particulier, auraient été sensiblement différents.

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3.2.4 - Auto-efficacité

Les travaux de Bandura (1997) prolongent ceux de Rotter (1966) sur la théorie de l'apprentissage social. Il aborde principalement la notion d'auto-efficacité individuelle et son lien avec le burn out.

Pour lui, "Le sentiment d'efficacité diffère d'un autre concept très utilisé en psychologie : le locus de contrôle. Le sentiment d'efficacité concerne la croyance de pouvoir produire certaines actions tandis que l'on parle de locus of control - interne ou externe - pour désigner la tendance des individus à attribuer à eux-mêmes ou à leur environnement la cause des événements de leur vie.".

L'auto-efficacité possède trois dimensions :

• son ampleur : degré de croyance d'un individu en ses capacités à réaliser une performance,

• sa généralisation : faculté à transférer d'une situation à une autre un type de comportement,

• sa force : degré de croyance que possède l’individu en sa propre capacité à pouvoir adopter un comportement requis.

Les individus ayant un faible sentiment d'efficacité sont naturellement plus anxieux, dépressifs, et ont une faible estime de soi.

On peut distinguer deux types d'auto-efficacité : générale ou spécifique. Pour Sherer et al. (1982), la première se manifesterait de façon stable, quelle que soit la situation. Elle relèverait plus d'un trait de personnalité et serait de fait indépendante du contexte. L'auto-efficacité spécifique renvoie, elle, au fait qu'une personne peut se sentir compétente dans un certain domaine mais pas forcément dans un autre. Cherniss (1993) emploie le terme « d'efficacité professionnelle » pour le domaine professionnel.

Leiter (1992) reprend les travaux de Bandura (1977) afin d'expliquer le lien entre burn out et sentiment d'auto efficacité. Il considère que le comportement d'un individu, dans une situation exigeante, dépend de deux types d'attentes d'efficacité : les attentes de type lien acte/résultat (espérance du professionnel que ses décisions permettront l'amélioration de la situation) et celles de type personne/action (sentiment d'avoir la capacité à adopter le comportement requis et ainsi avoir le contrôle de la situation). Il ressort de ces recherches que plus un individu aura une autonomie et un contrôle important et plus son sentiment d'auto-efficacité sera grand. De plus face à une auto efficacité massive, le taux de burn out est faible.

Truchot et Badré (2004) ont démontré, dans leur étude sur des travailleurs sociaux et l'agressivité de leurs clients, qu'une auto-efficacité élevée protégerait de l'épuisement émotionnel lors de l'augmentation des agressions par les usagers. Et qu’au contraire, un faible

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sentiment d'auto-efficacité serait un facteur de risque face à l'agressivité et donnerait lieu, à terme, à l'épuisement émotionnel de l'individu.

Les notions d'estime de soi et d'auto-efficacité peuvent, pour certains auteurs, se confondre. Cooper, Dewe et O'Driscoll (2001) les comparent ainsi : « bien que l'estime de soi et l'auto-efficacité ne sont pas des construits identiques, dans leurs expressions les plus générales, ils sont, en pratique, non distinguables, et l'explication de leurs effets est la même (p.129)». Pour Rosse et al. (1991), les personnes avec une faible estime de soi seraient plus touchées par la dépersonnalisation, ce qui aurait aussi un impact sur leur sentiment d'efficacité et leur accomplissement personnel. Il a de plus mis en évidence la corrélation entre les trois dimensions du burn out et l'estime de soi. Cependant l'estime de soi serait à la fois précurseur et conséquence du burn out.

Pour Grau, Salanova et Peiro (2001), la notion d'auto-efficacité serait de plus très proche de la troisième dimension du burn out (Accomplissement personnel (MBI-HSS) ou efficacité professionnelle (MBI-GS)) .

3.3 – Les différentes approches du métier par le praticien

Certaines études, notamment celles de Cherniss (1980), se sont employées à analyser le lien entre le type d'engagement des personnes dans leur travail et le burn out. Le terme « orientation de carrière » qualifie la façon dont les individus donnent du sens à l'exercice de leur profession. Cherniss (1980) définit quatre types d' « orientation de carrière » :

• l'Activiste : c'est le modèle du militant. Il souhaite instaurer un changement social et améliorer la situation de ses clients. Sa vision de la profession relève plus de l'engagement que de l'emploi en lui-même.

• le Carriériste : Il attache principalement de l'importance au succès conventionnel (reconnaissance sociale, responsabilité, sécurité financière...). Il recherche avant tout l'obtention de renforcements extérieurs.

• l'Artisan : Il considère que sa profession doit permettre avant tout le développement de ses compétences. Le travail lui permet de pratiquer et d'enrichir son savoir-faire à travers de multiples expériences, ce qui lui assure une forme d'indépendance. Le contenu du travail en tant que tel permet la satisfaction de ses aspirations profondes.

• l'Auto-centré : Il part du principe que le plus important est de satisfaire sa vie personnelle. Le travail ne représente qu'un moyen instrumental, permettant d'améliorer la qualité de sa vie privée. Il se désengage de l’exercice de sa profession.

C'est la trop grande différence entre les diverses attentes de l'individu envers son travail et les conditions d'exercice réelles de la profession qui va contribuer à l'émergence du burn out.

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Truchot (2003) a étudié la corrélation de chacune des trois dimensions du MBI (HSS) avec l'orientation actuelle des médecins libéraux français. Les conclusions, de cette étude, sont résumées dans le tableau ci-contre :

Épuisement émotionnel

Dépersonnalisation Accomplissement

personnel

Activiste Faible Faible Élevé

Carriériste Élevé Élevé Élevé

Artisan Faible Faible Élevé

Auto-centré Élevé Élevé Faible

Figure 3 : Liens entre orientation de carrière et burn out

On constate que les activistes et les artisans sont les plus protégés du burn out. Les carriéristes et les auto-centrés sont quant à eux fortement exposés. Ces deux types de personnalité ont une tendance naturelle à se retrancher dans leur sphère privée, alors que leur profession demande un grand engagement envers autrui. On peut donc douter de l'efficacité de cette stratégie d'adaptation. En revanche, les orientations activistes et artisans, qui correspondent à un engagement social et professionnel, paraissent protéger du burn out. Cependant, les données de l'étude étant transversales, il convient de se demander si le burn out ne pourrait pas lui aussi avoir un impact sur l'orientation de carrière des individus.

