CONGRES DES AUDIOPROTHESISTES - UNSAF · actualités, puis nous nous retrouverons tous pour le...

CONGRES DESAUDIOPROTHESISTES

3, 4 et 5Avril 2014

www.unsaf.org

1

Contacts .................................................................................................................................................... 2e CouvDiscours d’ouverture du Congrès - Luis GODINHO ........................................................................ 03Discours lors de la remise des prix - Luis GODINHO ...................................................................... 04Éditorial de Christine DAGAIN, Chargée de l’organisation du Congrès ................................... 05

Jeudi 3 avril 2014, Journée Pluridisciplinaire : « De la physiopathologie à l’appareillage des réseaux d’opportunités » ........................... 07

• Fonction synaptique dans la cochlée : découvertes et opportunités ................................. 09

• La FFR (Frequency-Following Response) : ile au trésor ou côte des naufrageurs ? .......... 12

• Physologie moléculaire des synapses auditives :de la génétique des surdités aux modèles animaux ................................................................. 18

• Détection hors fréquence : à la recherche de nouveaux mécanismes, conséquencespour le diagnostic et l’appareillage .................................................................................................. 20

• Modèle de neuropathie auditive : vers de nouvelles méthodes d’explorationfonctionnelle du nerf auditif .............................................................................................................. 22

• Conduction cartilagineuse. Application aux enfants aplasiques - Texte non communiqué à ce jour ......... -

• Mieux vieillir : approche sonsori-cognitive .................................................................................... 28

Posters Scientifiques

• Codage de l’enveloppe temporelle d’un signal sonore par le nerf auditif .......................... 34

• Analyse d’une population de patients primo-appareillés ........................................................ 38

• L’intelligibilité de la parole croît-elle avec l’impression subjective de la distanceparole-bruit en condition de démasquage ? ................................................................................ 42

• Qualité osseuse et fonction biomécanique : la leçon des osselets humains .................... 46

• Influence du positionnement du faisceau d’électrodes dans la cochlée sur le réglageet le gain de l’implant cochléaire ...................................................................................................... 49

• Technologies et traitements du signal : validation de la technique d’Hagerman etOlofsson ..................................................................................................................................................... 52

• Mécanismes de codage de l’enveloppe temporelle par le nerf auditif :données expérimentales ..................................................................................................................... 56

• Codages des sons dans le bruit par les fibres du nerf auditif ................................................. 61

• Validation du logiciel Optifox .................................................................................................................. 64

Les Ateliers• Atelier 1 :Validations « in vivo » des aides auditives : 10 points essentiels ....................... 67

• Atelier 2 : De l’usage du producteur de bruit blanc en thérapie de l’acouphène Vers un changement de posture de l’audioprothésistes ? ....................................................... 73

• Atelier 3 : De l’audiométrie vocale dans le silence à l’audiométrie vocale dans le bruit .... 81

• Atelier 4 : Test phonétique : découverte des listes de mots du professeur Jean-Claude Lafon .... 87

• Atelier 5 : La certification de service audioprothésiste NF 518 .................................................. 95

Sommaire

Contacts ORGANISATION DU CONGRES

Relations PresseSine NomineErika NARDEUXe-mail :[email protected]

Retrouvez toutes les informations sur le Congrès sur le site de l’Unsaf :www.unsaf.org

UNSAFChristine DAGAIN

Chargée de l’organisation du Congrè[email protected]

UNSAFLuis GODINHO

Président de l’[email protected]

SIEGE DE L’UNSAF11, rue de Fleurus

75006 [email protected]

UNSAFKaren GINISTY

Adjointe de l’organisation du Congrè[email protected]

Commissaire Général :Benoît HUBERT

Salon autorisé :Préfecture des Hauts-de-Seine

Service Technique etLogistiqueBenoît HUBERTe-mail : [email protected]

AssistanteVéronique REY - GIRAUD

Développementet Commercialisation

Administration des ventes

Fanny HUBERTResponsable Congrès

e-mail : [email protected]

Mélanie SIMONResponsable Exposition


Gestion des Conférences

Nathalie LEDUCQe-mail : [email protected]

GROUPE SPAT SAS34 rue de l'Eglise

75015 PARISTél. : 01 44 26 26 26Fax : 01 45 54 23 86Web : www.spat.fr

CONTACTS SOMMAIRE

2 3Actes du Congrès des Audioprothésistes

Sommaire

Discoursd’ou

verture du

Con

grèsLuis GODINHO

Mesdames, Messieurs,

Je vous souhaite à tous la bienvenue au Congrès. Merci de votre fidé-lité et de votre participation à cette rencontre exceptionnelle autour de

notre beau métier, rencontre qui a lieu chaque année depuis maintenant plus de 35 ans.

Monsieur Lionel Collet, Conseiller d’Etat, après avoir été Directeur du cabinet deMadame Geneviève Fioraso Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, nousa fait l’honneur d’inaugurer officiellement le congrès et nous l’en remercions. Malgré sesfonctions qui l’accaparent il a trouvé le temps d’être parmi nous. Il est vrai que ce congrès est le moment fort de l’année pour la profession et un formida-ble lieu de formation grâce à l’investissement et la qualité de nos intervenants et grâceà Eric Bizaguet et Paul Avan qui nous organisent chaque année une journée scientifiquepluridisciplinaire exceptionnelle. Je laisserai le soin à Eric de vous présenter le pro-gramme de cette journée. Demain, sera la journée syndicale avec la table ronde centrée sur le message porté depuisplusieurs mois par le syndicat auprès de nos décideurs : la prise en charge des audiopro-thèses, une priorité de santé publique.De nombreuses études montrent que l’appareillage auditif favorise l’indépendance et l’au-tonomie. Quelle doit alors être la nouvelle approche de sa prise en charge alors que lespouvoirs publics fondent leur stratégie de santé sur la prévention ?C’est autour de cette thématique que débattront à mes côtés Eric Bizaguet, Jean-MartinCohen-Solal, délégué général de la Mutualité Française, Bruno Frachet, présidentd’« Agir pour l’Audition », et Olivier Veran, député de l’Isère et membre de la commissiondes affaires sociales de l’Assemblée nationale qui suit particulièrement les dossierssanté.Nous vous attendons donc très nombreux à cette table ronde dont les échanges promet-tent d’être riches ; elle se tiendra de 10 h à 1 1 h 30 à la suite de l’Assemblée Généraledu syndicat.Vendredi après-midi, vous pourrez assister à la conférence de la JNA sur les acouphèneset l’hyperacousie et ce sera également le moment des communications industrielles.

La journée du collège national d’audioprothèse se tiendra samedi avec, le matin, les confé-rences présentées par les candidats au titre de lauréat du CNA ; il est important d’êtrelà pour soutenir nos étudiants. Après la remise des prix, le CNA fera un point sur sesactualités, puis nous nous retrouverons tous pour le cocktail à 12 h 30 avec la remise desprix Exposants et des Posters scientifiques.

Comme vous voyez nous avons encore cette année un programme riche et bien rempli quinous attend et je laisse donc la parole à Eric Bizaguet pour vous présenter cettepremière journée.

Bon congrès à tous.Luis GODINHO

Président du Syndicat National des Audioprothésistes - UNSAFLuis GODINHO

Vendredi 4 avril 2014 :

• Table Ronde Professionnelle de l’UNSAF :« La prise en charge des audioprothèses : priorité de santé publique » ........................... 103

• Conférence de l'association JNA – Journée Nationale de l'Audition :« Acouphène. Quels accompagnements proposer ? » ............................................................. 109

Samedi 5 avril 2014 :

Actualités du Collège National d’Audioprothèse et Conférences des candidatsau titre de lauréat du Collège National d’Audioprothèse ............................................................ 121

• Actualités et Prix du Collège National d'Audioprothèse .......................................................... 123

• Qualité d’écoute de la musique avec des appareils auditifs :étude et enquête de satisfaction ...................................................................................................... 126

• Évolution de l’utilisation des hautes fréquences dans la compréhension de la parolelors d’une réhabilitation auditive ...................................................................................................... 128

• Gain prothétique vocal et ATEC : En quoi l’enveloppe temporelle est-elle modifiéepar l’aide auditive ? ................................................................................................................................ 131

• Algorithme numérique réducteur de bruit de vent ................................................................... 132

• Impact du bruit de fond dans une cabine audiométrique sur l’audiométrie tonaleliminaire en conduction aérienne et en conduction osseuse ................................................. 133

� Nouveaux exposants 2014 ................................................................................................................. 135

� Exposants 2014 ...................................................................................................................................... 136

� Partenaires 2014 .................................................................................................................................... 137

� Congrès 2015 .......................................................................................................................................... 140

� L’UNSAF à votre écoute ................................................................................................................... 3e Couv

SOMMAIRE

Chers congressistes,

Vous allez pouvoir consulter les Actes de notre Congrès 2014

qui s’est tenu les 03, 04 et 05 avril au CNIT de la Défense. C’est

pour moi l’occasion de vous remercier. En effet, nous n’avons

jamais été aussi nombreux. 2 870 personnes en trois jours, soit

+ 7 % par rapport à 2013. Une participation record, à n’en point douter l’une des rai-

sons de la réussite de cet événement. Car la rencontre, l’échange et l’écoute restent au

cœur de notre métier. Avec des valeurs similaires, le Congrès des Audioprothésistes

Français a été placé sous le signe de riches interactions.

Ainsi les exposants, ont, une année de plus, cherché à surprendre les congressistes, à

évoquer l’innovation via la créativité. Le résultat : des stands encore plus étonnants.

5 industriels distingués par les prix de l’UNSAF, et des débats pour les départager !

Mais l’innovation et la convivialité n’ont pas été l’apanage des seuls exposants.

La journée Scientifique « De la physiopathologie à l’appareillage, des réseaux d’oppor-

tunités » a permit à des confrères et à des consœurs de bénéficier des expertises du

Professeur FUCHS (John Hopkins University School of medecine, Baltimore), du

Professeur DELTENRE (CHU Brugmann, Bruxelles), du Docteur Said SAFIEDDINE (UMRS

INSERM 1120, Institut Pasteur, Paris), et de bien d’autres intervenants émérites. Les

5 ateliers organisés cette année ont sans exception trouvé leur public, démontrant

que l’attrait pour la formation anime notre profession.

Enfin, la table ronde politique « La prise en charge des audioprothèses : priorité de santé

publique », a été indéniablement été un moment fort de cette édition. Eric BIZAGUET,

Président du Collège National d’Audioprothèse (CNA), Jean-Martin COHEN-SOLAL,

Délégué général de la Mutualité Française, Bruno FRACHET, Président de Agir pour

l’Audition, Luis GODINHO, Président du syndicat national des audioprothèsistes –

UNSAF et Olivier VERAN, Député de l’Isère ont débattu plus de deux heures sur les

questions concrètes posées par la question du remboursement des audioprothèses.

L’occasion de confronter des visions parfois divergentes, mais aussi de prendre de la

hauteur pour inscrire cette thématique dans les enjeux de dépendance, de vieillisse-

ment de la population, de coût et de vision des politiques publiques… un débat à la

hauteur des attentes des nos congressistes.

En attendant de vous accueillir pour la 37ème édition, voici les Actes de ce beau

Congrès où chacun des présents a été partie-prenante.

Amicalement,

Christine DAGAINChargée de l’organisation du Congrès

éditorial

54Actes du Congrès des Audioprothésistes

Discourslors de la remise des prix

Luis GODINHO

Luis GODINHO

Mesdames, Messieurs, chers collègues, Je suis très heureux de vous accueillir à ce cocktail. Cette nouvelle édi-tion de notre Congrès qui s’achève ce soir est une belle réussite, et ce,grâce à votre participation. Le Congrès annuel est un rendez-vous incontournable de la profession et

trois caractéristiques en font un événement à part : d’abord, son caractère professionnel. Grâceaux industriels qui vous permettent de découvrir et de mieux connaître les innovations enmatière de technologies auditives ; je profite de ce moment pour remercier tous les exposantsprésents et leur dire que l’UNSAF apprécie la qualité de leur collaboration et de leursapports au Congrès : apports techniques, pédagogiques et apport dans l’esthétique des dispo-sitifs présentés. Deuxième point : le Congrès est un vrai moment de formation. Pour les professionnels de santé,audioprothésistes, ORL, et étudiants, avec cette journée scientifique du jeudi qui fut passion-nante. A cet égard, je tiens à remercier le Professeur Paul Avan et Eric Bizaguet, qui l’ontélaborée, et qui consacrent chaque année beaucoup de leur temps à ce Congrès ; je me réjouiségalement de la grande qualité de nos cinq ateliers, c’était une première, et c’est un succès.Un grand merci à tous les intervenants qui ont passé du temps à les préparer pour transmet-tre leurs compétences à leurs confrères.3e caractéristique, et pas la moindre, la dimension politique du Congrès. Avec l’AssembléeGénérale du syndicat qui se tient maintenant à cette occasion, où la profession peut débattresur les choix politiques, et les actions qui en découlent au regard de l’actualité.Avec la Table Ronde, formidable moment d’échange avec nos interlocuteurs politiques, insti-tutionnels, où nous traitons des questions les plus brûlantes, mettant ainsi en relief lesgrands enjeux de la profession auprès des décideurs. Nous pouvons nous féliciter d’avoir ainsi eu vendredi des intervenants de haut niveau. Merci àmonsieur Olivier VERAN, député de l’Isère, médecin neurologue et membre de la Commissiondes Affaires sociales de l’Assemblée Nationale ; à Monsieur Jean-Martin COHEN-SOLAL,Délégué Général de la Mutualité Française, premier financeur complémentaire de notre pays,au Professeur Bruno FRACHET, chef du service ORL à l’Hôpital Rothschild, et Présidentde l’association Agir pour l’Audition. Merci enfin à l’incontournable Eric Bizaguet, notre ami etnéanmoins Président du Collège National d'Audioprothèse, engagé depuis toujours dans ladéfense de la profession et de son éthique. Ils ont tous contribué à un débat de haut de vol.Le travail qui est le nôtre au titre syndical commence à porter ses fruits dans les médias. J’enai pour preuve l’écho reçu par nos prises de parole. Depuis le début de l’année, notre voix porteplus loin. La conférence de presse du 12 février, nous a installé comme des interlocuteurs cré-dibles, et surtout, audibles. Les faits, les chiffres, les informations vérifiées que nous délivronsmettent nos contradicteurs en difficulté. Et, ce qui importe le plus, nous permet de faire pas-ser encore et toujours le message du risque du déclin cognitif et de son corolaire, l’aggrava-tion du risque de dépendance, induit par le non équipement des malentendants !Nous nous faisons mieux entendre grâce à notre expertise, et parce que nous sommes force deproposition. Ce travail-là convainc par son sérieux et gagne progressivement l’oreille de nosdécideurs.Nos propositions nous semblent évidentes, et marquées par le bon sens. Revenons sur lesprincipales :- Sensibiliser les autorités compétentes et le Grand public sur l’indispensable revalorisationdu remboursement public et complémentaire,

- Proposer un tarif « social » pour les bénéficiaires de la CMU-c et de l’ACS (aide à l’acqui-sition d’une couverture maladie complémentaire),

- Rénover les conditions d’exercice du métier d’audioprothésiste, encadrer la publicité pouréviter des pratiques trompeuses,

- Et enfin, mieux informer pour favoriser le dépistage, notamment vers 60 ans. Ces propositions découlent de notre pratique quotidienne, et nous continuerons d’occuper leterrain médiatique et politique pour les faire aboutir.Avant de passer à la remise des prix, je remercie notre consœur Christine Dagain, assistée deKaren Ginisty, et de toute l’équipe SPAT… sur elles repose l’organisation du Congrès et ellesy ont consacré beaucoup d’énergie. Merci à toi Christine, pour la qualité et l’efficacité de tonengagement.

Luis GODINHOPrésident du Syndicat National des Audioprothésistes - UNSAF

7www.phonakpro.fr

PassionnéNous nous engageons à comprendre les dé�s auxquels font face les personnes sou�rant d’une perte auditive et à améliorer leur qualité de vie.

EngagéL’écoute de ceux qui nous entourent nous est essentielle.

PionnierNous désirons jouer un rôle déterminant dans le domaine de l’audition.

Chez Phonak, chacun d’entre nous est

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JEUDI 03 AVRIL 2014

Journéepluridisciplinaire

� « De la physiopathologieà l’appareillage,des réseaux d’opportunités ».

JOURNÉEPLURIDISCIPLINAIRE

Jeudi 03 avril


JournéepluridisciplinaireFonction synaptique dans la cochlée :découvertes et opportunités

Paul Albert FUCHSJohns Hopkins University School of Medicine

Baltimore, USA.

Jeudi 03 avril

La cochlée, dans l'oreille interne, combine élégamment forme et fonction pour nousoffrir cette aptitude très humaine, la perception des profils acoustiques complexes quicodent pour la parole et pour la musique. A tous les niveaux, de la neuroanatomie à laphysiologie cellulaire et moléculaire, en passant par la biomécanique, la cochlée fournitdes exemples remarquables d'inventivité biologique. Cette présentation se concentresur le thème particulier de la signalisation synaptique entre les cellules ciliées senso-rielles et les neurones cochléaires, pour documenter les spécialisations extraordinairesqui sous-tendent les fonctions cochléaire normale et pathologique. Pour comprendrecette fonction, il est d'abord nécessaire de passer en revue la structure et la fonction del'organe sensoriel auditif, la cochlée. Cette structure en forme de coquille d'escargot àl'intérieur de l'os temporal contient des compartiments liquidiens parallèles, la scalatympani et la scala vestibuli, remplies de périlymphe, séparées par la scala media rem-plie d'endolymphe. Les cellules ciliées de l'organe de Corti reposent sur la membranebasilaire, leur partie apicale en contact avec l'endolymphe pendant que leur partiebasolatérale baigne dans la périlymphe. Puisque l'endolymphe est une solution riche enions potassium, la cellule ciliée se trouve à la limite de deux liquides asymétriques à tra-vers laquelle les ions potassium affluent selon leur gradient électrochimique lorsquedes canaux ioniques de mécanotransduction s'ouvrent au niveau des stéréocils. L'affluxde potassium provenant de l'endolymphe dépolarise la cellule ciliée à partir de sonpotentiel de repos usuel d'environ -60 mV. Cette dépolarisation augmente la probabi-lité d'ouverture des canaux Calcium contrôlés par le voltage qui s'accumulent près dessites de largage de neuromédiateur des cellules ciliées, les synapses ruban (voir lesexcellents résumés de la structure et de la fonction cochléaire dans “Promenade Autourde La Cochlée” http://www.neuroreille.com/promenade/index.htm.

Synapses afférentes : les cellules ciliées mécanosensibles de la cochlée convertissentl'énergie acoustique du son en signaux électriques destinés à la transmission de l'infor-mation vers le système nerveux central (Matthews and Fuchs, 2010 ; Nouvian et al.,2006). Le potentiel de membrane de la cellule module la perméabilité des canaux cal-cium pour contrôler le largage du neurotransmetteur chimique, le glutamate, vers lesterminaisons dendritiques des neurones afférents (Goutman and Glowatzki, 2007). Lesneurones afférents de type I, post-synaptiques par rapport aux cellules ciliées internes,constituent 95 % du nerf cochléaire. Ces afférents myélinisés et de gros diamètre trans-portent toute l'information utilisée pour coder les entrées acoustiques y compris lesseuils, l'accord en fréquence et le synchronisme temporel. Très différents, les neuronesnon myélinisés de type II sont excités par le largage de glutamate des cellules ciliéesexternes. Le rôle des neurones de type II n'est pas encore connu de manière certaine,


Jeudi 03 avril


bien que la faiblesse de leurs réponses suggère qu'ils ne sont activés que par des sonstrès intenses Weisz et al., 2009). Les cellules ciliées ont des sites spécialisés de largagede neurotransmetteur, des zones actives appelées synapses ruban, par analogie à cellesrencontrées dans les photorécepteurs rétiniens et les cellules bipolaires. Le largage devésicules par ces synapses ruban ont des aspects inhabituels et encore assez mysté-rieux. Par exemple, même en l'absence de changements coordonnés de potentiel demembrane, le ruban est capable de larguer simulatément des vésicules multiples char-gées de transmetteur (Glowatzki and Fuchs, 2002). AU contraire, les autres synapsesneuronales ne peuvent larguer que des vésicules isolées en l'absence d'une grandedépolarisation telle que celle produite par un potentiel d'action. Cette aptitude à effec-tuer des largages multivésiculaires est sans doute liée à l'aptitude de la synapse rubanà effectuer des largages précisément synchronisés et rapides (Rutherford et al., 2012;Wittig and Parsons, 2008). Une observation encore plus mystérieuse est que chaquecellule ciliée interne de la cochlée commande l'accès de l'information à 10 à 30 neu-rones afférents de type I, parmi lesquels le taux spontané de décharges et la sensibilitéacoustique varient considérablement. On ne sait pas comment cette variabilité s'ex-plique puisque le changement de potentiel de membrane présynaptique est identiquepour toutes les synapses ruban d'une cellule ciliée interne donnée. Finalement, il y a despreuves croissantes de ce que la connexion entre cellules ciliées et fibres afférentes peutêtre rompue à la suite de traumatismes acoustiques et dans la surdité liée à l'âge(Kujawa and Liberman, 2009; Stamataki et al., 2006). Cette perte auditive synaptiquepeut survenir en l'absence de mort cellulaire des cellules ciliées internes ou des neu-rones afférents eux-mêmes.

Synapses efférentes : L'oreille parle au cerveau via les neurones afférents. Le cerveaurépond par des neurones efférents qui larguent de l'acétylcholine pour inhiber les cel-lules ciliées externes de la cochlée mature, et par d'autres neurones efférents quientrent en contact avec les dendrites de afférents de type I (Warr and Guinan, 1979). Lescorps cellulaires de ces efférents se trouvent dans le complexe olivaire du tronc cérébraloù ils sont excités indirectement en réponse à la stimulation acoustique. Donc les effé-rents olivocochléaires exercent un rétrocontrôle négatif, qui diminue la sensibilité coch-léaire en présence de sons forts. Ce rétrocontrôle efférent est censé augmenter lagamme dynamique, améliorer la détection des signaux dans le bruit, et aider à la pro-tection contre les traumatismes acoustiques (Guinan, 1996). L'inhibition cholinergiquedes cellules ciliées s'effectue par une combinaison inhabituelle de récepteurs de l'acé-tylcholine de type nicotinique et de canaux potassium associés contrôlés par le calcium.Le récepteur à l'acétylcholine est un hétéro-pentamère de sous-unités alpha 9 et alpha10. Ces protéines inhabituelles sont retrouvées dans peu d'autres types cellulaires etont une signature pharmacologique unique, qui fait espérer une possibilité pour unethérapie pharmacologique ciblée (Elgoyhen et al., 2009). Par exemple, une protectionadditionnelle contre les traumatsimes acoustiques pourrait être obtenue grâce à desmolécules augmentant l'ouverture du récepteur à l'actylcholine de la cellule ciliée.Egalement, les synapses efférentes olivocochléaires sont activité-dépendantes, en partieà cause de la facilitation rétrograde médiée par le protoxyde d'azote (Kong et al., 2013),ce qui fournit une autre piste par laquelle l'activité efférente pourrait être modulée.

Développement et dégénérescence : avant le début d'une audition efficace chez lesjeunes rongeurs, les neurones efferents forment des contacts temporaires inhibiteursavec les cellules ciliées internes (Katz et al., 2004 ; Roux et al., 2011), peut-être pourstructurer l'activité spontanée endogène qui précède la survenue d'une sensibilité audi-tive mature (Tritsch and Bergles, 2010). Le plus étonnant est que ces contacts synap-tiques inhibiteurs reviennent aux cellules ciliées internes dans la cochlée âgée et dansla cochlée endommagée (Lauer et al. , 2012). Le réarrangement des contacts afférentset efférents sur les cellules ciliées cochléaires soulève un nouveau problème dans notrecompréhension de la pathogenèse de l'oreille interne, et en tant que tel, suggère de nou-velles cibles pour la prévention ou la réparation de la perte auditive neurosensorielle.

RéférencesGoutman, J.D., and E. Glowatzki. 2007. Time course and calcium dependence of trans-mitter release at a single ribbon synapse. Proceedings of the National Academy ofSciences of the United States of America. 104:16341-16346.Guinan, J.J. 1996. Physiology of olivocochlear efferents. In The Cochlea. Vol. 8. P. Dallos,A. Popper, N, and R. Fay , R, editors. Springer, New York. 435-502.Katz, E., A.B. Elgoyhen, M.E. Gomez-Casati, M. Knipper, D.E. Vetter, P.A. Fuchs, and E.Glowatzki. 2004. Developmental regulation of nicotinic synapses on cochlear inner haircells. J Neurosci. 24:7814-7820.Kong, J.H., S. Zachary, K.N. Rohmann, and P.A. Fuchs. 2013. Retrograde facilitation ofefferent synapses on cochlear hair cells. J Assoc Res Otolaryngol. 14:17-27.Kujawa, S.G., and M.C. Liberman. 2009. Adding insult to injury: cochlear nerve degene-ration after "temporary" noise-induced hearing loss. J Neurosci. 29:14077-14085.Matthews, G., and P. Fuchs. 2010. The diverse roles of ribbon synapses in sensory neu-rotransmission. Nature reviews. Neuroscience. 11:812-822.Nouvian, R., D. Beutner, T.D. Parsons, and T. Moser. 2006. Structure and function of thehair cell ribbon synapse. The Journal of membrane biology. 209:153-165.Roux, I., E. Wersinger, J.M. McIntosh, P.A. Fuchs, and E. Glowatzki. 2011. Onset of choli-nergic efferent synaptic function in sensory hair cells of the rat cochlea. J Neurosci.31:15092-15101.Rutherford, M.A., N.M. Chapochnikov, and T. Moser. 2012. Spike encoding of neurotrans-mitter release timing by spiral ganglion neurons of the cochlea. J Neurosci. 32:4773-4789.Stamataki, S., H.W. Francis, M. Lehar, B.J. May, and D.K. Ryugo. 2006. Synaptic alterationsat inner hair cells precede spiral ganglion cell loss in aging C57BL/6J mice. Hearingresearch. 221:104-118.Tritsch, N.X., and D.E. Bergles. 2010. Developmental regulation of spontaneous activityin the Mammalian cochlea. J Neurosci. 30:1539-1550.Warr, W.B., and J.J. Guinan, Jr. 1979. Efferent innervation of the organ of corti: two sepa-rate systems. Brain research. 173:152-155.Wittig, J.H., Jr., and T.D. Parsons. 2008. Synaptic ribbon enables temporal precision ofhair cell afferent synapse by increasing the number of readily releasable vesicles: amodeling study. Journal of neurophysiology. 100:1724-1739.

Fonction synaptique dans la cochlée :découvertes et opportunités

Fonction synaptique dans la cochlée :découvertes et opportunités


Jeudi 03 avril


Jeudi 03 avril


La FFR (Frequency-Following Response) :île au trésor ou côte des naufrageurs ?

P. DELTENRE1

N. WALLAERT2

P. CONNOR1

A. CALCUS11 Université Libre de Bruxelles, Belgium2 Ecole Normale Supérieure, Paris & CHU R. Debré, Reims ; France

Introduction :

La FFR est un potentiel évoqué auditif de courte latence qui représente l’enregistrementde surface de l’activité neuronale synchronisée sur les périodicités du stimulus. Les sti-muli écologiques comportent des périodicités liées à la fois à leur enveloppe (ENV) et àleur structure temporelle fine (STF).

