Cone beam et greffes sous sinusiennes

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31 N°66 - juin 15 L S S Les greffes sous-sinusiennes sont aujourd’hui des techniques théra- peutiques éprouvées, plus que trentenaires (1), aux indications de plus en plus nombreuses dans le cadre de la réhabilitation dentaire implanto-portée (2). Elles ont pour but d’augmenter la hauteur d’os maxillaire antral en implantologie, qu’il s’agisse d’élévation sinu- sienne par voie latérale (ESVL ou « sinus lift ») ou par voie crestale (technique de Summers [3]). Le cone beam (CBCT) des maxillaires et des sinus s’est imposé comme la technique de référence en implantologie et en pathologie dentaire et dentosinusienne (4,5), loin devant les techniques standard (panoramique et rétro-alvéo- laires) et supplantant la tomodensitométrie (TDM) qui est plus irra- diante, plus artéfactée, plus coûteuse et moins précise (sauf en ce qui concerne les mesures de densités). Le cone beam s’avère donc aujourd’hui essentiel dans le bilan préopératoire et le suivi des greffes sous-sinusiennes. I. LA TECHNIQUE DU CONE BEAM fait appel à - un appareil à moyen champ (supérieur ou égale à 8 x 8 cm), de définition moyenne, à voxels de 150 à 250 μm, pour une analyse de l’ensemble des sinus maxillaires, ostia infundibulaires compris; en cas de pathologie sinusienne, notamment inflammatoire, pou- vant s’étendre aux autres sinus (cellules ethmoïdales, frontales et sphénoïdales) une étude exhaustive du nez et des sinus sera utile (grand champ, supérieur à 12cm de hauteur) ; il est par ailleurs admis qu’une exploration sinusienne, par cone beam ou scanner (TDM), doit englober le maxillaire supérieur afin de ne pas mécon- naître la responsabilité éventuelle d’une pathologie endoparodon- tale dans une sinusite ; - des reconstructions secondaires localisées en haute définition voxels de 75 à 125μm), pour l’étude fine d’un secteur limité. (...) imagerie CONE BEAM ET GREFFES SOUS-SINUSIENNES Dr Norbert BELLAICHE Radiologue www.conebeamparis.com Dr Harry MAAREK, ORL www.dr-maarek-paris-nord.fr

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Parution LS 66 - Juin 2015

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Les greffes sous-sinusiennes sont aujourd’hui des techniques théra-

peutiques éprouvées, plus que trentenaires (1), aux indications de

plus en plus nombreuses dans le cadre de la réhabilitation dentaire

implanto-portée (2). Elles ont pour but d’augmenter la hauteur d’os

maxillaire antral en implantologie, qu’il s’agisse d’élévation sinu-

sienne par voie latérale (ESVL ou « sinus lift ») ou par voie crestale

(technique de Summers [3]). Le cone beam (CBCT) des maxillaires

et des sinus s’est imposé comme la technique de référence en

implantologie et en pathologie dentaire et dentosinusienne (4,5),

loin devant les techniques standard (panoramique et rétro-alvéo-

laires) et supplantant la tomodensitométrie (TDM) qui est plus irra-

diante, plus artéfactée, plus coûteuse et moins précise (sauf en ce

qui concerne les mesures de densités). Le cone beam s’avère donc

aujourd’hui essentiel dans le bilan préopératoire et le suivi des

greffes sous-sinusiennes.

I. LA TECHNIQUE DU CONE BEAMfait appel à

- un appareil à moyen champ (supérieur ou égale à 8 x 8 cm), de

définition moyenne, à voxels de 150 à 250 µm, pour une analyse

de l’ensemble des sinus maxillaires, ostia infundibulaires compris;

en cas de pathologie sinusienne, notamment inflammatoire, pou-

vant s’étendre aux autres sinus (cellules ethmoïdales, frontales et

sphénoïdales) une étude exhaustive du nez et des sinus sera utile

(grand champ, supérieur à 12cm de hauteur) ; il est par ailleurs

admis qu’une exploration sinusienne, par cone beam ou scanner

(TDM), doit englober le maxillaire supérieur afin de ne pas mécon-

naître la responsabilité éventuelle d’une pathologie endoparodon-

tale dans une sinusite ;

- des reconstructions secondaires localisées en haute définition (à

voxels de 75 à 125µm), pour l’étude fine d’un secteur limité.