Il est aussi intéressant de se pencher sur les résultats de Truchot (2001) où il s’est

intéressé à l'évolution de l'orientation de carrière, au cours du temps.

Au début Aujourd'hui

Activiste 39,90% 13,75%

Carriériste 8,00% 8,25%

Artisan 42,60% 43,00%

Auto-centré 9,50% 35,00%

Figure 4: L’évolution des orientations de carrière chez lesmédecins libéraux

de l'entrée dans la profession à aujourd'hui

(d'après Truchot, 2001)

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Activistes et artisans cumulent un peu plus de 80%. Ce qui paraît plutôt rassurant et cohérent, au vu des attentes que les médecins appartenant à ces deux catégories nourrissent envers leur profession. Ce qui paraît plus inquiétant, c'est la forte diminution d'activistes et la grande augmentation d'auto-centré, qui dénotent clairement d'un retrait sur la sphère privée d'une partie des professionnels au cours de leur carrière. L'orientation auto-centrée étant une des plus touchées par le burn out.

Pour Semmer (1997), il s'agit d'une adaptation avec ressentiment. Les médecins ayant changé d'orientations ont un épuisement émotionnel élevé et dépersonnalisent plus leurs patients. Pour lui, le burn out serait donc en lien avec la recomposition identitaire vis à vis de la profession.

Mangen (2007) a démontré que les médecins ayant eu un désir de reconversion professionnelle avaient un épuisement émotionnel élevé et un accomplissement personnel bas. A l'inverse, lors de l'absence de désir de reconversion professionnelle, elle constate un épuisement émotionnel bas et un accomplissement personnel élevé. Cependant, dans la plupart des études, il est surtout mis en évidence que le désir de reconversion professionnelle est une des conséquences du burn out.

3.4 – Synthèse des facteurs de risques individuels et prévention

Bien que certaines études obtiennent parfois des résultats contradictoires, on peut néanmoins déduire de ces différents travaux des facteurs individuels qui pourraient prédisposer le médecin généraliste à l’épuisement professionnel. Le genre ne serait pas prédisposant. Par contre, le jeune âge, ainsi qu’un isolement familial seraient des facteurs de risque face au burn out. Les traits de personnalité, comme le névrosisme, le caractère agréable et le fait d’être consciencieux joueraient eux aussi un rôle dans la possible apparition de la pathologie. Posséder un LOC externe et une auto efficacité faible favoriseraient aussi son développement. Avoir une vision carriériste de son métier ou auto-centrée, seraient aussi une prédisposition au burn out, ainsi que le désir de reconversion professionnelle. Le rôle protecteur de la personnalité hardiness est intéressant. Cependant, encore mal connu, il mériterait d’être approfondi.

Les moyens déjà mis en œuvre pour lutter contre le burn out :

Depuis 2005, il existe un numéro de téléphone (0 826 004 580), joignable à toute heure et toute l’année, anonyme et gratuit, qui permet à tout médecin libéral qui en ressent le besoin d’entrer en contact avec un psychologue clinicien de l’association Psya (spécialisée dans la prise en charge et la gestion des troubles psychologiques liés au travail).

Les moyens qu’il faudrait mettre en œuvre dans les années à venir :

La reconnaissance du burn out syndrome comme maladie professionnelle pour les médecins serait une des premières choses à réaliser. Ainsi que la création de structures permettant la prise en charge spécifique du médecin-patient atteint de burn out, comme c’est déjà le cas en Espagne (Catalogne), avec le Programme d’Attention Intégrale aux

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Médecins Malades (PAIMM). Ce dispositif permet de dépister et d’accompagner les médecins en difficulté. L’Ordre des médecins recommande de plus la mise en place d’une médecine du travail pour les médecins ainsi que la valorisation de l’entraide envers les confrères malades. Il conviendrait aussi de prendre en compte les accidents liés au travail et de réduire le temps avant la prise en charge par la CARMF des indemnités journalières des médecins en cas d’arrêt de travail (celle-ci n’étant effective à l’heure actuelle qu’après le 91ème jour d’arrêt).

4 – Les différents aspects de la relation médecin-patient et leurs

impacts sur l’émergence du burn out

La relation médecin-patient constitue le cœur de la pratique de l’exercice de la médecine. Nous allons donc commencer en premier par nous pencher sur la vision de la relation de la part du médecin, puis sur celle du patient. Ensuite nous traiterons la relation médecin-patient en elle-même. Puis nous terminerons par l’étude de la prise en charge spécifique que requiert le médecin devenu patient.

4.1 - Le médecin

4.1.1 - La perception du patient par le praticien

Balint fut le premier a utilisé le terme de « fonction apostolique du médecin » qu'il a définie ainsi : « tout se passe comme si le médecin avait une vague idée, mais quasi inébranlable, de la façon dont on doit se comporter quand on est malade et s'efforçait de convertir ses patients à sa foi. Cette croyance influe de manière occulte mais déterminante sur la pratique du médecin. »

Pour Truchot (2004), l'idée que le patient doit posséder certaines capacités sociales et relationnelles est omniprésente. Lorsque le patient est perçu comme non obéissant, alors la relation risque de devenir conflictuelle et d'engendrer par la suite un burn out. Wills (1978) décrit trois facteurs structurant la représentation du client par les professionnels de l'aide :

• maniabilité : dans quelle mesure le client est malléable,

• curabilité : dans quelle mesure le client pourra bénéficier de l'aide,

• sympathie : dans quelle mesure il est agréable d'aider cette personne.

