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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSPHAGIE La dysphagie vraie, sensation de gne au cours de la deglutition, est un symptme devant toujours Iaire rechercher une maladie ou un dysIonctionnement oesophagien. I.DIAGNOSTIC POSITIF La sensation de gne au passage ou d`arrt des aliments survient dans les secondes qui suivent la deglutition. La localisation de l`obstacle Iournie par le malade n`indique pas le site de la lesion oesophagienne. II.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL La bouledanslagorge (globushystericus)survientlorsdeladeglutitionetesten generalement accompagnee d`autres symptmes (dyspnee, palpitations, tetanie, etc..). Lesmaladesanorexiques(etcertainspatientsatteintsdemaladiesdusystemenerveuxcentral) seplaignentsouventquelesalimentsmastiquesnepeuventtredeglutis,sibienquela diIIerence entre anorexie et dysphagie peut tre diIIicile. III.MOYENS DU DIAGNOSTICETIOLOGIQUE A.INTERROGATOIRE Il Iaut preciser : 1.Les antecedents pathologiques notamment digestiIs, la consommation de tabac et d`alcool, les prises medicamenteuses, l`exposition a des toxiques (eau de Javel,etc.). 2.Les caracteres de la dysphagie -progressive,apparaissantd`abordpourlesgrossesboucheessolidespours`aggraver regulierement en ne permettant plus que le passage des liquides, elle evoque Iortement une stenose oesophagienne organique ; -capricieuse,apparaissantaussibienpourlesliquidesquepourlessolides,declencheeparles emotions ou les repas rapides, aggravee par le Iroid, calmee souvent par des deglutitions repetees, elle evoque un trouble moteur oesophagien ; -ressentiehaut,disparaissantapresuneregurgitationouunerotationducou,elleevoqueun diverticule pharynge. 3.L`existence de symptmes associes Un pyrosis et des regurgitations positionnelles acides temoignent de l`existence d`un reIlux gastro-oesophagien. 2 Des douleurs sont possibles. Il peut s`agir : - d`une douleur a la deglutition (odynophagie) : elle temoigne habituellement de lesions inIlammatoires de l`osophage ; -decoliquesoesophagiennes,parIoispseudo-angineusesmaissurvenanthorsdel`eIIortet irradiant souvent dans le dos, caracteristiques des troubles moteurs ; -dedouleursmediastinales,permanentes,arenIorcementnocturne,posterieures,evoquantun envahissement neoplasique. Des signes respiratoires. Il peut s`agir : - de touxpositionnelle et/ou nocturne souventliee aun reIlux gastro-oesophagien, plus rarement aux regurgitations du mega-osophage ; - de toux a la deglutition, caracteristique des Iistules oesotracheales. Dans les deux cas, des broncho-pneumopathies de severite variable peuvent tre observees. 4.L`existence de signes generaux L`amaigrissement est generalement absent dans les troubles moteurs oesophagiens ; il Iaut essayer dedissocierlesamaigrissementsassociesauneanorexiepredominante(cancers)des amaigrissements reellement secondaires a la dysphagie (stenoses benignes). B.EXAMEN PHYSIQUE

Il apprecie l`etat general et nutrionnel. Il recherche notamment : -des anomalies du cou -des adenopathies cervicales -une hepatomegalie, des anomalies neurologiques -des anomalies thoraciques C.EXAMENS MORPHOLOGIQUES Ils sont indispensables. L`endoscopie est l`examen de premiere intention chez le malade. L`examenmanometriqueestnecessairelorsqu`onsouponneunepathologiemotrice :ilestrealise generalementavecunebatteriedecathetersperIusesaextremitesetagees.Onenregistrel`activite motricespontaneeetapresdeglutition(amplitude,duree,velocitedesondes,pressions sphincteriennes). IVLES PRINCIPALES CAUSES DE DYSPHAGIES (`) A.DYSPHAGIES LESIONNELLES Cancer de lsophage. Invasion du couou du mediastin par des tumeurs de voisinage (cancer bronchique, cancer du sein.). Oesophagite par reflux (oesphagite peptique ). Tumeurs benignes de l`osophage. Oesophagite caustique et radique.Oesophagitesmycosiques, herpetiques. Corps etrangers oesophagiens. Anneaux et diaphragmes oesophagiens. 3 B.DYSPHAGIES NON LESIONNELLES (TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS) 1)Maladies atteignant l`hypopharynx et l`osophage cervical a)Maladies du muscle strie Myasthenie Myotonie dystrophique (maladie de Steinert) Dermatomyosite et polymyosite Amylose Hypothyrodie Hyperthyrodie Complications des traitements des cancers ORL b)Neuropathies Lesions cerebrales (accidents vasculaires, tumeurs) Sclerose laterale amyotrophique Neuropathie diabetique et alcoolique Sclerose en plaques Maladie de Parkinson Tetanos c)Diverticule cervical (de Zenker) (*) Les causes Irequentes sont en italiques. 