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imagerie

CONE BEAM ET GREFFESSOUS-SINUSIENNES

Dr Norbert BELLAICHERadiologue

www.conebeamparis.com

Dr Harry MAAREK, ORLwww.dr-maarek-paris-nord.fr

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II. INTERET DE L’IMAGERIE DANSLE BILAN ET LE SUIVI DESGREFFES SOUS-SINUSIENNES1. BILAN PREOPERATOIRE

A. LE PANORAMIQUE, indispensable mais insuffisant, permetd’approcher la hauteur d’os disponible (Fig.1),

B. LE CONE BEAM PREOPERATOIRE DU MAXILLAIRE,incluant la totalité des sinus maxillaires, précise :

a. L’os résiduel

• Le volume osseux résiduel des régions antrales àimplanter (Fig.2a):

*hauteur d’os sous sinusienne, «corticale» du plancher sinu-sien comprise, en sachant qu’une hauteur supérieure ou égale à 5mm, permettant une stabilité primaire d’un implant, autorisera unegreffe avec implantation en un temps ; en cas de technique deSummers, la hauteur minimale a pu être réduite à 4 voire 3 mm ;

*épaisseur d’os à la crête, et en cas d’épaisseur inférieure à 5mm, hauteur résiduelle à l’aplomb du niveau de 5 mm d’épaisseur;en cas d’épaisseur insuffisante, une greffe d’apposition latéraleautogène (par exemple d’origine ramique), préalable au sinus lift,peut s’avérer nécessaire ;

*dans les cas d’implantation encastrée, l’espacemésiodistal doit être égal ou supérieur au diamètre de l’implant,

augmenté d’un mm de chaque côté.

• La « qualité » de l’os résiduel (Fig.2b) est appréciéepar logiciel de simulation (Simplant*, Nobelclinician*…) évaluantapproximativement des densités relatives en cone beam (6), latomodensitométrie étant plus fiable puisqu’elle permet la mesure dedensités précises, exprimées en Unités Hounsfield (HU) et distin-guant les quatre types d’os selon Lekholm et Zarb (7).

b. Le volume du greffon peut être mesuré a priori par logicielde simulation (Simplant*... [Fig.3a]), permettant de prévoir, selon levolume à prélever, le site donneur d’une autogreffe (7) ainsi que lechoix du biomatériau [8]).

• Autogreffes : d’origine extra-orale, iliaque oucrânienne (Fig.3b) (9) ou bien par mélange de cellules souchesmésenchymateuses autologues et de Plasma Riche en Plaquettes

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imagerie

Figure 1. Panoramique dentaire avant greffe sous-sinusienne. Estimationapprochée de la hauteur d’os des régions dentaires antrales édentées(doubles flèches en 16, 25 et 27).

Figure 2a. Cone beam avant greffe : mesures précises des régions de 17 et16 (5 mm de hauteur et en épaisseur), autorisant une greffe avec implanta-tion associée en un temps.

Figure 2b. Simulation Simplant* du volume du greffon (1: Hauteur de 14mm) et des implants envisagés d’emblée. Deux implants de 4mm de dia-mètre et 11,5mm de longueur sont planifiés (2). La densité péri-implan-taire de l’os résiduel est mesurée (3).

Figure 3a. Simulation Simplant* du volume de greffons autogènes et desimplants (7 en tout) prévus dans un deuxième temps.

Figure 3b. Greffe autogène (pariétal) réussie (1). Os résiduel avant greffe, de den-sité nettement plus basse que celle du greffon (2). Simulation pré-implantaire.

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nets moyens, volumineuse bulle ethmoïdale…) ;

• l’éventualité de cloison (s) ou septum (s) de la paroi antérolaté-rale constitue une variante pouvant compliquer le décollement de lamuqueuse ;

-cloison vestibulopalatine les plus souvent, imposant deux voletsdistincts ou à défaut un large volet (Fig.4d);

(PRP*) du patient (10); os d’origine orale mandibulaire: (menton etramus) qui comme le pariétal crânien est bien évalué par conebeam (Fig.3c).