Au vue de cette description, on comprend mieux pourquoi le professionnel aura tendance à avoir du mal à aider ceux qui en ont justement le plus besoin. Le burn out est de plus, en général, provoqué par les personnes les plus en difficulté.

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4.1.2 - L'activité médicale vue par les médecins

4.1.2.1 – La perception de l’exercice médical par les praticiens

Pour Galam (2009), le médecin reste un aidant naturel par excellence. Il considère que pour pouvoir aider au mieux son patient, il lui faut accepter de se focaliser sur lui. Pour cela certaines conditions indispensables sont nécessaires.

Rogers (1988) cite les suivantes :

• la congruence : c'est à dire l'aptitude à être soi-même, à la fois affirmé dans sa position, et rétracté dans son comportement car la rencontre concerne avant tout le patient,

• la considération positive inconditionnelle : définie comme la capacité à ne pas juger ni diriger le client,

• l'empathie : c'est à dire l'effort de l'aidant pour comprendre et ressentir le point de vue de l'autre.

Pour Rogers (1988), la congruence occupe une place plus importante dans l’exercice de l’activité médicale que la considération positive inconditionnelle et l’empathie.

Galam (2009) postule que l'activité médicale relève de trois composantes :

• le savoir du docteur : qui permet la reconnaissance sociale du médecin, par l'acquisition de son diplôme,

• le savoir-faire du clinicien : qui applique son savoir en le confrontant à la réalité du terrain, avec ses patients,

• le savoir être de l'aidant : qui relève de l'approche du sujet souffrant et pour laquelle la personnalité du médecin est forcément déterminante.

Le Syndicat National des Médecins Généralistes français (SNMG) précise la présence de différentes sous catégories :

o les savoir-faire opérationnels : qui concernent la maîtrise des procédures de soins et d’organisation et la réalisation de gestes techniques ;

o les savoir-faire relationnels : qui relatent l’aptitude à savoir se comporter

face au patient, à son entourage et avec ses collaborateurs ;

o les savoir-faire cognitifs : qui relèvent de l’analyse de situation et de la résolution de problèmes,

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o les savoirs généraux : sciences fondamentales, sémiologie clinique, pharmacologie clinique, sciences humaines et concepts de la discipline généraliste,

o les savoirs procéduraux : lois et réglementations générales et spécifiques à

la profession, recommandations et référentiels de bonne pratique clinique, démarches diagnostiques, thérapeutiques, préventives en pratique de soins primaires.

4.1.2.2 – La perception du contexte de l’exercice médical par les médecins

Pour maintenir à jour ses compétences, le médecin doit donc travailler sur ces différents niveaux : le savoir, le savoir-faire et le savoir être. L'activité médicale ne s'attache donc pas uniquement au soin aux patients, mais aussi aux contraintes de fonctionnement de l'activité, principalement les contraintes administratives et économiques de la gestion d'un cabinet. Vaquin-Villeminey (2007) a d'ailleurs démontré que les contraintes économiques liées à la pratique de la médecine générale sont corrélées à un degré élevé de burn out.

Dusmesnil et al. (2009) ont de plus montré que le manque de respect de la part des patients est associé à la dépersonnalisation.

4.1.3 - La formation médicale continue

Pour Mangen (2007), la formation médicale continue peut permettre au médecin d'actualiser ses connaissances, et ainsi d'améliorer sa relation avec les patients, de mieux soigner, et de faire valoir ses connaissances auprès d’eux. En effet, il a mis en évidence un lien significatif entre la participation à une formation médicale continue et un épuisement émotionnel bas.

Vaquin-Villeminey (2007) distingue deux types de formations continues : celles axées sur la clinique et celles centrées sur la communication, la relation patient-malade et la relaxation. Ces dernières protègent du burn out alors que les premières alourdissent la charge de travail et au contraire favorisent le burn out. La formation apparaît pour le médecin comme une forme d'engagement professionnel et permet aussi de rompre l’isolement, et en ce sens elle est une réelle ressource pour le médecin.

4.2 - Le patient

4.2.1 – De nouvelles exigences

Une des explications récurrentes de l’apparition du burn out, donnée par les médecins, est l’augmentation des attentes des patients et de leur famille, ajoutée au manque de respect croissant (Vaquin-Villemeiney, 2007). Galam (2008) estime que ce changement d’attitude est

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ressenti de façon négative par l’ensemble des praticiens qui perçoivent désormais le patient comme un « consommateur de médecine ». La loi Kouchner de 2002 parle d'ailleurs de « démocratie sanitaire » et désigne le patient comme un usager. Elle ne mentionne pas le devoir du soignant mais le droit de l'usager. Dusmesnil et al.(2009) ont de plus montré que les attentes irréalistes des patients sont significativement associées à un épuisement émotionnel fort et à une dépersonnalisation élevée. Ils estiment que ces attentes participent à l’accroissement du malaise des médecins, et peuvent parfois même mener jusqu’au contentieux judiciaire.

Vaquin-Villeminey (2007) a mis en évidence que les litiges et les attaques juridiques sont désormais craintes par les médecins et sont donc devenus une source de stress supplémentaire. Elle ajoute qu’elle est associée à un degré élevé de burn out . Or il est vrai que le nombre de plaintes envers les médecins généralistes français progresse chaque année un peu plus.

Dusmesnil et al.(2009) ont montré que les patients sont devenus des consommateurs actifs. En effet, l'accès plus facile à l'information médicale et la reconnaissance de leurs droits ont pour impact d’inverser le rapport de pouvoir au sein de la relation médecin-patient. Ils ont de plus recueilli pour les médecins généralistes que la baisse de reconnaissance sociale, vis-à-vis de leur métier, constitue une cause majeure d'épuisement professionnel.