2)Maladies du muscle lisse oesophagien a.Achalasie cardiale Atteignantprincipalement des adultesjeunes, cette maladie est caracterisee par une perte delaprogressionperistaltiquenormaledes2/3inIerieursdel`osophage,associeeaune insuIIisance ou une absence de relaxation cardiale lors de la deglutition et une hypertonie dusphincterinIerieurdel`oesophage.Ladysphagieatypiquementdescaracteres Ionctionnels :elleestsouventassocieeadescoliquesoesophagiennesaudebut ;les regurgitationssontplustardives ;l`etatgeneralestconserve.L`examenradiologique montreaudebutuncardiospasmepuisunedilatationregulieredel`osophagesus-jacent (mega-osophage).L`endoscopiepeutmontreruneoesophagite(destase)etsurtout permetd`elimineruncancerouunestenosepeptique(uncancerpeutcompliquer egalementprolongeed`unmega-osophage).L`examenmanometriqueconIirmele diagnostic et permet de detecter des variantes. Les traitements de choix sont la myotomie extramuqueuse(interventiondeHeller)associeeaunmontageanti-reIluxetladilatation pneumatique.Lestraitementsmedicamenteux(derivesnitres,inhibiteurscalciques) donnent de moins bons resultats. b.Maladie des spasmes etages de l`osophage Beaucoup plus rare, elle est responsable d`un aspect radiologique et manometrique particulier bien decrit par son nom : son traitement est moins bien codiIie que celui de l`achalasie cardiale. c.Sclerodermie L`atteinte oesophagienne est caracterisee par une hypotonie du sphincter inIerieurs etun aperistaltisme des 2/3 inIerieurs de l`osophage. Elle peut tre responsable d`une dysphagie Ionctionnelle et/ou d`une oesophagite par reIlux. 4 V - TRAITEMENT Le traitement est principalement etiologique. Les complications secondaires a la dysphagie doivent tre prevenues : -Fausses routes (surelevation de tte du lit, evacuation des residus oesophagiens) ; -Denutrition (alimentation liquides ou semi-liquide hypercalorique, voire alimentation enterale |si stenose peut tre Iranchie| ou parenterale). 5 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT DES VOMISSEMENTS Le terme de vomissement designe l`expulsion active du contenu gastro-intestinal par la bouche.La nausee est une experience psychique reconnue comme la sensation du besoin de vomir qui peut tre ou ne pas tre suivie de vomissements. I-DIAGNOSTIC POSITIF A.SIGNES CLINIQUES La sequence habituellement observee Iait succeder nausees, hypersalivation, polypnee superIicielle, vomissements, sueurs Iroides, troubles du rythme cardiaque, lipothymies, une deIecation peuvent accompagner ou suivre le vomissement. B.LES COMPLICATIONS DES VOMISSEMENTS PEUVENT LES REVELER 1.Complications mecaniques -Fausses routes a l`origine d`arrts respiratoires, de pneumopathies de deglutition. -Oesophagite par reIlux. -Ulcerations cardiales a l`origine d`hemorragies digestives (syndrome de Mallory-Weiss) ou de rupture de l`osophage (syndrome de Boerhaave). 2.Complications hydro-electrolytiques

Des vomissements abondants et/ou repetes peuvent causer :-Une deshydratation extra-cellulaire, responsable d`insuIIisance renale Ionctionnelle et eventuellement de collapsus ; -Une hyponatremie, alcalose metabolique avec hypokaliemie et hyperchloremie, qui peuvent tre responsable de tetanie, de troubles du rythme cardiaque et d`une asthenie proIonde. 3.Une carence aigue en vitamine B1 (encephalopathie de Gayet-Wernicke) est possible en cas de vomissements repetes. II - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL -Devant des vomissements, il est Iacile d`eliminerdes regurgitations (passives, sans eIIort), une rumination. -Devant les troubles hydro-electrolytiques, des vomissements doivent toujours tres suspectes lorsqu`ils ne sont pas connus (malades comateux, dissimulation volontaire). -Les consequences metaboliques d`une aspiration gastrique non surveilleesont identiques a celles des vomissements. 6 III - MOYENS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE L`interrogatoireIaitpreciserlesantecedentspersonnelsetIamiliaux,notamment digestiIs,lesprisesmedicamenteuses,laconsommationd`alcool,l`expositiona d`eventuels toxiques. L`horaire,lescirconstancesetlessymptmesd`accompagnementdesvomissements, l`aspectduliquidevomi(sanglant,clair,alimentaire,biliaire,Ietideounon)donnent generalement les cles du diagnostic. L`examencliniquecomporteuneattentionparticulierepourl`examenneurologique, cardio-vasculaire et abdomino-pelvien. Des examens complementairessonttres souvent indiques, mais leurchoixdepend en grande partie du contexte clinique : -radiographied`abdomensanspreparation(aumoinsIace,coucheetdeboutetcliche de coupoles de Iace), radiographie du thorax, endoscopie oeso-gastro-duodenale.-hemogramme, uree, creatinine, glycemie, ionogramme sanguin et urinaire, lipasemie, transaminases, examen a la bandelette et examen cyto-bacteriologique des urines. -Fondd`oiletTDM/IRMencephaliqueencasdesuspiciond`hypertensionintra- crniennetumorale,ponctionlombaireancasdesuspiciondemeningiteou d`hemorragie meningee. IV - CAUSES DES VOMISSEMENTS Elles sont tres nombreuses ; comme ce symptme entrane irrepressiblement l`attention vers l`abdomen, il Iaut, surtout lorsqu`il est isole, bien eliminer les autres causes, parIois trs urgentes. ParIois enIin, le diagnostic est evident dans des contextes particuliers (mal des transports, premier trimestre de la grossesse, chimiotherapie). A.CAUSES NEUROLOGIQUES LamigraineestcertainementlaplusIrequente.Endehorsdescrises,l`examen neurologiqueestnormal.L`existencedecrisesanterieures,d`antecedents Iamiliaux,deIacteursdeclenchantsstereotypes,eventuellementlanormalitedes examens neurologiques complementaires permettent ce diagnostic.Ne pas meconnatre une tumeur encephalique debutante (vomissements matinaux, Iaciles,enjet,accompagnesdecephalees),doitconstituerunehantiseetIaire pratiquer un examen morphologique encephalique (tomodensitometrie,IRM) B.CAUSES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES Elles sont Irequentes : -Lesvomissements fonctionnels ou psvchogenes sontlesplusbanals :ils atteignent surtout les Iemmesjeunes,sont anciens, parIoisIamiliaux, surviennent aucoursdurepasoujusteapresluijamaisadistance,souventenl`absencede nausee,sontparIoisprovoques,nesurviennentjamaisendehorsdestoilettes, gnent peu le malade (c`est souvent son entourage qui se plaint), peuvent entraner une perte de poids, et disparaissent au cours de l`hospitalisation. 