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Confrontons les évidences en insuffisance cardiaque Drs. Eileen O`Meara et Serge Lepage Congrès ACQ Florence

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Confrontons les évidences en insuffisance cardiaque

Drs. Eileen O`Meara et Serge Lepage

Congrès ACQ Florence

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DIGITALE

Quelle caractéristique d’un patient vous inquiéterait le moins en presence d’un

traitement par la digitale?

a) TFG estimé à 32mL/min/1.73m2

b) Femme de 42 Kg

c) Homme de 82 ans

d) Myelome multiple récemment diagnostiqué

e) Gastro-entérite

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Digitale

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Tiré de l’essai

DIG (1997 NEJM)

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Étude DIG et autres sur digitale et IC

Quelle donnée par rapport à l’essai DIG et aux études subséquentes sur la digitale est

fausse?

a) Dig incluait 6800 patients de 63 ans en moyenne, en rythme sinusal au moment de

l’inclusion, avec FEVG ≤ 45%, randomisés à digoxine vs. placebo

b) 94% des patients dans DIG étaient sous IECA et 0% sous beta-bloquants

c) Dans les grands essais cliniques sur les beta-bloquants et les ARM, les patients sous

digitale bénéficiaient moins des traitements et avaient plus d’effets secondaires avec

la digitale

d) Effet bénéfique possible sur la mortalité par IC avec la digitale mais augmentation des

“autres types de mortalité cardiaque”

e) Une revue systématique de 13 études (88% de DIG) a montré les mêmes résultats que

DIG

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Tiré de l’essai DIG NEJM 1997…

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www.theheart.org 9 mars

2013

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Rôle de la digitale??

www.theheart.org 9 mars

2013

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Étude de chow de l’editorial du Dr

Wyse

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Wyse, George.

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Étude DIG et

conseils du Dr.

Wyse, 2014…

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DIGITALE

L’Utilisation de la digitale n’a plus de place en 2017 dans le traitement de l’insuffisance

cardiaque?

a) Vrai

b) Faux

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Les inotropes et l’ic

Tous les inotropes étudiés après la digitale augmentent la mortalité des patients souffrant

d’insuffisance cardiaque avec FEVG abaissée?

a) Vrai

b) Faux

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Les inotropes et l’ic

Lequel parmi ces inotropes procure des bénéfices cliniques pour le traitement de l’IC avec

FEVG abaissée, et pour lequel il n’y a pas jusqu’à présent de données démontrant une

augmentation de mortalité à court ou moyen terme?

a) Milrinone (OPTIME-CHF)

b) Dopamine

c) Omecamtiv mecarbil

d) levosimendan

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Omecamtiv Mecarbil (OM) is a

Novel Selective Cardiac Myosin Activator

Increases duration of systole

Increases stroke volume

No increase in myocyte calcium

No change in dP/dtmax

No increase in MVO2

OM increases the entry rate of myosin into the tightly-bound,

force-producing state with actin

“More hands pulling on the rope”

Malik FI, et al. Science 2011; 331:1439-43

Mechanochemical Cycle of

Myosin

Force

production

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Key Baseline Demographics and

Disease Characteristics

448 Patients Enrolled Placebo

(n = 149)

OM 25 mg BID

(n = 150)

All PK Titration

(n = 149)

Demographics

Age (years), mean (SD) 64 (10) 63 (10) 63 (12)

Male, % 80 85 84

White, % 91 95 94

Disease characteristics

Ischemic heart disease, % 60 65 67

LVEF (%), mean (SD) 29 (7) 29 (8) 29 (7)

NYHA class II, % 70 68 72

NYHA class III, % 30 32 28

Persistent atrial fibrillation or flutter, % 22 19 16

Diabetes mellitus, % 41 47 37

SD, standard deviation

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Key Baseline Concomitant

Medications and Lab Values

Placebo

(n = 149)

OM 25 mg BID

(n = 150)

All PK Titration

(n = 149)

Laboratory parameters

Troponin I (ng/mL), median

(Q1, Q3)

0.025

(0.016, 0.041)

0.022

(0.016, 0.039)

0.022

(0.016, 0.042)

NT-proBNP (pg/mL), median

(Q1, Q3)

1719

(699, 3242)

1538

(634, 3427)

1719

(881, 3060)

eGFR (mL/min/1.73m2), mean (SD) 65 (19) 63 (19) 65 (19)