Plusieurs études sont à l’origine de l’intérêt actuellement suscité par la FFR dont l’am-plitude ou la robustesse est corrélée à une série de niveaux de performance perceptive.Parmi celles-ci, on peut citer la saillance du percept de Hauteur Tonale, les améliorationsde performances liées à l’entraînement, certaines expertises auditives comme cellesdes musiciens et des locuteurs de langues à tons, le vieillissement, les performancesd’écoute dans le bruit. Par ailleurs, même si le rôle précis de la perception de la STF restedébattu, il semble bien acquis qu’elle participe à la compréhension dans le bruit et cer-taines données suggèrent qu’un élément critique puisse être une représentation équi-librée entre les composants ENV et STF dans le code neural exprimé par la FFR(Anderson et al. 2013).

La présente communication se focalisera sur la description des premiers résultats d’uneétude en cours utilisant des sons complexes constitués de deux harmoniques d’unefondamentale absente. Cette structure est la plus simple qui puisse induire un verrouil-lage de phase sur les composants ENV et STF, sans surcharger la réponse par un contenuspectral dense mêlant fréquences du stimulus et leurs produits de distorsion.

Méthodologie et sujets :

Les données FFR ont été obtenues chez des enfants bénéficiant d’une évaluation élec-trophysiologique de l’audition sous sédation. Le fonctionnement cochléaire des oreillestestées a été considéré comme normal si les seuils des potentiels précoces évoqués parun clic et ceux des potentiels stationnaires (0.5 – 8 kHz) étaient inférieurs à 20 dB avecpour le clic, une fonction intensité-latence et un intervalle I-V normaux pour l’âge etenfin des oto-émissions (technique des produits de distorsion : PD-OEA) normales. Lesstimuli évoquant la FFR combinaient les troisième et quatrième harmoniques d’unefondamentale absente à 217 Hz. L’intensité globale du stimulus était de 85 dB SPL. LesFFR ont été enregistrées dans deux canaux simultanés : un axe vertical (Cz-Cv7) et unaxe horizontal (Acontra – Aipsi). Un moyennage a été réalisé pour chaque polarité acous-

tique du stimulus (raréfaction : R ou Condensation : C selon la polarité du premier demi-cycle du stimulus).

Les composants de la FFR ont été analysés après addition (R+C) et soustraction (R-C) desréponses élémentaires. L’addition des réponses évoquées par des polarités acoustiquesopposées est un moyen classique de mettre en évidence le composant ENV qui estinsensible à la polarité acoustique et d’éliminer le PMC (Aiken & Picton, 2008). La sous-traction (R-C) met en évidence les composants de haute fréquence et la STF (Skoe &Kraus, 2010). Les composants fréquentiels ont été identifiés et quantifiés par une ana-lyse spectrale reposant sur l’algorithme FFT avec calcul du Rapport Signal/Bruit (RSB),chaque raie spectrale étant comparée à la moyenne des six raies entourant la fréquenceévaluée. L’absence d’artefact de stimulation dans les tracés a été régulièrement vérifiéeen réalisant un enregistrement avec le tuyau de couplage occlus entre les mors d’unepince.

Résultats :

1. Oreilles normales (N=21)

La figure 1 illustre un exemple représentatif des tracés FFR obtenus chez les enfantsrépondant aux critères de normalité à l’issue du bilan électro-physiologique.


Figure 1 – L’addition des réponses évoquées par les polarités acoustiques opposées (R+C) isole le com-posant ENV tandis que la soustraction (R-C) l’élimine au profit du composant STF. La trace inférieureillustre le stimulus enregistré dans le conduit auditif externe.


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La figure 2 compare les puissances spectrales relatives (re puissance totale du signal)entre les spectres moyens des 21 sujets pour chacune des quatre traces dérivées.

La STF du canal horizontal contient des pics spectraux émergeant significativement dubruit de fond à trois fréquences : celles des deux harmoniques présents dans le stimu-lus et celle de leur produit de distorsion cubique (Cubic Distortion Tone : CDT). Dans lecanal vertical, la STF contient un pic spectral supplémentaire à la fréquence du produitde distorsion quadratique (Quadratic Distortion Tone : QDT). Le composant ENVcontient un pic à la fréquence de la fondamentale absente (Missing Fundamental : MF)qui est aussi celle du QDT, un pic à celle du CDT et de l’harmonique inférieur dans lesdeux canaux.


3. Masquage des composants neuraux chez les patients à oreilles normales :

Nous avons ensuite procédé au masquage des composants neuraux des 21 oreilles nor-males. Le calcul du spectre moyen des traces STF dans le canal horizontal a confirmé leprofil pré-neural observé dans l’ASNA : les deux fréquences du stimulus et leur CDT.

4. Atteinte cochléaire suspecte d’être due à une anomalie de la stéréociline :

Un autre type d’atteinte auditive nous a permis d’entrevoir la complexité des consti-tuants de la FFR ainsi que le potentiel diagnostic de leur analyse détaillée: il s’agit d’uncas qui pourrait être dû à une anomalie de la stéréociline (résultat de l’analyse géné-tique en attente). Il est probable qu’une mutation du gène codant pour la stéréocilinesoit responsable d’environ 5% des surdités modérées non syndromiques à transmissionrécessive (Francey et al. 2012).Le profil électrophysiologique d’un modèle murin dépourvu de stéréociline a montréune absence de PD-OAE avec préservation d’un PMC, toutefois dépourvu de ses pro-duits de distorsion. On peut donc raisonnablement prédire que les sujets humainsatteints d’un déficit en stéréociline devraient présenter un tableau similaire. Nousavons récemment observé un sujet dont le profil était compatible avec un tel méca-nisme. Les résultats du bilan de base montrait une élévation modérée (45-50 dB nHL)du seuil de l’onde V avec des latences normales pour l’intensité du stimulus indiquantla perte de l’amplification intra-cochléaire. Les potentiels stationnaires montraient uneperte modérée, complètement en accord avec les résultats au clic. La FFR (figure 4) mon-tre un signal STF du canal horizontal qui ne contient que les fréquences des deux har-moniques du stimulus, leur CDT est absent. Il est par contre très inattendu d’observerun CDT dans le signal STF du canal vertical dont la latence élevée indique une originecentrale !


Figure 2 – Spectres moyens issus des 21 enfants au fonctionnement cochléaire normal.x = raie spectrale dont le RSB est significativement > 0 à p <0.001; x à p <0.05.Niveau de bruit en gris.

Figure 3 – Enregistrements FFR typiques de ceux obtenus chez les cas d’ASNA. La seule activité élec-trophysiologique identifiable est un signal de type TFS dans le canal horizontal. Il contient les deuxfréquences physiquement présentes dans le stimulus et leur CDT.

2. Patients ASNA (N = 6) :

Nous avons pu enregistrer la FFR chez six patients ASNA. La figure 3 en illustre un casreprésentatif et montre que la seule activité enregistrable consiste en un profil STF com-posé des deux fréquences du stimulus et de leur CDT, tous présumés d’origine pré-neu-rale dans le contexte d’ASNA.

L’analyse statistique portant sur cinq sujets ASNA confirme le patron constitué des deuxprimaires et du CDT dans le canal horizontal. Il n’y a aucun signal significatif à la fré-quence du composant ENV/MF qui semble donc bien dépendre intégralement desprocessus neuraux.


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5. Un cas d’atteinte de type déficit en Prestine :

Il existe une autre forme d’atteinte héréditaire connue pour le maintien d’un PMC avecperte de l’amplification cochléaire : le déficit en Prestine, la protéine responsable descontractions rapides du corps cellulaire des CCE. Chez les souris porteuses d’une muta-tion du gène de la prestine, les seuils s’élèvent modérément par perte de l’amplificateurcochléaire. Le PMC est préservé quoiqu’un peu réduit en amplitude, mais il conserve sonCDT (Cheatham et al., 2004).



Figure 4 – Les enregistrements FFR montrent l’absence de CDT dans le signal STF du canal horizontal.Notez le signal à la fréquence du CDT à longue latence dans le canal vertical.

Figure 5 – Présence du CDT dans le signal STF du canal horizontal.

Le profil anticipé dans une surdité humaine par déficit en Prestine (Liu et al., 2003) estégalement celui de l’association paradoxale entre PMC et absence d’amplification coch-léaire mais cette fois avec maintien de la non-linéarité cochléaire exprimée dans laréponse électrique pré-neurale. Nous avons également rencontré un cas de surdité

modérée au profil compatible avec ce mécanisme. Le bilan de base montrait l’associa-tion paradoxale d’un clair potentiel microphonique alors que la fonction intensité-latence réduite au segment à pente faible indique l’absence d’amplification cochléaireen accord avec l’absence de PD-OAE. Dans ce cas par contre, la FFR (figure 5) montre lemaintien du CDT dans le canal horizontal.

Conclusions :

la FFR contient de nombreux composants aux origines multiples : pré-neurale, neuralepériphérique et neurale centrale, y compris des produits de distorsion d’origine centrale.Une étude systématique du comportement de ces divers composants dans des entitéspathologiques bien définies devrait conduire à enrichir significativement la descriptiondu phénotype électrophysiologique de différentes formes de surdité.

Références :

Aiken & Picton Hear Res 2008; 245: 35-47.Anderson et al. J Acoust Soc Am, 2013; 133: 3030-3038.Francey et al. Am J Med Genet 2012 Part A 158A:298-308. Liu et al. Hum Mol Genet 2003;12:1155-1162.Skoe & Kraus Ear Hear 2010;3 :302-324.


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Physiologie moléculaire des synapses auditives :de la génétique des surdités aux modèles animaux

Docteur Said SAFIEDDINEUMRS INSERM 1120, Institut Pasteur, Paris

L'audition est à la base de notre capacité à identifier et à localiser les sources sonoresdans l'environnement et de notre aptitude à communiquer dans la société. En effet,c'est l’audition qui nous permet la perception de la parole et qui façonne notre aptitudeà interpréter les sons complexes qui la constituent. A ce titre, les troubles auditifs ontun impact socio-économique colossal, dont le coût au sein de l'union européenne estévalué à 213 milliards d'euros par an. En France ce coût s’élève à 22 milliards, selon lerapport scientifique international, « Evaluation of the Social and Economic Costs ofHearing Impairment”, October 2006 évaluation des coûts sociaux et économiques d'alté-ration de la perception auditive ».

La surdité est le déficit sensoriel le plus fréquent chez l’homme. Environ 1 enfant sur700 né avec une surdité sévère ou profonde et 1 enfant sur 1000 deviendra malenten-dant avant l’âge adulte. Aujourd’hui, on estime qu’environ 80% des cas de surdités neu-rosensorielles ont une cause génétique et 20% une cause environnementale. Les trau-matismes acoustiques, les médicaments ototoxiques (tels que les aminoglycosides), oucertaines infections bactériennes et virales sont autant de facteurs pouvant conduire àdes pertes auditives. De plus, sans doute en conséquence d'un environnement sonoreplus traumatisant, des pertes auditives affectent la population de plus en plus précoce-ment (3000 à 4000 surdités par an). Récemment, l’Organisation Mondiale de la Santé aestimé que 360 millions de personnes dans le monde souffre de déficience auditive. Cenombre pourrait atteindre 900 millions d'ici à 2025.

La surdité est non seulement le déficit sensoriel le plus fréquent chez l’homme, maisaussi celui dont la pathogénie est la moins bien comprise. A cela, il y a deux causesprincipales :

1) la position anatomique de l'oreille interne, logée dans l'os temporal, ce qui la rend dif-ficile d'accès tant à un traitement médical ou chirurgical qu’à l'expérimentation chezl’animal.

2) le petit nombre de cellules que l’oreille interne contient, environ 15000 cellules sen-sorielles, à comparer aux millions de photorécepteurs, rend difficile les études clas-siques de biologie moléculaire ou biochimiques. Des progrès spectaculaires ont étéréalisés dans le domaine de la génétique des surdités au cours des 20 dernièresannées. Ces travaux ont abouti à une meilleure compréhension des mécanismesmoléculaires impliqués dans les surdités héréditaires, et ont permis d'éclairer diffé-rents aspects de l’audition qui jusqu'alors étaient restés hors du champ de l'expéri-mentation. Plusieurs gènes responsables de surdité chez l’homme ont été identifiés,codant pour des protéines associées à des fonctions diverses couvrant le développe-

ment, la biologie cellulaire, la physiologie et la neurobiologie. Cette avancée a permisla génération de nombreux modèles murins de surdité humaine, qui fournissent uneapproche unique pour analyser finement les mécanismes moléculaires des surdités.

En effet, la souris constitue un modèle idéal pour les surdités humaines. Son patrimoinegénétique recouvre à 99% à celui de l’espèce humaine. En outre les modèles murinsreproduisent fidèlement les surdités humaines. La facilité de la surexpression de gènes,leur invalidation et leur mutagenèse ciblée ont rendu possible la génération demodèles murins mimant fidèlement les formes génétiques les plus complexes des sur-dités chez l’homme. Ainsi, parallèlement à la découverte de gènes de surdité, unelongue liste de modèles de souris pour les pertes auditives a été générée et une diapho-nie a été établie entre la génétique humaine et celle de la souris. Dans ma présentation,je vais discuter comment ce va-et-vient entre la souris et l’homme permet la caractéri-sation fonctionnelle de gènes de surdités humaines. L’une des conséquences majeuresde ces études est la localisation précise du site anatomique responsable de nombreusessurdités. Une autre conséquence est une meilleure compréhension de l’hétérogénéitédes phénotypes associés aux surdités. Ceci a conduit à l’émergence de nouveauxchamps d'investigation et d’exploration clinique pour déchiffrer la mosaïque des neuro-pathies auditives, et à une classification de ces neuropathies allant au-delà des classifi-cations traditionnelles basées sur les test audiométriques.

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Détection hors fréquence :à la recherche de nouveaux mécanismes,

conséquences pour le diagnostic et l'appareillage

Paul AVANUMR INSERM 1107, Clermont Ferrand.

En collaboration avec l'équipe de l'Institut Pasteur (UMR INSERM 1120),notamment Aziz el AMRAOUI et Christine PETIT.

Chez une souris mutante défectueuse pour Nherf-1, protéine exprimée par les cellulesciliées externes au niveau de leur touffe stéréociliaire, une perte auditive en apparencetrès modérée et n'affectant que la perception des fréquences hautes a été observée. Cerésultat nous a interpellés car d’une part testées directement, ces cellules sensoriellesde la base de la cochlée qui, normalement décèlent les fréquences élevées n’y répon-daient plus et d’autre part la morphologie de leur touffe ciliaire, antenne de réceptionau son, était gravement affectée. L’ensemble prédisait une perte auditive ne portantque sur la détection les fréquences aigues mais nettement plus importante que celleobservée. L'introduction de bruits interférents a conduit à mettre en évidence un phé-nomène inédit dans le cas d'une atteinte cochléaire restreinte aux cellules ciliéesexternes (mais bien sûr connue en cas de zone morte cochléaire), une perturbationconsidérable de la détection des sons aigus en présence de sons bien plus graves et d’in-tensité bien moindre. Ces caractéristiques sont la manifestation d’une transposition del’analyse fréquentielle dans la cochlée d’une ampleur qui peut atteindre plusieursoctaves. Chez ce mutant, la région de la cochlée qui normalement répond aux sonsgraves (l’apex de la cochlée), indemne de toute atteinte, répondrait non seulement auxsons graves, mais aussi aux sons aigus, se substituant ainsi fonctionnellement à leurrégion habituelle de codage qui a perdu sa sensibilité.

Dans une cochlée saine, les sons aigus ne peuvent pas gagner ses régions dévolues à laréponse aux sons graves, en raison des caractéristiques physiques de la membrane basi-laire qui les propage. Nous avons alors été amenés à conjecturer que l’atteinte des cel-lules sensorielles ciliées externes que provoque l’absence de Nherf-1, le permettrait, lesvibrations sonores empruntant alors pour se propager la membrane tectoriale, auxcaractéristiques physiques bien différentes, mais à laquelle les cellules ciliées externesdéfectueuses restent couplées par leurs touffes stéréociliaires déformées. Ceci reste àvérifier directement.

Ces résultats transposés à l’homme, pointent l’existence chez certains patients, d’audio-grammes faussement optimistes qui dissuaderaient à tort de les appareiller. Pour déce-ler ces patients, dont la perception des sons aigus est extrêmement vulnérable auxsons interférents de basse fréquence, il faudrait alerter par leur gêne auditive en pré-sence de bruits de basse fréquence dont ils devraient se plaindre particulièrement, l’éva-luer par des tests appropriés et analyser de plus près les réponses de chacune de leurs

catégories de cellules sensorielles auditives, ce qui est actuellement trop peu fait enroutine. Dans le cas des souris mutantes pour Nherf1, le contraste entre otoémissionsabsentes pour les hautes fréquences et seuils auditifs presque normaux (au sens cli-nique du terme) en potentiels évoqués auditifs aux mêmes fréquences soulignait unecontradiction, renforcée par l'absence de potentiel microphonique cochléaire, issu descellules ciliées externes de la base, et par une morphologie extrêmement anormale destouffes stéréociliaires de ces dernières. L'analyse du masquage donnait la solution deces contradictions. Cette démarche diagnostique est tout à fait envisageable chezdes patients.

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Modèle de neuropathie auditive : vers de nouvellesméthodes d'exploration fonctionnelle du nerf auditif

Charlène BATRELJérôme BOURIENJean-Luc PUELINSERM - UMR 1051, Institut des Neurosciences de Montpellier

Université Montpellier 1

Introduction :

Les neuropathies auditives sont diagnostiquées à partir de mesures physiologiquesobjectives montrant une préservation de la réponse des cellules ciliées externes (CCE)combinée à une absence ou une altération sévère des réponses neurales dès le niveaudu potentiel d'action composite du nerf auditif [1]. De récents travaux menés à l’univer-sité de Harvard et à l’université de Montpellier montrent que ce tableau fonctionneln’est pas suffisant pour dépister toutes les neuropathies auditives. En effet, l’équipe duProfesseur Liberman montre que chez le rongeur, les seuils auditifs évalués à partir despotentiels évoqués auditifs (PEA) peuvent être absolument normaux malgré la perte de50% des fibres du nerf auditif [2, 3, 4]. De plus, l'équipe du Professeur Puel montre quel'amplitude du potentiel d'action composite (PAC) du nerf auditif, à l'origine de l'onde Ides PEA, reste également normale malgré la perte de 20% de fibres auditives [9]. L'objetde cette communication est de présenter brièvement les travaux menés dans l'équipedu Professeur Puel afin de décrire les limites des mesures physiologiques actuellementutilisées en clinique pour dépister les neuropathies auditives.

Modèle expérimental de neuropathie auditive

Chez la gerbille, l'application d'une solution de ouabaïne dans la niche de la fenêtreronde permet d'obtenir un modèle de neuropathie avec perte sélective de fibres du nerfauditif [5]. En bloquant les pompes sodium-potassium, la ouabaïne induit la mort cel-lulaire des fibres auditives avec un effet dose-dépendant. Dans la mesure où chaquefibre innerve une cellule ciliée interne au moyen d’une synapse à ruban, un moyen fia-ble pour évaluer le nombre de fibres auditives est d’observer le nombre de synapses parcellule ciliée interne (Figure 1A). Les comptages effectués chez des animaux normoen-tendants (Figure 1B) et chez des animaux exposés à 33 µM de ouabaïne (Figure 1C)mettent en évidence une perte légère à modérée de fibres auditives chez les animauxexposés (perte dans les hautes fréquences avec -20% de fibres à 16 kHz, Figure 1D).

Les enregistrements unitaires effectués chez les animaux normoentendants (Figure 2A)et chez les animaux atteints de cette neuropathie (Figure 2B) suggèrent que les fibresles plus touchées sont les fibres à basse activité spontanée (<0,5 potentiel d’action parsec), codant les hauts niveaux de stimulation [7]. Avec ce modèle de neuropathie, lesproduits de distorsion des otoémissions acoustiques (Figure 3A) montrent la préserva-tion de la réponse des CCE. D'autre part, malgré la perte de fibres auditives, les poten-tiels d'action composites du nerf auditif sont parfaitement normaux, tant au niveau de


Figure 1 – Modèle de neuropathie par application de ouabaïne. A.Marquage des éléments pré- etpost-synaptiques des synapses à ruban. Gauche: Schéma représentant le marquage des récepteursAMPA (éléments postsynaptiques) avec un anticorps anti-GluA2 ainsi que le marquage des rubanssynaptiques (éléments présynatiques) et des noyaux des cellules ciliées internes avec un anticorpsanti-CtBP2. Droite: Image acquise en microscopie confocale dans la région codant pour le 16 kHz (Cf.carte fréquentielle de la gerbille [6]). B, C. Juxtaposition des éléments pré- et post-synaptiques à l'aided'une analyse tridimensionnelle chez des animaux normoentendants (contrôle. B) et chez des ani-maux exposés à la ouabaïne (33 µM ouabaïne. C). Chez les animaux normoentendants 100% des élé-ments pré- et post-synapiques sont colocalisés, contre 80% chez les animaux exposés à la ouabaïne.D. Nombre de synapses par cellule ciliée interne (CCI) obtenu chez 4 gerbilles normoentendantes(noir) et chez 4 gerbilles exposées à la ouabaïne (une semaine après application de 33 µM de oua-baïne, rouge). A 8 et à 16 kHz, la différence entre les comptages "contrôle" et les comptages "33 µMouabaïne" est significative (p<0.05, Wilcoxon rank sum test) avec une moyenne de 20% de perte desynapses à 16 kHz.

leurs seuils (Figure 3B) que de leurs amplitudes (Figure 3C-F). Ces résultats montrentque le tableau fonctionnel utilisé en clinique pour dépister les neuropathies auditivespeut manquer de sensibilité.

Contribution des fibres auditives au potentiel d’action composite

Afin de comprendre pourquoi la disparition des fibres à basse activité spontanée estindétectable à l’aide du potentiel d’action composite, nous avons enregistré simultané-


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ment l’activité unitaire des fibres auditives et le potentiel d’action composite.Expérimentalement, une électrode boule est implantée dans la niche de la fenêtreronde de la cochlée (Figure 4A)afin d'enregistrer le PAC reflétant l'activité synchrone desfibres auditives. Ensuite, une microélectrode de verre est descendue dans le nerf audi-tif, à sa sortie du conduit auditif interne. A chaque fois qu'une fibre auditive est rencon-trée, nous commençons par déterminer son activité spontanée et sa fréquence de meil-leure sensibilité. Les enregistrements simultanés (PAC cochléaire - Figure 4A - et poten-tiels d'action (PA) de la fibre auditive - Figure 4B) sont ensuite effectués en réponse à desbouffées tonales de 10 ms correspondant à la fréquence de meilleure sensibilité de lafibre. Ces bouffées tonales sont émises à 80 dB SPL, afin de recruter les fibres à bas et àhaut seuils de réponse (Figure 5C).

Figure 2 – Activité spontanée des fibres du nerf auditif en fonction de leur fréquence caractéristiquechez des gerbilles normoentendantes (A. contrôle, 395 fibres, 5 gerbilles) et exposées à la ouabaïne B.une semaine après application d'une solution 33 µM de ouabaïne, 424 fibres, 4 gerbilles). Les fibresà haute (>18 PA/s), moyenne (0.5-18 PA/s) et basse (<0.5 PA/s) activité spontanée [7] sont représen-tées respectivement en rouge, bleu, et vert.

Figure 3 – Exploration fonctionnelle chez des gerbilles normoentendantes (n = 7, courbes noires) etchez des gerbilles exposées à 33 µM de ouabaïne (n = 7, courbes rouges) . A. Produits de distorsionacoustiques reflétant l’activité des cellules ciliées externes. B. Seuils auditifs relevés de 2 à 32 kHz avecle potentiel d'action composite (PAC). C-F. Amplitudes N1-P1 du potentiel d'action composite (PAC)enregistrées à 2, 4, 8, et 16 kHz en réponse à des bouffées tonales (1 ms de front de montée et de des-cente, 10 ms de durée, 11 bouffées/s).

Figure 4 – Enregistrement simultané de l’activité unitaire d’une fibre et du PAC. Les enregistrementssimultanés sont effectués en réponse à des bouffées tonales correspondant à la fréquence de meil-leure sensibilité de la fibre (exemple: 10 ms, 80 dB SPL, 7.127kHz, 400 présentations).A. Enregistrement du potentiel d'action composite à l'aide d'une électrode boule implantée dans laniche de la fenêtre ronde. Photo: à travers cette ouverture de la bulle tympanique on observe le cadreosseux du tympan (à gauche), l'artère stapédienne (rouge), et la niche de la fenêtre ronde danslaquelle est située l'électrode boule et la membrane de la fenêtre ronde (zone plus sombre). B. Etudede la réponse synchrone d'une fibre auditive. Pour chaque présentation de la stimulation, les instantsd'occurrence des potentiels d'action de la fibre sont représentés par un point rouge. Pour chacune des400 présentations de la stimulation, le premier potentiel d'action évoqué par la stimulation est iden-tifié par un gros point rouge.

La Figure 5 présente les exemples représentatifs des réponses obtenues pour une fibreà basse (vert), moyenne (bleu) et haute activité spontanée (rouge). Lorsque l'on com-pare les instants d'occurrence des premiers PA évoqués par la stimulation (Figure 5.B -points grossis) à la latence de l'onde N1 du PAC (Figure 5.A - ligne verticale passant par


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N1), on constate que pour la fibre à basse activité spontanée (vert), les premiers PA évo-qués par la stimulation sont retardés et peu synchronisés, tandis que pour la fibre àhaute activité spontanée (rouge), les premiers PA évoqués par la stimulation sont biensynchronisés avec l'onde N1 du PAC. Les réponses unitaires peuvent être représentéespar leur histogramme temporel de décharge (Figure 5.C) représentant le nombre depotentiels d'action détectés dans chaque intervalle de temps de 20 µs. A partir de ceshistogrammes temporels de décharges, nous pouvons utiliser la méthode décrite parGoldstein et Kiang [8] pour modéliser la contribution de chaque fibre à la réponse enre-gistrée à la fenêtre ronde (Figure 5D). Quel que soit le mode de représentation de laréponse unitaire (Figure 5-D.), les enregistrements simultanés mettent en évidence queles fibres à basse activité spontanée ont une très faible voire une absence de contribu-tion à l'onde N1 du PAC. Une observation confirmée par l'absence de modification de

l'amplitude des PAC (Figure 3) chez les gerbilles touchées par la perte de fibres à basseactivité spontanée (Figure 2).

Conclusion

Ces résultats montrent que la réponse synchrone des fibres du nerf auditif (étudiée àpartir du PAC du nerf auditif ou à partir de l'onde I des PEA) peut être parfaitement nor-male malgré la perte de 20% de fibres du nerf auditif. Cette observation s'explique parle fait que les fibres à basse activité spontanée, qui disparaissent dans ce modèle deneuropathie, sont peu synchronisées avec la stimulation. De nouvelles mesures physio-logiques objectives, étudiant la réponse soutenue des fibres du nerf auditif, sont actuel-lement développées dans l'équipe du Professeur Puel afin de pouvoir évaluer la réponsedes fibres impliquées dans le codage des niveaux supraliminaires.

Remerciements

Nous tenons à remercier l'entreprise Cochlear qui a permis de financer ce travail (bourseCIFRE). Sans oublier les membres de l'équipe du Professeur Puel, avec une pensée parti-culière pour Mme Wang, M. Desmadryl et M. Huet.

Bibliographie

[1] Starr A, Picton TW, Sininger YS, Hood L.J, Berlin CI. (1996). "Auditory neuropathy",Brain, 119:741-753.

[2] Kujawa SG, Liberman MC. (2009). “Adding Insult to Injury: Cochlear Nerve degenera-tion after "Temporary" Noise-Induced Hearing Loss”, J Neurosci, 29, 45, 14077-85.

[3] Lin HW, Furman AC, Kujawa SG, Liberman MC. (2011). “Primary Neural Degenerationin the Guinea Pig Cochlea After Reversible Noise-Induced Threshold Shift”, J Assoc ResOtolaryngol, 12, 5, 605-16.