7 IlexistegeneralementunesituationconIlictuelleIamilialeouproIessionnelle,ou une carence aIIective majeure, mais souvent pas de maladie psychiatrique grave. -lesaccesboulimiquesaucoursdestroublesdesconduitesalimentairessont caracterisespardesaccesboulimiquessuivisdevomissementsprovoques.Ils atteignentlesadolescentesetlesjeunesIemmes,etpeuventtreassociesa,ou alterneravec,desperiodesd`anorexiementaletypique(amenorrheesecondaire, amaigrissementmalgreuneIaimrespectee),desprisesdelaxatiIsoude diuretiques.Lesvomissementssontsouventcaches,etcesontlestroublesqu`ils entranent, qui amenent a leur decouverte. C.LES CAUSES ENDOCRINO-METABOLIQUES Au cours de la grossesse, les vomissements du premier trimestre sont Irequents et rarement assez severes pour necessiter une hospitalisation. En revanche, des vomissements survenant au cours des deux derniers trimestres sont hautement suspects d`organicite. Les autres causes metaboliques sont des urgences Iaciles a reconnatre si on les recherche : insuIIisance renale, diabete, insuIIisance surrenalienne. D.CAUSES CARDIAQUES L`inIarctus du myocarde doit rester une obsession diagnostique devant des vomissements et/ou des douleurs abdominales ; l`ECG permet son diagnostic. E.COLIQUES NEPHRETIQUES ET PYELONEPHRITES AIGUES Elles peuvent se presenter sans douleur. F.CAUSES MEDICAMENTEUSES Elles sont Irequentes et l`interrogatoire du malade, de son entourage, l`examen des ordonnances et des botes est necessaire. L`existence de vomissements est parIois un signe de toxicite severe (digitaliques). Les vomissements de cause medicamenteuse sont souvent previsibles (chimiotherapies anti-cancereuses). G.CAUSES DIGESTIVES Les urgences chirurgicales digestives sont traitees ailleurs. Les colites aigus (bacteriennes, parasitaires, inIlammatoires) donnent parIois plus de douleurs et de vomissements que de diarrhee.Les gastro-enteritesinfectieuses (voirdiarrheesaigues)sont Irequemment responsables de vomissements.Lesstenosespvloro-duodenales, les gastroparesieset lesstenoses du grle proximal, peuvent tre responsables de vomissements contenant des aliments anciennement ingeres et survenant a distance des repas.Lasteatose hepatiqueaigugravidique est une maladie rare et grave survenant au 3eme trimestre de la grossesse. Elle se maniIestepar des vomissements, puis des troubles de conscience et un ictere . En dehors del`encephalopathie,l`examenestsouventnormalmaisilexiste courammentdessignesdesouIIranceIotale.Ilexisteune hyperleucocytose, un ictere a bilirubine conjuguee, une augmentation modereedestransaminases,uneinsuIIisancerenale,unehyper-uricemie,unabaissementdutauxdeQuicketduIacteurV,une 8 hypoIibrinogenemie lies a une coagulation intravasculaire disseminee. IlIautimmediatementdeclencherl`accouchement(ouIaireune cesarienne) pour eviter la mort Iotale et maternelle. V- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE A.CORRECTION DES TROUBLES HYDRO-ELCTROLYTIQUES Elleestprioritairesilestroubleshydro-electrolytiquesexistent :encasde collapsus,uneexpansionvolemiquerapidepeuttreobtenueavecdes succedanes du plasma (Elohes). Dans les cas habituels (deshydratation sans collapsus), il Iaut simultanement : -compenserlespertespassees,audebutavecduserumsaleisotonique(9g/L),puis avec du serum glucose a 5 additionne de NaCl et de KCl des que la diurese a repris ; -compenser les pertes persistantes, en administrant une quantite egale de liquide a celle obtenue par la sonde d`aspiration (au depart on peut utiliser des unites composees de 500 ml de serum glucose a 5, additionnees a 2 g de NaCl et de 1,5 g de KCl). Tout apport de serum glucose entrane un apport de vitamine B1 parenterale. B.ANTI-EMETIQUES Ilssontutiliseslorsqu`aucuntraitementetiologiquen`estpossible.Onutilise habituellementlesanti-emetiquesperipheriques(Primperan,Motilium, Prepulsid) ;lerecoursauxinhibiteursdela5-hydroxytryptamine(Zophren)est parIois necessaire (chimiotherapie). 9 ORIENTATIONDIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMATEMESE Toutehematemesepeutmettreenjeulepronosticvital,quellequesoitsonapparentebenignite initiale. Dans la majorite des cas, le saignement cesse spontanement et rapidement : les investigations diagnostiques,surtoutsiellessontdangereuses,doiventtoujourssuivreleretablissementdel`etat hemodynamique et general du malade. I.DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL IlestIacilelorsqu`onassisteal`hematemeseouquandl`interrogatoireestIiable :lemalade rejette,aucoursd`eIIortsdevomissements,dusangrougeetnoirnonaere,souventmlede caillots et de debris alimentaires. IlestplusdiIIicilelorsquelemaladeestininterrogeable :lapleuroulecollapsuscardio-vasculaire Iont rechercher une hemorragie digestive par le toucher rectal (sang noir (melena) ou rouge (rectorragie) et la pose d`une sonde gastrique. Il peut tre retrospectiI chez un malade anemique ou ayant une maladie pouvant se compliquer