• Allogreffes d’origine humaine (banques d’os humain,[Biobank*]) ; par ailleurs, le volume à greffer, évalué par conebeam, peut être transmis sous forme de fichier STL (pour stéréolitho-graphie) à une machine-outil taillant un greffon cortico-spongieux« sur mesure » à partir d’une tête fémorale allogène [11, 12]).

• Xénogreffes (Bio os* d’origine bovine) (Fig.3d).

• Biomatériaux synthétiques (Hydroxyapatite et/ou BétaTricalcium Phosphate [Kasios HP*]) (Fig.3e).

c. L’état du sinus maxillaire:

-Sinus normal (13,14, 15) (Fig.4a)

• parfaitement aérique avec membrane de Schneider invisible ouà la limite de la visibilité ;

• le complexe ostio-méatal doit être libre; une variante anato-mique, cause d’obstruction ostiale, est aussi à signaler, même sansobstruction, justifiant une attention post-opératoire particulière (cel-lules de Haller [Fig.4b], déviation septale, concha bullosa [Fig.4c],variantes du processus unciforme, inversion d’orientation des cor-

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imagerie

(...)

Figure 3c. Sites mandibulaires donneurs d’os autogène. Ramus (flèchesfines) et symphyse mentonnière (grosses flèches).

Figure 4a Sinus de la face normaux. Noter la densité aérique des sinus(noirs) et la muqueuse sinusienne non épaissie et donc quasiment nonvisible.1. Reconstruction frontale : a : sinus maxillaire, b : infundibulum, c :ostium infundibulaire, d : processus unciforme (ou unciné), e : méat moyen,f : cornet moyen, g : cloison nasale, h : fosse nasale, i : cellule ethmoïdale. 2. Reconstruction axiale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal.3. Reconstruction sagittale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal. K :sinus frontal. 4. Reconstruction tridimensionnelle.

Figure 3d. Xénogreffe réussie (Bioos*). 1. Greffe. 2. Sinusite controlatérale.

Figure 3e. Greffe de matériau synthétique réussie (BétaTCP : Kasios HautePorosité*) 1.Greffon. 2. Sinus normal et ostium libre.

Figure 3f. Comparaison des trois types de greffe illustrés ci-dessus. 1. Autogène (pariétal). 2. Xénogreffe (Bioos*). 3. Biomatériau synthétique(BétaTCP : Kasios HP*).

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-cloison mésiodistale plus rarement, réelle difficulté pouvant faireabandonner le projet de greffe par voie latérale ;

• l’artère alvéolaire postéro-supérieure (Fig.4e) (formant uneboucle anastomotique dite artère alvéolo-antrale avec la sous-orbi-taire) chemine parallèlement à la crête alvéolaire dans la paroiantéro-externe du sinus ou le long de sa face interne ou de sa faceexterne ; localisée par cone beam, elle est à éviter lors de l’ouver-ture de la paroi ; sa lésion cède en règle à une compression prolon-gée mais peut gêner le décollement de la muqueuse et faire retar-der le sinus lift de 3 à 4 mois, délai souvent nécessaire à lacicatrisation de la membrane.

-Sinus pathologique Il peut faire retarder ou abandonner leprojet de greffe.

L’imagerie tridimensionnelle permet de distinguer deux tableauxradiologiques distincts, parfois associés :

• en faveur d’une sinusite chronique, cas le plus fréquent et définiclassiquement par une atteinte inflammatoire nasosinusienne deplus de 12 semaines (16)

-épaississement muqueux régulier, linéaire ou légèrement mame-lonné, partiel ou en cadre (Fig.5a): un ou des kystes sous-muqueux,bénins, peuvent s’y associer, sans modification dupronostic (Fig.5b);

-possibles calcifications linéaires para-pariétales, dites métapla-siques, témoignant d’une évolution lente et souvent ancienne(Fig.5b et 5c) ;

-assez tardivement, épaississement des parois sinusiennes (Fig.5a);

• en faveur d’une sinusite aigüe (Fig.5d) (d’emblée ou par accuti-sation d’une sinusite chronique) :

-épaississement muqueux irrégulier, volontiers festonné et/ou bul-leux

-niveau liquide en cas de suppuration liquidienne, une suppurationépaisse, volontiers ancienne

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imagerie

Figure 4b. Causes d’obstruction ostiale : Cellules de Haller éthmoïdo-maxil-laire bilatérales (flèche), réduisant le complexe ostio-méatal gauche.