[4] Furman AC, Kujawa SG, Liberman MC. (2013). “Noise-Induced Cochlear Neuropathyis Selective for Fibers with Low Spontaneous Rates”, J Neurophysiol, 110, 3, 577-86.

[5] Schmiedt RA, Okamura HO, Lang H, Schulte BA. (2002). "Ouabain application to theround window of the gerbil cochlea: a model of auditory neuropathy and apoptosis", JAssoc Res Otolaryngol, 03, 223-233.

[6] Müller M. (1996). "The cochlear place-frequency map of the adult and developingmongolian gerbil", Hearing Research, 94, 148-156.

[7] Liberman MC. (1978) "Auditory-nerve response from cats raised in a low-noisechamber", J. Acoust. Soc. Am., 63(2), 1978.

[8] Goldstein MH and Kiang NYS. (1958).“Synchrony of neural activity in electric res-ponses evoked by transient acoustic stimuli”, J. Acoust. Soc. Am. 30, 107–114, 1958.

[9] Bourien J, Tang Y, Batrel C, Huet A, Lenoir M, Ladrech S, Desmadryl G, Nouvian R, PuelJL, Wang J. (2014) "Contribution of auditory nerve fibres to compound action potentialof the auditory nerve", J. Neurophysiol. in press.

Figure 5 – Contribution des réponses unitaires au potentiel d'action composite. Le potentiel d'actioncomposite du nerf auditif (A), recueilli à l'aide d’une électrode placée au contact de la cochlée, et lesdécharges d'une fibre auditive (B) sont enregistrés simultanément en réponse à une bouffée tonale(fréquence de meilleure sensibilité de la fibre: CF, 400 présentations, 80 dB SPL). Ces trois exemplesreprésentent les réponses obtenues pour une fibre à basse activité spontanée (< 0.1 PA/s, CF = 4 kHz- vert), une fibre à moyenne activité spontanée (3 PA/s, CF = 4.237 kHz - bleu), et une fibre à hauteactivité spontanée (50 PA/s, CF = 7.127 kHz - rouge). Les potentiels d'action enregistrés au cours des400 présentations de la stimulation permettent de construire un histogramme temporel reflétant lenombre de potentiels d'action apparus dans chaque intervalle de temps de 20 µs (C). En convoluantchaque histogramme temporel de décharge avec la forme d'onde correspondant à la contributionmoyenne d'un potentiel d'action à l'activité de la fenêtre ronde (encart dans C, [8]), nous pouvonsmodéliser la contribution de chaque fibre au PAC (D).


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Mieux vieillir :approche sensori-cognitive

Arach MADJLESSIGériatre,

Président SOFRESC Société Française de Réflexion Sensori-Cognitive

Les idées qui circulent sur le vieillissement en général, sont souvent négatives. Il fautd’abord savoir que chacun vieillit différemment et l’âge chronologique en soit n’a pasd’intérêt, ce qui compte c’est l’âge physiologique (l’âge de nos artères dans le langagecourant). Par ailleurs, chaque organe du corps vieillit différemment, et de manière hété-rogène. Pendant trop longtemps, les effets de certaines maladies fréquentes chez lespersonnes âgées ont été confondus avec le vieillissement et ont participé à cette imagenégative que nous avons.

Le vieillissement doit être considéré comme un phénomène naturel, physiologique.

Il faut absolument changer notre regard, car dans les faits, les personnes « âgées » sontde plus en plus nombreuses et vivent de mieux en mieux. Il faut avoir chacun cetteréflexion sur le vieillir, le non vieillir, le bien vieillir ou plutôt le mieux vivre tout simple-ment. Il faut éviter les préjugés et faire évoluer nos idées préconçues, qui nous sontimposées inconsciemment par notre environnement et notre société.

Depuis la nuit des temps, le fantasme de tous les peuples et toutes les générations estde rester jeune et de vivre éternellement. Les exemples dans la mythologie et la littéra-ture font légion.

Plus que la vie éternelle, ce qui nous intéresse est la jeunesse éternelle. Est-ce la vieil-lesse qui fait peur ou la mort ? Pourquoi n’espère-t-on pas une vieillesse éternelle etdepuis toujours l’objectif est de reculer le vieillissement plus que de rester en vie,comme si vieillir était le début du cheminement vers la mort. Les images négatives dela vieillesse au niveau physique ont toujours existé, et tout ceci contribue inconsciem-ment chez chacun de nous à tout faire pour reculer la vieillesse et de ne pas l’accepter.

L’Espérance de Vie (EV) à la naissance est calculée, en déterminant la date à laquelle 50%des personnes sont décédées. Par exemple pour les hommes nés en 1920 : on déter-mine la date où la moitié de ces hommes sont décédés, par exemple 1997, soit 77 ans.

Ce qui est encore plus intéressant et important à faire connaître, c’est l’EV aux âgesavancés qui évolue de manière significative. A titre d’exemple pour les plus de 60 ans,en 60 ans l’EV a augmenté de 7 ans pour les hommes et de 10 ans pour les femmes.

A 85 ans, l’EV actuellement est de 5 à 6 ans. Non, A 85 ans on n’est pas forcémentproche de la fin tout de suite. C’est ce que certains peuvent croire, car les chiffres d’es-pérance de vie sont souvent donnés sans explication dans les informations et ce sontles chiffres à la naissance qui sont communiqués : 78 ans pour les hommes et 82 pourles femmes

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une augmentation de troubles cog-

nitifs et auditifs. En 2000 la population française comptait environ un million de per-sonnes âgées de plus de 85 ans. En 2040 le nombre attendu sera de 4 millions.Parallèlement à l’augmentation de l’espérance de vie il existe une amélioration de laqualité de vie à un âge plus avancé. Le Vieillissement est un phénomène naturel danslequel la perte d’une fonction n’est pas une maladie. Cependant il existe une plusgrande vulnérabilité à la maladie. L’âge à prendre en compte n’est pas l’âge chronolo-gique mais l’âge physiologique, car c’est lui qui va influencer l’état de santé qui schéma-tiquement est réparti en quatre situations : vieillissement réussi, vieillissement usuel,fragilité et vieillissement pathologique. L’objectif principal de la prise en charge géria-trique va donc être de repérer les fragilités et dépister tous les éléments qui risqueraientde faire passer de l’état de vieillissement usuel ou fragile vers celui de vieillissementpathologique.

Quatre éléments principaux contribuent à caractériser l’âge physiologique, avec d’im-portantes variations interindividuelles à âge égal:

- Le niveau d’autonomie de la personne,

- Sa qualité de vie,

- La présence de polypathologies en particulier sensorielles, tumorales, neurologiques,cardio-vasculaires, et cognitives.

- La qualité de son environnement médico-socio-psycho-comportemental.

La Maladie d’Alzheimer est une des pathologies les plus fréquentes apparaissant avecl’âge. Il existe 225 000 nouveaux cas par an en France. La prévalence devrait être multi-pliée par deux d’ici 2050. Les facteurs influençant l’évolution des troubles cognitifs versla Maladie d’Alzheimer sont à prendre en compte car leur prise en charge peut reculersignificativement la date d’apparition des troubles cognitifs majeurs. Il s’agit des activi-tés de loisirs, des liens sociaux et interactions sociales, de la sédentarité, de pathologiesgénérales dont le diabète, l’hypertension artérielle, l’état nutritionnel, et pour certainsla surdité avec diminution des stimulations et interactions sociales.

La démarche va donc comporter trois étapes :

- Prévention : réduire les facteurs de majoration de la presbyacousie ; exposition aubruit, médicaments ototoxiques…

- Repérer, dépister le plus précocement possible les atteintes auditives pour les réhabi-liter ; mais aussi les troubles cognitifs par des tests simples à réaliser (CODEX).

- Enfin accompagner tant sur le plan sensoriel que cognitif : rééducation orthopho-nique, information des proches et aidants, suivi régulier de la réhabilitation auditive(audioprothèses, implant cochléaire…) avec un soutien psychologique. Le but est demaintenir les capacités sensorielles et cognitives restantes.

Le nombre de pathologies neurodégénératives croît de manière exponentielle avecl’avancée en âge. Il est par conséquent fondamental de réfléchir aux axes de préventionde celles-ci. La « piste » sensorielle est un de ces axes, et en particulier, la perte auditive.Retentissant sur les relations sociales et/ou professionnelles comme sur les activités lesplus courantes de la vie quotidienne (téléphoner, regarder la télévision…), la presbya-cousie influe sur le sentiment de sécurité, favorise le repli sur soi et augmente le risque



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de dépression. Par l’incapacité à se concentrer, à mémoriser, à suivre une conversationdans le bruit ou à plusieurs, communiquer avec autrui devient très vite source d’embar-ras… autant de situations inconfortables, vecteurs d’anxiété, qui participent, peu à peu,à un isolement social et plus encore à celui de personnes plus âgées, souvent fragiliséespar d’autres pathologies, d’ordre physique ou psychologique.

Si depuis quelques années déjà, certains devinaient le lien de causalité entre perte audi-tive et déclin cognitif, plusieurs études démontrent aujourd’hui leur corrélation et lerôle majeur de ces fonctions dans le maintien de l’autonomie. Les derniers travaux derecherche confirment aujourd’hui l’intérêt de préserver le plus longtemps possible cesfonctions pour mieux prévenir la perte d’autonomie, un des enjeux clés de notre société« vieillissante ».

La mémoire se construit à partir des informations transmises par nos sens, dont l’ouïe.Si l’un des sens est défaillant, ou le devient, la mémoire n’a plus accès à une partie decette matière nécessaire à ses fonctions d’archivage et de traitement, favorisant peut-être le développement de troubles cognitifs. Les premières études s’intéressant au rap-port audition/cognition ont ainsi observé l’incidence de la perception auditive sur lamémoire, tentant de distinguer ce qui relevait de la presbyacousie de ce qui était dû àun trouble de la cognition.

Il s’agissait dans un premier temps de mieux comprendre les mécanismes neurosenso-riels : de la perception auditive de notre environnement à la codification des informa-tions collectées ; du traitement de l’influx nerveux à l’extraction des indices les plusutiles au processus de cognition. Un processus réalisé en synergie avec les autres sens,en particulier la vue, qui permet de fournir à notre cerveau la synthèse des élémentssensoriels essentiels à stocker et à exploiter pour une cognition efficiente.

L’effet potentiel de la perte auditive sur la cognition a ainsi été suggéré lorsque lesconditions de perception étaient complexes et nécessitaient une surexploitation desressources dédiées à la transformation des stimuli auditifs. Cette réaffectation des res-sources au traitement auditif épuiserait la réserve cognitive, au détriment des autresprocessus.

De surcroit, en privant le système nerveux central de repères sensoriels fondamentaux,la presbyacousie participerait également d’un manque de stimulation intellectuelle res-ponsable de la dégradation rapide des capacités cognitives et mnésiques.

Ces résultats démontrent une corrélation entre la perte auditive et la diminution de lafonction cognitive. Ces liens ainsi mis en lumière méritent d'être renforcés par un tra-vail pluridisciplinaire pour une vision plus globale. Des recherches complémentairessont en effet nécessaires afin de déterminer si la perte auditive est un facteur de risquemodifiable ou un marqueur précoce du déclin cognitif et si une réhabilitation peut avoirun impact favorable sur la cognition.

Une étude longitudinale de suivi d’une cohorte de plus de 11 ans Frank R. Lin et al, ArchNeurol - Vol. 68, n° 2, Février 2011, a été plus loin dans l’exploration de la relation entrepresbyacousie et démence, se concentrant plus particulièrement sur la maladied’Alzheimer, véritable problème de santé publique. Selon l’analyse de l’équipe derecherche, le risque de développer une maladie neurodégénérative apparentée à la

maladie d’Alzheimer serait corrélée au degré de surdité. Plus précisément, elle démon-tre que pour chaque dizaine de décibels perdue, l’individu aurait 20 % de risques sup-plémentaires de développer la maladie d’Alzheimer.

L’épuisement des réserves cognitives, le manque de stimulation intellectuelle, l’isole-ment social, la pathologie elle-même ou bien encore la combinaison de ces facteurspourraient, en effet, expliquer la corrélation. S’il est encore besoin d’engager d’autrestravaux pour confirmer la nature de ce rapport, ces résultats encouragent la réflexionsur la prévention des troubles cognitifs en dépistant et en traitant, au plus tôt, les pri-vations sensorielles.

La perte auditive est très répandue alors qu’elle peut être évitable et traitable avec desappareils et des stratégies qui restent aujourd’hui sous-utilisés (réadaptation…). Auregard de la littérature, il apparait nécessaire de pallier, le plus tôt possible, les défi-ciences auditives.

L’appareillage est aujourd’hui le seul moyen permettant de suppléer une perte auditivemais il ne peut être efficace et satisfaisant que s’il est préventif ou mis en place dès lespremiers signes de gêne auditive, soit avant l’apparition des troubles, notamment cog-nitifs. En permettant au patient de s’habituer à une écoute nouvelle avec un systèmenerveux encore efficient, la précocité de la prise en charge optimiserait les chances deréhabilitation. Un accompagnement orthophonique peut également être bénéfique,notamment pour apprendre à utiliser les aides auditives.

Pour finir, il faut insister sur le fait que l’appareillage auditif précoce est peut-être un desmoyens de prévention des maladies neurodégénératives. Il est essentiel d’axer lesrecherches futures avec des études longitudinales sur ce sujet essentiel. Notre devoirest d’améliorer la proportion de presbyacousiques correctement pris en charge, pourcela il faut bien présenter au patient les retentissements des troubles auditifs ; baissede la qualité de vie et de l’autonomie fonctionnelle, isolement social, voire dépression,et les troubles cognitifs probablement. Il faut assurer un accompagnement sérieux etpluridisciplinaire des troubles auditifs en impliquant autour du patient et de sa famille,le médecin traitant et l’ORL, et le gériatre, mais aussi les infirmières et aides au domi-cile, les orthophonistes, psychologues et assistantes sociales, et bien sûr les audiopro-thésistes qui ont un rôle primordial qu’il faut valoriser. Pour le mieux vieillir, il faut aussifavoriser le maintien des capacités sensorielles et cognitives.


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POSTER 1

Codage de l’enveloppe temporelled’un signal sonore par le nerf auditif

Lucie Billet1

Charlène Batrel2

Jean-Luc Puel3

Jérôme Bourien3

Institut des Neurosciences de Montpellier - Hôpital Saint Eloi80, rue Augustin Fliche - 34090 Montpellier - www.inmfrance.com

1 - Etudiante Master Audiologie et Trouble du Langage et Prix du meilleur poster 2014.2 - Etudiante en thèse3 - Enseignant chercheur

INTRODUCTION

Le codage de l’enveloppe temporelle d’un signal de parole par le système auditif péri-phérique est un mécanisme déterminant pour assurer une bonne reconnaissance de laparole. Le but de l'étude a été de développer une méthode électrophysiologique chezl’animal, transposable à l’homme, capable de caractériser la réponse du nerf auditif àune bande de bruit modulée en amplitude.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Les mesures ont été acquises chez la gerbille à l’aide d’une électrode implantée en chro-nique dans la niche de la fenêtre ronde.

Stimulus sonore : bande debruit 1/3 d’octave centréesur une fréquence porteuse(FP) de 4 ou 16kHz, moduléeen amplitude à la fréquencede modulation (FM) 2, 4, 8,16, 32, 64 ou 128Hz, avecune profondeur de modula-tion (PM) 0, 20, 40, 60, 80 ou100% à 60dB SPL crête.Paramètres testés : FP, FM etPM.

RÉSULTATS

1. Les fibres à basse et moyenne activité spontanée jouent un rôle important dans lecodage de l’enveloppe temporelle.

2. La réponse du nerf auditif suit mieux la modulation d’amplitude du stimulus à 16kHzqu’à 4kHz surtout pour les fréquences de modulation des vocalisations de gerbille.


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Figure 1: Contexte de l’étude. (A), Distribution de 245 fibres du nerf auditif de gerbille selon leurfréquence caractéristique en abscisse, leur seuil d'activation en ordonnée et leur activité sponta-née (AS) représentée par un symbole (� : fibre à basse AS, � : fibre à moyenne AS, � : fibre à hauteAS d’après (Schmiedt, Hear Res. 42(1):23-35,1989)). Les deux zones blanches centrées sur 4 et16kHz correspondent aux deux bandes fréquentielles de test, les autres zones sont grisées. (B),



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Composition du nerf auditif selon les 3 classes de fibres dans les bandes d’octave centrées sur 4 et16kHz. Les % ont été calculés d’après les valeurs numériques indiquées dans la figure A. Le choixdes fréquences porteuses s’est porté sur le 4kHz et le 16kHz compte tenu de la composition du nerfde gerbille. Au-dessous de 5kHz, le nerf est surtout composé de fibres à haute AS, sensibles aux fai-bles intensités sonores permettant aux gerbilles de détecter des sons faibles et ainsi de fuir leursprédateurs (survie). Tandis qu’au-dessus de 5kHz, les trois classes de fibres sont présentes demanière plus homogène avec une majorité de fibres à moyenne AS servant à coder les vocalisa-tions (Ter-Mikaelian, J Neurophysiol.110(5):1190-204, 2013). (C), Représentation des trois types defibres du nerf auditif. Les fibres à haute AS (en orange) avec un seuil d’activation très bas(≈ 0dB SPL). Les fibres à moyenne AS (en vert) avec un seuil au alentour de 30dB SPL. Les fibres àbasse AS (en bleu) avec un seuil > 40dBSPL, les plus sensibles au traumatisme sonore (Furman, J Neurophysiol.110(3):577-86, 2013).

Figure 2: Analyse temporelle de la réponse nerveusepour différentes PM. En haut en noir la représentationdu stimulus sonore : bande de bruit 1/3 d’octave cen-trée sur 4kHz ou 16kHz modulée en amplitude avecFM=4 Hz et à différentes PM indiquées au-dessus allantde 0 à 100%. En bleu, la réponse nerveuse pourFP=4kHz. En rouge, la réponse nerveuse pour FP=16kHz.En gris, sur chaque graphique l’activité spontanée.À PM=0%, la réponse est constante. La modulation d’en-veloppe devient observable dans la réponse à partir de20% principalement à 16kHz. À PM=100%, la figure 2montre clairement l’activation d’un unique contingentde fibres dans la zone du 4kHz. Ce contingent caracté-risé par un seuil d’activation bas et une cinétique d’acti-vation rapide correspond très probablement aux fibresà haute AS. À 16kHz, le profil de la réponse cochléaire àPM=100% fait apparaître deux recrutements successifsvraisemblablement dus à l’activation des fibres à hauteAS pour le premier recrutement très rapide puis à l’acti-vation de fibres à basse et moyenne AS pour le secondrecrutement moins abrupt.

Figure 3 : Réponses nerveuses pour différentes FM en réponse au stimulus sonore : bande de bruit1/3 d’octave centrée sur 4kHz (trace bleue) et 16kHz (trace rouge) modulée en amplitude àPM=100%, à niveau=60dB SPL et à différentes FM allant de 2 à 128Hz indiquées sur le côté à droite.La réponse nerveuse suit la modulation du stimulus sonore quelle que soit la FM aussi bien à 4kHzqu’à 16kHz. En revanche, la forme de la réponse est clairement différente suivant que la portion decochlée testée correspond au 4kHz ou au 16kHz.

Figure 3 : Réponses nerveuses pour différentes FM en réponse au stimulus sonore : bande de bruit1/3 d’octave centrée sur 4kHz (trace bleue) et 16kHz (trace rouge) modulée en amplitude àPM=100%, à niveau=60dB SPL et à différentes FM allant de 2 à 128Hz indiquées sur le côté à droite.La réponse nerveuse suit la modulation du stimulus sonore quelle que soit la FM aussi bien à 4kHzqu’à 16kHz. En revanche, la forme de la réponse est clairement différente suivant que la portion decochlée testée correspond au 4kHz ou au 16kHz.


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OBJECTIF

En France, la déficience auditive liée à l’âge concerne 5 millions de personnes dont 30 %passe le cap de l’appareillage (Eurotrak 2012). Le recours à des prothèses auditives estsouvent tardif et repose sur plusieurs éléments dont le niveau de perte auditive, l’im-portance de la gêne sociale et le parcours de soin du patient. L’objectif de ce travail estd’analyser une population de plus de 50 ans ayant pris une décision d’appareillage.

MÉTHODE ET RÉSULTATS

L’étude porte sur 8310 patients (H : 3913, F : 4397) âgés de plus de 50 ans présentantune déficience auditive neurosensorielle et ayant effectué un bilan auprès d’un méde-cin ORL conclu par une prescription d’appareillage auditif.

1 - Observation de la répartition de l’âge des primo appareillés

2 - Observation de la répartition du niveau de perte auditive moyenne (P.A.M)

La perte auditive moyenne (P.A.M.) a été calculée selon les recommandations du BIAP.Elle est exprimée en dB HL. Le niveau de perte auditive moyen au moment du premierappareillage est de 49 dB HL± 12,50. Il n’y a pas de différence significative entre leshommes et les femmes.

La distribution des défi ciences auditives est représentée sur la figure 2 en fonction dela PAM et des 4 classes de niveau de déficience : légère, moyenne 1er degré, moyenne2e degré et sévère 1er degré.

La classe de déficience auditive moyenne la plus concernée en primo appareillage estcelle des surdités moyennes du 1er degré qui représente plus de 50 % de la population(Figure 2).

3 - Evaluation du handicap

Les patients ont été soumis au questionnaire G.H.A.B.P. (Glasgow Hearing Aid BenefitProfile). Mis au point par Stuart Gatehouse (1), il s’agit d’un questionnaire auto-admi-nistré qui est réalisé en deux étapes : avant et après appareillage. Le questionnaire pré-appareillage, remis par l’audioprothésiste à l’occasion de la première visite du patient,permet d’évaluer la perception de sa gêne. Il fait appel à quatre situations d’écoute pré-définies et quatre situations d’écoute propres au patient. La cotation du questionnaires’exprime en pourcentage (%) moyen des scores obtenus pour les items concernant lesdifficultés initiales et le retentissement psycho-émotionnel.

A- Relation entre le Handicap et le niveau de perte auditive moyenne

Les figures 3 et 4 représentent l’étendue des réponses en percentile des difficultés res-senties (Figure 3) et du retentissement psycho émotionnel (figure 4) en fonction de laperte auditive moyenne. Bien que la médiane des résultats augmente avec le niveau deperte auditive, on observe une grande disparité d’auto-évaluation du handicap pour unmême niveau de perte auditive.

B- Relation entre le handicap et l’âge du patient

Pour étudier l’effet de l’âge sur l’évaluation du handicap, les réponses des patients ontété regroupées selon leur classification de déficience auditive (légère, moyenne 1er

degré, moyenne 2e degré et sévère). Dans chaque groupe, la perception du handicap est

L’âge moyen d’appareillage des femmes est plus élevé que celui des hommes. La distri-bution d’âge (fi gure 1)montre que la proportion d’hommes primo appareillés est supé-rieure à celle des femmes avant 76 ans, puis inversement pour les sujets les plus âgés.

Analyse d’une population de patientsprimo-appareillés

Francois DejeanCathy-Anne Guyon

Centre Amplifon Montpellier-les-Arceaux

Figure 1 :Distribution del’âge du primoappareillage enfonction du sexe

Figure 2 :Distribution despertes auditivesmoyennes binau-rales PAM (dB HL)des 8310 patients.




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globalement plus élevée pour les patients les plus jeunes. Particulièrement dans legroupe des surdités moyennes du 1er degré, qui est le plus concerné par le primo appa-reillage, on constate que les difficultés initiales et le retentissement psycho-émotionneldes patients de 65 ans sont significativement supérieurs à ceux des patients de 70 ans(p=0.0001 et p=9.10-7) (Figures 5 et 6).

Cet effet pourrait être lié à une vie sociale plus exigeante pour les jeunes presbya -cousiques.

Figure 3 :Répartition desdifficultés initiales(%) en fonction dela perte auditivemoyennebinaurale (PAM).

Figure 4 :Répartition duretentissementpsycho émotionnel(%) en fonction dela perte auditivemoyenne binau-rale (PAM).

Figure 5 :Représentation desdifficultés Initiales(% moyen)en fonction del’âge pour legroupe de surditésmoyennesdu 1er degré.

Figure 6 :Représentationdu retentissementpsycho émotionnel(% moyen) enfonction de l’âgepour le groupe desurdités moyennesdu 1er degré.

CONCLUSION

La décision de bénéficier d’un appareillage auditif est prise à un âge moyen de 74 ans.Les hommes sont affectés par la presbyacousie de manière plus précoce que lesfemmes, mais l’inégalité d’espérance de vie entre les deux sexes explique la féminisa-tion de notre population après 76 ans. Cependant, le niveau de perte auditive aumoment de l’intervention est identique pour les hommes et les femmes (49 dB HL).

L’évaluation du handicap par auto-questionnaire est un instrument de mesure complé-mentaire aux explorations audiométriques. Cette étude met en évidence la forte dispa-rité de la gêne sociale pour un même niveau de perte auditive et l’impact majeur de lasurdité chez les jeunes presbyacousiques.

Références :

Eurotrak Anovum - France (2012)BIAP : Bureau International d’Audiophonologie. Recommandations 02/1 bis (1997)(1) GHABP - Derivation and validation of a client centered outcome measure for hea-

ring aid services Stuart Gatehouse. J Am AcadAudiol 10:80-103 (1999).



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Actes du Congrès des Audioprothésistes


Antoine DreumontJean-Luc Puel1

Jean-Charles Ceccato1

Frédéric Venail1,2

1 Plateforme d’Audiologie I-PaudioM - INSERM U1051 - Montpellier2 Service Otologie-Otoneurologie - CHU Gui de Chauliac - Montpellier

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L’intelligibilité de la parole croît-elleavec l’impression subjective de la distanceparole-bruit en condition de démasquage?


INTRODUCTION

Voici une illustration de deux situations dans les-quelles se produisent des MLDs (BinauralMasking-Level Differences) binauraux. Dans desconditions (a) et (c) la détectabilité est faible, alorsque dans les conditions (b) et (d), où les relationsinteraurales du signal et masque sont différentes, ladétectabilité est bonne (d'où les visages souriants).

Le phénomène de démasquage ne se limite pas àdes sons purs. Des effets similaires ont été observéspour des sons complexes, des clics et des sons de laparole. Chaque fois que la différence de phase ou deniveau du signal entre les deux oreilles n’est pas lamême pour le masque, les capacités de détection etd’identification sont améliorées par rapport à lacondition où le signal et le masque ont les mêmesrapports de niveau et de phase entre les deuxoreilles.

Le but de notre étude est d’évaluer l’influence de l’impression subjective de la distanceparole-bruit dans différentes conditions de démasquage.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

- Population testée : N1= 35 sujets NEs (Normo-Entendants) et N2=35 presbyacou-siques (Âge : >60 ans Surdité légère - moyenne de groupe 1 bilatérale)

- Test de localisation : les sujets indiquent la provenance du bruit schématisé sur unefeuille

- Test vocal : les mots cibles sont les listes de Bourquin-Fournier modifiées avec un filtrepasse bas (Fc=2300Hz, filtre butterworth d’ordre 8) et le bruit est l’OVG (l’Onde VocaleGlobale).

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RÉSULTATS

Figure 2 : Localisationsubjective moyenneau casque du bruitmasquant chez les NEs,lors du test dedémasquage de laparole, sur le planhorizontal (180°).En fonction du type debruit envoyé à l’oreillegauche, la localisationchange.

Figure 4 : Scoreobtenu dans unecondition dedémasquagesoustrait au scoreobtenu dans lacondition [b-_PB]chez les jeunes NEset lespresbyacousiques.(N1=N2=35)

Figure 3 : Intelligibilité[ /20 ] en fonction de lacondition d’écoutechez les NEs.