d`hematemese. OneliminegeneralementIacilementleshemoptysies,souventmoinsaisementlesepistaxis degluties. II.GESTES D`URGENCES Il Iaut : Preleverdusangpourdeterminerlegroupesanguin(etrechercherdesagglutinines irregulieres),l`hematocrite,l`hemostase(tauxdeQuick,tempsdeCephaline-Kaolin, numerationdesplaquettes),l`uree,lacreatinine,l`ionogrammeplasmatique,lestests hepatiques (bilirubine, ASAT, les autres tests etant preleves pour tre doses ensuite).Commander du sang (cI inIra). Poser(endecubituslateralgauche)unesondegastriqueparvoienasalepourlaver l`estomac jusqu`a l`obtention d`un liquide clair. Mettre en place une surveillance reguliere (demi-horaire au debut) dont les resultats sont soigneusement reportes sur une pancarte. Parametrescliniques :pouls,pressionarterielle,rythmerespiratoire,temperature, diurese, aspect du liquide de lavage gastrique, aspect des selles, apports transIusionnels. Parametres biologiques : estimations repetees de l`hematocrite et d`autres parametres en cas de besoin. III.APPRECIATION DE L`ABONDANCE DU SAIGNEMENT L`abondancedusaignementestmoinsapprecieesurunvolumeexteriorisequesurson retentissement general.Lapressionarterielleetlervthmecardiaquedependentduvolumedel`hemorragie,desa rapidite et de la qualite de la reponse cardio-vasculaire. Encasd`hemorragieabondante,lapremiereanomalieestunehvpotensionposturale (couche/assis) puis une tachvcardie, une vasoconstriction (extremites Iroides) et des sueurs, puis unehvpotension ;cessignespeuventtremodiIiesparunereactionvasovagale(bradycardie, vasodilatation)ouparuntraitementmedicamenteuxprealable(bta-bloqueurs,ouautres drogues chronotropes negatives notamment).10 En regle generale,une tachycardiea 120/mm ou plus,une pressionsystolique inIerieure a 100 mmHg(ouunechutedeplusde40mmHgparrapportalaPAconnue),unehypotension orthostatique de plus de 15 mmHg indiquent une hemorragie de plus de d`un titre. Lhematocritedoittreinterprete :ilestnormalimmediatementapreslesaignement,etatteint son minimum (hemodilution secondaire) entre la 24eme et la 72 eme heure.L`evolutiondupoulsetdelapressionarteriellesoustransIusiondonnelesmeilleures inIormations sur l`abondance de l`hemorragie et sa poursuite eventuelle : l`absence de correction oulareaggravationdecesparametrestemoignedelapersistanceoudelarecidivedu saignement(avecunepressionveineusecentralebasseetlapersistanceoulareapparitionde sang au lavage gastrique). IV.MOYENS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A.INTERROGATOIRE Il Iaut preciser : Lesantecedentsetnotammenthemorragiedigestiveanterieure,ulcere gastroduodenal, cirrhose et son evolution anterieure, maladies associees ; Lesprisesmedicamenteuses,notammentanti-inIlammatoires(AINS, derives salicyles) et anticoagulants (); La consommation d`alcool ; L`existencedesymptmesrecentsouanciensevoquantunepathologie digestive (douleurs, ictere..) ; L`existence d`autres types d`hemorragie (purpura, epistaxis, hematurie). B.EXAMEN CLINIQUE Ilrecherchenotammentlessignesdecirrhoseetd`hypertensionportale,d`unetumeur maligneetendue,deslesionscutaneo-muqueuses(telangiectasies,angiomes),une pathologie associees (cardiaque). C.EXAMENS BIOLOGIQUES Ils permettent de depister une anomalie majeure de l`hemostase et de Iournir des elements en Iaveur d`une cirrhose. D.ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODENALE Elle sera realisee precocement, a condition que l`hemodynamique soit bonne et stable, la conscience normale (dans le cas contraire, le malade devra tre intube), et si possible, en lavagegastrique clair. Unealternativeestl`administration intraveineuse d`erythromycine avant l`examen, induisant de Iortes contractions motrices de l`estomac propulsant le sang Iraisetdigereversl`aval,ceciameliorantlesconditionsd`examenendoscopiquedela cavite gastrique. V.CAUSES DES HEMATEMESES Encasd`hematemese,lasourcedel`hemorragieestsitueeau-dessusdel`angledeTreitz. L`approchediagnostiqueettherapeutiqueestdiIIerente,selonqu`unecirrhoseestpresenteou non. A-CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE DU FOIE 11 1.Le diagnostic de cirrhose est generalement evident Soit la cirrhose est deja connue Soit que sont presents : -un Ioie dur et lisse a bord antero-inIerieur tranchant ; -dessignesd`insuIIisancehepatique :angiomesstellaires,erythrosepalmaire,ongles blancs,ictere,encephalopathiehepatique(dontilIautapprecierledegre ;asterixis seul, conIusion mentale ou coma) ;-dessignesd`hypertensionportale :splenomegalie,circulationcollateraleabdominale centrale, ascite (a ponctionner) ; -ilexistesouventunebaissedutauxdeQuick,unehypoalbuminemie,unehyper-ammoniemie. 2.La cause de la cirrhoseElleestsouventconnueouevidente.Ailleurs,elleserapreciseeaudecoursdel`hemorragie(cI : cirrhose du Ioie). 3.La cause de l`hemorragie ElleestaumieuxidentiIieeparl`endoscopie.Ils`agitleplussouventd`unerupturedevarices oesophagiennesoucardiales,plusrarementd`ulcerationsaiguesgastriques,d`unsyndromede Mallory-Weiss ou d`ulcere chronique gastrique ou duodenal. En l`absence d`autre lesion, des grosses varicesoesophagiennes(surtoutsiellessontrecouvertesdetelangiectasies)sontconsidereescomme responsables du saignement. 