4.2.2 – Le rôle d’Internet

Eliot Aubrée (2004) a mené une thèse sur le ressenti des médecins généralistes face à l’utilisation d’Internet par leur patients. Cela a permis de mettre en évidence cinq craintes majeures des médecins, vis-à-vis d’Internet :

• la qualité des informations diffusées sur internet pose problème pour près de 89% des médecins interrogés,

• la mise en doute du savoir du praticien est redouté pour 45% des médecins de l’enquête,

• le risque d’auto diagnostic et d’auto médication par le patient est envisagé

par environ 74%,

• l’effet anxiogène associé à la meilleure information du patient qui implique une remise en question du savoir du professionnel et donc une perte de contrôle dans la relation médecin-patient,

• le risque d’allongement de la durée de consultation, car le patient ayant des

connaissances sur sa pathologie est plus difficile à convaincre.

Ces différentes craintes illustrent la peur des médecins de voir remis en cause leurs divers savoirs. Or Dusmesnil et al.(2009) ont montré que la remise en cause fréquente des

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compétences des médecins est associée à des scores élevés d'épuisement émotionnel et de dépersonnalisation. Cependant, elle met aussi en évidence l’intérêt de pouvoir joindre le médecin par courrier électronique. En effet, elle estime que c’est un mode de communication moins intrusif que le téléphone mais qui permet néanmoins au patient d’avoir un sentiment de sécurité.

4.3 - La relation médecin patient

4.3.1 - De la médecine classique à la médecine moderne

Merle-Béral et Rajon (2009) ont étudié l’évolution de la médecine et, avec elle, celle de la relation médecin-patient. La médecine dite « classique », considérée comme un art, se définissait par l'asymétrie de la relation, où le patient reconnaissait au médecin la compétence psychique de traiter les informations et de ne lui faire part que de ce qui pouvait être utile pour lui. Puis la médecine s’est modernisée et est devenue une science, où la relation médecin-patient est désormais caractérisée par sa « pseudo-symétrie ». Le malade est considéré, selon Merle-Béral et Rajon (2009), comme l’égal du praticien mais il reste le seul à porter la souffrance de sa pathologie. Ils considèrent que cette relation est de plus contrainte par trois critères forts : diagnostic performant, exercice collectif et contrainte juridique, qui réduisent considérablement les marges de manœuvre des médecins, et réduisent la place dédiée à la créativité personnelle.

4.3.2 - Les conséquences du burn out sur la qualité des soins

Pour Galam (2007), la seconde conséquence significative de l’épuisement professionnel chez le médecin est l’altération de la qualité des soins. Vaquin-Villeminey (2007) considère que les médecins ayant un certain degré élevé de dépersonnalisation vont moins bien prendre en charge leur patients. Pour elle, cela s’observe notamment par une absence de dialogue avec les patients, des erreurs de prescription ou de diagnostic, des prescription sans évaluation clinique préalable, une mauvaise prise en charge psychologique de la famille d’un patient décédé.

Truchot, Bantégnie et Roncari (2009) ont étudié le lien entre burn out et prise de décision chez les médecins généralistes. Pour eux, le burn out pourrait inciter le médecin à prendre des décisions moins coûteuses (en temps et en énergie) avec un investissement moindre, face à un patient dit non-compliant. En effet, les résultats de l’étude ont mis en évidence un lien significatif entre le degré d’épuisement émotionnel et la compliance du patient. Lorsque le médecin a un épuisement émotionnel élevé, face à un patient non compliant, il va choisir une solution peu coûteuse et moins engageante sur le long terme. Ici, face à une personne âgée non compliante, le médecin atteint de burn out a choisi de l’envoyer en maison de retraite, plutôt que de la maintenir à domicile avec une aide personnelle. Alors que les médecins non atteints ont choisi la deuxième solution. Cependant, il est vrai qu’étant

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l’une des seules études existantes, l’influence du burn out sur les prises de décisions des médecins est encore très mal connue.

Vaquin-Villeminey (2007) a mis en évidence que le burn out favorise les conduites addictives aux médicaments et à l’alcool, et plus généralement aux psychotropes. Ces derniers étant ainsi consommés pour faire face aux conditions de travail difficiles. Or il a été démontré que la prise de psychotropes a un impact non négligeable sur l’altération des prises de décisions des individus. Cathébras et al. (2004) ont de plus constaté un lien significatif entre consommation d’alcool ou de psychotropes et épuisement émotionnel, ainsi qu’un lien proche de la significativité avec la dépersonnalisation. L’enquête de la DREES de 2010 a cependant relaté que les médecins généralistes avaient « des comportements de consommation d’alcool à risque moins fréquents » que dans la population générale, ainsi qu’un «recours aux psychotropes proche de celui de la population générale » pour les femmes médecins et légèrement plus élevé pour les hommes. Néanmoins, dans 60% des cas de prise de psychotropes, le traitement a été auto-prescrit (84% des médecins ayant précisé être leur propre médecin traitant) et 12% des médecins ont déclaré le prendre de manière irrégulière.

Une autre conséquence intéressante de l’épuisement professionnel sur la relation médecin-patient est l’augmentation des prescriptions médicamenteuses envers les patients. En effet Cebria et al. (2001) a démontré l’existence d’une corrélation entre les dépenses pharmaceutiques et l’épuisement émotionnel élevé des médecins barcelonais.

4.4 - La prise en charge spécifique du médecin-patient

Galam (2009) cite une récente étude faite sur des médecins généralistes anglais qui a démontré la difficulté, pour ces médecins, de lutter contre le sentiment d'avoir une forme « d'immunité » face à la maladie. Cela rend d'autant plus délicate la possible prise en charge psychiatrique du médecin-patient.

Pour Luts (2002) les principaux défis de cette prise en charge sont :

• lutter contre les préjugés : il est difficile pour un médecin de reconnaître qu'il est malade, d'autant plus lorsque la pathologie ne relève pas uniquement du physiologique. Les médecins ont en général un idéal de vie plutôt élevé. Alors, s'il arrive un jour à un médecin de « craquer », il se sent très inférieur à ses confrères. De plus, la honte associée à ce sentiment d'infériorité peut avoir un impact non négligeable sur le pronostic.

• accepter le rôle de patient : dans le cadre de son activité médicale, le médecin se doit de tout contrôler. Le médecin-patient devra accepter d’être pris en prendre en charge et de faire le deuil de l’illusion de contrôle.