Concomitant medications, %

ACE inhibitors 71 69 65

ARBs 24 28 27

Beta-blockers 98 97 97

MRAs 59 58 63

Diuretics other than MRAs 84 85 90

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Conclusions

Pharmacokinetics The pharmacokinetic-based dose titration reliably controlled patient exposure to omecamtiv mecarbil in

the PK-titration group

Efficacy Improvements in SET, stroke volume, and LVEF

Decreases in cardiac dimensions and volumes

Decreases in HR and NT-proBNP

Safety Small increase in troponin I without imbalance in cardiac adverse events

Overall AE/SAE profile and tolerability similar to placebo

Perspective Magnitude of cardiac effects observed in this trial may potentially translate into improvements in clinical

outcomes

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IC-FEVG abaissée et Fibrillation auriculaire: à traiter

comme l’IC/FEVG abaissée, tout simplement

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F 47A référée CLIC pour 2e opinion sur son tx d’IC en mars 2016

Cancer du sein G 8/2015 avec exérèse complete d’une tumeur de 2 cm,

bx ganglionnaires negatives pour néo et récepteurs HER2 positifs.

FEVG 59% en Octobre 2015

Mastectomie partielle le 14/10/2015, avec 4 tx de cyclophosphamide

600g/m2 + adriamycine 60mg/m2 pour une dose totale d’adria =

240mg/m2. Fin de ce tx le 15 déc 2015

Du 5 jan 2016 au 17/2/2016 elle a reçu Paclitaxel 80mg/m2 et Herceptin

4mg/Kg x1 dose puis 2mg/Kg par dose subséquente

À partir d’un cas… Madame B

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Pte asympto ad mi-fevrier 2016: dyspnée d’effort progressive initialement jugée 2nd à ivrs puis épanchement pleural note par onco Referrée en cardio et hospitalisée pour 1 sem en fin février 2016

FA paroxystique Durant son séjour et CVE considérée mais cardioversion spontanée survenue

FEVG 34% sur ventriculo isotopique ensuite

Coronaro Durant hospit: Normale

Tx ic amorcé et patiente reçoit congé avec NYHA II, ryhtme sinusal

Quel est son diagnostic?

À partir d’un cas…

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IRM mars 2016, peu avant votre 1e rencontre…

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Questionnaire le 17/3/2016: palpitations on/off depuis son hospit en fin

février et constant depuis 48 hres

NYHA III, FC 158, TA 105/75, mais pas de signes d’IC décompensée

FSC N, Fct rénale N, E+ normaux, TSH normale

Hs-TnT 39, NT-proBNP 2700

ECG …

À partir d’un cas…

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ECG 17 mars 2016

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Tel que prescrite à son congé en fin février 2016:

Ramipril 1.25 bid

Apixaban 5mg bid

Carvedilol 3.125 bid

Spironolactone 12.5mg qd

Furosemide 20mg qd

Que faites vous?

Cas de FA – Médication en cours

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En cours depuis fin février 2016:

Ramipril 1.25 bid

Apixaban 5mg bid

Carvedilol 3.125 bid

Spironolactone 12.5mg qd

Furosemide 20mg qd

a) Augmenter carvedilol à 6.25mg

bid et RDV dans 3 semaines

b) Hospitalisation brève pour ETO

puis cardioversion

c) Cardioversion sans eto

d) Augmenter l’arm pour diminuer

sa fibrose OG et VG

e) Changer aco pour rivaroxaban

car plus d’évidences avec cet

agent dans ce types de cas

Cas de FA – Que faites-vous dans l’immédiat le 17 mars 2016?

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Ce cas n’est pas dans les

livres ni dans les études en

général… comme plusieurs

cas de d’IC avec FA… on

ne pourra couvrir toutes les

données sur ce cas mais

certaines évidences

existent!

Quelle est la part de

tachymyopathie ici?

Jusqu’à quel point son état

clinique et sa FEVG empêcheront

sa radiothérapie de

consolidation?

Quelles sont les évidences avec

les NACO dans ces cas? Quel est

sont risque embolique exact?

Cardioversion sans ETO?

Quelle est sa FC optimale en FA?

IC et FA – Quels sont les enjeux ici?

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FC associée à meilleures issues cliniques en

FA avec IC/FEVG diminuée?

a) FC < 70 bpm

b) FC < 80 bpm

c) FC ≤100 bpm

d) Fc < 110 bpm

e) Fc ≤115 bpm

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FC en FA avec IC? Résumé des

données

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FA-IC et IRC: Une combinaison difficile

Et si 1 mois plus tard madame B revient avec son

tx medical optimal mais a une récidive de FA, FC

à 86 bpm, TA 102/58, NYHA III, palpitations on/off,

FEVG 32%, et TFGe à 32mL/min/1.73m2, K+ 4.6…

Elle n’a pas reçu d’autre chimio ni radiothérapie

Quelle est la prochaine étape?

a) Ablation de FA/veines pulmonaires

b) CRT

c) Défibrillateur

d) Retenter CVE avec amiodarone

e) Diminuer apixaban à 2.5mg bid

f) Ajouter de la digitale

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NACOs chez pt avec IC et FA:

Bénéfices les mêmes que sans IC?