4.Lhemorragiepeuttresuiviedecomplicationsaprevenir et/ou a depister : encephalopathie hepatique, ascite, inIection, insuIIisance renale notamment. B.LES HYPERTENSIONS PORTALES NON CIRRHOTIQUES Ellessontreconnuessurl`existencedesignesd`hypertensionportale(ycomprisles varices oesophagiennes) et l`absence de signe de cirrhose.Leselementsdudiagnosticsontcliniques,biologiques,histologiques, hemodynamiques (catheterisme sus-hepatique). L`echographie couplee au doppler est une bonne technique d`exploration non invasive du systeme porte. Les principales causes sont : Lesblocsintra-hepatiquesnoncirrhotiques :bilharziose, Iibrosehepatiquecongenitale,sclerosehepato-portale, sarcodose, rarement inIiltration massive du Ioie (cancers secondaires, amylose..) ; Lesblocssous-hepatiques :thromboseportaleprimitive ousecondaireauncarcinomehepatocellulaire,aune compression regionale (pancreas), une pylephlebite ou un troubledel`hemostase(deIicitenantithrombineIII, syndrome myeloproliIeratiI) ; Lesblocssus-hepatiques :thrombosedesveinessus-hepatiques(syndromedeBuddChiari)etmaladieveino-occlusive. C.HEMATEMESES EN DEHORS DE L`HYPERTENSION PORTALE 12 1.Les ulceres gastriques, duodenaux et anastomotiques : IlssontlacauselaplusIrequente(50)d`hematemese.L`endoscopiepermetle diagnostic.Lapresenced`un vaisseauvisible dansleIonddel`ulcereaugmente considerablement le risque de recidive hemorragique a court terme (environ 50). En casd`ulceregastrique,unesecondeendoscopieseranecessaireapresquelquesjours pour realiser des biopsies. 2.Les ulcerations aigues gastro-duodenales (gastrite aigue hemorragique, ulceres de stress..) surviennent sur trois types de circonstances : -au cours de l`hypertension portale (cI.supra) -apresingestiondemedicamentsgastrotoxiques(anti-inIlammatoiresnonsterodiens principalement) -aucoursde stress divers :brluresetendues,traumatismescrnienset neurochirurgie, insuIIisances respiratoire et renale aigues, sepsis severe. Dans les trois dernierescirconstances,lepronosticdel`hemorragiedependprincipalementdu traitement du Iacteur declenchant. 3.L`oesophagite par reIlux Elle est une cause Irequente d`hematemese chez les malades ges et alites : les hernies hiatales peuvent egalement tre la cause d`une hematemese en cas d`ulcere du collet. 4.Les hematemeses du syndrome de Mallory-Weiss Ellessuccedentadesvomissementsnonsanglants.L`endoscopiepermetdevoir l`ulceration longitudinale caracteristique. 5.Les tumeurs malignes oesogastriques Ellessontunecauseassezrared`hematemese.Lestumeursconjonctives (leiomyomes,schwannomes)sontraresmaisvolontiershemorragiquesduIait d`ulcerations centrales. 6.Les hemobilies Ellespeuventcompliqueruntraumatismehepatique,unebiopsiehepatique,un carcinomehepatocellulaire,unabcesduIoie,unelithiasebiliaire,unanevrysmede l`artere hepatique ou cystique. 7.Les wirsungorragies Elles peuvent tre dues a un Iaux kyste hemorragique communiquant avec le canal de Wisrung ou un anevrysme de l`artere splenique rompu dans ce canal. La presentation estcaracteristique :douleursolaire,hemorragiedigestive,augmentationdela lipasemie. 8.Lesions vasculaires Ectasiesvasculairesantralesisoleesoudanslecadred`unemaladiedeRendu-Osler. Le traitement est endoscopique (electrocoagulation ou photo-coagulation laser). Lesanevrysmesdel`aorteoudesarteresdigestivespeuventserompredansle duodenum,plusrarementdansl`estomacoul`osophageoccasionnantune hematemese cataclysmique. 9.Syndromes hemorragiquesPurpurathrombopenique,coagulationintravasculairedisseminee,hemophilie, traitement anti-coagulant) imposent de rechercher une lesion sous-jacente. VI.TRAITEMENT 13 A.TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE 1.En cas de collapsus Il Iaut perIuser immediatement des substituts du plasma (Elohes). 2.La transIusion de sang est necessaire lorsque : Il existe des signes hemodynamiques de spoliation sanguine Ilexisteuneanemiemaltoleree(angor,dyspnee,troublesdela conscience) L`hypoxie est dangereuse (sujets ges, insuIIisants coronariens)

On utilise des concentres globulaires encherchant a ramener l`hematocrite entre 30 et 35 (une unite augmente l`hematocrite de 3 environ). Encasd`hypocoagulabiliteexcessivesousantivitaminesK,ilIautinjecter40mgde vitamineK1IV(l`eIIetseramaximalentre6et12heures)etadministrerduplasma Irais congele (une unite augmente le TQ d`environ 5). B.TRAITEMENT ETIOLOGIQUE 1.Rupture de varices oesophagiennes a.L`hmostaseimmdiateestsouventspontane,sinonellepeuttre facilite par : LinfectionIJdanaloguesdelasomatostatine(octreotide, Sandostatine)aladosede25genbolusIVsuivisd`une perIusion de 25 g/h en perIusion IV continue pendant 48 heures , oul`injectionIVd`analoguesdelavasopressine(terlipressine, Glypressine, 1 a 2 mg IVD toutes les 4 heures Laligatureelastiqueoulasclerosedesvaricesenperiode hemorragique doit tre Iaite par un operateur entrane. Le tamponnement oesocardial a l`aide d`une sonde de Sengstaken-Blakemore ou Linton-Nachlas ; le ballonnet cardial doit tre gonIle avec 250 ml d`air et le ballonnetoesophagienavec40 a 80 ml d`air(deIaonamaintenirunepressionde5cmdemercure) ;lebon positionnement de la sonde doit tre veriIie par une radio au lit. Exceptionnellement, les moyens precedents sont ineIIicaces ou bien l`hemorragie se reproduit immediatementapresleurarrt,ondisposealorsde larealisationd`unederivation portosystemiqued`hemostase(cI :intra) :chirurgicaleoupercutanee-transhepatique).La derivationchirurgicalenedoittreenvisageequedansles bonscas (pasplusd`undes