Figure 4e. Artère alvéolaire postérosupérieure. Intrapariétale (1) et endopa-riétale (2).

Figure 4c. Causes d’obstruction ostiale : Sinusite unilatérale gauche parobstruction ostiale : concha bullosa du cornet moyen gauche (flèche rouge)et déviation septale (flèche bleue).

Figure 4f. Artère alvéolaire postérosupérieure. Trajet reconstruit en 3D(flèches). Logiciel Néovision 3D*.

Figure 4d. Sinus cloisonné. Septums frontaux, antérieur (1), compliquant laréalisation du volet, et postérieur (2).

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pouvant ne pas se traduire par un niveau linéaire ;

• une obstruction du complexe ostio-méatal n’est pas systéma-tique mais signe une sinusite de confinement. Ses causes possiblessont multiples :

-épaississement muqueux infundibulaire obstructif (Fig.5d) ;

-variantes anatomiques locales (vues plus haut).

-Certaines règles d’interprétation du cone beam dessinus sont à garder en mémoire (14,17).

• Les sinusites chroniques sont le plus souvent asymptomatiques.

• Les poussées infectieuses aigües sur sinusite chronique et lessinusites aigües d’emblée sont souvent symptomatiques, doulou-reuses et/ou fébriles, avec possible jetage purulent.

• Des opacités sinusiennes asymptomatiques, non pathologiques,se voient dans 20 % de la population ; il s’agit volontiers de simpleskystes sous-muqueux, d’étiologie mal élucidée, retrouvés volontiersen cas de trouble de la ventilation sinusienne par rétrécissement ouobstruction ostiale et/ou en cas de pathologie dento-alvéolairesous-jacente (Fig.5e); leur contenu est muqueux ou séreux et ilssont souvent faussement décrit comme des « polypes », le conebeam comme le scanner ne pouvant les distinguer; dans le doute,l’endoscopie tranche le plus souvent, au besoin par histologie.

• Des opacités sinusiennes asymptomatiques peuvent être patho-logiques (polype proprement dit, aspergillome, voire tumeurmaligne), diagnostics parfois évoqués par la sémiologie radiolo-gique et confirmés par l’endoscopie, voire l’histologie.

• Des opacités sinusiennes pathologiques peuvent disparaîtretemporairement sous traitement corticoïde (polypose naso-sinu-sienne, les polypes n’étant pas différentiables de simples kystes aucone beam, le diagnostic étant endoscopique [Fig.5f et 5g]), d’oùl’intérêt d’un interrogatoire portant sur l’existence d’une baisse del’odorat et sur les thérapeutiques précédant l’examen, la polypose

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imagerie

(...)

Figure 5e. Kyste sous muqueux en rapport avec une communication bucco-sinusienne (CBS) incomplètement comblée (sur le plan osseux). 1. Kyste sousmuqueux 2. CBS.

Figure 5d. Sinusite aigüe suppurée à gauche. 4 signes de suppuration :épaississement muqueux : 1. Irrégulier,2. festonné,3. bulleux,4. avec niveau liquide (très inconstant).A droite, aspect de sinusite chronique, avec épaississement régulier, linéaireou mamelonné (5). Des deux côtés, obstruction ostiale (6).

Figure 5a. Sinusite chronique maxillaire droite. Epaississement muqueux régu-lier, en cadre (1) et polypoïde (2). Absence d’obstruction ostiale (3) par méa-totomie. Epaississement pariétal (4) signant le caractère ancien de la sinusite.

Figure 5b. Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques à droite(flèche rouge) et kyste sous muqueux à gauche (flèche bleue).

Figure 5c. Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques linéairesfines (flèches).

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nasosinusienne étant une contre-indication formelle à toute formede greffe sous-sinusienne.

• Il est admis qu’un épaississement muqueux régulier inférieur à 5mm, non suppuré et sans obstruction ostiale ne constitue pas unecontre-indication au sinus lift .