• l'automédication : si l'on considère la honte d'être malade, le désir de rester autonome, la possibilité d'auto-prescription et l'accès direct aux médicaments, il est facile de comprendre que la tentation d'automédication est grande.

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• le mensonge : il peut arriver que le médecin-patient tente délibérément de dissimuler des éléments anamnestiques lors d'une prise en charge psychiatrique. Pour des raisons diverses, le plus souvent liées à la crainte : peur du traitement, d'une mise en observation, d'une hospitalisation en psychiatrie ou bien encore d'un rapport à l'Ordre des médecins.

• La méconnaissance des troubles anxieux : il n'est pas rare de voir chez des médecins des phobies spécifiques, sociales, des TOC et des attaques de panique. Les attaques de panique, par exemple, paraissent en effet quasiment inavouables dans le domaine médical, où le contrôle est omniprésent.

Mangen (2007) avance que le fait de consulter un confrère, en cas de maladie, montre que le médecin prend soin de lui. Or il est vrai que « savoir prendre soin de soi est un préalable à savoir prendre soin des autres ». De plus, elle a mis en évidence la corrélation significative entre la consultation d'un confrère et la diminution de la dépersonnalisation. En avançant l'explication que si le médecin était tour à tour soignant et soigné, alors la relation avec ses patients s'en trouverait moins déséquilibrée et aurait moins tendance à mener au burn out.

Cependant, Galam (2008) met en lumière certaines difficultés vis à vis du soin d'un confrère. Il considère que la prise en charge du médecin-patient n'est vraiment pas évidente et de fait pas très motivante, le médecin-patient étant perçu comme un patient difficilement malléable. De plus, il pose un problème éthique, vis-à-vis du non anonymat actuel des médecin-patients français. Galam (2009) postule qu'une prise en charge du médecin-patient ne sera donc possible qu'en proposant la garantie de l’anonymat du praticien malade, lors du soin.

4.5 – Synthèse des facteurs de risques relationnels et prévention

Même s’il est vrai que la notion de risque relationnel reste très subjective et propre à chaque individu, on constate qu’on retrouve globalement les mêmes facteurs dans la plupart des études sur le burn out. Le manque de formation du médecin à la relation avec le patient ainsi que l’exposition répétée aux malades dits « difficiles » sont des facteurs de risque majeurs. De plus, l’augmentation de la remise en question des connaissances et des compétences des médecins par les patients, associé à la crainte des procès pour erreur médicale, participent au développement du stress et épuisement professionnel. On retiendra aussi que la participation à la Formation Médicale Continue est un facteur protecteur non négligeable du burn out.

Les moyens qu’il faudrait mettre en œuvre dans les années à venir :

La France est, à l’heure actuelle, bien en retard par rapport à d’autres pays. Il conviendrait, dans un premier temps, de définir une prise en charge spécifique aux médecins malades, comme c’est déjà le cas au Canada, où l’Association des Psychiatres du Canada (APC) a émis une liste de recommandations pour le soin des médecins atteints de troubles psychiatriques. La création de cabinets de consultations réservés aux médecins-

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malades (de troubles psychiatriques ou non), comme en Grande-Bretagne, devrait aussi être envisagée. Cela pourrait permettre de limiter les auto-prescriptions de la part des médecins malades, de plus, former les médecins à la prise en charge de leurs confrères, surtout maintenant que l’on connaît le rôle protecteur de la formation médicale continue face au burn out. L’interdiction d’être son propre médecin traitant pourrait aussi être envisagée, le médecin ayant bien souvent un comportement de déni à l’égard de sa propre pathologie. La mise en place d’une aide pour la gestion des contentieux judiciaires serait intéressante. La participation à des groupes Balint doit aussi être encouragée, ces groupes n’ayant aucun rôle thérapeutique en soi : les médecins participants échangent des points de vue, qui se veulent constructifs, sur leurs pratiques. Cela permet l’instauration d’un climat sécurisant pour le praticien et la rupture avec l’isolement professionnel dont il est en général victime.

5 - L’influence des conditions organisationnelles de l’activité sur

l’apparition du burn out

Au cours de cette partie nous développerons l’impact des conditions d’organisation de l’exercice médical sur le développement de l’épuisement professionnel. Nous étudierons le contenu de l’activité médicale, son contexte d’exercice, et la mise en place d’un référentiel professionnel.

5.1 - Liée au contenu de l'activité

La surcharge de travail est considérée comme étant l'un des facteurs pouvant être à l'origine du burn out. Dusmesnil et al. (2009) ont montré qu'elle peut être corrélée avec l'épuisement émotionnel.

En général on distingue deux types de surcharge de travail : quantitative, qui représente la somme de travail à effectuer dans le temps imparti pour le réaliser, et qualitative, quand les personnes estiment ne pas avoir les capacités suffisantes pour réaliser les tâches qui leurs sont confiées de manière satisfaisante.

5.1.1 - Une surcharge et sous-charge quantitative

Les différentes études sur la surcharge quantitative étudient, en général, les liens entre le nombre d’heures de travail par jour, le nombre d’actes journaliers, nombre d’heures de travail par semaine et le burn out. Pour Truchot (2002) les médecins généralistes libéraux français, travaillant à temps complet, réalisent environ 57,5h par semaine, contre 51,3h chez les spécialistes.

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• Nombres d’heures de travail par jour

Truchot (2001) conclut que l'amplitude horaire n'a pas d'effet sur l'apparition du burn out. Puis en 2002, lors de son étude sur le burn out chez les médecins généralistes libéraux de Champagne Ardennes, il met en évidence l'impact de la durée de travail quotidienne. Pour lui, plus de 10h de travail par jour engendre un épuisement émotionnel significativement élevé mais aussi, paradoxalement, un accomplissement personnel plus élevé.

