Congrès de la Société francophone de transplantation · l’enfant et de rappeler la nécessité...

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 2 - avril-mai-juin 2016 50 Congre`s - Réunion Congrès de la Société francophone de transplantation Groupe de transplantation pédiatrique Symposium Os/croissance et transplantation, Lille, le 1 er décembre 2015 D. Debray 1 , J. Bacchetta 2 , A. Linglart 3 , J. Weill 4 1 Unité d’hépatologie pédiatrique, hôpital Necker, Paris ; Présidente de la commission Pédiatrie de la SFT. 2 Centre de référence des maladies rénales rares, service de néphrologie, rhumatologie et dermatologie pédiatriques, hôpital Femme-Mère- Enfant, Bron. 3 Endocrinologie et diabétologie de l’enfant, centre de référence des maladies rares du métabolisme du calcium et du phosphore, hôpital Bicêtre Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre. 4 Service d’endocrinologie pédiatrique, CHU de Lille. L es maladies chroniques rénales et hépatiques chez l’enfant sont le plus souvent à l’origine d’un retard de croissance staturale et d’une déminé- ralisation osseuse parfois importante. De ce fait, il est apparu essentiel de consacrer un symposium au thème de la minéralisation osseuse et de la croissance chez l’enfant et de rappeler la nécessité d’une prise en charge, avant une greffe d’organe, veillant à corriger les facteurs de risque de déminéralisation osseuse afin de limiter le risque fracturaire, et à optimiser la croissance. Les principaux sujets abordés étaient la physiologie du métabolisme phosphocalcique et de la vitamine D (Dr Justine Bacchetta, Lyon), les résultats préliminaires du traitement par les bisphosphonates chez des enfants atteints de maladie cholestatique chronique (Dr Agnès Linglart, Le Kremlin-Bicêtre), les causes de retard de crois- sance chez l’enfant insuffisant rénal et les résultats du trai- tement par l’hormone de croissance (Dr Jacques Weill, Lille). À ce symposium a succédé une table ronde avec les participants, ayant pour objectif de définir des recom- mandations pour le suivi de l’état osseux et la préven- tion de la déminéralisation osseuse pré- et postgreffe (Dr Dominique Debray, Paris). La discussion, animée, a abouti à un consensus concernant : le bilan minimal biologique et radiologique à réaliser chez les enfants candidats à une greffe d’organe ; la correction indispensable de certains facteurs de risque de déminéralisation osseuse tels que l’optimisation de l’apport nutritionnel et de l’apport en calcium, la correc- tion d’une acidose métabolique, d’une hypomagnésémie, d’une hypophosphorémie ou d’une hypovitaminose D ; l’indication d’un traitement par bisphosphonates à envisager au cas par cas après avis spécialisé. Métabolisme phosphocalcique et osseux après transplantation rénale pédiatrique (1) Pendant l’enfance, retard de croissance, diminution de taille finale et ostéodystrophie rénale sont des compli- cations fréquentes de l’insuffisance rénale, résultant d’une association d’anomalies diverses telles qu’une perturbation de l’axe IGF1 (Insulin-like Growth Factor 1)/ hormone de croissance, un déficit en vitamine D, une hyperparathyroïdie, un hypogonadisme, une acidose métabolique, une nutrition inadéquate, une inflam- mation chronique et une toxicité médicamenteuse. Le retard de croissance persiste après transplanta- tion rénale, même si les stratégies visant à épargner les corticoïdes sont de plus en plus utilisées. Dans ce contexte, atteindre une taille normale en fin de croissance est un objectif très important à long terme, pour la qualité de vie et l’estime de soi. En 2015, la prise en charge de l’atteinte minérale et osseuse après transplantation rénale pédiatrique doit se concentrer sur 7 objectifs simples : optimiser la fonction rénale ; développer et promouvoir les stratégies d’épargne cortisonique ; optimiser les apports nutritionnels ; équilibrer le métabolisme phosphocalcique pour obtenir une qualité osseuse correcte tout en évitant la survenue de calcifications vasculaires ; corriger toutes les anomalies cliniques et méta- boliques qui peuvent aggraver l’atteinte osseuse (notamment l’acidose métabolique, l’anémie et la malnutrition) ; promouvoir une bonne hygiène de vie (apports cal- ciques adéquats, activité physique régulière autant que possible, limitation des sodas, lutte contre le tabagisme) ; corriger la carence en vitamine D native (avec un objectif de 25-OH vitamine D circulante entre 75 et 120 nmol/l). Cholestase et os – Évaluation et prise en charge avant greffe hépatique : indication des bisphosphonates ? Une atteinte osseuse est fréquemment associée aux hépatopathies chroniques de l’enfant, en particulier cholestatiques. Elle comprend une pathologie méta- bolique du cartilage de croissance, aboutissant, dans