• Une solution de continuité osseuse rend difficile le décollementde la muqueuse ainsi que l’ostéoconduction d’un greffon (Fig.5h),

• de même qu’une communication bucco-sinusienne, imposant safermeture préalable par lambeau palatin ou par la boule de Bichatet un délai de 3 à 4 mois avant sinus lift (Fig.5i);

• le même délai est à respecter en cas d’extraction récente, sur-tout si les dents souffraient de parodontite, la muqueuse gardant

imagerie

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Figure 5f. Polypose nasosinusienne typique : pansinusite et polypes nasauxbilatéraux.

Figure 5g. Polypose nasosinusienne traitée : ne persistent sous corticothéra-pie que deux petits polypes maxillaires droits (1) et une polypose nasalebilatérale (2).

Figure 5h. Solution de continuité pariétale (flèches).

Figure 5i. Communication bucco-sinusienne post extractionnelle (flèches).

une activité ostéoclasique et étant plus fragile.

-› L’avis d’un médecin ORL, avant la greffe, est sou-vent indispensable au moindre doute de sinus pathologique ou àpotentiel pathologique (causes d’obstacle ostiale, cloison pariétale…).

2. BILANS POSTOPERATOIRES Ils sont précoces ou à dis-tance de la chirurgie.

A. EN POSTOPERATOIRE IMMEDIAT OU PRECOCE (0 à 8jours)

a. Le panoramique dentaire permet de s’assurer du volumeapproximatif du greffon (Fig.6), et de l’absence de signe évident decomplication: opacité sinusienne patente, parfois fragment détachéintrasinusien.

b. Un cliché rétro-alvéolaire est souvent suffisant après tech-nique de Summers, pour contrôler le volume greffé.

c. Cone beam

• Indications

- au moindre doute clinique ou radiologique de complication

- et, en cas de technique de Summers, si le comblement est peuou pas visible du fait, par exemple, d’un os résiduel trop dense.

• Il recherche d’éventuelles complications immé-diates (18):

- Hémosinus, évoqué en cas d’épistaxis, dû à l’effraction

Figure 6. Panoramique dentaire de contrôle à distance d’une réhabilitationimplanto-portée bilatérale sur greffes sous-sinusiennes sans complication.

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de la membrane ou par atteinte d’une artère alvéolaire (anasto-moses intraosseuses surtout). Il se caractérise le plus souvent parune opacité d’allure liquidienne, avec bords festonnés, bulles etniveau liquide (aspect évocateur de suppuration sans signe infec-tieux) et peut se surinfecter en cas d’obstruction ostiale associée,imposant une antibiothérapie de couverture.

- Fuite de greffon

* Fuite intrasinusienne de greffon (Fig.7a) : due à une perforationde la muqueuse (constatée en peropératoire dans 15 à 35 % descas selon les séries) insuffisamment réparée ou passée inaperçue(technique de Summers), se compliquant de sinusite réactionnelle,voire de sinusite de confinement en cas de blocage ostial par unfragment.

* Fuite vestibulaire de fragment de greffon (Fig.7b), expulsé par levolet d’ostéotomie, plus rare et due à un lâchage complet de suturevestibulaire.

- Fuite intrasinusienne d’implant (Fig.7c) Cliniquementévidente en règle, le cone beam permet de localiser le ou lesimplants et guider l’extraction par méatotomie moyenne (implants

situés dans les 2/3 supérieurs du sinus), méatotomie inférieure oupar voie vestibulaire ou crestale en cas d’implants bas situés.

- Sinusite aiguë précoce, dite sinusite du 8ème jour(Fig.7d) suspectée devant des signes cliniques évocateurs (rhinor-rhée purulente, douleurs, fièvre), souvent due à une contaminationperopératoire à germes anaérobies, favorisée par un hématomeinsuffisamment drainé ou par à une couverture antibiotique insuffi-sante, elle cède en règle sous traitement anti-infectieux adapté dedix jours, si le sinus est préalablement sain. Sauf en cas de sinusitesuraiguë ou de confinement précoce, le cone beam n’est en généralpratiqué qu’en fin de traitement pour en confirmer la guérison.