• Nombres d’actes réalisés par jour

Truchot (2002) a aussi montré que le nombres d'actes réalisés durant une journée de travail tenait un rôle majeur dans le développement du burn out. 25 actes par jour engendrerait un épuisement émotionnel et une dépersonnalisation plus fortes, cependant ces résultats sont à la limite de la significativité. Le rôle du nombres d’actes réalisés par jour se retrouve aussi dans d'autres études. Notamment dans celle de Goehring et al. (2005), qui considère que le nombres d'actes quotidiens est un facteur majeur du burn out. Pour lui, la charge de travail quantitative est fortement corrélée à un haut degré d’épuisement professionnel. Truchot et Kmiec-Bardu (2004) constatent eux aussi que le nombre important de consultations journalières est associé à la fois à l'épuisement émotionnel et à la dépersonnalisation.

En revanche, pour Molina Siguero et al. (2003) ce n'est pas le nombre d'actes quotidiens mais plutôt le nombre d'actes à l'année, supérieur à 1700, qui engendrerait le burn out.

• Nombres d’heures de travail par semaine

En plus des études sur le nombres d'actes quotidiens et l'amplitude horaire journalière, certains auteurs se sont intéressés au lien entre charge quantitative de travail hebdomadaire et épuisement professionnel. Pour Goehring et al. (2005), les médecins qui travaillent plus de 50h par semaine sont victimes d'épuisement émotionnel, cependant ils sont aussi personnellement plus accomplis. Guinaud (2006) a montré une corrélation entre nombre d'heures de travail hebdomadaire, charge mentale élevée et l'épuisement émotionnel. Un résultat en accord avec ceux de Leiter et Maslach (1999), pour qui une surcharge de travail est en lien direct avec l'épuisement émotionnel.

Mangen (2007) a, quant à elle, démontré l'existence d'un lien significatif entre l'augmentation de la charge et l'épuisement émotionnel élevé. Elle émet donc deux hypothèses : soit c'est l'importante charge de travail qui engendre l'épuisement émotionnel, soit ce sont les médecins qui augmentent leur charge de travail de façon à lutter contre leur sentiment d'échec. Truchot (2002) constate, lui aussi, que le nombre de jours travaillés est positivement corrélé avec l’épuisement émotionnel.

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La plupart des études sur la charge de travail s’attachent à étudier la relation entre surcharge de travail et burn out. Cependant, il est intéressant de noter que la sous-charge de travail peut, elle aussi, mener à l’expression de la pathologie. En effet, Chan Lin-Chanteau (2006) constate qu'effectuer moins de 20 actes par jour est aussi un facteur de risque d'épuisement émotionnel.

Le lien entre burn out et charge quantitative de travail n'est pas aujourd'hui clairement établi. Dans le rapport de l'URML (Union Régionale des Médecins Libéraux) de Bretagne, sur les conditions de travail des médecins libéraux de 2003, huit médecins sur dix disent « avoir le sentiment de devoir souvent ou toujours se dépêcher pour l’effectuer », et moins d'un médecin sur deux considère « disposer d'un temps suffisant pour effectuer correctement son travail ». On peut donc aussi se demander quel rôle peut jouer la charge qualitative dans le malaise des médecins.

5.1.2 - Une surcharge qualitative

Pour Davezies et Daniellou (2004), la charge quantitative de travail ne semble pas être un mécanisme explicatif pertinent de l'épuisement émotionnel. Elle permet néanmoins la compréhension de certaines de leurs plaintes, telles que la fatigue, la difficulté à changer de rythme après les consultations et certains troubles du sommeil. Mais elle ne donne pas d'explication sur les principales difficultés soulevées par les enquêtes épidémiologiques à savoir la dépersonnalisation et l'atteinte à l'estime de soi. Des difficultés qui proviennent non pas du travail quantitatif, mais bel et bien du travail qualitatif.

Dans le rapport de l'URML de Bourgogne (2010), il est mis en évidence trois possibles facteurs de la surcharge qualitative des médecins :

• les exigences d'organisation : des tâches complexes et trop nombreuses, fréquemment interrompues et contradictoires,

• les exigences des patients : demandes irréalistes, incivilités, agressivité de la part des patients,

• et le soutien social apporté, ou non, par les confrères et/ou les proches : permettant l'atténuation de la charge de travail.

Environ 70% des médecins souffrant de burn out et ayant répondu à cette étude ont déclaré « devoir faire des choses qui au fond sont contradictoires ». Le rapport de l'URML de Bretagne sur les conditions de travail des médecins libéraux (2003) rapporte que 84% des médecins estiment réaliser des tâches qui ne relèvent pas de leur qualification. Ces autres tâches étant liées à la prise en charge sociale (96,4%) ou médicale des patients (53,6%), à l'information et à l'éducation du patient (64,3%), à la coordination des soins (58,3%) ou à la gestion du dossier patient (56%).

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Concernant la surcharge de travail, on retiendra que dans le cas d'une pratique très quantitative (nombre élevé de consultations brèves), les revenus sont élevés, et les risques sont la routine, l'ennui et la dépersonnalisation pour le médecin. Dans celui d'une pratique très qualitative (écoute et consultations plus longues), le risque est d'être submergé par son impuissance face à des difficultés qui le dépassent (Davezies & Daniellou, 2004).

5.1.3 - Un impossible contrôle de l'activité

Dans le rapport de l'URML de Bretagne sur les conditions de travail des médecins libéraux (2003) environ 94% des médecins déclarent « travailler certains jours ou semaines plus longtemps qu'ils ne l'avaient prévu ». Il est vrai qu'il paraît difficile d'exercer un contrôle dans l'exercice de ce métier. Or pour Mangen (2007), les médecins qui ont le sentiment d'avoir le contrôle de leur travail ont un épuisement émotionnel significativement plus bas. Pour elle, il faudrait donc que les médecins déterminent ce qu'ils attendent de leur métier, se fixent des règles et apprennent à les suivre, de façon à arriver à exercer une forme de contrôle sur leur activité.