DISCUSSION

L’étude menée sur l’audition dans le bruit chez les jeunes NEs montre que plus le sujetà l’impression que la source de bruit est éloignée de la source de parole, meilleure estl’intelligibilité. Toutefois, en condition de démasquage binaural, même si le bruit estlatéralisé du même côté que la parole, les participants démasquent. Nous pouvonsdonc penser que le phénomène de démasquage binaural se détache de l’attentionsélective auditive et repose sur des mécanismes neurophysiologiques distincts de lasimple localisation spatiale, bien qu’utilisant des indices spectraux, temporels et éner-gétiques similaires. L’évolution du score, chez les NEs, dans les différentes conditionsde démasquage n’est pas significativement différente de celle des presbyacousiques.Ceci suggère que le phénomène de démasquage est un mécanisme central et nonpériphérique.

Certaines personnes, avec des seuils tonaux liminaires normaux, se plaignent de cer-taine situation d’écoute difficile en milieu bruyant. Il serait intéressant de mesurer leurcapacité à démasquer la parole en milieu bruyant. Nos tests présentent une sensibilitéimportante pour mettre en exergue cette capacité.

REMERCIEMENTS

Je remercie tout particulièrement le Docteur Venail et l’équipe d’I-PaudioM.

contact: [email protected]



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Qualité osseuse et fonction biomécanique :la leçon des osselets humains


DUBOEUF F.1,2,

BURT-PICHAT B.1,2,

FARLAY D.1,2,

SUY P.3,

TRUY E.3,

BOIVIN G.1,21 INSERM, UMR1033, Equipe “Qualité Osseuse et Marqueurs Biologiques”, F-69008, Lyon ;2 Université de Lyon, F-69008 ; 3 Pavillon U, ORL, Hôpital Edouard Herriot, F-69003, Lyon.

INTRODUCTION

L’oreille moyenne contient 3 osselets (marteau, enclume et étrier), ayant comme parti-cularité d’acquérir leur taille finale rapidement après la naissance. Ils ont une fonctionunique de transmission des vibrations sonores. Peu de données existent concernant laqualité osseuse des osselets (1).

Le but principal de notre étude est d’évaluer la microarchitecture et la qualité du tissuosseux d’enclumes provenant de patients avec ou sans inflammation de l’oreillemoyenne.

SUJETS ET MATÉRIELS

Vingt huit enclumes humaines provenant du département d’Otorhinolaryngologie(Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France) ont été étudiées.

Quinze enclumes non inflammatoires ont été prélevées chez 15 patients (35±32 ans ;Max-Min:2-91) sans pathologie osseuse locale ou systémique.

Treize enclumes inflammatoires ont été prélevées chez 13 patients (54±20 ans ; Max-Min : 12-79) dont 12 souffraient de cholestéatome (54±20 ans) et 1 d’otite chronique(30 ans).

Huit échantillons d’os cortical de fémurs humains (49±19 ans ; Max-Min : 34-65) ontservi de contrôles.

MÉTHODES

Les enclumes ont été fixées dans de l’alcool (70°) et analysées avec un microscanner.Après inclusion en résine, des analyses par histologie, microdureté et microspectrosco-pie infrarouge (FTIRM) ont été réalisées.

RÉSULTATS

Microscanner Histologie

Tissu organique

Ex vivoMicroscanner

SkyScan

Histologie(2)

Microindentation(3)

Microspectroscopieinfrarouge par

transformée de Fourier(4,5)

LES INDICATIONS POUR L’IMPLANT COCHLÉAIRES SONT COMMUNES À TOUT LE MONDE

Surdité Sévère à Profonde 50% d’intelligibilité maximale à 60 dB avec prothèse Nerf auditif et cochlée intacts

Aucune pathologie neurologique ou psychiatrique Une grande motivation

Décision prise par une équipe pluridisciplinaire

Cependant il existe des différences en terme de résultats s’expliquant

DEUX GROUPES

Quel est l’impact du positionnement des électrodes sur le réglage et le gain ?

Groupe Normal

Sur le plan technique par :

Groupe Traumatique

Sur le plan humain par :

Des cochlées aux dimensions différentes Des surdités plus ou moins anciennes Des auditions résiduelles variables

4 Fournisseurs = 4 points de vue Différents portes électrodes Différentes techniques chirurgicales Des positionnements différents dans la cochlée

Électrodes dans rampe vestibulaire ou en dislocation

15 personnes (8 femmes et 7 hommes) Moyenne d’âge de 59 ans

Etude rétrospective sur 41 patients (42 cas d’études) implantés entre 2005 et 2008Analyse des cartographies de réglage, et audiométries en fonction de la position des électrodes dans la cochlée.

Électrodes dans la rampe tympanique 27 personnes (14 femmes et 13 hommes) Moyenne d’âge de 61 ans

A

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a



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Principales variables reflétant la qualité osseuse pour les trois groupes d'échantillons osseuxanalysés (os cortical de fémur, enclumes non inflammatoires et inflammatoires).

En résumé, le tissu osseux des enclumes est dense, compact, peu remodelé, bien miné-ralisé et dur. Dans les oreilles inflammatoires (cholestéatome), les enclumes sont dégra-dées, dures et leur minéral est très carbonaté.

CONCLUSION

Les caractéristiques osseuses (dense, et dure) des enclumes semblent bien adaptées àleur fonction spécifique de transmission des vibrations. Cette adaptation est facilitéepar la croissance rapide des osselets suivie d’une faible activité de remodelage (6).

La dégradation de la qualité osseuse dans l’oreille moyenne inflammatoire est irréver-sible du fait de leur faible activité de remodelage. Ceci peut entrainer une perte défini-tive d’audition et souligne la nécessité d’une prise en charge précoce des patientsconcernés.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 - Kansaki et al. Bone, 2006, 39: 414-9.2 - Chavassieux et al. J. Clin. Invest. 1997, 100:1475 -80.3 - Boivin et al. Bone 2008, 43:532-8.4 - Farlay et al. J. Bone Miner. Metab. 2010, 28:433-45.5 - Farlay et al. PLoS One 2011, 6:e28736.6 - Palumbo et al. Calcif. Tissue Int. 2012, 90:211-8.

Charles-Alexis GASNIERMathieu ROBIER

Influence du positionnement du faisceau d’électrodesdans la cochlée sur le réglage et le gain

de l’implant cochléaire

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Prix de la meilleure communication affichée 2014.



POSTER 5

RÉS

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Pas de différence de perception tonale mais une intelligibilitésignifi cativement meilleure pour les insertions normales.

C

ANALYSE DES AUDIOMÉTRIES

CORRÉLATION RÉGLAGES ET AUDIOMÉTRIE

Pas de corrélation entre réglage et audiométrie tonale ni entre réglage et audiométrie vocale.

C

ANALYSE DES RÉGLAGES





Des niveaux T et C significativementsupérieurs pour les insertionstraumatiques.Pas de différence pour les autresparamètres de réglages. Po

stersScientifiques

POSTER 5

CONCLUSION

L’étude a montré que le positionnement de l’électrode va avoir une influence significa-tive sur le réglage et le gain de l’implant cochléaire. Plus la distance avec le modiolus estgrande et plus l’intensité de stimulation risque d’augmenter. Cela a donc pour consé-quence une dégradation de l’intelligibilité. Ces deux éléments couplés à un test plusobjectif ainsi qu’à une imagerie peuvent devenir des arguments pour une possibleimplantation bilatérale..

Bibliographie :

EHAS. Traitement de la surdité par implants cochléaires ou du tronc cérébral, Rapport2007 ■ Trijolet Jean-Paul. Implantation cochléaire : étude du positionnement de l’élec-trode. Corrélation audiométrique et anatomo-radiologique.

Thèse : Médecine - Tours - 2010 ■ Finley CC, Holden TA, Holden TK, Whiting BR, CholeRA, Neely GS et al : Role of electrode placement as a contributor to variability in coch-lear outcomes. Otol Neurotol 2008; 29 (7) : 920-8.

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POSTER 6

TECHNOLOGIES ET TRAITEMENTS DU SIGNALValidation de la technique d’Hagerman et Olofsson

Laurie ATTAL, Esther BENHARROUCH,Audrey BENICHOU, Sébastien BERGERE,Diana BOUKHRIS, Clémence CAPELLE,Rébecca CHICHE, Marie-Alix COUTANT,Clarisse DERIOT, Adrien FAREAU,Mickaël FITOUSSI, Mehdi HAKIMI,

Margaux GUILHEM-DUCLEON, Dan KHAYAT,Camille LECAT, Aviva PORZYCKI, Adèle ROCHARD,Nicolas ROSSIGNOL, Déborah SCEBAT, Chloé SERROR,Déborah TAPIERO, David TRAN, Liora ZERBIB.

INTRODUCTIONLe « bruit » par sa complexité est à l’évidence la source principale de gêne des patientsprésentant une déficience auditive. De ce fait, les réducteurs de bruits font partie inté-grante des étapes de traitement des aides auditives (ACA), ainsi que dans les méthodo-logies d’adaptation proposées par les fabricants afin de minimiser sensiblement lesméfaits du bruit dans les situations d’écoute quotidienne.

L’objectif de ce travail fut d’analyser l’efficacité de ces réducteurs de bruit pour des ACAsde dernière génération, ceci en appliquant la procédure d’Hagerman et Olofsson (2004).

QUESTIONS DE RECHERCHE

• Est-ce que le réducteurs de bruits permettent d’améliorer le rapport signal/bruit (RSB)du signal délivré par des ACAs de dernière génération ?

• Existe-il des mécanismes de traitement difficilement mesurables ?• Est-ce que la procédure d’Hagerman et Olofsson est facilement adaptable dans la pra-

tique quotidienne audioprothétique ?

CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES

La méthode de travail considéréerequiert la création de signauxsynchrones à 2 canaux dont lebruit et le signal, chacun présentsur un canal respectif, peuvent êtremises en œuvre en opposition dephase.Ceci dans le but de procéder de lamanière suivante :

MÉTHODENous avons évalué le comportement de 4 ACAs haut de gamme de marques différentesdans une situation bruyante dont le rapport signal/bruit (SNR) variait de 4 dB à -4 dB.Le signal utilisé fut l’I.S.T.S pour standardiser la procédure tout en considérant les traitsacoustiques robustes de la parole sans particularité linguistique.Un bruit OVG (Onde Vocale Globale de L. Dodelé) fut employé comme signalperturbant.

Les ACAs ont été paramétrées avec 2 programmes :• Programme 1: sans réducteur• Programme 2: Programme automatique préconisé par le fabricant.

Les aides auditives étaient disposéesdans un environnement acoustiquede champ libre présentant un tempsde réverbération de 0,5s à 500 Hz etpour lequel la distance haut-parleur– ACA était inférieure à la distancecritique.

Pour conduire l’ensemble desmesures, nous avons considéréles références audiométriquessuivantes :

PROCÉDUREL’I.S.T.S. était délivré à 65 dB SPL auniveau du microphone avant del'aide auditive. le signal de bruit futprésenté au niveau du microphonearrière à des niveaux variables afind’obtenir les RSB à l’entrée suivants :• + 4 dB• 0 dB• - 4 dB

72 signaux de 60s via un coupleur2CC IEC 60126 ont été enregistrés ettraités par l'analyse spectrale dechaque fichier WAV enregistré (FFTde 2048 points – Fenêtrage deHanning). Ils ont ensuite été filtréspar 1/3 d’octave et pondérés afin de conduire des analyses de résultats relatives.L’évaluation du RSB résiduel, pour chacun des 2 programmes des 4 aides testées, a étéconduite par sommation des signaux enregistrés en employant le logiciel AUDACITY.

Etudiants en 3e année CPDA-Paris



POSTER 6

Supervision :Enseignants membres du Collège National d’AudioprothèseAlexandre GAULT - Jean-Baptiste DELANDE - Xavier DELERCE



POSTER 6


POSTER 6

RÉSULTATS :

Programme 1 : réducteurs debruit désactivés

La réponse des 4 aides auditivesen employant le programme 1 ontété mesurées (anonymement).

En situation, où théoriquementaucun réducteur de bruit estactivé, on constate que, quelquesoit l’aide auditive, le RSB résiduelse détériore au fur et à mesureque le RSB à l’entrée décroit. Dufait des configurations audiomé-triques considérées pour le réglage des aides auditives, nous aurions pu nous attendreà mettre en évidence un RSB résiduel corrélé à la dynamique auditive résiduelle soit unfacteur d’environ 1,5. Or, force est de constater que le RSB résiduel délivré est plus faibleque le RSB du signal enregistré. On constate aussi que le RSB résiduel varie sensible-ment en fonction des fabricants, démontrant encore une fois que toutes les ACAs,même haut de gamme, ne se valent pas et le RSB résiduel peut varier de près de 3 dBentre les fabricants.

Le graphique suivant présente la variation du niveau de sortie des ACAs en fonction desdifférents RSB testés :

La variabilité du niveau de sortie pourrait être expliquée par la méthodologie d’adapta-tion de référence considérée. On pourrait donc conclure qu’il est possible de désactiverl’ensemble des mécanismes de traitement de la parole dans les aides auditives, saufdans le cas de l’ACA rouge (lignerouge) . Pour cette dernière, il estpossible que l’étape de détectionde la parole puisse définir des cri-tères de comportement des ges-tionnaire de gain.


Programme 2 : réducteurs debruit activés

Les mesures conduites enemployant le programme 2 dechacune des ACAs ont permis demettre en évidence que les réduc-teurs de bruit tentent d’optimiserle RSB résiduel, ceci en observantles résultats par rapport à ceuxobtenus avec le programme 1.Sachant que chaque dB apporte10% d’amélioration de l’intelligi-bilité, il est pertinent de constaterqu’en fonction des fabricants,l’amélioration du RSB résiduelpeut atteindre 6 dB pour un RSB àl’entrée de 4 dB. Cette améliora-tion est tout aussi importante pour un RSB résiduel négatif soit 5 dB. Néanmoins, sansse préoccuper du comportement de l’ACA sans traitement, on constate que pour un RSBde -4 dB à l’entrée, l’amélioration maximale n’atteint que 2,2 dB tandis que certainsfabricants détériorent même le RSB du signal capturé de près de 2 dB.

CONCLUSIONLa procédure d’Hagerman et Olofsson, théoriquement, permet de définir exactementle RSB résiduel fourni par une aide auditive. Néanmoins dans la pratique, la sommationde fichiers synchronisés est fastidieuse du fait du comportement des ACAs face auxconfigurations sonores capturées. Il serait donc intéressant de définir une méthode per-mettant de réduire cette potentielle erreur pour une meilleure analyse des résultats. Deplus, on pourrait même se demander si, faire plusieurs mesures d’une même configu-ration sonore, apporteraient les mêmes résultats.Les mesures conduites sur 4 aides auditives haut de gamme de marques différentes,ont permis de démontrer une nouvelle fois que les comportements et performancesdes solutions haut de gamme actuellement sur le marché ne se valent pas.L’optimisation des méthodes de mesures in-vivo et des performances dans le bruit vontd’ailleurs dans ce sens afin d’éviter qu’une aide auditive reste une simple boîte noiredont il est difficile de comprendre le fonctionnement.

1. GAULT A., DELANDE JB, Réducteurs de bruits : quels critères de choix prothétiques. Audio Infos Avril 2012 • 2. DELANDE JB,GAULT A. Microphones directionnels : Revue de technologie. Cahiers de l’Audition. 2010, 3. • 3. DELERCE X, GAULT A. Signaux detest et mesure in vivo. Audio-Infos. 2011, 165. • 4. DELERCE X, DURAND N, BARON JB. Estimation des seuils audiométriques autympan. Cahiers de l’Audition. 2011, 4. • 5. HAGERMAN B, OLOFSSON A. A method to measure the effect of noise reduction algo-rithms using simultaneous speech and noise. Acta Acustica 90:356–361, 2004. • 5. HAYKIN S. Adaptive Filter Theory, 2nd edi-tion. 1991, Prentice-Hall. • 6. HOLUBE et al. Review and analysis of Development and Test of Speech-like test signals for hea-ring instruments. EHIMA. 2007. • 7. KEMP EJ et al. Speech perception in noise using directional microphone in Open-Canal hea-ring aids. Journal of American Academy of Audiology. 2008. • 8. LAURENT S, DELANDE JB. Le bilan d’orientation prothétiquetonal : liminaire et supraliminaire. Cahiers de l’Audition. 2012, 6.


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POSTER 7

Mécanismes de codage de l’enveloppe temporellepar le nerf auditif : données expérimentales

Florian HasselmannCharlène BatrelAntoine HuetJean-Luc PuelJérôme Bourien

Inserm U1051, Institut des Neurosciences de MontpellierHôpital saint Eloi, 80 rue Augustin Fliche - 34090 Montpellier

INTRODUCTIONLa cochlée assure la mécano-transduction des sons en trains de potentiels d’action (PA)dans les fibres du nerf auditif. Pour coder le niveau sonore sur une large dynamique(0-100 dB SPL), le nerf auditif dispose de fibres à bas seuil d’activation (0-20 dB SPL) et àhaute activité spontanée (>18 PA/s, fibres à haute-AS) et des fibres à haut seuil (> 20 dBSPL) et à basse activité spontanée (<18 PA/s, fibres à basse-AS, Figure 1a). La réponsetemporelle des 2 populations de fibres est radicalement di!érente : les fibres à haute-AScodent le début du stimulus sonore alors que les fibres à basse-AS codent l’enveloppetemporelle (Figure 1a,b). Dans la mesure où le codage de l’enveloppe temporelle d’unsignal de parole est déterminant pour assurer de bonnes performances de reconnais-sance (Figure 2), le rôle des fibres du nerf auditif (et notamment celui des fibres à basse-AS) est essentiel. Le but de cette étude est de développer une méthode électrophysio-logique capable d’évaluer l’aptitude du nerf auditif à coder l’enveloppe temporelle.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Les expériences ont été menées chez le cochon d’inde et la gerbille. L’activité du nerfauditif a été enregistrée à l’aide d’une électrode boule placée dans la niche de la fenê-tre ronde de la cochlée (Figure 3a). Le stimulus sonore était une bande de bruit 1/3 d’oc-tave haute fréquence (fréquence porteuse FP : 2, 4, 8, ou 16 kHz) modulée en amplitudepar une enveloppe sinusoïdale basse fréquence (fréquence de modulation FM : 2, 4, 8,16, ou 32 Hz). Le degré de synchronisation a été évalué en comparant l’enveloppe du sti-mulus à l’enveloppe de la réponse nerveuse à l’aide d’un modèle mathématique d’ajus-tement (Figure 3b).

RÉSULTATS

Les résultats montrent que les fibres du nerf auditif codent l’enveloppe temporelle dustimulus sonore sur toute la dynamique d’intensité (0 à 80 dB SPL, Figure 4). A 20 dB SPL,le degré de synchronisation devient excellent (R2>0.6). Au delà de 60 dB SPL, l’ampli-tude de la réponse augmente brutalement (par recrutement) tout en gardant un bondegré de synchronisation. Les fibres du nerf auditif codent également très bien l’enve-loppe temporelle lorsque la profondeur de modulation se rapproche de 0 % (Figure 5).Pour une profondeur de modulation égale à 20 % (ce qui correspond à une variation de+/- 1 dB autour de 60 dB SPL), le nerf code encore très bien l’enveloppe.

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Cette méthode, potentiellement applicable à l’homme, pourrait permettre de mieuxcomprendre certaines neuropathies pour lesquelles les seuils auditifs sont quasi-nor-maux mais les réponses supra-liminaires sont fortement altérées (Starr et al., Brain,1996).


Figure 1 : Codage de l’enveloppe temporelle d’un son par les fibres du nerf auditif (données simuléesd’après (Meddis, JASA, 2006).(a), Réponses des fibres à haute - (rouge) et basse-AS (vert) à une bouffée tonale présentée à la fré-

quence caractéristique de la fibres (8 kHz à 80 dB SPL). Le nuage de points représente les instantsd’occurence des potentiels d’action au cours du temps pour chacune des 100 présentations. Lespoints de couleur vive correspondent au 1er PA observé pendant la stimulation. L’histogrammereprésente le taux de décharge de la fibres en fonction du temps. La fibres à haute-AS réagit for-tement en début de stimulation contrairement à la fibres à basse-AS. Les courbes du bas repré-sentent le taux de décharge de la fibres en fonction du niveau sonore de la bouffée tonale. Lafibres à haute-AS a un seuil (tête de Iêche) autour de 5 dB SPL, alors que fibres à basse-AS a unseuil proche de 25 dB SPL.

(b), Réponses des fibres à haute-(rouge) et basse-AS (vert) à une bande de bruit centrée sur 8 kHzmodulée en fréquence (FM = 8 Hz). La fibres à basse-AS suit mieux l’enveloppe (l’indice de syn-chronisation ou vector strength VS= 0.61) que la fibres à haute-AS (VS=0.07) qui a plutôt tendanceà réagir au front montant de l’enveloppe. Cette observation suggère que les fibres à basse-ASseraient fonctionnellement plus importantes pour coder l’enveloppe temporelle des sons.


POSTER 7

Figure 2 : Importance de l’enveloppe temporelle pour l’intelligibillité de la parole (selon Smith,Delgutte et Oxenham, Nature, 2002).(a), Algorithme de traitement du signal qui permet de créer à partir de 2 sons de départ (l’un est unmot intelligible et l’autre est un bruit donc non intelligible), 2 sons chimériques dans lesquels l’enve-loppe et la structure fine ont été permutées 2 à 2 dans chacune des bandes de fréquence. Le nombrede bandes de fréquence des 2 bancs de filtres est un paramètre spéci�é par l’utilisateur. (b), Le disposi-

tif de séparation de l’enveloppe etde la structure fine est assuré parla transformée de Hilbert.(c), Nombre de mots correctementrépétés en fonction du nombre debandes de fréquence suivant quele mot intelligible de départ cor-respond à l’enveloppe (courbebleue) ou à la structure fine(courbe rouge). Au-dessus de 4bandes, l’enveloppe temporellecode bien mieux la parole que lastructure fine.

Figure 3: Méthode d’enregistrement dela réponse du nerf auditif à un sonmodulé en amplitude.La réponse du nerf auditif est enregistréeà l’aide d’une électrode d’argent placéedans la niche de la fenêtre ronde d’uncochon d’inde. Le stimulus sonore estune bande de bruit 1/3 d’octave centréesur une fréquence porteuse FP=8kHz,modulée en amplitude avec une enve-loppe sinusoïdale. L’utilisateur peut ajus-ter FP, FM, la profondeur de modulation(PM) et le niveau crête de stimulation. Lesignal électrophysiologique recueilli estanalysé (trace noire) puis ajusté (modèled’ajustement, trace rouge) par le signal

sinusoïdal qui a servi d’enveloppe temporelle dans le stimulus sonore.

Figure 4 : Réponse nerveuse pour différents niveaux sonores.(a), Enveloppe du stimulus sonore : bande de bruit 1/3 d’octave centrée sur 8kHz modulée en ampli-tude à une fréquence de modulation de 32 Hz et une profondeur de modulation de 100 % pour diffé-rentes intensités sonores allant de 0 à 80 dBSPL par pas de 10 dB. (b), Réponse du nerf auditif d’uncochon d’inde (tracée en vert). La trace grise représente l’activité spontanée mesurée en l’absence destimulation. La trace en rouge représente la fonction d’ajustement. Les graphes (c) à (f) représententrespectivement en fonction du niveau d’intensité : (b) la qualité d’ajustement (R²), (c) l’erreur résiduellede cet ajustement (ε), (d) l’amplitude pic à pic (amplitude P-P, soit la composante alternative) et (e) l’am-plitude de l’O!set (soit la composante continue, c’est-à-dire la moyenne de l’amplitude de la trace). Surles graphes (c) à (f), les tracés en rouge et bleu fonçés représentent les valeurs moyennes de l’e!ectif(cochon d’inde, n=7), les tracés en rouge pâle et bleu pâle représentent les tracés individuels. Les barresd’erreur représentent l’écart-type à la moyenne. Pour l’amplitude pic à pic et l’amplitude de l’O!set (tra-cés bleus), seules les réponses ayant un ajustement supérieur à 0.5 sont représentés (R²>0.5).



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Figure 5 : Réponse nerveuse pour différentes profondeurs de modulation.(a), Enveloppe du stimulus sonore : bande de bruit 1/3 d’octave centrée sur 8kHz modulée en ampli-tude à une fréquence de modulation de 32 Hz à une fréquence de modulation de 32 Hz, un niveausonore crête de 60 dB SPL, et une profondeur de modulation allant de 0 à 100 % par pas de 20.(b), Réponse du nerf auditif d’un cochon d’inde (tracée en vert). La trace grise représente l’activité spon-tanée mesurée en l’absence de stimulation. La trace en rouge représente la fonction d’ajustement. Lesgraphes (c) à (f) représentent respectivement en fonction de la profondeur de modulation : (b) la qua-lité d’ajustement (R²), (c) l’erreur résiduelle de cet ajustement (ε), (d) l’amplitude pic à pic (amplitude P-P, soit la composante alternative) et (e) l’amplitude de l’Offset (soit la composante continue, c’est-à-direla moyenne de l’amplitude de la trace). Sur les graphes (c)à (f), les tracés en rouge et bleu fonçés repré-sentent les valeurs moyennes de l’e!ectif (cochon d’inde, n=7), les tracés en rouge pâle et bleu pâlereprésentent les tracés individuels. Les barres d’erreur représentent l’écart-type à la moyenne. Pourl’amplitude pic à pic et l’amplitude de l’Offset (tracés bleus), seules les réponses ayant un ajustementsupérieur à 0.5 sont représentés (R²>0.5).

Remerciements

Je tiens à remercier Jérôme BOURIEN et Jean-Luc PUEL pour leur soutien et leurs pré-cieux conseils ainsi que l’entreprise ENTENDRE pour le �nancement de cette thèse.

Contact : [email protected]

Codage des sons dans le bruitpar les fibres du nerf auditif

Antoine Huet¹²Charlène Batrel¹Gilles Desmadryl¹Jean-Luc Puel¹Jérôme Bourien¹

¹Inserm U 1051, Institut des Neurosciences de Montpellier²Master en Audiologie et troubles du langage, Université Montpellier 1

INTRODUCTIONLe nerf auditif est composé de fibres à haute (haute-AS, AS>18 potentiels d’action/sec,seuil d’activation bas 0-20 dB SPL) et basse activité spontanée (basse-AS, AS<18 PA/sec,seuil d’activation haut 20-50 dB SPL). Après un traumatisme sonore réversible (récupé-ration des seuils auditifs 2 semaines après trauma), des travaux menés chez le rongeur(Kujawa & al, 2009; Lin et al, 2011; Furman & al, 2013) révèlent une perte importantede fibres à basse-AS (figure 1)expliquant ainsi la préservation des seuils mais suggérantd’importants problèmes de codage au-dessus du seuil et notamment dans le bruit.L’objectif de cette étude est d’étudier les propriétés de codage des fibres du nerf auditifdans le silence et dans le bruit.

MÉTHODE :Nous avons réalisé des enregistrements unitaires (figure 2 a,b) de fibres chez la gerbille.Pour chaque fibre, nous avons mesuré le taux de décharge moyen en réponse à unebouffée tonale pour un niveau sonore variant de 0 à 80 dB SPL par pas de 4 dB. Le niveaude bruit était fixé de façon absolue en dB SPL ou relativement au seuil d’activation de lafibre (dB SL).