Iacteursdegravitesuivants :ascite,ictere,encephalopathie,amaigrissement,tareviscerale associee presents avant l`hemorragie). b.La prvention des rcidives hmorragiques A moyen et a long terme, on dispose de : Traitement chronique par le propanolol (Avlocardyl) donne en deux prises quotidiennes a la dose necessaire pour reduire la Irequence cardiaque basale de 25. Le traitement doit tre tres regulierement suivi car il existe probablement un risque de recidive hemorragique a son arrt. 14 Laligatureoulascleroseendoscopiquedesvaricesoesophagiennes.Cettetechniqueest contraignante(seancesrepetees)etnonanodine(risqued`hemorragie,deperIoration,de stenose oesophagienne sequellaire). La realisation d`une derivation porto systemique electives`adresse aux maladesayant saigne malgre l`emploi du propanolol et/ou de la sclerose endoscopique. L`eIIicacite sur les recidives hemorragiquesestquasitotale ;malheureusementlasurvienesemblepasamelioree.La principale complication est l`encephalopathie est l`encephalopathie hepatique. 2.Ulceres gastro-duodenaux Letraitementparinhibiteursdelapompeaprotons(omeprazole,Mopral40mg IVL/24h),pourraitdiminuerlerisquederecidivehemorragique ;celui-ciest d`autantplusimportantquel`hemorragieinitialeaeteabondante,qu`ilexisteun vaisseau visible, et que le malade est ge. L`injectionhemostatiqueendoscopique(adrenalinediluee)estindiqueedevantun vaisseau visible ou une hemorragie ulcereuse active. Elle ne doit pas rassurer a tort niretarderuneinterventionchirurgicalenecessaire(grosulcerecreusant,ulcerede la Iace posterieure du bulbe). En cas de persistance ou de recidive de l`hemorragie, le traitement est chirurgical. 3.Ulcerations aigues gastro-duodenales de stress Leur traitement est celui du Iacteur declenchant associe aux antisecretoires. C.TRAITEMENT DES HEMATEMESES CATACLYSMIQUES Ilarrivequel`abondanceetlapersistancedel`hemorragienepermettentpasde suivrelademarcheprecedente :leliquidegastriquerestesanglantetl`etat hemodynamique precaire. Une tentative d`endoscopie chez un malade perIuse et surveille en permanence peut tre Iaite pour savoir s`il existe des varices oesophagiennes. Sil`hemorragieestcertainementouprobablementdueaunehypertensionportale, ondoitmettreenplaceunesondedetamponnementoesophagienettenterune sclerotherapieendoscopique.Encasd`echec,onpeutrecourir,aunederivation porto-systemique (cI supra). En l`absence d`hypertension portale, on aura recours a la laparotomie qui mettra en evidenceleplussouventunsaignementarterielauniveaud`unulcerechronique dont le traitement sera realise. 15 MELENA - RECTORRAGIES MELENA DEFINITION Le melena (ou melaena) est l'emission par l'anus de sang digere par les enzymes digestives et les bacteries coliques. Origine du saignement : tout le tube digestiI sauI le sigmode, le rectum (car le sang n'a pas le temps d'tre digere) et l'anus. CLINIQUE - Selles noires comme du goudron, poisseuses, nauseabondes.- ParIois, les selles sont simplement striees de noir si le melena est peu abondant. CONDUITE A TENIR Le melena est une hemorragie digestive potentiellement grave ; sa prise en charge est donc une urgence (cI question hematemese). Linterrogatoire recherche :- La prise de medicaments gatrotoxiques (anti-inIlammatoires, aspirine) et d`anticoagulants - Des antecedents de maladie ulcereuse - Une hematemese dans les jours precedents. Lexamen phvsique recherche :- des signes de choc :tachycardie, hypotension, sueurs, pleur, Iroideur des extremites, marbrure, oligurie, soiI. - ou d'anemie : pleur, asthenie, vertiges, phosphenes... tachycardie, souIIle cardiaque... En urgence, il Iaut demander :- un dosage de l'hemoglobinemie - determiner le groupe sanguin (systeme ABO et Rhesus) et rechercher l'origine du saignement. L`enqute etiologique doit toujours comporter une endoscopie oeso-gastro-duodenale (l`origine digestive haute du saignement est tres Irequente)16 et, lorsqu`une cause digestive haute averee de saignement n`est pas trouvee,une coloscopie. Lorsque ces 2 examens, realises dans de bonnes conditions, sont negatiIs, la recherche d`une cause de saignement localisee dans l`intestin grle (angiodysplasie, tumeur benigne, diverticule de Meckel) doit tre envisagee, par videocapsule ou enteroscopie.17 RECTORRAGIES La rectorragie est l'emission de sang rouge par l'anus, quel que soit l'organe qui saigne (il ne s'agit donc pas seulement d'une hemorragie d'origine rectale comme pourrait le laisser supposer l'etymologie). On peut utiliser aussi le terme hematochesie. Les rectorragies ou hematochesies peuvent tre observees dans trois situations cliniques diIIerentes : LES RECTORRAGIES MASSIVES : - Sont rares. - Le pronostic vital est en jeu. - L'examen recherche des signes de choc... (cI hematemese) - Le diagnostic etiologique peut tre diIIicile, reposant sur l'endoscopie digestive (endoscopie oeso-gastro-duodenale et coloscopie, voire l'arteriographie (en urgence). La preparation du clon pour l`examen est une etape importante de la prise en charge diagnostique. Il ne Iaut pas hesiter a administrer le liquide de lavage (a base de polyethylene glycol) a haut debit (2 litres/heure) via une sonde naso-gastrique, chez un malade intube si necessaire. LES RECTORRAGIES ASSOCIEES A UN SYNDROME DYSENTERIQUE OU RECTAL :CI paragraphe concerne. LES