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 2 - avril-mai-juin 201650

C o n g r e s - R é u n i o n

Congrès de la Société francophone de transplantationGroupe de transplantation pédiatrique

Symposium Os/croissance et transplantation, Lille, le 1er décembre 2015D. Debray1, J. Bacchetta2, A. Linglart3, J. Weill4

1 Unité d’hépatologie pédiatrique, hôpital

Necker, Paris ; Présidente de la commission Pédiatrie

de la SFT.2 Centre de référence des

maladies rénales rares, service de néphrologie,

rhumatologie et dermatologie pédiatriques,

hôpital Femme-Mère-Enfant, Bron.

3 Endocrinologie et diabétologie de l’enfant,

centre de référence des maladies rares du

métabolisme du calcium et du phosphore, hôpital

Bicêtre Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre.

4 Service d’endocrinologie pédiatrique, CHU de Lille.

L es maladies chroniques rénales et hépatiques chez l’enfant sont le plus souvent à l’origine d’un retard de croissance staturale et d’une déminé-

ralisation osseuse parfois importante. De ce fait, il est apparu essentiel de consacrer un symposium au thème de la minéralisation osseuse et de la croissance chez l’enfant et de rappeler la nécessité d’une prise en charge, avant une greffe d’organe, veillant à corriger les facteurs de risque de déminéralisation osseuse afin de limiter le risque fracturaire, et à optimiser la croissance. Les principaux sujets abordés étaient la physiologie du métabolisme phosphocalcique et de la vitamine D (Dr Justine Bacchetta, Lyon), les résultats préliminaires du traitement par les bisphosphonates chez des enfants atteints de maladie cholestatique chronique (Dr Agnès Linglart, Le Kremlin-Bicêtre), les causes de retard de crois-sance chez l’enfant insuffisant rénal et les résultats du trai-tement par l’hormone de croissance (Dr Jacques Weill, Lille).À ce symposium a succédé une table ronde avec les participants, ayant pour objectif de définir des recom-mandations pour le suivi de l’état osseux et la préven-tion de la déminéralisation osseuse pré- et postgreffe (Dr Dominique Debray, Paris). La discussion, animée, a abouti à un consensus concernant :

✓ le bilan minimal biologique et radiologique à réaliser chez les enfants candidats à une greffe d’organe ;

✓ la correction indispensable de certains facteurs de risque de déminéralisation osseuse tels que l’optimisation de l’apport nutritionnel et de l’apport en calcium, la correc-tion d’une acidose métabolique, d’une hypomagnésémie, d’une hypophosphorémie ou d’une hypovitaminose D ;

✓ l’indication d’un traitement par bisphosphonates à envisager au cas par cas après avis spécialisé.

Métabolisme phosphocalcique et osseux après transplantation rénale pédiatrique (1)

Pendant l’enfance, retard de croissance, diminution de taille finale et ostéodystrophie rénale sont des compli-cations fréquentes de l’insuffisance rénale, résultant

d’une association d’anomalies diverses telles qu’une perturbation de l’axe IGF1 (Insulin-like Growth Factor 1)/hormone de croissance, un déficit en vitamine D, une hyperparathyroïdie, un hypogonadisme, une acidose métabolique, une nutrition inadéquate, une inflam-mation chronique et une toxicité médicamenteuse. Le retard de croissance persiste après transplanta-tion rénale, même si les stratégies visant à épargner les corticoïdes sont de plus en plus utilisées. Dans ce contexte, atteindre une taille normale en fin de croissance est un objectif très important à long terme, pour la qualité de vie et l’estime de soi. En 2015, la prise en charge de l’atteinte minérale et osseuse après transplantation rénale pédiatrique doit se concentrer sur 7 objectifs simples :

✓ optimiser la fonction rénale ; ✓ développer et promouvoir les stratégies d’épargne

cortisonique ; ✓ optimiser les apports nutritionnels ; ✓ équilibrer le métabolisme phosphocalcique pour

obtenir une qualité osseuse correcte tout en évitant la survenue de calcifications vasculaires ;

✓ corriger toutes les anomalies cliniques et méta-boliques qui peuvent aggraver l’atteinte osseuse (notamment l’acidose métabolique, l’anémie et la malnutrition) ;

✓ promouvoir une bonne hygiène de vie (apports cal-ciques adéquats, activité physique régulière autant que possible, limitation des sodas, lutte contre le tabagisme) ;

✓ corriger la carence en vitamine D native (avec un objectif de 25-OH vitamine D circulante entre 75 et 120 nmol/l).