B. EN POSTOPERATOIRE SEMI-PRECOCE (3 à 12 semaines)les complications sont surtout infectieuses (18).

• Sinusite trainante, dite sinusite de confinement dela 3ème semaine (Fig.8a). Elle est trois fois plus fréquente quela sinusite aigüe précoce, et serait liée à quatre mécanismes parfoisintriqués :

1. Décompensation d’un complexe ostio-méatal initialement patho-logique : d’où l’intérêt du dépistage systématique d’une obstructionostiale et de ses facteurs de risque anatomiques par cone beampréopératoire.

2. Opacité polypoïde du plancher ou d’une paroi impactée dansl’ostium.

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imagerie

Figure 7a. Greffe menacée en postopératoire précoce : fuite de greffonintrasinusien incarcéré dans l’ostium (1). Sinusite de confinement (2).

Figure 7d. Sinusite aigüe postopératoire menaçant la greffe sous-sinusiennegauche.

Figure 7c. Fuite intrasinusienne d’implants (1) et communication bucco-sinu-sienne (2).

Figure 7b. Greffe menacée. Greffon détaché en vestibulaire par lâchagecomplet des sutures (flèches).

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3. Obstruction ostiale par fuite intrasinusienne et incarcérationostiale de greffon.

4. Rehaussement sinusien supérieur à 16mm, bloquant l’ostium.

Tous ces facteurs peuvent être dépistés par cone beam, en préopé-ratoire pour les deux premiers et en postopératoire pour les deuxderniers.

Suspectée cliniquement devant un tableau de sinusite aigüe ou sub-aigüe associant mouchage purulent unilatéral nauséabond, algiede la face, toux grasse et fièvre inconstante, son traitement associeune bi-antibiothérapie à base d’Amoxicilline*-Acide clavulanique*et de Levofloxacine* durant 10 jours, corticothérapie et désinfec-tion nasale et est contrôlé par endoscopie nasale à J15 et conebeam systématique à J21 ; en cas de persistance de l’obstruction,s’impose une méatotomie moyenne par voie endonasale afin d’évi-ter l’infection et l’ostéite du greffon.

• Ostéite du greffon (Fig.8b) C’est une complication nonrare d’une sinusite de confinement masquée par un traitementmédical inadapté, pouvant s’étendre aux autre sinus, réalisant unepansinusite antérieure, s’associer à une ostéite des parois du sinusmaxillaire, une cellulite vestibulaire avec lâchage des sutures, uneexpulsion des greffons ostéitiques par une communication bucco-sinusienne et une mobilisation des implants posés lors du comble-ment.

Le traitement associe antibiothérapie parentérale après prélèvement

bactériologique protégé au méat moyen, méatotomie moyennesouvent associée à une voie de Caldwell-Luc, exérèse du greffon,curetage de la muqueuse et dépose des implants.

On rapproche de l’ostéite la nécrose du greffon, pouvant se surin-fecter, due volontiers à un greffon volumineux (Fig.8c) (nécrose cen-trale) ou à une greffe sur os pathologique, ostéite ou ostéonécrosed’origine iatrogène (biphosphonates ou radionécrose [Fig.8d]).

C. LE CONTROLE CONE BEAM DU GREFFON A SIXMOIS est systématique, coïncidant avec le terme évolutif classiqued’une cicatrisation des tissus profonds.

• En faveur de l’évolution favorable d’ungreffon (Fig.9):

- volume satisfaisant, mais de hauteur inférieure ou égale à 16 mm;

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imagerie

Figure 8a. Sinusite de confinement chronique antérieure. Sinusite maxillaireobstructive (1), ethmoïdale (2) et frontale (3) homolatérales, respectant lescellules sphénoïdales et ethmoïdales postérieures (4).

Figure 8c. Nécrose centrale de greffon à 6 mois (1) sans sinusite. Sinusitecontrolatérale (2).

Figure 8d. Nécrose de greffe (1) sur os pathologique (Ostéoradionécrose[2]).

Figure 8b. Sinusite de confinement (1) et nécrose du greffon (2). Figure 9. Contrôle de greffe à 6 mois sans implantation d’emblée. Tous lescritères de réussite sont présents.