RÉSULTATS :Dans le silence, le seuil d’activation des fibres à haute-AS se superpose au seuil auditifcomportemental tout le long de l’axe tonotopique (figure 2 c). De plus, une fibre àbasse-AS code mieux le son qu’une fibre à basse-AS (figure 2 d). En présence d’un bruitblanc additif, la situation s’inverse radicalement. Alors qu’une fibre à haute-AS ne peutplus coder le son, une fibre à basse-AS continue d’assurer un bon codage (figure 3 a).Cette observation reste vraie que le bruit soit présenté à un niveau absolu (60 dB SPLpar exemple, figure 3 b) ou à un niveau relatif au seuil d’activa�on de la fibre (30 dB SLpar exemple, figure 3 c) suggérant ainsi qu’il pourrait s’agir d’une propriété intrinsèquedes fibres à basse-AS.

CONCLUSION :Ces résultats suggèrent une spécialisation fonctionnelle des fibres du nerf basée surleur aptitude à coder un son dans un bruit. Les fibres à haute-AS seraient déterminantespour le codage dans le silence alors que les fibres à basse-AS assureraient le codagedans le bruit. Combinés aux résultats des études menées sur le traumatisme sonoreréversible, la perte de fibres à basse-AS n’entrainerait aucune modification de l’audio-métrie tonale mais une forte dégradation de l’audiométrie vocale dans le bruit, situa-tion clinique paradoxale parfois observée lors d’une neuropathie (Starr et al., 1996).


POSTER 8

Figure 3. Codage du son dans le bruit.(a), PSTHs d’une fibre à haute - (rouge) etbasse-AS (vert), en réponse à une boufféetonale présentée à la fréquence caractéris-tique de la fibre (niveau du son = 60 dBSPL, niveau du bruit = 60 dB SPL soit RSB=0dB). L’activité de la fibre à haute-AS estcomplétement saturée (panel du haut)alors que la fibre à basse-AS code encorecorrectement le son (panel de droite).(b)Taux de décharge normalisé d’une fibreen fonction du niveau de stimulation dansle silence (traits pointillés) et dans le bruit(niveau de bruit = 60 dB SPL représenté parun triangle, traits pleins). La fibre à basse-AS (vert) est la seule à pouvoir coder la pré-sence du son. (c) En présence d’un bruitprésenté à 30 dB SL (30 dB au-dessus duseuil de la fibre), la fibre à basse-AS estencore la plus apte à coder le son.



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Figure 1. Effet d’un traumatisme sonore réversible sur les fibres du nerf auditif (d’après Kujawa et al,2009 ; Lin et al, 2011, Furman et al, 2013).(a), Les fibres du nerf auditif (ou neurones auditifs primaires en bleu foncé) innervent les cellules cil-lées internes (12-18 fibres/CCI). (b)Une surexposition sonore de 2 heures (bande de bruit 8 –16 kHz,zone grisée, 100 dB SPL) produit chez la souris une élévation transitoire des seuils auditifs (au-dessusde 8 kHz) puis une récupération complète après 2 semaines ; seuils évalués à l’aide des potentiels évo-qués auditifs (PEA). (c)Malgré la récupération des seuils, le nombre de synapses/CCI a chuté de 50 %dans la partie basale de la cochlée (> 12 kHz). (d)Des enregistrements unitaires de fibres du nerf audi-tif montrent que ce sont préférentiellement les fibres à basse activité spontanée, et à haut seuil d’ac-tivation, qui disparaissent après traumatisme réversible.

Figure 2. Codage du son dans le silence.(a), Le nerf audtif de gerbille a été étudié grâce à une technique qui permet l’enregistrement de l’ac-tivité isolée d’une fibre. (b) En réponse à une bouffée tonale, le taux de décharge (potentielsd’action/s) de la fibre augmente pendant la stimulation. Les potentiels d’action sont détectés (pointsnoirs) puis analysés pour évaluer le taux de décharge moyen. (c) Seuil d’activation des fibres dans lesilence en fonction de leur fréquence caractéristique. Les fibres à haute (AS>18 PA/s) et basse activitéspontanée (AS<18 PA/s) sont présentées en rouge et en vert, respectivement. Les seuils auditifs com-portementaux (Ryan, 1976) se superposent au seuil d’activation des fibres à haute-AS. (d) La réponsed’une fibre à une bouffée tonale répétée (50 présentations, 50 ms de stimulation, 50 ms de silence,60 dB SPL, fréquence tonale = fréquence caractéristique de la fibre) peut être représentée par unnuage de points dans lequel chaque ligne représente les instants d’occurrence des potentiels d’actionpour chacune des 50 présentations (panel du haut). L’histogramme temporel de ce nuage de pointdonne le peristimulus time histogram (PSTH, panel du bas). La réponse d’une fibre à haute-AS est plusample que celle d’une fibre à basse-AS.


Validation du logicielOptifox

Elsa LegrisFrédéric Venail1.2

Jean Charles Ceccato1.2

Jean Luc Puel1

1 INSERM U1051, Montpellier – France2 CHU Gui de Chauliac, Montpellier - France


POSTER 9


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2 se

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INTRODUCTIONLe test Otospeech est une nouvelle procédure d’audiométrie vocale.Développé en Belgique par le professeur Paul Govoart et son équipe, le logiciel Optifox apour but de mettre en place une audiométrie vocale automatique, sans passer par deslistes standards, afin que toute personne puisse tester elle-même sa compréhension à sondomicile.Durant une 1ère session, le sujet crée sa propre liste de mots en utilisant un texte qu’ilinsère dans le logiciel, le texte est ensuite fractionné par le logiciel pour former une listede mots. Les listes de mots lui sont ensuite présentées visuellement. Le sujet doit alorss’enregistrer lorsqu’il lit les mots à voix haute (enregistrement 1).Lors d’une 2e session (2 semaines plus tard), ces mots lui sont présentés acoustiquement,à différents niveaux d’intensités, d’une intensité confortable à une intensitéfaible.Le sujet doit alors s’enregistrer pendant qu’il répète les mots qu’il a entendu (enregistre-ment 2). Pour finir, le logiciel Optifox effectue une comparaison entre les enregistrements1 et 2 et détermine alors un score d’intelligibilité, pour chaque niveau d’intensité testé.

Le logiciel ayant déjà été validé dans plusieurs pays, le but est de voir ce qu’il en est pourla langue française.

1ÈRE ÉTUDE : Validation du logiciel OptifoxMéthode77 sujets normoentendants (NE) ont été testés, ainsi que 23 malentendants (ME).

• Réalisation de 2 listes personnalisées, en utilisant un texte provenantd’un site internet que le sujet a l’habitude de fréquenter.

• Lecture des 2 listes personnalisées, et de 2 listes de Lafon (liste de réfé-rence), pendant que le testeur l’enregistre (enregistrement 1).

• Le sujet entend les mots enregistrés avec sa voix lors de la 1ère session(enregistrement 1), à un niveau d’intensité confortable et faible. Il doitalors répéter chacun des mots perçus.

• Le tester enregistre les mots répétés (enregistrement 2), et notemanuellement les réponses.

• A la fin de la session, le logiciel effectue une analyse entre le 1er et le 2e

enregistrement, grâce à un algorithme de calcul. On obtient alors unscore automatique.

Buts : Comparer les résultats obtenus automatiquement et ceux obtenus manuellementComparer les résultats obtenus avec les listes personnalisées et les listes de Lafon

Résultats

On trouve un coefficient de corrélation proche de 1, pour les NE et les ME, ce qui indiqueque l’analyse automatique et l’analyse manuelle donnent des résultats semblables.

On trouve un coefficient de corrélation proche de 1, pour les NE et les ME, ce qui indiqueque les listes personnalisées et les listes de Lafon donnent des résultats semblables.

1ère séance

2e séance




POSTER 9

Buts : comparer les résultats d’audiométrie vocale obtenus avec des enregistrementsutilisant de la voix du sujet et des enregistrements utilisant une voix standard.

Résultats

On observe qu’il n’y a pas de différence entre la voix enregistrée et la voix du sujet. Le teststatistique de Wilcoxonmontre que les résultats obtenus ne présentent pas de différencesignificative. Ainsi, l’utilisation de la voix du sujet testé pour effectuer des tests de compré-hension, donne les mêmes résultats que ceux obtenus avec une voix standard.

LesAteliers

ATELIER 1

ATELIER 1

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« Validations “in vivo”des aides auditives :10 points essentiels »

Sébastien GÉNYAudioprothésiste D.E.

Master Ingénierie de la santéIllis

DISCUSSIONValidation de trois paramètres : Validation de la notation automatique, néanmoins cette mesure ne permet pas d’ana-

lyser les confusions phonémiques Validation des listes crées par le logiciel, Intelligibilité semblable voix standard/voix du sujet, ce résultat est assez surprenant

puisque l’élocution du sujet était moins appliquée que celle de la voix standard, or cer-tains aspects, tel que la vitesse d’élocution par exemple, ont un impact sur la compré-hension lorsqu’ils sont dégradés, on peut donc supposer que la reconnaissance de sapropre voix, de son accent et de ses intonations, permettent au sujet de compenser.

Le logiciel Optifox est donc validé, mais présente néanmoins quelques limites.

2E ÉTUDE : l’utilisation de la voix du sujet impacte t-elle les résultats d’audiométrie vocale ?Méthode


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L’audioprothésiste, dans sa pratique quotidienne, doit s’approprier de nouvellesméthodes précises de validation des aides auditives ; Plus performantes, évoluées etcomplexes, celles-ci nécessitent de nouveaux outils : pré réglages in vivo, speech etsound map. Lors de cet atelier, au travers de 10 points essentiels, nous avons évoqué lesbases et l’intérêt des mesures in vivo, les mesures de dernières générations (percentiles,pics de la parole), la vérification des paramètres évolués des aides auditives, les corréla-tions entre mesures traditionnelles et mesures in vivo.

Pour rappel, la mesure in vivo traditionnelle (sur AURICAL +, par exemple) permettait,depuis plus d’une vingtaine d’année, d’observer la réponse des aides auditives mesuréeau niveau du tympan par rapport aux SPL-O-GRAM estimés. Par extension, certaineschaînes de mesures REM permettaient de visualiser le gain d’insertion réel. Cette tech-nique était pratique pour régler finement les aides auditives en fonction des méthodo-logies célèbres (NAL RP, NAL NL1, Fig 6, DSL i/o…). De plus, l’usage du REM permettait des’absoudre des cibles méthodologiques modifiées par le logiciel1 et des méthodes pro-priétaires des fournisseurs d’aides auditives. A ce sujet, de récentes études ont démon-tré que la prescription de l’amplification par les algorithmes de préréglages fournisseursétait inadéquate et provoquait une sous correction dans les hautes fréquences allantjusqu’à 20 dB2.

L’évolution des algorithmes embarqués dans les aides auditives, suite à la révolutionnumérique, a permis l’usage de logiciels puissants favorisant la réduction des bruits sta-tionnaires, l’ouverture du conduit auditif, le réglage précis en fréquences, des compres-sions efficaces, des microphones directionnels automatisés, etc. Ces progrès formida-bles ont provoqué deux retentissements majeurs :

- l’usage des signaux de tests (sons purs, ICRA…) dans le cadre d’une mesure REM tra-ditionnel étaient décolérés du fonctionnement quotidien de l’aide auditive et ceux-ci étaient considérés comme du bruit par les aides auditives.

- L’audioprothésiste, munit des seuls outils audiométriques que sont l’audiométrietonale et vocale, ne peut valider avec certitude la justesse du réglage.

Vérification de l’efficacité

Les nouvelles mesures in vivo répondent à la pratique moderne de l’audioprothèse.

Reposant sur un ensemble d’innovations, ces mesures évoluées profitent :- des dernières méthodologies issues de la recherche : NAL NL2 & DSL v5. - du signal ISTS qui permet de tester l’aide auditive avec du matériel vocal et non des

signaux composites. A noter, un renforcement du signal dans les basses fréquencespour mimer l’effort vocal lorsque la voix est criée (65/70 dB SPL)

- d’un algorithme « open » qui permet de mesurer la courbe de réponse d’un microcontour ouvert (présent sur plusieurs chaînes de mesure).

- d’une représentation en percentile de la réponse de l’aide auditive en présenced’une voix (voix féminine). Dénommé Speech Map, sound map ou Dynamic REM,cette technique est fondamentale pour valider les zones fréquentielles corrigéespar l’aide auditive en cas de voix faible (50 dB SPL), modérée (65 dB SPL) ou forte(75/80 dB SPL). L’objectif dans le cadre d’une surdité moyenne est de restaurer laprésence des pics de la parole modérée (99e percentile) dans la dynamique rési-duelle du patient. On peut également s’assurer qu’il n’y est pas de sur amplificationface à la voix criée en vérifiant le « placement graphique » de la voix par rapport auseuil de confort, par exemple.

- d’une possibilité de tester le MPO de l’appareil en temps réel. A ce jour, il n’existeaucune technique comparable pour valider la sortie maximum de l’aide auditive, àmoins de faire aveuglément confiance au logiciel fournisseur…

1 Certains logiciels fabricants modifiaient les méthodologies comme NAL NL1 pour permettre un pré-réglageplus doux.

2 Aarts N, Caffe C. 2004 ; Aazh H, Moore BC. 2007 ; Bentler R. 2004 ; Hawkins & Cook 2003

Les représentations en percentiles permettent d’accompagner l’acceptation de l’aideauditive par le patient. La recherche d’un compromis entre l’intelligibilité de la parole etl’acceptation est facilitée par une meilleure connaissance de la compensation apportée !

La somme de ces améliorations permet d’ajuster de façon précise les paramètres telsque le nombre de canaux , les vitesses de compression, les seuils de compression à dif-


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férents niveaux d’entrées. L’analyse par percentile (speech map) est à cet égard d’uneefficacité redoutable3.

En plus d’être un nouveau standard à haute valeur ajoutée en terme de processus d’ap-pareillage, la mesure in vivo est un outil de motivation puissant. Les études ont mis enévidence que la satisfaction est induite par l’efficacité de la prise en charge d’une partet par la pédagogie de l’audioprothésiste ! A ce titre, les mesures in vivo de la voix parpercentile apportent des informations visuelles pertinentes et rapidement compréhen-sible par le patient4.

Validation du confort et des caractéristiques « avancées » des aides auditives

Les nouveaux tests in vivo peuvent être utilisés d’une façon rigoureuse en particulierpour le ciblage du gain par rapport à une méthodologie, mais aussi, d’une façon moinsformelle : Les mesures permettent de valider les caractéristiques « avancées » de cer-tains appareils : par exemple, les compressions fréquentielles, les réducteurs de bruit,les générateurs de bruits composites pour réduire la sonie des acouphènes.L’amélioration technique continue des aides auditives peut désormais être validée. Il estnécessaire de s’assurer de l’impact de ces algorithmes sur le signal arrivant au tympandu porteur. Il est à noter que les logiciels fournisseurs proposent de plus en plus d’op-tions et de paramètres de réglages, sans possibilité de visualiser en temps réel les modi-fications de comportement de l’aide auditive5.

Le sound ou speech map permet rapidement et facilement de valider et de démontrerla réduction numérique du bruit, la suppression du Larsen, l’efficacité de la directionna-lité microphonique, la transposition fréquentielle et bien d’autres caractéristiques.

10 points essentiels de la mesure in vivo

3 - Mueller, 20064 - Consumer reports, 2009 ; Kochkin, 2010 ; Hougaard and ruf, 2011).5 - Bentler & Mueller, 2006


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« De l’usage du producteur de bruitblanc en thérapie de l’acouphène … Vers un changement de posture de

l’audioprothésiste ? »

Philippe LURQUINCHU St Pierre – Bruxelles

Membre du Collège National d’Audioprothèse

Charlotte REMPPAudioprothésiste D.E.

Strasbourg


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INTRODUCTION

« Le bruit blanc cela ne sert à rien »… « C’est une perte de temps »… « Face à un patientacouphénique on ne change rien au protocole »… « Un appareillage seul suffit ». Dansle passé ces affirmations furent légions. Aujourd’hui l’arrivée sur le marché d’unegrande quantités d’appareils munis d’un producteur de bruit blanc engendre uneremise en question, à tout le moins un questionnement.

Au-delà de l’amplification le spécialiste des réglages des appareils de correction auditivepossède aujourd’hui la possibilité d’adresser un bruit modelé en fréquence dans le sys-tème auditif du patient.

La TRT s’inscrit avec d’autres méthodes dans ces nouvelles techniques. La TRT est uneméthode POUR AUDIOPROTHESISTES qui propose l’utilisation de :

• L’enrichissement sonore (sound enrichment)• Le conseil dirigé (counselling)

L’objectif est d’inhiber l’acouphène et/ou le sortir du champ de conscience. Elle reposesur deux mécanismes neurophysiologiques appelés « Habituation process » et« Accomodation process ». Ceux-ci ont été traduits maladroitement par habituation ouaccommodation. Malheureusement ces deux termes impliquent automatiquementune forme de renoncement et de défaite. Une traduction plus scientifique serait d’unepart « SORTIE DU CHAMP DE CONSCIENCE » et d’autre part « DIMINUTION DU GAINCENTRAL ». Il s’agit là de deux réelles nouveautés pour de nombreux audioprothésistes.L’objectif de cet atelier est de revenir sur un certain nombre de notions neurophysiolo-giques destinées à permettre d’aborder les bases de cette matière encore peuenseignée.

Le but de la thérapie sonore est de sortir l’acouphène du champ de conscience par unsignal NON INFORMATIF. Les conditions pour évacuer un stimulus hors du champ deconscience sont la réunion de trois caractéristiques. Le stimulus pour être oublié doit àla fois être neutre, connu et continu. L’absence d’une seule de ces qualités ramène auto-matiquement un stimulus dans le champ de conscience mais la réunion de celles-ci per-met à quiconque malgré la sensation due au stimulus de l’ignorer et de ne pas s’entrouvé incommodé. C’est aussi le cas pour un acouphène Voici donc la raison pourlaquelle seulement un acouphénique sur dix se plaint réellement de son acouphène.

Afin d’obtenir dans l’oreille un son qui pourra être vécu comme neutre à la place d’unacouphène, l’audioprothésiste aura à cœur de remplacer le bruit détesté, insupporta-ble, intenable, invivable que constitue l’acouphène et de le remplacer par un bruit blancni plus fort (car dès lors plus incommodant) ni plus faible (pour éviter le risque d’aug-mentation de l’acouphène par résonance stochastique).

Le bruit blanc, à l'instar de la « lumière blanche » qui est un mélange de toutes les cou-leurs, est composé de toutes les fréquences, chaque fréquence ayant la même énergie.

LES TROIS FACONS DE CONCEVOIR LE REGLAGE DU BRUIT BLANC

Point de vue physique

Dans ce cas il devra y avoir une stricte équivalence du niveau de sortie dans chaque

canal. Toutefois ceci peut générer un masquage de la parole (partiellement diminuéepar l’embout ouvert ou I.R.O.S.). Cette méthode conviendra seulement pour les acou-phènes avec perte auditive légère inférieure à 40 dB ou sans perte auditive. (fig1)

Fig 1 : surdité droite avec scotome sur 6kHz et un acouphène mesuré à 10 dB SL.Le bruit blanc linéaire (physique) développé présente à la fois le défaut de ne pas stimuler la zone del’acouphène et de masquer la parole.

Point de vue acoustique

On prendra en compte l’acoustique de l’embout. La réponse en fréquence sera en effetfonction à la fois de la présence d’une ventilation ou d’un dôme ouvert, du diamètre dutubage, de la profondeur d’insertion et du volume de la cavité résiduelle.

Point de vue audioprothétique

Il conviendra de mesurer le bruit blanc dans chaque canal et de réaliser une audiomé-trie supraliminaire dont la consigne sera d’ajuster l’intensité de la bande de bruit blancà celle de l’acouphène. Comme la mesure est réalisée à travers l’appareil (in-situgramme), elle prendra naturellement en considération l’effet de la ventilation ainsi quel’impédance et l’acoustique de la jonction endo-auriculaire

La reconstruction du spectre permettra de retrouver l’isosonique de l’acouphène (soitenviron 3 à 5 dB au-dessus du seuil). Un ajustement d’intensité globale sera le plus sou-vent nécessaire après reconstitution du spectre complet pour éviter toute forme demasquage et adapter au plus juste la sonie du producteur de bruit blanc et de l’acou-phène. En effet régler un bruit blanc mesuré au seuil n’est pas toujours bien ressenti parle patient, l’essentiel est donc de fournir à la fois un bruit confortable pour une écoutequotidienne et régulière ainsi qu’une sensation ressentie de « point de mélange ». Decette façon on évitera à la fois le masquage de l’acouphène et celui de la parole.

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Fig 2 : mesure de l’isosonie entre l’acouphène et chaque bande de fréquence

Figure 3 : Reconstitution de la partition fréquentielle pour obtenir un bruit blanc personnalisé et indi-vidualisé dans chaque bande fréquentielle.

Figure 4 : Cette méthode permet à la fois d’atteindre l’intensité suffisante pour inhiber l’acouphènesans masquage de la parole et permet d’atteindre les objectifs d’efficacité et de non-retentissement.

Dans une seconde partie nous avons réalisé une revue de littérature sur l’efficacité del’appareillage auditif classique sans counselling ni stimulation continue (bruit blanc).Il ressort de cette revue de littérature que la fourniture d'appareils auditifs offre desavantages et a un effet léger à significatif chez 43,4 % et 59,3% (selon les études) de per-sonnes souffrant d'acouphènes. Ce fait devrait être plus largement reconnu dans les


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communautés audiologique et médicale. Néanmoins dans de nombreux cas aucuneffet n’est observé. Ceci s’explique parce que le traitement de l’acouphène par un appa-reil auditif traditionnel ne peut se concevoir qu’à condition que le patient ne présentepas d’hyperacousie simultanée ,qu’il ait une perte (appareillable) et que le patient vivedans un monde suffisamment sonore pour être suffisamment stimulé.

Un changement de posture sinon d’habitude se profile donc chez de nombreuxcollègues.

LES SPECIALISTES DU MARCHÉ ESTIMENT QUE L’OUVERTURE A L’ACOUPHÈNE ENGEN-DRERA UNE CROISSANCE DES VENTES ÉQUIVALENTE A CELLE DU PASSAGE A LASTÉRÉO !! SOYEZ PRETS !

POUR BIEN DÉMARRER EN TRT :

• SUIVRE LE PROTOCOLE DE JASTREBOFF

Ou établir un protocole propre mais strict

• EMPLOYER LA TYPOLOGIE DE LA TRT• UTILISER LE BRUIT BLANC SYSTÉMATIQUEMENT• DÉVELOPPER SES COMPÉTENCES EN COUNSELLING

Bibliographie

« Du bon usage du bruit blanc »P. LurquinATELIER ACOUPHENES ;cours présenté dans le cadre du Congrès des Audioprothésistes Français.Paris CNIT La Défense le 18 et 19 mars 2006Publié dans les « actes du Congrès » pp85-92

« B.Au.De L’A.I.R.E. et les micro-lésions »P. Lurquin, Dr MP Thill, Dr Y. Vincent, Dr V. Wiener, O. LambertLes Cahiers de l’Audition, vol 19, n°6, pp27-35, 2006

« Premier pas en thérapie acoustique de l’acouphène : création d’une séance initiantede counselling »

J. Penin, P. LurquinLes Cahiers de l’Audition vol 22, n°6, 2009, pp 7-26

« Acouphène et attention auditive »M. Bottero, C. Heyde, P. LurquinLes Cahiers de l’Audition vol 22, n°6, 2009, pp 27-46

« Croyances et distorsions cognitive des sujets acouphéniques »T. Duval, P. LurquinLes Cahiers de l’Audition vol 23, n°2, 2010, pp 24-38

« Quatre-vingt conseils pour bien démarrer en TRT »P. LurquinATELIER ACOUPHENES ;cours présenté dans le cadre du Congrès des Audioprothésistes Français.Paris CNIT La Défense le 2 et 3 avril 2012Publié dans les « actes du Congrès » p133-136

« Le modèle de Jastreboff »P. Lurquin, M. RealVeille AcouphèneLes Cahiers de l’Audition Vol 25/4, 2012

« Le counselling »P. Lurquin, M. Real Veille AcouphèneLes Cahiers de l’Audition Vol 25/5, 2012

« Le Coping »P. Lurquin, M. RealVeille AcouphèneLes Cahiers de l’Audition Vol 26/1 pp 48-50, 2013

« Les somato-acouphènes (revue) : une conséquence de la plasticité et de l’intégrationbimodale dans le noyau cochléaire dorsal »

Thill MP., Lurquin P., Cotton P., Debaty M., Real M., Horoi M. Rev Laryngol Otol Rhinol. Vol 133/3 pp115-118, 2012

« Les questionnaires : revue de littérature »P. Lurquin, M. Real, O. LeleuVeille AcouphèneLes Cahiers de l’Audition Vol 26/2 pp 76-79, 2013

« Le counselling de la TRT, comment ça marche ? »P. Lurquin, M. RealLa revue de France Acouphène vol 79 N°1, pp 6-8, 2013

« BAHIA : un nouveau questionnaire poly-paradigmatique »P. Lurquin, M. Real, O. LeleuVeille AcouphèneLes Cahiers de l’Audition Vol 26/3 pp 40-43, 2013

« Impact de l’acouphène sur le couple »C. Rampont, P. Lurquin, M. RealLa Revue de France Acouphène n° 80 , pp 6-13, juillet 2013

« Du bon usage du bruit blanc »P. Lurquin, M. Real, M. VannierVeille acouphèneLes Cahiers de l’Audition vol 26/6 pp 52-55, 2013.


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« De l’audiométrie vocaledans le silence

à l’audiométrie vocale dans le bruit »

Matthieu DEL RIO,Yves LASRY,

Audioprothésistes D.E.,Membres du Collège National d’Audioprothèse


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Les aides auditives que nous adaptons ont avant tout un rôle social. Le principal objec-tif à atteindre pour tout appareillage est en effet d’apporter à nos patients une compré-hension confortable des différents interlocuteurs qu’ils seront amenés à rencontrer auquotidien. C’est par ailleurs la demande première qu’ils expriment, le plus souventainsi : « Je vous entends mais je ne vous comprends pas ». L’audiométrie tonale ne suf-fit donc pas car si elle permet d’objectiver et de diagnostiquer la perte auditive, de lacatégoriser et de la quantifier, elle ne nous donne que peu d’éléments sur la capacité àcomprendre. L’audiométrie vocale, au sens large, c’est à dire dans le silence et dans lebruit, est l’outil complémentaire idéal qui nous permettra de mieux estimer la réellegêne sociale ressentie par nos patients.

De nombreux articles depuis les années soixante dix, suggèrent de réaliser, en plus del’audiométrie tonale et vocale dans le silence, un test standardisé de la compréhensiondans le bruit afin de mesurer le degré de handicap engendré par l’hypoacousie. En effet,la capacité à comprendre dans le bruit dépend du système auditif dans sa globalité, etc’est donc ce que nous testons lorsque nous réalisons une audiométrie vocale, plus par-ticulièrement dans le bruit. Cela signifie que chaque hypoacousie est unique et qu’il estpar conséquent difficile de prédire la capacité à comprendre de nos patients, notam-ment dans le bruit, sans réaliser des examens spécifiques. Cette capacité dépend effec-tivement de nombreux facteurs que nous devons analyser lors de l’anamnèse afin d’es-timer la part de distorsions engendrées par l’hypoacousie (exposition au bruit, prise demédicaments ototoxiques, facteur héréditaire) ainsi que les modes de compensationmis en place (ancienneté de la gêne, lecture labiale, réorganisation des cartes tonoto-piques au niveau du cortex…).

Prenons pour exemple la presbyacousie qui se définit selon MILLER et PLOMB commeétant une détérioration à tous les niveaux du système auditif, et pouvant se décrireselon deux facteurs : l’atténuation et la distorsion. L’atténuation se mesure simplementen réalisant une audiométrie tonale, tandis que la distorsion est bien plus difficile àappréhender car le signal est détérioré à différents niveaux du système auditif. Uneperte d’audition de type "presbyacousie" s’accompagne de distorsions endocochléairesqui contribuent à altérer le signal vocal, particulièrement en environnement bruyant. Ilest évidemment préférable pour nous que la composante « distorsion » soit la moindrepossible, car il nous suffit simplement d’amplifier le signal.