Cholestase et os – Évaluation et prise en charge avant greffe hépatique : indication des bisphosphonates ?

Une atteinte osseuse est fréquemment associée aux hépatopathies chroniques de l’enfant, en particulier cholestatiques. Elle comprend une pathologie méta-bolique du cartilage de croissance, aboutissant, dans

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sa phase ultime, au rachitisme, et un défaut de la minéralisation de la matrice osseuse à l’origine d’une fragilité osseuse. La prise en charge thérapeutique doit considérer ces 2 composantes pour limiter le risque fracturaire, optimiser la croissance et prévenir les défor-mations osseuses. Dans tous les cas, il est indispensable de mettre en place des mesures générales telles que la supplémentation en vitamines D et K1, en calcium, et la prise en charge nutritionnelle.L’enfant semble posséder un potentiel de récupération important du déficit de masse osseuse après transplan-tation hépatique. Une attention particulière doit être portée aux enfants ayant un syndrome d’Alagille, chez lesquels la cholestase est associée à une maladie osseuse primitive et fréquemment à une maladie rénale. En cas de fractures ou de douleurs, il faut discuter un traitement curatif de fragilité osseuse. Chez l’enfant, la seule thérapeutique disponible est le traitement par bisphosphonates, à considérer au cas par cas en l’absence de données scientifiques.

Croissance dans les maladies chroniques du rein et du foie : indications de l’hormone de croissance et de l’IGF1 recombinant

Les maladies chroniques des reins et du foie entraînent un retard de croissance, source d’entrave à la qualité de vie, auquel participent, entre autres, des perturbations de la partie distale de l’axe somatotrope. Par exemple, le registre européen montre que, dans l’insuffisance rénale chronique (IRC), même après transplantation rénale, la taille finale moyenne s’étend de −2,6 à 0,7 DS (déviation standard), et le pourcentage de patients caractérisés par une taille finale normale (supérieure à −2 DS) est de 11 à 90 % (2). Dans l’atrésie des voies biliaires, la taille est modérément affectée quand l’intervention de Kasai est réussie, mais est responsable d’un retard important dans le cas contraire (3).Les facteurs qui participent à ce retard sont multiples :

✓ la malnutrition liée à l’anorexie et au catabolisme protéique dans l’IRC, à la malabsorption des graisses dans les cholestases, aux troubles du métabolisme glucidique dans les glycogénoses ;

✓ l’anémie dans l’insuffisance rénale ; ✓ les facteurs associés dans la cholestase liée au

syndrome d’Alagille : retard de croissance intra-utérin, anomalies osseuses, cardiopathie malformative ;

✓ de probables facteurs directement toxiques sur le cartilage dans l’IRC ;

✓ les anomalies de l’axe somatotrope, avec une insensibilité partielle à l’hormone de croissance suivie d’une diminution du facteur de croissance IGF1

ou, dans l’IRC, la neutralisation de ce facteur par des protéines vectrices ;

✓ la corticothérapie après transplantation.Les facteurs associés doivent être soigneusement pris en charge, lorsque cela est possible. La dialyse, dans l’IRC, et la transplantation améliorent la croissance, mais seulement partiellement. Le recours à l’hormone de croissance est utile dans l’IRC, mais contre-indiqué après transplantation, alors qu’il est inefficace dans les maladies hépatiques. Nous avons une brève expérience, couronnée de succès, de l’administration d’IGF1 recombinante chez un enfant porteur d’un syndrome d’Alagille atteint d’un retard statural majeur.

Groupe de transplantation pédiatrique 2015, conclusions de l’atelier avec les orateurs et tous les participants

Recommandations pour le suivi de l’état osseux et prévention de la déminéralisation osseuse avant et après greffeUne atteinte osseuse est fréquente chez l’enfant en cas d’hépatopathies chroniques, en particulier cholestatiques, en cas d’insuffisance rénale chronique ou de toute autre maladie chronique conduisant à une insuffisance d’organe et à un projet de transplantation. Il paraît essentiel d’évaluer le degré de déminéralisation osseuse et de corriger les facteurs de risque de déminéralisation avant la greffe pour limiter le risque fracturaire, optimiser la croissance et prévenir les déformations osseuses.

Dépistage de la déminéralisation osseuse avant greffe d’organe

✓ Enquête diététique, indispensable à l’appréciation des apports calciques.

✓ Bilan biologique minimal régulier (en dehors du bilan spécifique fait pour chaque défaillance d’organe).