RECTORRAGIES MINIMES ISOLEES : C'est le cas le plus Irequent. L'interrogatoire precise :- Le contexte de survenue : prise de temperature rectale, corps etrangers, utilisation de suppositoire... - La chronologie du saignement par rapport aux selles : pendant ou en dehors des selles. - L'etat digestiI habituel (transit, appetit...) - L'existence de signes associes : douleur, alteration de l'etat general. L'examen physique complet avec toucher rectal, examen de la marge anale, anuscopie et rectoscopie permet le plus souvent de trouver la cause : * Saignement hemorrodaire : le cas le plus Irequent Rectorragies :18 - minimes - qui suivent la selle, arrosant la cuvette ou tachant le papier hygienique - cedant en quelques minutes - en general indolore ou s'accompagnant d'une gne anale * Fissure anale :- Rectorragie minime, tchant le papier, inconstante, - associee au syndrome Iissuraire ou douleur en trois temps (douleur au passage de la selle - disparition de la douleur - qui reapparat ensuite) - souvent associee a une constipation et une hypertonie du sphincter anal. Dans ces deux dernieres causes, le probleme est de ne pas meconnatre une lesion plus grave, en particulier un polype ou un cancer. L'examen endoscopique du clon est realise au moindre doute, d'autant plus si le sujet a plus de 40 ans. * Polype ou cancer :- Le sang peut tre melange a la selle ou simplement la strier.- La rectorragie peut survenir en dehors de la selle, notamment quand elle s'integre dans un syndrome rectal.- L'examen endoscopique du clon assure le diagnostic.19 SEMIOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES Les douleurs abdominales sont un des motiIs de consultations les plus Irequents aussi bien chez le generaliste que chez le specialiste. Reconnatre la cause precise d'une douleur abdominale est en general diIIicile, pour plusieurs raisons : - Il Iaut du temps pour tirer le maximum d'inIormations de l'interrogatoire et de l'examen clinique du malade. - La grande majorite des douleurs abdominales qui amenent un malade a consulter n'ont pas de support organique decelable ou ne correspondent pas a une maladie grave. - Dans la meilleure des hypotheses, c'est-a-dire en y consacrant du temps, et avec un malade cooperant et repondant Iacilement aux questions posees, le probleme n'est pas toujours resolu a l'etape clinique du diagnostic. Quoiqu'il en soit, le diagnostic se Iait en general en deux etapes : - Celui de l'organe responsable des douleurs (par exemple estomac duodenum, clon, pancreas...). C'est l'etape initiale et essentielle du diagnostic clinique, car elle conditionne la prescription eventuelle d'explorations complementaires qui seront alors limitees a l'organe suppose responsable. - Celui de la presomption de l'aIIection en cause, quelle soit organique (par exemple ulcere, lithiase biliaire, pancreatite...) ou Ionctionnelle (par exemple troubles dyspeptiques, troubles Ionctionnels intestinaux...). Il Iaut pour cela essayer d'avoir une analyse un peu systematique des douleurs dans leurs expressions subjectives telles qu'elles peuvent tre recueillies par l'interrogatoire, ou objectives, telles qu'on peut les retrouver a l'examen clinique. Dans tous les cas, il est tres important de situer les douleurs abdominales qui amenent le malade a consulter dans le contexte digestiI habituel au patient, que l'on peut appeler "l'etat digestiI de base". 20 I - ANALYSE DE L'ETAT DIGESTIF DE BASE Il est important, grce a un interrogatoire systematique, d'etudier chacun des segments du tube digestiI, de l'amont vers l'aval, et de savoir repondre a l'ensemble des questions suivantes : 1) Quel est lappetit habituel du malade ? Est-il normal ou du moins non modiIie au cours des derniers mois ou des dernieres annees ?Existe-t-il au contraire une anorexie ou eventuellement des acces boulimiques ? 2) Quel est le regime alimentaire habituel du malade ? Mange-t-il de tout ? Suit-il au contraire un regime alimentaire ? Pourquoi et depuis quand ? Avec quels resultats ? Quelles sont ses conditions habituelles d'alimentation ? Repas a domicile, repas pris en collectivite ... Quelle est sa consommation de boissons, alcoolisees en particulier ? 3) Quelle est la qualite de sa mastication ? Quel est l'etat de sa denture ? Porte-t-il un appareil dentaire ? Est-il bien adapte ? 4) A-t-il une deglutition normale ? 5) Comment se sent-il apres le repas ?Notions de troubles dyspeptiques (cI plus loin). 6) Comment va-t-il a la selle ? CI semiologie des troubles du transit. II - ANALYSE SYSTEMATIQUE D'UNE DOULEUR ABDOMINALE De maniere volontairement schematique, une serie de questions cleIs doivent Iaire partie de l'interrogatoire systematique pour analyser les caracteres d'une douleur abdominale. On peut ainsi proposer les dix questions systematiques suivantes : 1) Quel est le siege initial de la douleur abdominale ? 21 Celui doit tre precise en Ionction des diIIerents cadrans de l'abdomen (par exemple : epigastre, Iosse iliaque droite, hypochondre gauche, etc...) 2) Existe-t-il des irradiations a partir de ce siege initial ?Les irradiations sont souvent absentes. Elles existent parIois, par exemple, en arriere, vers le rachis, en haut vers la cage thoracique, en bas vers les organes genitaux. 