Figure : La surdité de perception : Perte quantitative + perte qualitative. Figures : Courbes de référence normo-entendant et bilan prothétique vocal dans le silence.

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Parmi les modes de compensations mis en place, la redondance de l’information dansle signal vocal est un élément à prendre en compte. Cette redondance peut être extrin-sèque si elle s’appuie sur les caractéristiques de base de la langue parlée (règles de syn-taxe ou sémantiques par exemple) ou bien intrinsèque si elle dépend des caractéris-tiques de décodage au niveau du cortex auditif ou des processus cognitifs d’analyse(transition formantique). Ensemble, ces deux types de redondances nous apportentbien plus d’éléments que nécessaires pour décoder l’information et comprendre laparole dans le silence. Il a été par ailleurs montré que, pour la plupart des gens, lesredondances intrinsèques ou extrinsèques peuvent être altérées seule à seule sansdétériorer le niveau de compréhension dans le bruit. Par contre, les choses se compli-quent nettement lorsque ces deux types de redondances sont altérés, et c’est ce qui sepasse lorsqu’une personne atteinte de presbyacousie essaie de communiquer en envi-ronnement bruyant.

Nous avons tous appris à réaliser l’audiométrie vocale dans le silence et celle-ci resteindispensable pour les raisons évoquées au préalable. Elle doit toutefois être complétéeaujourd’hui par une mesure de la compréhension dans le bruit. Les technologies ontévolué et les attentes de nos patients aussi : il est donc impératif que nos protocoles demesure suivent ces évolutions et que la compréhension dans le bruit soit mesurée defaçon standardisée, en utilisant un bruit perturbant, qui sera lui aussi standardisé.

La réalisation de l’audiométrie vocale avec correction auditive nécessite toutefois cer-tains prérequis : audiométrie tonale liminaire et au niveau de confort, validation dugain in-vivo, optimisation de l’audition binaurale.Dans le cadre prothétique, l’audiométrie vocale dans le silence se réalise en champ libresur un haut-parleur unique, car pour refléter les conditions réelles d’écoute, la source dela voix doit être unique. La mesure consiste à noter sur un graphique le pourcentaged’items qui ont été répétés avec exactitude à différentes intensités (pour rappel : voixfaible : 50 dB SPL, voix moyenne : 65 dB SPL, voix forte : 80 dB SPL). Nous obtenons ainsiune mesure de la compréhension dans des conditions optimales d’écoute (mesure réa-lisée dans le silence, en cabine insonorisée à l’aide d’une voix claire et distincte). Il en res-sort différents indicateurs tels que le seuil d’intelligibilité (Intensité pour laquelle lacompréhension est de 50 % ou bien le niveau) par exemple. Cette mesure initiale, quidoit être concordante avec l’audiométrie tonale réalisée dans les mêmes conditions, estcomparée au score obtenu sans correction auditive pour estimer l’amélioration atten-due dans le cadre d’une conversation à deux au calme. Comparée aux courbes de réfé-rence du normo-entendant, elle nous indiquera le déficit vocal résiduel.


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Concernant le matériel vocal à utiliser, que ce soit dans le silence ou dans le bruit, l’uti-lisation de phrases (Combescure, Fournier) ou de mots dissyllabiques (Lafon, Fournier)est plus représentative des difficultés que nos patients ressentent au quotidien. Lerésultat mesuré dans ces conditions tient compte de la perception des redondancesintrinsèques et extrinsèques et l’utilisation de ce type de matériel vocal donne unebonne notion du niveau de compréhension ressenti par le patient en environnementbruyant, en testant le système auditif dans son ensemble. Il est à noter qu’en cas detroubles cognitifs (mauvaise capacité d’analyse, trouble de la mémoire immédiate), cetest peut donner un mauvais score sans pour autant incriminer l’audition périphérique.L’utilisation de logatomes (Dodelé, Lefèvre) de mots monosyllabiques (Fournier) pourtester la compréhension diminue la complexité de l’analyse du signal par le systèmeauditif central. Un mauvais score pour ce type de tests met davantage en cause l’audi-tion périphérique.

Figure : Matériel vocal - Sensibilité et suppléance mentale

Figure : Courbes de référence normo-entendant pour l’audiométrie vocale dans le bruit.

Figure : Audiométrie vocale dans le bruit : Configuration matérielle classique / Configuration matérielle actuelle

Lorsque l’audiométrie vocale est réalisée dans le bruit, l’utilisation d’un système multi-haut-parleurs contrôlé par un outil logiciel ou électronique permettant de gérer l’inten-sité et le positionnement des différents signaux est recommandée. La norme proposed’utiliser au minimum trois haut-parleurs mais l’utilisation d’un système à cinqenceintes est conseillée. En effet, cela permet une diffusion des signaux qui sera plusreprésentative de la vie réelle en permettant l’immersion du patient dans un environ-nement de bruit omnidirectionnel (45°, 135° ; -45° et -45°) avec une voix provenant deface (0°).

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Cette fois-ci, la mesure consiste à faire varier le rapport signal sur bruit (RSB), c’est à direla différence de niveau entre le signal (la voix) et le bruit. Ainsi, pour une voix à 65 dBSPL et un bruit mesuré au niveau de la tête du patient de 55 dB SPL, le RSB sera de+10 dB. Ceci nous laisse donc deux possibilités pour la réalisation de cet examen, et lanorme nous le confirme en indiquant que si c’est la voix qui varie en niveau, le bruit est« fixé » à 60 dB SPL tandis que si le bruit est variable, la voix est quant à elle fixée à unniveau moyen (65 dB SPL). Ces deux façons de procéder sont donc acceptables, l’impor-tant étant de réaliser l’audiométrie vocale dans le bruit avec et sans corrections audi-tives dans les mêmes conditions d’examen.

Concernant le signal perturbant, il est recommandé d’utiliser l’OVG (onde vocale glo-bale de Dodelé), signal constitué d’un mixage d’au moins quatre locuteurs lisant defaçon simultanée un texte différent. L’ensemble donne un signal d’amplitude quasi-ment stable et non compréhensible.

La mesure consiste à noter sur un graphique le pourcentage d’items qui ont été répétésavec exactitude à différents RSB afin d’établir une courbe de compréhension dans lebruit. Celle-ci permettra d’objectiver l’apport de l’aide auditive, et de positionner lepatient par rapport à la référence normo-entendant établie dans des conditions d’exa-mens identiques. Le discours en sera alors adapté afin de préparer le patient aux envi-ronnements bruyants qu’il sera amené à côtoyer. Les paramètres de traitements dusignal et notamment la gestion des microphones pourront aussi être ajustés. A ce pro-pos, si l’on s’en réfère à une étude de Killion, l’utilisation de microphone omnidirection-nel reste préférable dans le cas d’une faible dégradation de la compréhension dansle bruit.

La durée nécessaire à la réalisation de ce test est d’environ cinq minutes. C’est peu parrapport à la durée nécessaire pour l’appareillage, et cela paraît tout à fait indispensablecompte tenu de l’investissement financier que peut représenter pour le patient l’acqui-sition d’une solution auditive. Il faut se rappeler que la raison première de l’appareillageest le souhait d’une amélioration de la compréhension, y compris en environnementbruyant.

L’audiométrie vocale, y compris dans le bruit, est donc incontournable pour mettre enévidence ces difficultés ainsi que les progrès réalisés. Elle est aussi un outil d’accompa-


gnement obligatoire pour apporter la meilleure guidance et le meilleur conseil à nospatients. Il s’agit donc d’un outil qui améliore sensiblement la prise en charge, et il estdonc dommage et dommageable de s’en priver.

Les fabricants nous proposent aujourd’hui des moyens d’améliorer le RSB : nous devonspouvoir mesurer leur efficacité « in fine » avec nos patients en réalisant l’audiométrievocale dans le bruit de façon standardisée.

Pour finir, on peut se référer à l’étude réalisée dans le cadre du GDR « Prothèses audi-tives » dirigé par le Professeur Collet, qui montre que le port régulier d’aides auditivesinduit une amélioration de la discrimination fréquentielle et d’intensité, mais égale-ment de la sonie. Ainsi, nous ne pouvons valider nos modifications de réglage que dansle temps, du fait de la plasticité cérébrale de réhabilitation.

La compréhension dans le bruit est l’attente première dans le cas de la presbyacousie,et il n’y a pas de lien entre cette difficulté et les autres données audiologiques que nousrécoltons de façon standardisée. Il est donc impératif de quantifier le niveau de compré-hension dans le bruit et de considérer cette donnée tout au long du processus deréhabilitation…

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« Test phonétique :découverte des listes de mots

du professeur Jean-Claude Lafon »

Jean-Yves MICHELXavier BASCLE

Audioprothésistes D.E.,Nîmes


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Nous aimerions préciser que cet atelier s'appuie sur le livre Le Test Phonétique et lamesure de l'audition1, et les travaux du Professeur LAFON. Pour ceux qui ne connaî-traient pas son parcours, le Professeur LAFON était Professeur de Médecine, Docteur enPhonétique et Docteur ès Sciences. Il est décédé en 1998.

Introduction sur le Test Phonétique

Le Test Phonétique, à la manière de l'acougramme phonétique de Madame BOREL-MAI-SONNY (utilisation d'un seul phonème) et des tests de logatomes, n'active pas la sup-pléance mentale. On reste au niveau du symbolisme phonétique et de l'intégrationauditive. D'après le Professeur LAFON : « Le mot n'a pas besoin d'être compris pour êtrereproduit, dans la mesure où l'on a habitué le sujet à ne pas vouloir à tout prix chercherun sens à ce qu'il perçoit. On peut donc, faire abstraction de la compréhension et direque l'on s'adresse à l'identification. Les phonèmes du mot doivent être identifiés pourêtre reproduits, ceci est incontestable : le Test Phonétique mesure les qualités d'identi-fication de la parole ».

Le Test Phonétique utilise quasiment 400 mots différents, tous composés de 3 pho-nèmes, issus d'un dictionnaire d'écolier dont le Professeur LAFON a ôté les mots les plusfaciles et ceux inconnus d'une population au niveau intellectuel que l'on peut qualifierde moyen. L'unité de mesure du Test Phonétique est le phonème mais il faut préciserque l’identification des mots dépend plus des transitions phonétiques que desphonèmes.

Le Professeur LAFON justifie dans son livre le choix du mot de 3 phonèmes : « Il contientune potentialité de phonèmes caractéristiques suffisante donc représente une quantitéd'information encore importante. Les transitions phonétiques sont au nombre de qua-tre puisque l'on compte le passage d'un point d'articulation neutre au point d'articula-tion phonétique ». Un phonème caractéristique est un phonème qui permet un grandnombre d'erreurs et pour lequel il y a le plus de mots possibles n'ayant que ce phonèmecomme différence.

A propos de la construction des listes, le Professeur LAFON ajoute : « Au lieu d'équilibrerphonétiquement chaque élément de liste pour en faire un reflet du langage parlé, je mesuis attaché à construire des listes de mots où tous les phonèmes de la langue soientreprésentés par le phonème caractéristique d'un mot. » Le Test Phonétique « est basésur un échantillonnage phonétique donnant une diversité de transitions et sur la diffi-culté d'identification ».

Le modèle d'intégration/identification proposé par le Professeur LAFON

La cochlée reçoit un message acoustique vibratoire et l'adapte en un message nerveux.Ce message est alors intégré au niveau des voies auditives, après l'organe de Cortijusqu'au cortex auditif.

Le Test Phonétique permet de tester ces deux niveaux : perception cochléaire et intégra-tion/identification rétro-cochléaire. L'audition, que nous explorons avec le TestPhonétique, s'arrête à l'identification auditive qui découle de notre qualité d'intégration

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auditive. Un trouble d'intégration ne permettra pas d'identifier correctement le mes-sage auditif dans un environnement bruyant et rendra l'appareillage difficile.Il y a comparaison du message nerveux avec tout ce que nous avons mémorisé depuisnotre enfance. Si l'image véhiculée correspond à quelque chose que nous avons enmémoire, nous l'identifions. Si l'image véhiculée ne correspond à rien de mémorisé,nous en prenons conscience comme étant uniquement du bruit. Ce processus corres-pond à l'intégration, la comparaison de deux messages : l'un qui arrive, l'autre qui estmémorisé. L'identification est le résultat de l'intégration.

Les 4 listes du Test Phonétique

Le Test Phonétique comprend 4 listes, chacune ayant sa spécificité :

• La liste de balayage permet de savoir si l'on est face à une atteinte de la cochlée ouà une perturbation de l'intégration auditive rétro-cochléaire.

• Avec la liste cochléaire, on teste la cochlée.• Avec la liste de recrutement, on teste la cochlée.• Avec la liste d'intégration, on teste l'intégration/identification rétro-cochléaire.

LISTE DE BALAYAGE

C'est donc par la liste de balayage que nous commençons toujours lors d'un premierrendez-vous d'appareillage.

Elle est disponible en PDF sur le site du Collège National d'Audioprothèse :http://www.college-nat-audio.fr/listes-cd-audiometrie-vocale.html, et en formataudio, sur le CD1 listes 3 – 4 édité par le Collège National d'Audioprothèse. Le tempsnécessaire pour réaliser cette liste est d'environ 5 minutes.

Elle nous permet de savoir s'il existe un trouble d'intégration fonctionnel (par exemple,retard dans la symbolisation chez l'enfant ou déconditionnement par manque d'atten-tion chez l'adulte) ou lésionnel (par exemple, lésion située sur les voies auditives). Si un trouble d'intégration est présent, la compréhension sera toujours délicate à amé-liorer même avec le plus perfectionné des appareils auditifs.Si un trouble d'intégration n'est pas présent, la difficulté vient de la cochlée, c'est seule-ment une difficulté d'audibilité.

Pour tester l'intégration auditive, le Professeur LAFON utilise la variation de netteté dumessage qui dépend de la quantité d'information transmise par rapport à la quantitéthéorique contenue dans le message. Cette modification de netteté par adjonctionde bruit permet de connaître la valeur de l'identification en diminuant la quantitéd'information.

A l'intérieur de la liste de balayage, nous trouvons :• Une première liste, notée A, comprenant 17 mots de 3 phonèmes chacun ;• Une seconde liste, notée B, comprenant également 17 mots de 3 phonèmes chacun.

85 % de ces 34 mots se retrouvent dans la liste cochléaire. Ce sont ceux qui provoquent,lorsqu'ils sont émis à fort niveau, le plus d'erreurs phonétiques (distorsions cochléaires)chez les sujets sourds.

1 - Jean-Claude LAFON, Le test phonétique et la mesure de l'audition, 1964, Editions CENTREX Eindhoven.


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La liste A doit être émise en binaural au casque, au niveau maximal de l'audiomètre nedonnant aucune distorsion générée par le casque TDH 39 ou autre. Nous émettons sou-vent, pour notre part, cette liste à 90 dB. On trouve alors un nombre d'erreurs phoné-tiques compris entre 0 (aucune erreur) et 51 (si les 17 mots de 3 phonèmes sont tousnon perçus) qui montre le niveau de l'atteinte cochléaire.

La liste B doit être émise dans les mêmes conditions mais en ajoutant un bruit. Leniveau de ce bruit doit donner statistiquement, pour le normo-entendant avec la listed'intégration émise à 90 dB, environ une erreur sans dépasser le chiffre de 3 erreurs surcinquante pour 95 % des sujets. D'après le Professeur LAFON, l'intensité pour un bruitblanc se situe à environ 70 dB. Nous trouvons alors un nombre d'erreurs phonétiquescompris entre 0 (aucune erreur) et 51 (17 mots de 3 phonèmes).

Lorsque nous calculons la différence en valeur absolue entre A et B, nous recherchons sila difficulté est cochléaire et/ou intégrative :

• Si A = 0 et ⎮A – B⎮ < 3 (ou 5 chez la personne âgée de 70 ans et plus) : surditésans distorsion à fort niveau (audition normale, surdité de transmission ou encoresurdité légère de perception).

• Si A ≥ 3 et ⎮A – B⎮ < 3 (ou 5 chez la personne âgée de 70 ans et plus) : il ne peutpas s'agir d'une atteinte rétro-cochléaire, il s'agit seulement d'une atteinte coch-léaire, la liste cochléaire passée à différents niveaux d'intensité est à utiliser.

• Si A < 3 et ⎮A – B⎮ ≥ 3 (ou 5 chez la personne âgée de 70 ans et plus) : il s'agitd'une atteinte rétro-cochléaire, la liste d'intégration serait donc indiquée pour trou-ver le siège de la lésion.

• Si A > 3 et ⎮A – B⎮ ≥ 3 (ou 5 chez la personne âgée de 70 ans et plus) : il s'agitd'une atteinte cochléaire associée à une atteinte rétro-cochléaire, la liste cochléaireest à utiliser, la liste d'intégration serait aussi indiquée pour trouver le siège dela lésion.

Lorsque la distorsion en A est supérieure à 5, il faut corriger la valeur donnée commelimite normale de l'écart ⎮A – B⎮, en ajoutant 1 à l'écart pour toute fraction de 5 duchiffre obtenu en A :

- si A inférieur à 5, écart → 3 (ou 5 chez la personne âgée de 70 ans et plus) ;- si A compris entre 5 et 10, écart → 4 (ou 6 chez la personne âgée de 70 ans et plus) ;- si A compris entre 10 et 15, écart →5 (ou 7 chez la personne âgée de 70 ans et plus).

Remarques :

• Le fait d'émettre en binaural au casque "mot + bruit" nous oblige à ajouter à l'au-diomètre un mélangeur, commercialisé par le fabricant de l'audiomètre.

• Nous n'utilisons pas la liste d'intégration dans notre travail quotidien. En effet, ilnous suffit de savoir que l'intégration est déficiente pour en tirer une indication surle choix prothétique et la difficulté de l'appareillage. Au-delà de cette prise deconscience, nous ne pouvons influer que très peu sur une cause fonctionnelle etaucunement sur une cause lésionnelle.

• D’après le Professeur LAFON : « On peut arriver à connaître par le Test Phonétiquela qualité de l’identification auditive. Pour cette mesure faite vers 5 à 6 ans, il estnécessaire d’utiliser la liste de balayage. Elle contient en effet une meilleure image

du langage par la variété des transitions phonétiques tout en donnant un aperçudu niveau d’intégration par l’écart du chiffre des deux éléments. »

LISTE COCHLÉAIRE

La suite habituelle à la liste de balayage, lorsqu'il n'y a pas de trouble d'intégration, estla liste cochléaire où la netteté est modifiée par variation du niveau d'émission.


Cette liste comprend 20 éléments de liste de 17 mots. Chaque élément est donc com-posé de 17 mots de 3 phonèmes, donc 51 possibilités d'erreurs phonétiques. En arron-dissant 51 à 50, cela permet d'obtenir facilement un pourcentage.

Le nombre d'erreurs phonétiques, de distorsions, augmente avec la diminution duniveau d'intensité. Très souvent des erreurs phonétiques persistent à fort niveau (90 dBSPL par exemple), cela signe ce que le Professeur LAFON appelle une « distorsion spa-tiale ». Quelques fois également, le nombre d'erreurs phonétiques est plus important àfort niveau (90 dB SPL par exemple) qu'à des niveaux plus faibles (80 ou 70 dB SPL parexemple) : cela signe ce que le Professeur LAFON appelle une « distorsion spatialeaggravée ».

Dans notre pratique quotidienne, nous testons en champ libre une oreille après l'autresans appareil en émettant des éléments différents pour chaque oreille. Puis, nous pas-sons ces mêmes éléments sur la même oreille aux mêmes niveaux mais cette fois-cioreille appareillée.

Notre but, en obtenant le gain prothétique vocal dans le calme (nous pourrions prati-quer de même pour un test de compréhension dans le bruit) est de diminuer le pluspossible le nombre d'erreurs phonétiques à chacun des niveaux. Pour nous y aider, nousemployons la mesure in vivo, nous tenons compte des courbes de réponses de l'ancienappareil s'il y en a un.

Pour déterminer si une différence est significative entre deux pourcentages obtenusoreille nue et oreille appareillée, il est possible d'utiliser le tableau statistique d'EdwardCarney et Robert S. Schlauch publié en 2007 dans leur article Critical Difference Table forWord Recognition Testing Derived Using Computer Simulation2.

Remarques :• 5 à 10 éléments peuvent être émis à un fort niveau (90 ou 100 dB SPL) en binaural :

nous trouverons ainsi ce que le Professeur LAFON appelle « la valeur sociale réellede la cochlée qu'une prothèse auditive ne modifie guère, donc au préjudice vérita-

2 - Edward Carney and Robert S. Schlauch, Critical Difference Table for Word Recognition Testing Derived UsingComputer Simulation. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. October 2007 ; Vol 50:1203–1209.

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ble subi par le sujet dans l'identification de la parole ». Les erreurs phonétiquesfaites à fort niveau restent souvent présentes lorsque le patient utilise son aideauditive.

• L'Orthophoniste peut s'appuyer sur les erreurs phonétiques restantes après appa-reillage pour orienter, chez l'adulte et l'enfant, son travail.

LISTE DE RECRUTEMENT

Dans le cas où l'on rencontre une distorsion spatiale ou spatiale aggravée, ou que la per-sonne souffre de vertiges, il est nécessaire d'utiliser la liste de recrutement.

Le Professeur LAFON a observé un parallèle entre la présence d'un recrutement mesuréen audiométrie supraliminaire et l'augmentation des erreurs portant sur les voyelles.

Le Professeur LAFON explique dans son livre pourquoi il a appelé cette liste ainsi : « Lemot "recrutement" pour définir cette liste est impropre. Nous ne mesurons pas le rat-trapage d'intensité subjective d'une oreille sourde. Nous l'employons à défaut d'unautre terme mieux adapté à ces distorsions. La liste donne un aperçu analytique de dis-torsions pathologiques de la cochlée, celle où le phénomène de recrutement apparaîtégalement. »

Par une étude comparative des surdités avec et sans recrutement, une série de motspréférentiellement déformés a été choisie; cette série de mots est appelée liste derecrutement.


La liste de recrutement se compose de 4 éléments où l'on relève uniquement les erreursphonétiques faites sur le phonème utile du mot : une voyelle pour les 3 premiers élé-ments, une consonne pour le quatrième. Elle peut être passée en monaural ou enbinaural au casque. Nous utilisons très majoritairement le monaural dans notre pra-tique quotidienne. Le niveau d'émission est celui trouvé en calculant la moyenne arith-métique des pertes tonales à 500 et 4 000 Hz, à laquelle nous ajoutons 30 dB.

• Le premier élément utilise les voyelles /a/ et /o/ comme phonème utile,la zone 500 – 1 200 Hz correspond à cet élément.

• Le deuxième élément utilise les voyelles /e/ et /y comme phonème utile,la zone 2 000 – 3 000 Hz correspond à cet élément.

• Le troisième élément utilise la seule voyelle /i/ comme phonème utile, la zone 3000 – 4 000 Hz correspond à cet élément.

• Le quatrième élément utilise les consonnes /f/ et /s/ comme phonème utile, lazone au delà de 4 000 Hz correspond à cet élément.

Dans les trois premiers éléments, le recrutement est certain lorsque le nombre d'erreursphonétiques est supérieur ou égal à 3. Dans le quatrième élément, à condition que laperte à 8 000 Hz soit inférieure à 80 dB HL, le recrutement est certain lorsque le nom-bre d'erreurs phonétiques est supérieur ou égal à 5.

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Lorsqu'un élément montre l'existence d'un recrutement, il est conseillé d'éviter d'ampli-fier la zone correspondante sous peine d'augmenter les distorsions informationnellesqui sont générées naturellement par la cochlée, ce que le Professeur LAFON appelle « lebruit cochléaire ». Ainsi, on donne plus de netteté aux autres signaux qui ne sont passur cette zone. On ne peut pas s'empêcher ici de faire un parallèle avec le but poursuivipar le TEN TEST de Brian MOORE, présenté en 2000.

LISTE D'INTÉGRATION

Quant à la quatrième liste, la liste d'intégration, nous ne pouvons que répéter ce quenous avons dit dans les remarques du paragraphe concernant la liste de balayage.

Nous n'effectuons pas la liste d'intégration dans notre travail quotidien. En effet, il noussuffit de savoir que l'intégration est déficiente pour en tirer une indication sur le choixprothétique et la difficulté de l'appareillage. Au-delà de cette prise de conscience, nousne pouvons influer que très peu sur une cause fonctionnelle et aucunement sur unecause lésionnelle.

Pour être tout à fait complet, nous devons signaler ce qu'écrit le Professeur LAFON : « laliste d'intégration, chez un enfant rééduqué nous donnera des renseignements intéres-sants sur la maturation de l'identification, les phénomènes de langage et de connais-sance de la langue s'annulant dans l'épreuve ».

Elle est disponible en PDF sur le site du Collège National d'Audioprothèse :http://www.college-nat-audio.fr/listes-cd-audiometrie-vocale.html, et en formataudio, sur le CD2 listes 83 – 87 édité par le Collège National d'Audioprothèse.

En conclusion

Le Test Phonétique est facile d'utilisation. En un peu plus de 20 minutes, seulement15 minutes si nous n'avons pas à utiliser la liste de recrutement, nous obtenons uneidée globale de l'audition de notre patient.

La liste de balayage permet de savoir si la difficulté est uniquement cochléaire ou si unedifficulté d'intégration/identification est venue s'ajouter. Dans ce cas, la compréhensiondans le bruit sera toujours délicate et l'appareillage difficile.

La liste cochléaire permet de calculer la valeur sociale de la cochlée, et quantifier un gainprothétique vocal.

La liste de recrutement permet de connaître les zones fréquentielles à ne pas amplifiersous peine de nuire à l’identification du message.

N'hésitez pas à nous poser vos questions. Pour cela, voici nos coordonnées : Jean-YvesMICHEL ([email protected]) et Xavier BASCLE ([email protected]).


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« La certification de serviceaudioprothésiste NF 518 »

Hervé BISCHOFFJean-Jacques BLANCHET

Audioprothésistes D.E.Membres du Collège National d’Audioprothèse

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Depuis le 27 juin 2013, les audioprothésistes français peuvent bénéficier de la marqueNF service-audioprothésiste, preuve de réels engagements pris vis à vis de leurspatients.

Cette certification a été élaborée à l’initiative de l’UNSAF et avec le soutien du CollègeNational d’audioprothèse.Le référentiel français reprend la norme européenne NF EN 15927 sur les services offertspar les audioprothésistes qui a été adoptée en novembre 2010. C’est un outil qui permet d’harmoniser les pratiques dans les 27 pays européens mem-bres du CEN (Comité Européen de Normalisation).Sa réalisation est le fruit d’un consensus qui définit en Europe une base communed’exercice de notre profession.C’est le moyen de valoriser notre profession, d’offrir des garanties sur la qualité et larégularité de nos prestations.

La norme européenne NF EN 15927 présente des dispositions de moyens pour réaliserla prestation mais pas d’engagements de services en tant que tels (moyens humains,matériels…)La NF 518 va la compléter à plusieurs niveaux en réintégrant l’ensemble des exigencesdu comité français qui n’avaient pu obtenir un consensus européen.Pour rappel : le comité français était composé de l’ensemble des parties prenantes denotre profession (professionnels de santé, institutionnels, représentants des universi-tés, Collège National d’audioprothèse, représentants des audioprothésistes, SNITEM,associations de consommateurs et de malentendants)

Cette marque NF définit les exigences minimales pour assurer un service de qualité.C’est une démarche volontaire qui concerne tous les audioprothésistes (enseignes,mutualistes et indépendants) qui souhaitent valoriser et démontrer la qualité de leursservices auprès des acteurs du métier (patients, prescripteurs, pouvoirs publics,OCAM…).