✓ Métabolisme phosphocalcique : calcémie, phospho-rémie ; calcium ionisé ; phosphatases alcalines (pas d’intérêt en cas de cholestase), calciurie sur une miction à réaliser 3 fois afin qu’elle soit interprétable, avec créatininurie et calcul du rapport calcium/créatinine urinaire à indexer aux abaques pour l’âge (pour évaluer la résorption osseuse), phosphaturie, créatininurie (pas d’intérêt en cas d’IRC) ; phosphore/créatinine urinaire (normes en fonction de l’âge).

✓ 25-OH vitamine D. ✓ Hémoglobine. ✓ Bicarbonates (normale (N) > 20 mmol/l). ✓ Magnésémie (N > 0,6 mmol/l).

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✓ Radiographies impératives en cas de cholestase, de corticothérapie et/ou de douleurs osseuses ou rachi-diennes :- du poignet : recherche de signes de rachitisme ; analyse de la métaphyse,- du rachis dorsolombaire : recherche de fractures verté-brales, de microtassements.

✓ Densitométrie osseuse : non recommandée avant une greffe rénale, mais à réaliser avant une greffe hépa-tique, pulmonaire et/ou cardiaque. Suivi recommandé à 1 an, 5 ans et 10 ans après la greffe.

Traitement préventif : correction des facteurs de risque de déminéralisation osseuseLa prise en charge de l’atteinte minérale et osseuse chez l’enfant avant et après transplantation d’organe doit se concentrer sur 7 objectifs simples :

✓ optimiser la fonction rénale ; ✓ développer et promouvoir les stratégies d’épargne

cortisonique ; ✓ optimiser les apports nutritionnels : assistance nutri-

tionnelle parfois nécessaire (nutrition entérale à débit continu [NEDC], gastrostomie, nutrition parentérale [NPE]) ;

✓ équilibrer le métabolisme phosphocalcique pour obtenir une qualité osseuse correcte tout en évitant la survenue de calcifications vasculaires : supplémen-tation en calcium, fractionnée en 2 ou 3 prises par jour selon l’enquête diététique pour assurer les besoins minimaux (calcium : 500 mg/j à 5 ans, ou 700 mg/j à 7 ans, 1 000 mg/j à 10 ans, 1 200 mg/j au-delà de 12 ans),

et correction de l’hypophosphorémie (normes en fonc-tion de l’âge) : supplémentation en 3 prises par jour à distance de la prise de calcium ;

✓ corriger toutes les anomalies métaboliques qui peuvent aggraver l’atteinte osseuse (notamment l’acidose métabolique [bicarbonates > 20 mmol/l], l’anémie [hémoglobine normale pour l’âge] et l’hypo-magnésémie) ;

✓ promouvoir une bonne hygiène de vie : activité physique régulière et, en cas d’impossibilité de cette dernière, électrostimulation, contre-indication des sodas, lutte contre le tabagisme) ;

✓ corriger la carence en vitamine D native : supplé-mentation en vitamine D, 2 000 UI/j p.o. ou 100 000 UI p.o. tous les 3 mois, puis, éventuellement, diminution de l’intervalle des prises (objectif de 25-OH vitamine D circulante entre 75 et 120 nmol/l).

Traitement curatif avant greffe d’organe ✓ Un traitement par bisphosphonates i.v. peut être

envisagé au cas par cas, en l’absence de données scientifiques, une fois tous les autres facteurs de risque de déminéralisation osseuse (hypocalcémie, hypophosphorémie, carence en vitamine D, acidose, anémie, renutrition optimale) corrigés, si la densité minérale osseuse est inférieure à −2DS et en cas de fracture ou de douleurs osseuses.Le pamidronate de sodium et le zolédronate i.v. n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’enfant. Leur prescription nécessite un avis spécialisé. ■

1. Bacchetta J, Ranchin B, D e m è d e D, A l l a r d L . T h e consequences of pediatr ic renal transplantation on bone m e t a b o l i s m a n d g r o w t h . Curr Opin Organ Transplant 2013;18(5):555-62.

2. Harambat J, Bonthuis M, van Stralen KJ et al. Adult height in patients with advanced CKD requiring renal replacement therapy during childhood. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(1):92-9.

3. Viner RM, Forton JT, Cole TJ et al. Growth of long-term survivors of liver transplantation. Arch Dis Child 1999;80(3):235-40.

L’équipe Edimark vous souhaite un été d’évasion et de respiration…Nous nous réjouissons de vous retrouver dès la rentréepour de nouvelles pages à partager.

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Belles lectures ! Claudie Damour-Terrasson Directrice des publications

Belles lectures ! Claudie Damour-Terrasson Directrice des publications

D. Debray déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article. J. Bachetta, A. Linglart et J. Weil n‘ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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