Carr, Gareis et Barnett (2003) ont comparé les taux de burn out chez des femmes médecins travaillant à temps plein et à temps partiel. Les différences de résultats ne s'observent pas entre les temps pleins et les temps partiels mais entre les nombres d'heures choisies ou non. Les personnes travaillant un « nombre d'heures choisies », qu'elles soient dans le groupe temps plein ou partiel ont un épuisement professionnel significativement moindre que celles qui ne les ont pas choisies. La charge de travail est toujours importante, cependant le fait d'avoir l'impression de la maîtriser un minimum a un impact sur l'apparition du burn out.

Cathébras et al. (2004) rapportent le sentiment de « perte de contrôle » de leur exercice par les praticiens, à travers l’emploi d’expressions telles que « surcharge administrative » ou « conflits avec l'assurance maladie ». Une composante d’autant plus pertinente que certaines études démontrent le rôle plus important des sources organisationnelles plutôt qu'individuelles dans l'épuisement professionnel des médecins.

5.2 - Liée au contexte de l'activité

5.2.1 – Une insécurité problématique

Chaque année l’observatoire de la sécurité des médecins pour le Conseil de l’Ordre des Médecins mène une enquête sur la sécurité liée à l’exercice de leur profession. L’enquête Ipsos 2010 a donc permis de mettre en évidence plusieurs éléments importants :

• l’augmentation du nombre de déclarations d’incidents en 2010 s’élève à 920. Alors qu’en 2009 il n’était que de 589. C’est le score le plus élevé depuis la création de l’observatoire, en 2003. Les deux départements les plus touchés sont la Seine St Denis et le Nord.

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• les médecins les plus touchés sont les généralistes, à 62%, les spécialistes représentent eux 38%. Il est d’autant plus important de préciser que la population des médecins est constituée à 53% de spécialistes et à 47% de généralistes. Les généralistes bien que moins nombreux sont plus victimes d’actes d’insécurité. Ces pourcentages sont sensiblement les mêmes depuis 2003.

• Dans seulement 5% des agressions, l’agresseur a fait usage d’une arme. Cependant certains médecins ont préféré ne pas se prononcer sur ce point.

• Il a été relevé quatre types d’incidents regroupés en deux catégories :

o les atteintes aux personnes (les agressions verbales ou menaces 63% et agressions physiques 13%) représentent 72% contre 58% en 2003,

o et les atteintes aux biens (les vols ou tentatives de vols 25% et le vandalisme 12%) cumulent 36% (résultats stables depuis 2003).

• les agressions en milieu rural représentent 16%, celles en milieu urbain/banlieue

31% et celles en centre-ville/urbain 50%.

• l’incident a eu lieu à 67% dans le cadre de l’exercice de la médecine de ville. Dans ces 67%, 53% se sont déroulés au cabinet du médecin, 4% au domicile du patient et 3% au téléphone.

• Dans près de 50% des cas, le médecin n’a donné aucune suite à l’incident.

Pour Truchot (2004), les agressions verbales répétées, les provocations et les actes d’incivilité sont des stresseurs qui au fil du temps peuvent conduire au burn out.

5.2.2 – Le rôle du téléphone dans l'interruption des tâches

Dans le rapport de l'URML de Bretagne sur les conditions de travail des médecins libéraux (2003), 91% des répondants ont déclaré devoir fréquemment interrompre une consultation pour effectuer une tâche non prévue (urgence, téléphone, etc …) et pour 70% d'entre eux cela est source de perturbation majeure dans leur travail.

L’élément qui vient le plus souvent gêner l’activité en cours est le téléphone. Pour Truchon (2010), celui-ci permet d’assurer deux fonctions majeures : la continuité et la coordination des soins au patient. Il envisage l’utilisation du téléphone sous deux aspects : celui de la communication et celui de la perturbation. Le téléphone permet une proximité avec le patient et une accessibilité sans déplacement et surtout sans attente. De ce fait il est jugé économique, du point de vue du patient, qui évite un déplacement au cabinet, mais aussi du

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point de vue de la société. En effet, les caisses de protection sociale n’ont ainsi pas à débourser les frais de consultations si leurs assurés trouvent une réponse satisfaisante par téléphone. Il n’en est pas de même du côté du praticien, car les médecins français ne sont nullement rémunérés pour les conseils qu’ils prodiguent par téléphone. Ils envisagent plutôt le téléphone comme un élément majoritairement perturbateur de leur travail, quand ils ne sont pas émetteurs de l’appel.

Truchon (2010) a mis en évidence que 57% des médecins surestiment largement le temps qu’ils passent au téléphone, qui se révèle en fait peu chronophage (environ 20 minutes par jour, ce qui représente 4,5% du temps moyen des consultations). Pour lui il existe d’autres facteurs qui peuvent expliquer la vision déformée des médecins :

• l’accessibilité : le téléphone permet au patient d’obtenir rapidement et facilement une réponse à son problème. Cependant la plupart des patients n’ont pas conscience de l’intrusion commise dans la consultation en cours.

• le motif de l’appel : lorsque la demande du patient requiert un investissement intellectuel faible (prise de rendez-vous ou horaires du cabinet par exemple) la perturbation est jugée minime. Au contraire, quand la demande sollicite un effort cognitif important (conseil médical, résultats d’examens …), l’appel est jugé alors comme stressant.

• l’interruption de la consultation en cours : lorsque l’appel se produit au milieu d’une conversation avec le patient, il oblige le médecin à suspendre son raisonnement. Il est alors obligé de se rappeler un cas différent de celui en cours et de donner une solution pertinente. Ensuite il lui faut reprendre la conversation en cours. Il est fréquent que le médecin se sente envahi dans son espace de consultation à ce moment-là.

• la fréquence des appels : en moyenne 2 consultations sur 3 sont interrompues par des appels, voire jusqu’à 9 consultations sur 10 chez les médecins n’ayant pas de secrétariat.

• l’aspect médico-légal : le médecin est contraint par le secret professionnel. La confidentialité peut être difficile à être respecté lors d’un appel. Notamment à cause de la personne du patient alors en consultation et aussi par la difficulté à s’assurer de l’identité de la personne à l’autre bout du fil.