(...)

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le remodelage inéluctable à envisager est d’environ 30 % duvolume global au terme de plusieurs années d’évolution ;

- greffon homogène, sans hypodensité évocatrice de nécrose, engénéral centrale ;

- à contours réguliers, harmonieux ;

- de densité satisfaisante, volontiers supérieure à celle de l’os résiduel ;

- bien fusionné avec l’os résiduel ;

- avec réaction muqueuse modérée ou absente

- et complexe ostioméatal perméable.

• Les implants posés en même temps que le greffon doivent êtrecomplètement et largement ostéo-intégrés, suffisamment séparés lesuns des autres et harmonieusement répartis (Fig.10).

• Si l’implantation n’avait pas encore été réalisée, elle peut êtreplanifiée, au mieux par simulation implantaire (Fig.3b)

• Les complications sont surtout infectieuses commenous l’avons vu:

- sinusite de confinement évoluant sur un mode chronique et ayantpu induire ostéite et/ou nécrose du greffon (Fig.11) ;

- kyste sous-muqueux, se présentant comme une opacité du plan-cher peu ou pas évolutive, en rapport avec un blocage du canaldes cellules glandulaire de la muqueuse, s’associant volontiers àun trouble de la ventilation sinusienne (obstruction plus ou moins

complète de l’ostium) et/ou à une pathologie inflammatoire sous-jacente (greffon, alvéolite…) (Fig.12).

CONCLUSION Les complications des greffes sous-sinusiennes sont dominées par lerisque de perforation de la membrane et la sinusite de confinement,pouvant être prévenues :

-en préopératoire par un dépistage des patients aux antécé-dents rhino-sinusiens et un cone beam systématique, évaluant l’étatdu complexe ostioméatal ainsi que les facteurs de risque anato-miques d’obstruction ostiale secondaire; en cas de sinusite chro-nique ou évolutive, sa prise en charge par un médecin ORL avanttoute greffe, est indispensable ;

-en peropératoire, la prévention de la sinusite est assurée parl’absence d’excès de hauteur du greffon et par la bonne gestion dela réparation des perforations de la membrane de Schneider et, àdéfaut, par le report du sinus lift.

-En postopératoire, le diagnostic d’une sinusite doit être pré-coce, par une surveillance clinique et au besoin par cone beam etfibroscopie nasale, pour un traitement adapté en collaborationétroite avec un médecin ORL.

imagerie

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Figure 10. Contrôle de greffe à 6 mois avec implantation d’emblée réussie,sans signe de complication.

Figure 10. Contrôle de greffe à 6 mois avec implantation d’emblée réussie,sans signe de complication.

Figure 11. Sinusite de confinement tardive après 6 mois (1). Résorptionimportante du greffon (2). Non-ostéo-intégration des implants (3).

Figure 12. Kyste sous-muqueux (1) sur greffe réussie (2), sans valeur patho-logique.

(...)

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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

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Le cone beam a donc un intérêt préopératoire pour le bilan chirur-gical et le dépistage des sinusites, ainsi que postopératoire pourl’évaluation de la greffe et le dépistage des complications. Sonusage dans l’exploration des sinus devrait à l’avenir se substituer,comme en odontologie, à celui de la tomodensitométrie.

REMERCIEMENTS du Dr Norbert BELLAICHE au Dr MauriceRotenberg, pour sa confiance et sa fidélité.

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implantologie

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Le Système Bicon est un système d’implants dentaires unique qui offre depuis 1985 une solution globaleà la communauté dentaire du monde entier. Les ingénieurs et les cliniciens de Bicon sont à l’origine denombreuses innovations en dentisterie des implants, depuis plusieurs dizaines d’années.

Le design de plateau unique de Bicon suit les principes de bio-ingéniérie qui permettent l’utilisationd’implants courts. Son cône d’obturation assure la connexion implant-pilier et une totale étanchéité(absence de “gap” et de micro-mouvements). Le cône morse garantit un positionnement à 360° du pilier,ce qui offre une flexibilité de restauration sans précédent par rapport aux autres systèmes d’implants.L’épaulement incliné de l’implant Bicon garan-

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communiqué

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