A) oui

B) non

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Rivaroxaban et IC (9000 pts IC)

ROCKET-AF)

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FA-IC et IRC: Une

combinaison difficile car la

fonction rénale fluctue Suivre E+, urée et creatinine

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Interaction Tx vs WRF: impact sur événements

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Résumé des résultats

Fordyce et collègues ont démontré, tel que suspecté, que plus de patients avec IC développent une WRF (65% WRF vs. 61% WRF avec vs. sans histoire d’IC)

Ls patients avec WRF avaient aussi plus d’ATCD d’hypertension, de diabete, d’IM, utilisaient plus de diurétiques et avaient un score CHADS2 plus élevé

WRF était associé à une incidence accrue de mortalité vasculaire (HR ajusté 1.47; 95% CI, 1.05-2.06; P=0.026), une incidence accrue du critère comibiné d’AVC, embolie systémique, mortalité vasculaire ou IM (HR ajusté 1.40; 95% CI, 1.13-1.73; P=0.0023), et des taux plus élevés de mortalité de toute cause (HRa 1.49; 95% CI, 1.12-1.98; P=0.0067)

Les taux de saignements majeurs et mineurs ne différaient pas entre les patients ayant WRF vs. SRF

Chez les patients avec WRF, le rivaroxaban (en comparaison à la warfarine) était associé à une diminution du critère d’évaluation primaire (AVC ou embolie systémique), ainsi qu’à une diminution du composé d’AVC, embolie systémique, mortalité vasculaire ou IM

Circulation. 2016;134:37-47.

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IC-FEVG abaissée et Fibrillation auriculaire: à

traiter comme l’IC avec FEVG abaissée, tout

simplement, en suivant les recs CCS…

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Le fer en IC c’est réglé, on en donne à

tous, IV ou PO, selon nos moyens

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Lequel parmi ces énoncés est faux? a) Parmi les patients avec IC et anémie, 60% ont un deficit en fer

b) Autant de bénéfices cliniques sont obtenus avec le fer PO qu’avec le fer IV chez les

insuffisants cardiaques

c) En IC chronique, le deficit en fer se définit en pratique par un taux de ferritine < 100 μg/L ou un

taux de ferritine 100-299 μg/L si la saturation de la transferrine (TSAT) est <20% et il a une

prevalence ≈ 50%

d) Un deficit en fer est present chez 40% des patients avec IC sans anémie

e) Le fer administré par voie IV est la seule méthode avec laquelle des bénéfices cliniques sont

démontrés chez les insuffisants cardiaques

Anémie et deficit en fer chez pts IC: du

fer pour tous?!

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Qian et al 2015: 907 pts inclus dans une méta-analyse (5 études), FEVG abaissée et fer IV, qui améliore:

Distance de marche de 6 min

Classe NYHA

Qualité de vie

Diminution hospitalisations de toute cause

Selon cette méta-analyse, le fer IV pourrait diminuer les hospitalizations pour IC de manière impressionnante: (odds ratio [OR], 0.28; 95% CI 0.16-0.49; P<0.001); mais cela reste à démontrer de manière prospective

Déficit en fer chez pts IC avec ou sans

anémie: le fer iv améliore…

Qian C, Wei B, Ding J, et al. CJC 2015.

Avni T, Leibovici L, Gafter-Gvili A. Eur J Heart Fail 2012; 14(4): 423-9.

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Il faudrait plusieurs mois de fer PO pour répléter un deficit en fer chez pts

IC, qui typiquement est >1000mg

Les résultats de l’étude “Oral Iron Repletion effects ON Oxygen UpTake in

Heart Failure (IRONOUT HF)” ont récemment été présentés: Patients avec

IC-FEVG abaissée (n=225), fer PO à haute dose réplétait peu les stocks

de fer et n’améliorait pas la VO2 max chez patients avec déficit en fer et

IC

Pour le fer IV, les données sur les événements cliniques majeurs, incluant la

mortalité, doivent être confirmées chez les patients avec IC, surtout pour

les non-anémiques et les patients avec FEVG préservée

Le rapport coût-efficacité doit aussi être validé avec plusieurs

formulations de fer IV

Déficit en fer chez pts IC avec ou sans

anémie: le fer PO et les inconnus avec le fer IV

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Le fer en IC c’est réglé, on en donne à

tous, IV ou PO, selon nos moyens

Plusieurs données sur bénéfices du fer IV mais manque mortalité

Données récentes suggèrent inefficacité du fer PO