• l’empathie du médecin : les médecins sont en général beaucoup plus gênés vis-à-vis de l’interruption de l’entrevue avec leurs patients, que les patients eux-mêmes. Cela peut s’expliquer par le fait qu’ils ont conscience qu’ils rompent l’entrevue particulière que requiert le soin au patient.

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La perturbation téléphonique serait un facteur prédisposant à l’épuisement émotionnel. Vaquin-Villeminey (2007) a de plus démontré que l’existence d’un secrétariat au sein du cabinet ou externalisé permet de diminuer ce risque (résultat à la limite de la significativité).

5.3 – La mise en place d’un référentiel professionnel

La MG Form (Association de Formation Médicale Continue au service des Médecins Généralistes) a entrepris depuis plusieurs années la description de la pratique de la médecine générale. Le but étant de rétablir une cohérence dans l’organisation du système de santé afin que chacun y trouve sa place. Il a donc été défini un référentiel professionnel de l’exercice de la médecine générale.

Les cinq tâches du médecin généraliste mises en évidence sont (référentiel officiel de la MG Form) :

o le premier recours : prise en considération de toutes les plaintes (ou demandes), en essayant de n’en récuser aucune, avec comme objectif de prendre une décision adaptée pour la santé du patient dans le temps de l'acte médical.

o l'approche globale : prise en compte à un temps donné, et quel que soit la demande initiale, de l’ensemble des éléments biomédicaux, psycho-relationnels, socio-environnementaux nécessaires à la prise en charge du patient, de l’analyse à la décision.

o la coordination des soins : ensemble des procédures qui, à partir du diagnostic de situation, qui permettent la mobilisation de ressources adaptées, qu'elles soient médicales ou médico-sociales.

o la continuité des soins : offrir au patient un suivi personnalisé dans la durée grâce au dossier médical d’une part, la permanence des soins d’autre part, que celle-ci soit assurée par le médecin lui-même ou dans le cadre d’un service de garde organisé.

o le rôle d'acteur de santé publique : l’activité soignante et préventive du médecin généraliste contribue à l’amélioration de la santé publique. Le renforcement de l’impact de campagnes de prévention et de dépistage de masse par l’action individuelle du médecin généraliste auprès de ses patients (ex : dépistage de masse des cancers).

La création de ce référentiel et sa diffusion pourrait permettre une délimitation plus clair de ce qui relève ou non de l’activité du médecin généraliste.

Cependant ce référentiel ne prends nullement en compte certains aspects nécessaires à l’exercice de la médecine libérale. La définition de la gestion des urgences n’y est pas incluse, ni la façon de faire face à l’insécurité, ni la façon de gérer un cabinet libéral, ni la gestion des contentieux judiciaires …

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5.4 – Synthèse des facteurs de risques organisationnels et prévention

Du fait du faible nombre d’études sur le lien entre l’organisation de l’activité des médecins généralistes et le burn out, il est difficile de s’accorder sur les facteurs de risque les plus importants. Cependant il est vrai que la surcharge ou sous-charge quantitative, caractérisée par le trop ou trop peu d’actes médicaux à la journée, semble être un des facteurs majeurs dans l’apparition du burn out. L’impression omniprésente de « devoir faire des choses qui au fond sont contradictoires » relative à la surcharge qualitative tient aussi un rôle important, ainsi que le sentiment d’un impossible contrôle de son activité. Les perturbations téléphoniques même courtes apparaissent comme facteurs de risque non négligeables. L’augmentation de l’insécurité et des agressions (physiques ou verbales) envers les médecins parait être, elle aussi, un important facteur de risque. La création d’un référentiel professionnel par le syndicat national des médecin généralistes apparait comme une solution intéressante pour asseoir les limites du rôle du médecin généraliste.

Les moyens qu’il faudrait développer dans les années à venir :

La mise en place d’un secrétariat téléphonique (externalisé ou au cabinet) pour chaque médecin généraliste parait être une des premières choses à faire. Cela présente trois avantages : diminuer le travail administratif et comptable du médecin (une des plaintes les plus fréquentes chez les médecins généralistes), déléguer les problèmes matériels afin de dégager du temps à la fois pour les patients et pour soi, et limiter l’interruption des tâches par le téléphone (Vaquin-Villeminey, 2007). Renforcer la sécurité des médecins à la fois au cabinet et lors de leurs visites à l’extérieur. Le livret de sécurité à l’usage des médecins crée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins constituant déjà une première avancée. La création de modules d’enseignement sur la présentation du statut de libéral, la gestion d’un cabinet, ainsi que les avantages et inconvénients liés à l’exercice du libéral (URML, 2007). Il pourrait aussi être envisagé l’ouverture de lignes téléphoniques pour la sécurité des médecins, ainsi que des priorités administratives (à la Poste par exemple) ainsi qu’autoriser la circulation dans les voies des bus (comme à Paris) et le stationnement sur les places de livraisons (URML, 2007). Ces dernières propositions visant aussi à améliorer la reconnaissance sociale envers la profession.

6 – Conclusion

Au cours de ce travail, nous avons donc tenté de mettre en évidence les différents facteurs de risque, de nature individuelle, relationnelle ou organisationnelle, pouvant mener à l’épuisement professionnel, et présentés dans la figure 5 ci-dessous.

La France a, à l’heure actuelle, cumule un retard considérable au niveau de la prévention et du traitement du burn out chez les médecins généralistes libéraux.

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Nous espérons donc, à travers ce mémoire, attirer l’attention sur la situation de cette profession, de plus en plus inquiétante. Balint déclarait, lui-même, dans une de ses études sur l'effet placebo que « le médicament le plus utilisé en médecine est le médecin lui-même. ». Aussi la question de l’épuisement professionnel des médecins généralistes libéraux, en plus d’être capitale au niveau individuel pour la survie de la profession, représente aujourd’hui un enjeu sociétal majeur.

Figure 5 : Schéma Bilan des différents facteurs de risque du burn out

et leurs conséquences

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