Le professionnel qui s’engage dans une telle démarche se doit de respecter un certainnombre d’engagements de services.Pour chacun de ses critères, un « moyen associé » a été déterminé et des éléments depreuve doivent être démontrés.

DES ENGAGEMENTS POUR AMÉLIORER LES CONDITIONS DE PRISE EN CHARGEDES MALENTENDANTS

• Garantir l’identification, la formation et la qualification du personnel ainsi que la for-mation continue

• Déterminer le profil auditif du patient à l’aide d’un bilan et de tests audiométriquesaux normes pour garantir des diagnostiques fiables afin de lui proposer un choix desystèmes auditifs adaptés

• Accueillir de façon personnalisée dans des locaux insonorisés et parfaitement équipéspour des consultations discrètes et efficaces

• Réaliser des essais• Délivrer des instructions claires pour l’utilisation des appareils et conseiller selon le

besoin exprimé• Contrôler l’efficacité du dispositif et s’assurer du suivi du patient ainsi que de la coor-

dination avec le médecin prescripteurATELIER 5

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• Assurer un service après-vente de qualité et fournir des accessoires adaptés• Mesurer la satisfaction du patient pour vérifier s’il utilise l’appareil auditif et si l’appa-

reil est adapté à ses besoins

Un certificat clair pour échanger avec les clients

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• Qualité des tests audiométriques• Qualité du choix et de l’adaptation prothétique• Installations et équipements• Information et conseil du client• Contrôle d’efficacité et suivi• Coordination avec le médecin prescripteur• Service après-vente et fourniture des accessoires (piles…)

Des bénéfices pour le patient et son médecin prescripteur

• Garantie d’une prise en charge éthique et déontologique - Écoute des besoins et attentes des patients souffrant de troubles de l'audition- Tact et discrétion.

• Garantie de service - Protocoles d’accueil, d’écoute et d’appareillage - Echanges avec les médecins prescripteurs et obligation d’envoi des comptes

rendus

• Garantie d’un matériel conforme- vérification et étalonnage périodique du matériel- respect de règles d’hygiène

• Garantie d’une formation professionnelle exigeante de son audioprothésiste- identification des compétences requises- affichage du numéro d’enregistrement du diplôme- obligation de formation continue

• Garantie d’un accès aisé au centre- établissements signalés et faciles à contacter- personnel aisément identifiable- conversation facilitée avec le personnel

OBLIGATIONS DU CANDIDAT :Pour pouvoir prétendre à la certification, le candidat doit répondre à plusieurs obliga-tions et exigences :

L’accessibilité

• Accès physique, téléphonique, signalétique extérieure…L’établissement doit être facilement repérable et accessible. Les horaires doivent être visibles de l’extérieur avec adresse internet et mailPossibilité de laisser message sur un répondeur téléphonique qui indique la raisonsociale et les heures de permanence.

L’accueil

• Accueil physique, téléphonique, locaux…Empathie et disponibilité du personnel, accueil personnalisé, temps d’attentePropreté et rangement des locaux

• Compréhension et information. Documentations métier et tarifaire disponiblesMise a disposition de plaquettes d’informations sur le déroulement de l’appareil-lage, le suivi, les prix, les remboursements, les accessoires …

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• Identification des interlocuteursBadges, chevalets, plaque professionnelle, liste des audioprothésistes affichée avecN°ADELI

Installations et mesures

• Séparation et équipements des différentes zones de services (accueil, audiométrie-réglages, sav)

• Métrologie et cabineVérification annuelle et calibrage tous les 5 ans des instruments de mesure

L’hygiène

• Procédure de bonnes pratiques concernant le rangement et la propreté des locaux,désinfection des mains et instruments, nettoyage et transport des appareils et desembouts.

Traçabilité des prestations

• Dossier patient administratif et métier• Traçabilité des appareils et embouts

L’appareillage

• Détermination du profil auditif (anamnèse)• Otoscopie• Audiométrie• Choix des appareils, devis normalisé• Prise d’empreinte• Réglages• Contrôle d’efficacité prothétique• Bilan d’adaptation• Éducation prothétique• Compte rendu médical• Suivi prothétique • Maintenance et SAV

Accessoires et prestations autour de l’appareillage

Produits de démonstration, piles et accessoires adaptés

Les engagements qualité

• Gestion des sous traitants• Gestion du personnel (recrutements, fiches de poste, formation continue

obligatoire)• Gestion documentaire (administrative, règlementaire, diplômes,…)• Indicateurs de performance (enquête de satisfaction : exploitation et suivi des

résultats)• Gestion des réclamations clients : analyse des dysfonctionnements et mise en

place d’actions correctives


L’AUDIT

Le contrôle du respect des engagements est réalisé lors d’un audit sur site.C’est la qualité de l’accueil et le professionnalisme de l’audioprothésiste qui sontaudités.L’audit est réalisé par un organisme indépendant : AFNORL’audioprothésiste est audité environ 2h sur ses mémos, méthodes de travail, gestion dumatériel, …L’assistante est auditée environ 1.5h sur la qualité des informations données auxpatients, l’entretien des locaux, la traçabilité des échanges avec les clients, la connais-sance des accessoires…Le technicien SAV est audité environ 1h sur l’établissement des devis, la qualité desinformations données aux patients, la connaissance des accessoires…La direction ou le service des ressources humaines est audité environ 1h sur le suivi desformations, la tenue des dossiers du personnel.

Pour obtenir la certification, il faut au préalable déposer à AFNOR un dossier de certifi-cation.

Ce dossier d’admission ou dossier de demande de certification comprend :

• Lettre de demande de certification• Fiche de renseignement• Dossier technique

• Documents réglementaires et administratifs• Documents contractuels et commerciaux• Documents d’organisation• Documents d’information générale• Diplômes des audioprothésistes

• Fiche d’activité de service• Information sur les modalités de mise en œuvre de la NF• Dossier de suivi et de modification qui comprend la mise à jour des différents

documents

Pour les adhérents de l’UNSAF nous proposerons des outils pour le déploiement de laNF Service

• Trame de dossier client informatique• Exemple de documents de communication• Contenu type d’une anamnèse et d’un mémo• Modèle de courrier ORL• Questions type d’une enquête de satisfaction• Trame du Guide de la Qualité de Service• Trame des documents qualité demandés

Un tarif préférentiel sur les droits d’inscription a été négocié pour les adhérents del’UNSAF.

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VENDREDI

VENDREDI 4 AVRIL 2014

8Conférence de l’associationJournée Nationale de l’Audition (JNA)

« AcouphènesQuels accompagnements proposer ? »

8Table ronde professionnelle del’UNSAF

« La prise en charge des audioprothèses :priorité de santé publique »


TableRond

e UNSA

F

UNSAF

Intervenants :• Eric BIZAGUET, Président du Collège National d’Audioprothèse (CNA)• Jean-Martin COHEN-SOLAL, Délégué général de la Mutualité Française• Bruno FRACHET, Chef de service ORL de l'Hôpital Rothschild, Président de Agir pour

l’Audition• Luis GODINHO, Président du Syndicat National des Audioprothésistes – UNSAF• Olivier VERAN, Député de l’Isère

Animée par Olivier Mariotte, nile

L’enjeu du vieillissement de la population

L’enjeu de santé publique de l’audioprothèse se pose notamment avec le vieillissementannoncé de la population. Bruno Frachet donne quelques chiffres :

• En 2030, il y aura autant de personnes de plus de 18 ans que de plus 65 ans. Parmices derniers, il y aura 1/3 de malentendant (soit 7% de la population).

• On appareille en moyenne à 73 ans. A cet âge, l’espérance de vie est de 14,9 annéespour une femme et de 11 ans pour les hommes.

• La dimension du déclin cognitif est essentielle : à 70 ans, avec 25 décibels de sur-dité, on a le même fonctionnement cognitif qu’une personne de 77 ans.

• Il y a 3 fois plus de démence chez les personnes qui ont des problèmes de malau-dition. Seul 30 % des gens qui en ont besoin sont appareillés.

La problématique du renoncement aux soins

D’après Eric Bizaguet, 50 % des « appareillables » sont appareillés. Toutefois, certainespersonnes ne sont pas appareillables. La perte de l’audition est un phénomène naturel

LA PRISE EN CHARGE DES AUDIOPROTHÈSES :PRIORITÉ DE SANTÉ PUBLIQUE


et se produit de manière insidieuse au fil du temps. D’ailleurs, en Grande Bretagne, oùle Reste à Charge (RAC) est nul, 580 000 personnes ne sont pas appareillées, ce qui mon-tre bien qu’il existe d’autres freins (psychologiques notamment). On considère que lecoût élevé du reste à charge pour le patient (environ 1000 € / par appareil en France)explique 20 % des 50 % des renoncements à l’appareillage. Le tarif de remboursementpar la sécurité sociale n’a pas été relevé depuis 1967, et le remboursement par les com-plémentaires est très faible.

La question de la solidarité nationale

Sur les 1 500 € d’une prothèse auditive, l’assurance maladie obligatoire (AMO) en prend120 € en charge, et l’assurance maladie complémentaire (AMC) près de 350 €.Comment expliquer un si faible remboursement ? Ce faible remboursement impacte letaux d’appareillage. On sait par exemple que lorsqu’on dérembourse un médicament,celui-ci est déprécié et son efficacité est remise en question par les utilisateurs. Il y a der-rière la problématique de l’accès à une audioprothèse de qualité, un véritable enjeupolitique. En effet, « Nous avons un certain nombre de personnes âgées qui ont de plusen plus besoin que les pouvoirs publics leur envoient des signaux » explique OlivierVeran. Après avoir cotisé toute leur vie, il semble normal que des soins essentiels soientremboursés souligne-t-il. Il n'est pas moins cohérent de rembourser des soins lourdsmais indispensables (audioprothèses, optique, dentaire) que de rembourser des soinslégers et très courants, comme le paracétamol. Aujourd’hui, les personnes âgées atten-dent un signal fort des pouvoirs publics : un message politique et sanitaire sur le carac-tère essentiel de ces soins. Concernant l’audioprothèse, le remboursement actuel esttotalement déconnecté des prix du marché : 114 millions1 d’€ c’est insuffisant. La ques-tion de la répartition entre les mutuelles et la sécurité sociale se pose donc.

La position de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF)

Le marché de l’audioprothèse équivaut à 822 M€. Les remboursements de l’AMC consti-tuent 1 % de leur remboursement global rappelle Olivier Mariotte en introduction.Selon Jean-Martin Cohen Solal, le développement des besoins témoigne de l’augmen-tation de l’espérance de vie. Il y a donc ici une évolution naturelle à intégrer. En ce sens,la prévention a toute sa place. La perte d’audition a en effet de vraies conséquences surla perte d’autonomie. La FNMF, qui représente 56 % des assurés, se positionne de diffé-rentes façons :

• La mutualité française propose une offre de soins. L’audition mutualiste représenteainsi près de 10% des audioprothésistes en France.

• Le sujet majeur pour la FNMF c’est l’accès « le bon soin au juste prix ».• En France, on dépense beaucoup mais le déficit se creuse en même temps que les

inégalités ; or la majorité des Français est au maximum de son taux d’effort pourse payer une complémentaire ; cela va jusqu’à 10 % du revenu d’un retraité. Dansce cadre, l’audioprothèse est le premier renoncement au soin. Les acteurs doiventdonc travailler ensemble pour maîtriser les coûts.

Il est essentiel de maitriser ce que l’on rembourse. La FNMF s’est battue pour avoir la loiLeroux sur les réseaux. Il faut une réorganisation, dans la cadre d’une stratégie natio-nale de santé pour prévenir le vieillissement.

1 Source HCAAM - 2013

L’audioprothèse, au carrefour des grands enjeux de santé publique

La question de la prise en charge des audioprothèses est au carrefour de plusieurs sujetslégislatifs comme la Loi Delaunay ou la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) ;ce qui multiplie les possibilités de prise de parole sur le sujet. La loi Delaunay a d’ailleursfait un premier pas vers la reconnaissance du handicap auditif.

Pour Olivier Véran, il est nécessaire de redéfinir la place de chaque acteur, la place dechaque soin, et la place du remboursement. Tout en gardant des possibilités d’innova-tion en matière de santé, car l’Innovation représente 200 000 emplois. La StratégieNationale de Santé va dans le bon sens en organisant le système de soin en mettant lepatient au coeur du système. Luis Godinho explique les différentes pistes émises par laprofession. Il fait remarquer que si l’on arrive à faire gagner un an d’autonomie, c’estprès de 10 % de personnes dépendantes en moins et autant d’économie pour le sys-tème de santé. Travailler le parcours de soins de l’audition est primordial et doit s’effec-teur en lien avec les ORL. Longtemps le débat n’a pas avancé car la typologie des réseauxde soin clivait la situation. Aujourd’hui se pose la question de la « justice sociale » ; or onconstate des inégalités qui touchent des personnes âgées sous financées. Ce quedemande l’UNSAF est faisable, c’est un investissement de 200 millions d’euros, soit 1 %des dépenses de médicaments. La mise en place des contrats responsables est donc uneopportunité à saisir. L’audioprothèse est un secteur cinq fois plus petit que l’optiquemais aussi 15 fois moins remboursé… Ainsi, si on double le taux de remboursement desprothèses auditives par les assurances complémentaires, la dépense occasionnée conti-nuera d’être 5 fois moins élevée que la dépense optique. L’UNSAF fait par ailleurs uneproposition pour un tarif spécial pour les personnes bénéficiaires de le CMU-c. Ce sonta priori les plus fragiles de nos concitoyens, donc on leur propose des appareils numé-riques avec une garantie de 4 ans pour assurer un suivi dans le temps, au tarif de 700 €/appareil. Aujourd’hui, l’UNSAF souhaite élargir cette offre aux bénéficiaires de l’aide àl’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), 34 % d’entre eux ont plus de 50 ans.L’IGAS travaille également sur le secteur des aides techniques. L’objectif est de ne pascréer une audioprothèse à deux vitesses. En revanche, il est important de garder uneliberté tarifaire pour les produits les plus haut de gamme, car c’est là que se faitl’innovation.

Echanges avec la salle

• Comment travailler sur la prise en charge de l’audioprothèse via la mise en place d’uneconvention ?

Olivier Véran : La convention est peut être un modèle éculé. Si convention il y a, ce seraavec l’AMO comme pilote mais pas comme pas leader car l’AMO rembourse peu. Lescomplémentaires souhaiteraient également être autour de la table, notamment dansle cadre des contrats responsables.

Jean-Martin Cohen Solal : Actuellement l’audioprothèse n’est pas incluse dans lescontrats responsables. A terme il faudra pourtant établir des prix plafonds. Il estnécessaire de procéder d’abord par étapes.

Olivier Veran souligne quant à lui, l’occasion historique que représentent ces contrats.Les trois risques, dentaire, optique et audioprothèse, ont toute leur place dans cescontrats. « Il faut impérativement mettre les appareils auditifs dans le panier de soins.

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Beaucoup de personnes âgées ont un niveau de revenu qui les place juste au dessus duseuil permettant d’être bénéficiaire de la CMU, et les mutuelles expliquent très mal cequ’il en est du reste à charge ». Il est donc nécessaire d’agir sur l’information au niveaudes usagers (information sur les remboursements, les niveaux de prestations) et ced’autant plus que nous sommes à l’ère de la démocratie sanitaire.

• Pierre Anhoury : Comment baisser le prix de l’audioprothèse tout en gardant la margedes fabricants ? Eut égard à l’évolution du marché et à l’arrivée de nouveaux fournisseursasiatiques, n’y a t-il pas un chantier à ouvrir avec les fabricants ? Quelles sont les propo-sitions de la profession ?

Une bonne partie du prix de vente vient du temps passé, qui est incompressible, rap-pelle Luis Godinho. On ne sait pas satisfaire un malentendant sans y passer du temps.La psychologie du malentendant prend du temps. L’évolution du marché a déjà permisune baisse de coûts : des produits à 1 500 € pièce sont désormais à 1 000 €. Le prixmoyen en France baisse, mais le temps humain pour effectuer des réglages indivi-duels ne peut être retranché. A partir du moment, où temps humain est important, iln’y a pas de solution facile.

• Dominique Dufournet, président de Surdifrance Bucodes : il faut mettre les usagersautour de la table. L’appareil auditif est un produit de santé. Le bucodes, avec l’Inpes etla Fondation de France, lancent une grande campagne nationale d’information. Le tauxéquipement est faible (Cf. Etude DREES, vivre avec des difficultés d’auditione2). D’aprèsl’enquête Eurotrack, il y a un vrai problème d’équipement, lié au prix et donc au RAC.Celui-ci est fait de deux éléments : le prix et le niveau de remboursement. Il faut agir surles deux éléments.

Bruno Frachet : le déni psychologique reste important, et le reste à charge est parfoisle prétexte pour nourrir ce déni.

Luis Godinho : Il est certain que les usagers doivent faire partie de l’équation et un dia-logue avec le BUCODES existe. Selon certaines études, le niveau de revenu n’influe quetrès peu sur le choix de s’appareiller ou non, cela va dans le sens de la remarque deBruno Frachet. Quand les pouvoirs publics enverront un message fort disant : « Faitesévaluer votre audition à 65 ans, équipez-vous si besoin, c’est une opportunité pour uneretraite active », alors il y aura un véritable progrès sur cet aspect psychologique.

• Gilles Leblanc, audioprothésiste à Caen : « On voit arriver de la publicité sur les prix surle modèle des prospectus de la grande distribution. Ne faut-il pas encadrer cela ? »

Olivier Veran : Si on vend un produit de santé, alors on doit avoir des pratiques com-merciales différentes de celles des autres produits. L’encadrement de cette publicitéest important. Il est impensable qu’en France, un patient aille chez un professionnelde santé, sur la base d’un produit d’appel, et se voie finalement facturer une presta-tion beaucoup plus importante. La santé est un bien précieux qui ne doit pas tomberdans le domaine commercial.

• Geneviève Guillot, « Agir pour l’audition » rappelle qu’il est parfois difficile pour lespatients d’accepter les prothèses (on les achète et on les met dans les tiroirs). La plupart

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des gens pensent qu’ils vont retrouver une audition normale, ce qui n’est pas le cas. Il fautdès lors penser à l’interdisciplinarité de la prise en charge et inclure les orthophonistes.

Olivier Veran demande de quelles données nous disposons sur l’observance (port desappareils, régularité). Eric Bizaguet explique qu’en France, nous pouvons suivre lenombre de piles vendues. Les prothèses sont plutôt portées en France. Elles le sontmoins en Grande-Bretagne, où le RAC est nul. Pour Luis Godinho, sa nullité complèten’est pas toujours la solution optimale.

• L’Association Européenne des Audioprothésistes constate qu’en France nous mettons l’ac-cent sur la prothèse mais pas sur le professionnel, ce qui est assez partiel et négatif. Peut-on envisager une évolution sur ce point ?

Luis Godinho partage totalement ce point de vue et explique que les belges ontchangé de nom et parlent désormais « d’auditien ». Toutefois dans la loi, nous parlonsd’audioprothésiste. Il faudrait changer la loi et aujourd’hui cela n’est pas une prioritéau regard des différents chantiers dont fait l’objet l’audioprothèse. Cela permettrait demettre l’accent sur la pratique, le rôle du professionnel.

Olivier Veran demande si la dissociation de la prothèse et du suivi peut être une pistede travail de la profession.

Biographie des intervenants

Eric BIZAGUETAudioprothésiste Diplômé d’Etat, il exerce à Paris. Il préside le Collège Nationald'Audioprothèse (CNA), qu’il représente au Haut Conseil des professionsParamédicale (HCPP). Il est également secrétaire général Adjoint du SyndicatNational des Audioprothésistes (UNSAF) et chargé d'enseignement auConservatoire National des Arts et Métiers (CNAM) dans le cadre du diplômed'Etat d'Audioprothèse.

Jean-Martin COHEN SOLALDélégué Général de la Mutualité Française depuis 2013, il a suivi, après sesétudes de médecine, le DESS d’Economie de la Santé à l’Université de ParisDauphine. Il a été auparavant Délégué Général du Comité Françaisd’Education pour la Santé (INPES), a occupé des responsabilités dans le cabinetde plusieurs ministres de la santé et dirigé plusieurs agences de conseil spécia-lisées dans la santé. En 1996, il rejoint la Mutualité Française comme Directeurde la communication et de l’information avant d’être nommé, en 2006,Directeur général adjoint.

Bruno FRACHETMédecin spécialiste en Oto-Rhino-Laryngologie et chirurgie cervico-faciale(ORL), il est Professeur des Universités à l’Université Paris XIII (praticien hospi-talier – Chef de Service à l’Hôpital Rothschild Paris 12). Il est par ailleurs, cofon-dateur de l’Institut Francilien des implants cochléaires (IFIC) et de l’associationAgir pour l’Audition.


JNALuis GODINHO

Installé à Paris depuis 1994, Luis Godinho est audioprothésiste diplômé de laFaculté de Pharmacie de Montpellier (1990). Depuis Juin 2012, il préside leSyndicat National des Audioprothésistes-UNSAF. L’UNSAF représente la profes-sion auprès des instances nationales en charge de la santé et siège notam-ment au sein de l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) et duHaut conseil des professions paramédicales (HCPP).

Olivier VERANMédecin neurologue hospitalier au CHU de Grenoble, Il a également suivi unmaster en gestion et politique de santé à science-po Paris. En 2008, il est élupremier vice-président et porte-parole de l’Inter-Syndicat National desInternes des Hôpitaux (ISNIH). Depuis 2012, il est député de l’Isère. Il a parti-cipé à plusieurs missions et groupes de travail nationaux sur des thématiquesaussi variées que l’exercice médical à l’hôpital public, l’accès aux soins sur l’en-semble du territoire, ou la formation des acteurs dans la prise en charge del’AVC.

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Présentation Congrès des audioprothésistesVendredi 4 avril 2014

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Quels accompagnements proposer?

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Parmi les raisons suivantes pouvant expliquer la perte des capacités auditives, pouvez-vous classer les 3premières par ordre décroissant, en commençant par celle qui explique le plus souvent la perte descapacités auditives ?

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SAMEDI

SAMEDI 5 AVRIL 2014

8Conférences des candidatsau titre de lauréat du CollègeNational d’Audioprothèse

8Actualités et Prixdu Collège National d’Audioprothèse

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CNA

La première partie de la journée du Collège National d’Audioprothèse avait pour butd’informer les auditeurs sur les avancées sur les différents dossiers en cours.

Le plus important est la création d’une session de formation des maîtres de stage et demémoire sous la responsabilité de Stéphane LAURENT. La première session de forma-tion des Maîtres de sage et de Mémoire, organisé cette année par le Collège au sein duCnam à Paris aura lieu en Juin 2014. Elle répond à une demande évidente des étudiantsconcernant leur qualité professionnelle future et le fait qu’une harmonisation de cetteformation pratique existe constitue un préalable à toute évolution de notre diplômedans le cadre du LMD. De nouvelles sessions seront ouvertes les prochaines années ennous rapprochant des écoles d’Audioprothèse.

En partenariat avec les facultés de médecine et de pharmacie délivrant le Diplômed’Etat d’Audioprothésiste, le Collège National d’Audioprothèse propose aux audiopro-thésistes Diplômés d’Etat, préalablement agréés pour recevoir des stagiaires, une jour-née de formation à l’encadrement des étudiants. Ces stages sont obligatoires pour l’ob-tention du Diplôme d’Etat.

Cette formation vise à améliorer la prise en charge pédagogique des stagiaires, favori-ser les échanges entre les étudiants et leurs maîtres de stage grâce à une meilleureconnaissance de la formation dispensée dans les universités délivrant le Diplôme d’Etatd’Audioprothésiste et, enfin, maintenir les audioprothésistes en activité au fait desenseignements théoriques et pratiques actualisés par le Collège Nationald’Audioprothèse.

Cette formation s’inscrit dans l’orientation nationale n°4 pour l’année 2013 : « contri-buer à l’amélioration des relations entre professionnels de santé et au travail en équipespluriprofessionnelles ».La formation sera délivrée par des audioprothésistes Diplômés d’Etat, membres duCollège National d’Audioprothèse, chargés d’enseignement dans une école délivrant leDiplôme d’Etat d’Audioprothésiste et par au moins un représentant de l’équipe pédago-gique d’une école délivrant le Diplôme d’Etat.

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ioprothèseACTUALITÉS ET PRIX DU CNA


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Le maître de stage doit exercer son activité professionnelle depuis trois ans au moins etêtre agréé par une commission d'agrément que préside le directeur de l'unité de forma-tion et de recherche dont relève l'étudiant, suivant des modalités définies par un arrêtédu Ministre chargé de l'Enseignement Supérieur et du Ministre de l'Emploi et de laSolidarité.

Le stagiaire, après consentement du patient, assiste aux activités du maître de stage etparticipe, sous la responsabilité et en présence du maître de stage, aux actes profes-sionnels que ce dernier accomplit habituellement. L'étudiant ne peut recevoir de rémunération, ni de son maître de stage, ni des patientsau titre de ses activités de stagiaire.

Le rôle d’harmonisation des formations de stage et la participation à la création de nou-veaux programmes d’enseignement répondant à l’entrée dans le LMD vont entraîner denouveaux travaux de conférences, de conception et de réalisation.

Ce qui me conduit à vous rappeler que le Collège a ouvert de nouveau 6 postes deCollégiens pour tenir compte de l’augmentation du nombre d’étudiants en audiopro-thèse et des nouveaux challenges que nous ouvrent la recherche, la formation continueobligatoire et la nécessité de défendre les valeurs de notre profession.

L’autre élément important de l’année est la création d’un quota de formation d’audio-prothésistes dans le cadre d’un numérus clausus. Le nombre d’audioprothésistes for-més se fait sous la notion de quota par école. Le choix des pouvoirs publics a été de tenircompte aussi bien des capacités de formation des écoles que du nombre des audiopro-thésistes nécessaires à la prise en charge des patients après interrogations des ARS. Lenombre prévu pour 2014 - 2015 est de 188 audioprothésistes sur 7 écoles de formation,les deux dernières créées, Cahors Toulouse et Bordeaux ayant reçu une habilitation pour15 étudiants.

Le congrès des audioprothésistes organisé par l’UNSAF participe à la formation desaudioprothésistes dans le cadre de la journée pluridisciplinaire sous la responsabilité duProfesseur Paul AVAN et du CNA. C’est la vitrine de notre activité et elle mérite tout l’in-térêt que nous lui prêtons. C’est aussi une échange de plusieurs professions qui fontpartie de l’équipe travaillant aux services des malentendants. L’apport de ces connais-sances est indispensable pour comprendre les limites de nos possibilités technolo-giques. La matinée nous conduira par exemple à mieux comprendre l’organisation de lafonction auditive en reliant la physiopathologie du système auditif à de nouveauxcahiers des charges pour l’appareillage auditif.Le samedi s’est poursuivi par la session où de jeunes audioprothésistes postulent autitre de lauréat du Collège National d’Audioprothèse en présentant leurs mémoires defin d’études. C’est toujours un plaisir de les entendre. Ils ont été sélectionnés pourdéfendre les écoles d’Audioprothèse et je suis toujours surpris de la qualité de leurs pré-sentations, de leurs travaux et des synthèses que l’on peut en tirer. Leur présentationorale, soutenue par un Power point, a permis au jury de départager les candidats des5 facultés.

Mademoiselle Barbara-Anastasia VIGNARD, Faculté de Médecine de RennesEcole d’Audioprothèse de Fougères « Gain prothétique vocal et ATEC. En quoi l’appa-reil auditif modifie-t-il la perception de l’enveloppe temporelle ? »

Monsieur Benoît DELEMPS, Faculté de Pharmacie de Lyon,« Evolution de l’utilisation des hautes fréquences dans la compréhension de la parolelors d’une réhabilitation auditive. »

Monsieur Yaniv ZINI, Faculté de Pharmacie de Nancy,« Impact du bruit de fond dans une cabine audiométrique sur l’audiométrie tonaleliminaire en conduction aérienne et en conduction osseuse. »

Monsieur Tristan VILA, Faculté de Pharmacie de Montpellier,« Algorithme numérique réducteur de bruit de vent. »

Mademoiselle Lucie de BOISGROLLIER,Faculté de Médecine de Paris,Conservatoire National des Arts et Métiers,

« Qualité d’écoute de la musique avec des appareils auditifs : étude et bilan desatisfaction. »

Les mémoires ont été difficilement départagés en raison de l’excellence de travaux.C’est Monsieur Yaniv ZINI qui a été nommé Lauréat du Prix du Collège Nationald’Audioprothèse pour l’année 2014 pour son travail sur l’impact du bruit de fond dansune cabine audiométrique sur l’audiométrie tonale liminaire en conduction aérienne eten conduction osseuse. Ce sujet a particulièrement retenu l’attention du jury car il cor-respond à un besoin concernant les règles d’installation en notant l’insuffisanceactuelle de la législation par rapport à l’audiométrie prothétique en champ libre. Ce quidevrait conduire à moyen terme vers une modification de certaines caractéristiques denos cabines audiométriques.

Monsieur Benoît DELEMPS a reçu le prix de meilleure présentation orale concernantl’acclimatation auditive pour les hautes fréquences dans le cadre d’une réhabilitationprothétique, preuve que l’acte prothétique nécessite une contrôle d’efficacité perma-nent ainsi que des réglages éventuels tenant compte de cette acclimatation.

La conclusion de cette matinée s’est faite en présentant les différents travaux en coursconcernant le partenariat avec l’UNSAF et la nécessité d’un consensus de la professionintégrant le SYNEA et le SYNAM pour la définition de notre futur, l’un des sujets les plusdifficiles étant la réponse à donner aux OCAM qui font du prix le seul élément de par-tenariat avec les professionnels de l’audition.

La signature future d’une convention avec la CNAM intégrant le respect de la norme deservice AFNOR pourrait être une réponse en obligeant à un service de qualité et lissantvers le haut notre action très « opérateur dépendant ».

L’augmentation du remboursement pour les CMU et son extension possible au ACS esttoujours attendue et pourrait être une porte d’entrée pour de nouvelles négociationsconcernant le reste à charge.

Pour finir le sujet de l’EPU 2014 concernera les méthodologies d’appareillage, leur utili-sation pratique, leurs intérêts et limites.

Eric BIZAGUETPrésident du Collège National d’Audioprothèse

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ioprothèseQUALITÉ D’ÉCOUTE DE LA MUSIQUE

AVEC DES APPAREILS AUDITIFSÉtude et enquête de satisfaction

Lucie de BOISGROLLIER Paris

L’appareillage consiste à réhabiliter l’audition chez le malentendant et d’arriver à UNréglage satisfaisant pour le patient pour diverses situations de son quotidien.Cependant, les personnes appareillées rencontreront toujours des difficultés dans cer-taines situations complexes comme un restaurant, une réunion de famille, mais aussil’écoute de la musique.

La musique atteint divers niveaux de notre être (physique, émotionnel, mental, spirituel).Elle éveille nos émotions, nous donne de l’énergie, nous inspire, nous détend, nous faisoublier le présent, nous fais rappeler nos souvenirs. Elle fait donc partie de nos vies, à nous audioprothésistes de faire en sorte que nos patientsl’entendent bien et revivent ce plaisir d’écoute. Il nous faut donc connaître les caractéris-tiques de la musique afin de mieux appliquer à cette dernière, les paramètres de réglagedes aides auditives.

Les caractéristiques de la musique sont les suivantes (pour ne citer que les plusimportantes) :

• L’intensité est liée à l’amplitude de la vibration de la note jouéeUn air de musique peut avoir une dynamique en intensité très importante ou trèsfaible : tous les instruments ne sont pas égaux, certains sont plus énergétiques qued’autres.

• Le temps : un son musical ne s’établit et ne s’éteint pas instantanément.Il commence toujours par un transitoire d’attaque (bruit de choc, de souffle ou defrottement, et se termine par un transitoire d’extinction. Ces transitoires sont liésau mode de production de son et ont toute leur importance dans la perception dutimbre d’un instrument.Par ailleurs, les composantes (harmoniques et partiels) d’un son n’apparaissent pastoutes au même moment dans un morceau, ceci joue aussi un rôle dans l’identifi-cation de la source sonore.

• La hauteur et le timbre : la musique est un signal complexe décomposable en unesuccession de sons purs, avec un fondamental et ses harmoniques (multiples dufondamental) et ses partiels (non multiples du fondamental).Le nombre et l’intensité relative des composantes et harmoniques déterminent letimbre, dépendamment du principe de fonctionnement, de la forme, et de ladimension des différents instruments sonores.L’étude du timbre est donc complexe car elle met en jeu beaucoup de paramètres :

l’enveloppe temporelle (les transitoires, l’enveloppe spectrale, la répartition del’énergie spectrale, l’évolution des fréquences au cours du temps, les micros varia-tions (modulations, distorsions).

Plusieurs paramètres sont à prendre en compte dans le traitement des aides auditiveslors d’un signal de musique.

• La bande passante en fréquence des aides auditives actuelles (8 000 Hz) sembletrop faible pour restituer la richesse d’un signal musical (harmoniques et partielspouvant atteindre 16 000 Hz ou plus).

• Le feedback ou anti-larsen doit être désactivé pour éviter les artéfacts pouvant sedéclencher lors de l’émission d’un son pur. Certains fabricants ont alors mis enplace un Feedback spécifique pour l’écoute de la musique.

En testant la compression et le MPO des appareils auditifs, on observe une dynamiqueplus étouffée et des pics de valeurs de crête affaiblis. Les personnes testées le consta-tent aussi. Le MPO déforme le signal en l’écrêtant brutalement tandis que l’AGC sem-ble conserver un rapport de dynamique plus raisonnable. Il est plus rigoureux d’être en« compression linéaire » pour la musique.

Au niveau des microphones, le mode directionnel serait une erreur pour écouter de lamusique car on perd entre 5 dB et 10 dB selon qu’on soit à azimut 0°, 90° ou 180° : lasensibilité des microphones diffère de beaucoup. On risque de se priver des champsréverbérés et donc d’une partie de l’information. Il vaut mieux utiliser une captationomnidirectionnelle pour la musique.

L’action d’un débruiteurs a une répercussion sur la restitution d’un signal musical : selonla musique émise, on perd entre 3 dB et 8 dB dans les basses fréquences qui sont détec-tées comme étant un bruit parasite. Par ailleurs le comportement de ces réducteurs debruit n’est pas le même suivant la musique que l’on écoute (classique, Rock, Gospel…).Il est donc préférable de désactiver tout traitement du bruit dans ces conditions.

Pour finir, nous dirons qu’il de faut pas négliger de répondre à un demande d’améliora-tion d’écoute de la musique car celle-ci peut influer sur le moral de nos patients. Il fautchercher à toujours mieux personnaliser l’appareillage de chaque malentendant enrépondant à leurs besoins et leurs attentes.

Les aides auditives aujourd’hui semblent restituer une écoute de qualité en ce quiconcerne la musique, si l’on respecte en conséquence les différents paramètres énumérésici. Mais il faut toujours chercher à améliorer les performances des appareils.

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Lucie de BOISGROLLIER Lucie de BOISGROLLIER

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Benoît DELEMPS

ÉVOLUTION DE L’UTILISATION DES HAUTES FRÉQUENCESDANS LA COMPRÉHENSION DE LA PAROLELORS D’UNE RÉHABILITATION AUDITIVE

Benoît DELEMPS Lyon

Prix 2014 de la meilleure présentation orale de mémoire,du Collège National d’Audioprothèse (CNA).

INTRODUCTION

Cette étude s’inscrit dans la continuité de précédents travaux portant sur l’acclimata-tion auditive (Gatehouse et al. 1996, 1993, et 1992, Cox et Alexander 1992, Arkis etBurkey 1994, Horwitz 1997, Cox et al 1996). Le but a été d’examiner l’impact du port desaides auditives sur la compréhension du signal de parole oreilles nues, et en particulierla compréhension des indices hautes fréquences.

MATÉRIEL ET MÉTHODE :

Participants :

• 16 sujets normo-entendants NE (âge moyen de 25 ans)• 10 sujets malentendants ME (âge moyen de 72 ans) présentant une surdité de per-

ception bilatérale marquée sur les hautes fréquences.Les sujets ME sont appareillés pour la première fois, sur une durée minimumd'1 mois.

Matériel :

Le matériel vocal utilisé correspond à 16 logatomes de type /a/C/a/ (/a/-consonne-/a/).Les listes de logatomes comportent chacune 4x16 mots sans signification, présentés demanière aléatoire au patient.

Passation des tests :

Les vocales filtrées sont effectuées une première fois à J0, c’est-à-dire dans la continuitédu bilan audiométrique, puis une deuxième fois à J1 mois. Pendant cette période, lesME effectuent un port quotidien de leurs aides auditives.La vocale filtrée est réalisée oreilles nues séparées.Les patients sont testés, dans la mesure de leurs capacités, sur un maximum de 3 condi-tions de filtrage : un filtre passe bas à 1000 Hz, et 2 filtres passe haut à 1000 et 1500 Hz. Le niveau de présentation des logatomes est déterminé oreilles séparées pour chaquefiltre à J0, et correspond au niveau de confort.

TRAITEMENT STATISTIQUE :

Cette étude apporte un certains nombre de problématiques statistiques liées à :La répétition des mesuresLa structure hiérarchisée des donnéesLa spécificité des données proportionnelles

Pour répondre à ces enjeux, un traitement des données a été effectué à l'aide dumodèle Betafit (développé par Maarten L. Buis et al.). Il s'agit d'un modèle linéaire géné-ralisé associant une fonction logit et une distribution Beta (Kieschnik et McCullough,2003).

RÉSULTATS :

L’évolution des résultats dans le temps est évaluée par l’intermédiaire du modèle derégression univarié défini par l’équation suivante :

E = moyenne conditionnellePij = pourcentage de réponses justes pour la condition de filtrage i (LP1000, HP1000, et HP1500),

pour le groupe j (groupe des normoentendants, et groupe des malentendants)β0= l’interception à l’ordonnée pour la condition de filtrage i , et pour le groupe j.β1 = coefficient de régression associé à la variable indépendante « temps » pour la condition de

filtrage i et le groupe jLa variable temps est considéré comme une variable continu comprise dans l’intervalle [0,1]

Groupe des NE :

Pour le groupe des normo-entendants, la variable explicative « temps » reste non signi-ficative (p>0.05) quelle que soit la condition de filtrage considérée. On peut valider l’hy-pothèse nulle à savoir β1 = 0, quelle que soit la condition de filtrage. Malgré une signifi-cativité du terme « constante », les modèles restent dans leur ensemble non significa-tifs, dans toutes les conditions de filtrage.

Groupe des ME :

Les coefficients associés à la variable explicative « temps » apparaissent significatifspour les conditions de filtrage en passe haut, et cela avec systématiquement une valeurpositive représentative d'une augmentation de l'intelligibilité entre J0 et J1M ; alors quele même coefficient est non significatif pour la condition de filtrage en passe bas.

DISCUSSIONS :

Chez les malentendants appareillés, les logatomes filtrés mettent donc en évidenceune amélioration des scores d’intelligibilité dans le temps. Cette amélioration des capa-cités auditives est significative seulement pour les filtres passe haut à 1000 et 1500 Hz.Cette évolution semble donc être restreinte aux zones fréquentielles bénéficiant d’uneamplification, et serait le résultat d’un phénomène d’acclimatation auditive.

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GAIN PROTHETIQUE VOCAL ET ATEC :En quoi l’enveloppe temporelle est-elle modifiée

par l’aide auditive ?

Le son est un signal complexe composé de deux entités : l’enveloppe temporelle et lastructure fine. La première utilisée est suffisante pour comprendre la parole dans le calme,ceci a été largement démontré par les implantés cochléaires.Pour ce mémoire, nous nous intéressons aux sujets malentendants appareillés classique-ment. Depuis l’arrivée de l’appareil numérique, l’audioprothésiste possède différents fac-teurs pour adapter l’aide auditive. Toutefois, de nos jours encore, nous savons pas quant àl’effet direct de ce traitement du signal sur l’enveloppe temporelle ; est-elle modifiée ? Sioui, dans quelle mesure ? Comment un malentendant appareillé perçoit-il cette enve-loppe temporelle.

Pour répondre à ces questions, une étude a été faite sur environ 200 patients, à l’aide deslistes phonétiques de F. Lefebvre et du logiciel ATEC, à deux intensités différentes, 50 et60 dB SPL. Le logiciel ATEC a été pensé à partir des années 2000. Il a pour but d’analyser leserreurs phonétiques à l’aide des traits acoustiques et de quatre paramètres de l’enveloppetemporelle : le facteur de crête, la valeur RMS, la profondeur de modulation et la dyna-mique, selon les bandes fréquentielles suivantes : 0.5-0.2, 0.2-0.5, 0.5-1, 1-2, 2-3, 3-8 kHz.L’étude s’est donc portée sur ces quatre paramètres, à l’aide des outils statistiques telqu’ANOVA et la méthode de corrélation. Face au grand nombre de patient, des sous-groupes de niveau ont été crées pour permettre une meilleure analyse.

Il ressort de ce mémoire que l’appareil auditif modifie bien l’enveloppe temporelle mais demanière différente selon le paramètre ou la bande fréquentielle étudiés, et à intensité dif-férente. Les groupes qui ont obtenus les meilleurs résultats au test ATEC sont les groupesqui ont une perception de l’enveloppe temporelle équilibrée. En effet, il n’existe pas unezone fréquentielle plus importante que les autres, de même aucun des paramètres n’estplus essentiel pour la compréhension de la parole. Ils sont tous importants ; ces paramè-tres et ces bandes fréquentielles sont liés les uns par rapport aux autres, formant uneunité qu’on a tendance à oublier à force de fragmenter l’audition.

Enfin, outre les paramètres de l’enveloppe temporelle, il serait intéressant d’étudier l’ac-tion de l’appareillage sur les traits acoustiques de même d’établir le rapport direct de l’ac-tion de la compression sur l’enveloppe temporelle, par exemple.

Barbara-Anastasia VIGNARD Fougères

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B-A. VIGNARD


Ces conclusions sont amenées sous contrôle de l’effet d’apprentissage procédural ou surla tâche par le groupe de normo-entendants, ainsi que l’absence de stratégies deréponse dans les résultats du groupe des malentendants.

BIBLIOGRAPHIE :

Arkis P, Burkey J. What WRS say about client performance. Adjustements to hearingaids. Word recognition scores : do they support adaptation ? Hearing instrument, 1994,45 (1), 24-25.

Cox RM, Alexander GC. Maturation of hearing aid benefit : objective and subjectivemeasurements. Ear Hear. 1992 Jun ; 13 (3) : 131-41. PubMed PMID : 1397752.

Cox RM, Alexander GC, Taylor IM, Gray GA. Benefit acclimatization in elderly hearing aidusers. J Am Acad Audiol. 1996 Dec ; 7 (6) : 428-41. PubMed PMID : 8972444.

Gatehouse S. Role of perceptual acclimatization in the selection of frequency responsesfor hearing aids. J Am Acad Audiol. 1993 Sep ; 4 (5) : 296-306. PubMed PMID : 8219296.

Gatehouse S. The time course and magnitude of perceptual acclimatization to fre-quency responses : evidence from monaural fitting of hearing aids. J Acoust Soc Am.1992 Sep ; 92 (3) : 1258-68. PubMed PMID : 1401514.

Horwitz AR, Turner CW. The time course of hearing aid benefit. Ear Hear. 1997 Feb ;18 (1) : 1-11. PubMed PMID : 9058033.

Kieschnik, McCullough. Regression analysis of variates observed on (0, 1) : percentages,proportions and fractions Statistical Modelling October 2003 3 : 193-213.

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Benoît DELEMPS

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Tristan VILA

ALGORITHME NUMÉRIQUERÉDUCTEUR DE BRUIT DE VENT

Tristan VILA Montpellier

Le bruit du vent, causé par les turbulences, peut être un problème pour le confortd’écoute des patients.

Après avoir caractérisé le bruit provoqué par les turbulences, cette étude examine l’effi-cacité de l’algorithme anti bruit de vent des aides auditives de type contour d’oreilleconventionnel, chez trois fabricants en fonction de la directivité des microphones. Elles’intéresse également à l’efficacité de la directivité adaptative en réponse à un bruit devent, ainsi qu’aux performances du débruiteur des aides auditives.

Le bruit de vent se caractérise par une concentration importante d’énergie dans lesbasses fréquences et par un aspect non corrélé des signaux captés par chacun desmicrophones.L’algorithme anti bruit de vent utilise ces deux caractéristiques pour détecter et agircontre le bruit.

En effet, une fois le bruit analysé, l’algorithme diminue le gain d’une valeur variableselon les fabricants dans les basses fréquences et il verrouille également les micro-phones en mode omnidirectionnel.

Nous notons que le débruiteur se comporte comme l’algorithme anti bruit de vent, saufchez un fabricant où celui-ci est moins efficace.

Au niveau de la directivité, nous constatons que la directivité adaptative est plus effi-cace pour lutter contre le bruit du vent qu’une directivité omnidirectionnelle, sauf chezun fabricant où elle se comporte comme une directivité fixe et par conséquence estmoins efficace qu’un microphone omnidirectionnel.

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IMPACT DU BRUIT DE FOND DANS UNE CABINEAUDIOMÉTRIQUE sur l’audiométrie tonale liminaireen conduction aérienne et en conduction osseuse

Résumé :

L’audiométrie tonale liminaire peut être effectuée de trois manières différentes. Elle estpratiquée en conduction aérienne, soit par l’intermédiaire du casque, soit en champ libre.Elle est réalisée également en conduction osseuse par l’intermédiaire de l’ossivibrateur.Les différentes audiométries sont pratiquées dans des salles ou cabines audiométriquesqui présentent nécessairement un certain niveau du bruit de fond mesuré en l’absence detout bruit additionnel. Le niveau du bruit de fond mesuré n’est jamais de 0 dBA.

La réponse des patients au cours du déroulement d’une audiométrie peut être influencéepar le bruit de fond ambiant de la salle d’essais. En effet, le spectre du bruit de fond peutmasquer les signaux d’essais et avoir un impact sur le niveau du seuil d’audition des diffé-rentes fréquences audiométriques testées. Le bruit de fond de la salle peut ainsi abaisserle seuil d’audition réel du patient.

Les normes ISO 8253-1 et ISO 8253-2 [1] ont été établies afin de déterminer les niveauxde pression acoustique ambiants maximaux admissibles par bande de tiers d’octave, pourl’audiométrie en conduction aérienne et pour l’audiométrie en conduction osseuse pourun seuil d’audition minimal de 0 dB HL.

Deux études expérimentales ont été réalisées dans deux salles audiométriques insonori-sées différentes sur des sujets normoentendants. La première étude clinique a été effec-tuée au sein de la salle du Banc d’Essai au Seuil d’Audition (BESA) de l’Institut National deRecherche et de Sécurité (INRS) de Lorraine. Cette salle audiométrique, dite cabine de réfé-rence, présente un niveau de bruit de fond extrêmement faible de 4,6 dBA. La secondeétude a été menée au sein d’une cabine standard de la Faculté de Pharmacie de Nancy quiprésente un niveau de bruit de fond de 24 dBA.

Une comparaison des différents seuils auditifs mesurés dans ces deux cabines a été effec-tuée. Les résultats obtenus sont assez concordants, les seuils d’audition mesurés à l’INRSsont légèrement plus bas que ceux obtenus à la Faculté de Pharmacie. L’écart maximumobtenu est de 4 dB HL pour l’audiométrie au casque et en champ libre et de 5 dB HL pourl’audiométrie au vibrateur.

Yaniv ZINI Nancy

Lauréat 2014 du Collège National d’Audioprothèse (CNA)

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Yaniv ZINI


Plusieurs études supplémentaires ont permis d’étudier :

1. l’impact d’un niveau de bruit de fond de 40 dBA sur les courbes audiométriques,2. la dégradation sur la Perte Tonale Moyenne (PTM) de 5 dB HL par augmentation du

bruit de fond. L’intérêt de cette étude est de découvrir pour chaque sujet le niveau debruit de fond global (bruit de fond existant de la cabine associé à un bruit rose sura-jouté) qui entraine une dégradation de la perte tonale moyenne de 5 dB HL. Le bruitde fond réel est ainsi modifié volontairement selon le type d’audiométrie pratiqué(au casque, au vibrateur ou en champ libre).

L’expérience 1. a permis de montrer qu’un niveau de bruit de fond de 40,2 dBA entraine,au cours de l’audiométrie tonale liminaire au casque, une dégradation de la PTM de2,7 dB HL. Ce même niveau de bruit entraine, au cours de l’audiométrie tonale liminaireau vibrateur, une dégradation de la PTM de 7,3 dB HL. En outre, ce même niveau de bruitinduit, au cours de l’audiométrie tonale liminaire en champ libre, une dégradation de laPTM binaurale de 12 dB HL.

L’expérience 2. a permis de mesurer les niveaux de bruit de fond en dBA d’une cabine clas-sique d’audiométrie qui entrainent une dégradation de la PTM de 5 dB HL sur l’audiomé-trie tonale liminaire au casque, au vibrateur et en champ libre. Ainsi, lors d’une audiomé-trie au casque, le niveau de bruit de fond de 40 dBA induit une dégradation de la PTM de5 dB HL. Lors d’une audiométrie au vibrateur, le niveau de bruit de fond de 34,5 dBAentraine cette même dégradation. Or, lors d’une audiométrie en champ libre, le niveau debruit de fond de seulement 30,6 dBA induit cette même dégradation.

L’audioprothésiste ne connait pas au préalable la perte d’audition de son patient, il seraitdonc plus rigoureux de bénéficier d’un niveau de bruit de fond de la cabine audiométriquele plus bas possible, pour éviter de possibles influences du bruit de fond sur les mesuresaudiométriques.

Le niveau du bruit de fond à ne pas dépasser de 40 dBA est régi par le décret n°85-590 du10 juin 1985 [2]. Le Précis d’Audioprothèse estime que cette valeur est très excessive etsuggère que le niveau de bruit de fond à ne pas dépasser soit de 30 dBA [3].

Ce type de cabine reste très difficile à réaliser. La cabine insonorisée doit être positionnéesur un sol très stable possédant une masse surfacique importante. La cabine audiomé-trique ne doit avoir aucune surface de contact avec une paroi sonore (cage d’escalier oud’ascenseur …). Les fréquences graves possédant une grande longueur d’onde, transmisespar conduction solidienne, restent les bruits les plus difficiles à éliminer.

Bibliographie :

[1] Acoustique, Méthodes d’essais audiométriques, Partie 1 : Audiométrie liminaire fonda-mentale à sons purs en conduction aérienne et en conduction osseuse, Norme NF ENISO 8253-1, Avril 1999, p. 13-14 ;Partie 2 : Audiométrie en champ acoustique avec des sons purs et des bruits à bandeétroite comme signaux d’essais, Norme NF EN ISO 8253-2, Avril 1999.

[2] Décret n°85-590 du 10 juin 1985 fixant les conditions d’aménagement du local réservéà l’activité d’audioprothésiste.

[3] Précis d’audioprothèse Tome 1, L’appareillage de l’adulte, Le bilan d’orientation prothé-tique, édition du Collège National d’Audioprothèse 1997, p. 55, p. 87.

Collège Nationa

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NOUVEAUX EXPOSANTS 2014

• 3SHAPEDéveloppement et commercialisation de scanners 3D et de solutions logiciellesCFAO.

• ASSURANCES BAILLY AIDES AUDITIVESAssurance des aides auditives, pour tous types d'appareils, adultes et enfants.

• DETAX GMBH & CO. KG Développement et fabrication de matériaux médico-dentaires et auditifs.

• FNÉA (Fédération nationale des étudiants en audioprothèse)Association loi 1901 qui regroupe les associations étudiantes des différentesécoles d'audioprothèse.

• KRYS AUDITIONEnseigne du groupement Krys GROUP, spécialisée dans la correction de la surdité.

• PLUGGERZDéveloppement et fabrication de bouchons d'oreilles.

• URGENCE 114Le 114, numéro d'urgence unique et gratuit pour les personnes ayant desdifficultés à parler et à entendre.

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� 3D SCANNERS� 3SHAPE� ACFOS� AMPLIFON� ANNUAIRE FRANÇAIS D’AUDIO-PHONOLOGIE/AUDITION-TV

� AREMA� ASSOCIATIONFRANCE ACOUPHÈNES

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� IAC ACOUSTICS

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� LES CAHIERS DE L’AUDITION

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� RENATA BATTERIES(SWATCH GROUP FRANCE)

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� UNSAF

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� VARTA MICROBATTERY GMBH

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PARTENAIRES 2014

• ACFOSRéseau d'experts bénévoles spécialisés dans la surdité congénitale ou acquisedurant l'enfance.

• ANNUAIRE FRANÇAIS D'AUDIOPHONOLOGIE/AUDITION TVAnnuaire professionnel édité par OCEP EDITIONS.

• ASSOCIATION FRANCE ACOUPHÈNESAssociation pour l'information des personnes affectées par les acouphènes.

• ASSOCIATION JOURNÉE NATIONALE DE L’AUDITION Informe sur les divers aspects du monde sonore et de l'audition.

• AUDIO INFOSRevue professionnelle destinée aux audioprothésistes et à toute la filière.

• AUDITIONSOLIDARITÉ.ORGAssociation œuvrant pour le bien-être auditif auprès des populations sensiblesou défavorisées à travers le monde.

• BIAP (Bureau International d’Audiophonologie)

• BUCODES - SURDIFRANCEDéfend les intérêts des devenus-sourds et malentendants.

• COLLEGE NATIONAL D’AUDIOPROTHÈSE

• L'OUÏE MAGAZINEMagazine de la filère audition destiné aux audioprothésistes.

• LES CAHIERS DE L'AUDITIONLa revue du Collège National d'Audioprothèse distribuée sans abonnement àl'ensemble des audioprothésistes français.

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NOTES NOTES


CONGRÈS20

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L’UNSA

Fà votre écou

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UNSAF

SYNDICAT NATIONAL DES AUDIOPROTHESISTES

SecrétaireGénéral :

Brice JANTZEM

Secrétaire GénéralAdjoint :

Eric BIZAGUET

Trésorier :Hervé PICOLLET

Trésorière adjointe :Elodie CILIENTO

Chargée de l’organisationdu Congrès :

Christine DAGAIN

Adjointe de l’organisationdu Congrès :

Karen GINISTY

Chargée des relations avecles adhérents Unsaf :

Stéphanie PASI

Président :Luis GODINHO

Président d’Honneur :Benoît ROY

Vice-Présidents :Patrick ARTHAUDFrédéric BESVEL

Benoît ROY

Siège social :

11, rue de Fleurus75006 PARIS - France

E-mail : [email protected]

www.unsaf.org

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Le Congrès des Audioprothésistes Français 2015

se déroulera du vendredi 10 au dimanche 12 avril

au CNIT de Paris-La Défense

Plus de 2 500 congressistes et visiteurs français et étrangers attendus. Une

centaine d'exposants présenteront leurs produits et services dans un hall

d’exposition de 5 000 m2.

Renseignements et inscription auprès du Groupe SPAT SAS :

Tél : +33 (0)1 44 26 26 23


CONGRÈS DES AUDIOPROTHÉSISTES FRANÇAIS

2015

2015

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