3) Quel est le tvpe de la douleur ? Il peut s'agir d'une sensation de brlure, de crampe, de pesanteur. 4) Quelle est lintensite de la douleur ? Certaines douleurs sont peu intenses, permettant la poursuite des activites en cours. D'autres sont tres intenses, pouvant justiIier l'appel au medecin en urgence. 5) Quels sont les facteurs declenchants et le mode dinstallation de la douleur ?Certaines douleurs s'installent de Iaon tres brutale, alors que d'autres augmentent d'intensite progressivement.Il est important de preciser si la douleur est d'apparition recente ou au contraire si elle s'est deja produite anterieurement, parIois depuis longtemps.Il Iaut egalement preciser le rle eventuellement declenchant du repas, aussi bien quantitatiI que qualitatiI, l'horaire de survenue de la douleur par rapport aux repas.Ne pas oublier aussi le rle d'autres Iacteurs, comme la position, la prise de medicament, les Iacteurs nerveux. 6) Quelle est la duree et le mode evolutif immediat de la douleur ? Certaines douleurs sont tres breves, durant quelques secondes ou quelques minutes, alors que d'autres peuvent persister plus de 24 heures.Certaines douleurs ont une evolution continue, d'autres ont une evolution intermittente, paroxystique. 7) Existe-t-il des facteurs calmant la douleur ? Dans ce domaine, il Iaut preciser le rle eventuel de la prise d'aliment, de la position, du Iait d'aller a la selle ou d'evacuer les gaz, de la prise de certains medicaments (pansements gastriques ou intestinaux, anti-acides, anti-spasmodiques ou antalgiques). 8) Existe-t-il des facteurs associes ? 22 Il peut s'agir de nausees, de vomissements, mais aussi de diarrhee, ou de constipation. L'association a de la Iievre, un ictere, d'une alteration de l'etat general avec amaigrissement sont evidemment des Iacteurs d'organicite. 9) Quelle est la frequence de la douleur dans la fournee ? Il est important de Iaire ressortir, quand elle existe, la notion de douleur rythmee, c'est-a-dire survenant systematiquement apres chaque repas. Le delai de survenue par rapport aux repas est variable d'un sujet a l'autre, mais souvent constant chez le mme malade. 10) Quelle est la frequence de la douleur dans le temps ?Certaines douleurs surviennent une seule Iois, d'autres se reproduisent de Iaon parIaitement anarchique. Il est important de Iaire ressortir la notion de douleur periodique qui Iait alterner des maniIestations douloureuses survenant tous les jours pendant la periode douloureuse (2 a 6 semaines par exemple) et des intervalles de guerison apparente, ou le malade ne ressent aucune douleur, pouvant durer plusieurs mois. III - PRINCIPAUX TYPES DE DOULEURS ABDOMINALES En gardant le mme schema d'interrogatoire des douleurs abdominales, on peut decrire chacune des grandes douleurs caracteristiques : A) LA DOULEUR ULCEREUSE 1) Dans sa forme tvpique, la douleur ulcereuse est une douleur : - epigastrique, ou siegeant parIois dans la partie droite de l'epigastre, - irradiant peu, - a type de crampes, de torsion, voire de Iaim douloureuse, - d'intensite moderee, - survenant en periode post-prandiale, a distance du repas (2 a 4 heures environ), pouvant ainsi reveiller le malade au debut de la nuit,- durant en general 1/2 h a 1 h,- calmee par l'ingestion d'aliments, parIois celle d'anti-acide, parIois par des vomissements, mais cedant le plus souvent spontanement. - Il n'y a en general aucun symptme associe, sauI parIois des vomissements.- Il s'agit typiquement d'une douleur rythme par le repas et d'une douleur priodique.- Les periodes durent en general plus d'une semaine, souvent 3 a 6 semaines en l'absence du traitement.23 - Les poussees douloureuses surviennent 2 a 3 Iois par an. 2) Douleurs atvpiques : Chacun des caracteres precedent peut tre en deIaut.Il Iaut savoir que 20 a 25 des ulceres sont asymptomatiques. 3) Signification . La douleur ulcereuse est evocatrice de l'existence d'un ulcere gastrique ou duodenal mais peut aussi reveler une tumeur maligne (adenocarcinome - lymphome). Le diagnostic d'ulcere doit donc tre imperativement conIirme par une Iibroscopie gastro-duodenale. B) LA DOULEUR BILIAIRE 1) La crise de colique hepatique dans sa forme tvpique. La douleur biliaire est une douleur :- epigastrique ou de l'hypochondre droit, - a irradiations postrieures medianes ou droites et ascendantes vers l'omoplate ou parIois vers l'epaule. - trs intense, justiIiant en general l'appel au medecin en urgence,- a type de broiement, d'etau, de crampe,- a debut rapidement progressiI, - a declenchement souvent vesperal, parIois Iavorise par un repas abondant et assez riche en graisses,- calmee diIIicilement par des anti-spasmodiques et necessitant en general des antalgiques puissants ;- il n'y a pas de position antalgique, mais le malade est souvent immobile, "attentiI a sa douleur". - prolonge en general plusieurs heures, avec des renIorcements paroxystiques.- associee a une inhibition respiration avec une sensation d'oppression thoracique, souvent a des nausees et a des vomissements, parIois a un ballonnement abdominal.- associee parIois a une Iebricule. - La succession chronologique en 2 a 3 jours de la crise douloureuse, d'une Iievre elevee avec Irissons et d'un ictere, permet de deIinir un accs d'angiocholite.- La crise douloureuse est en general unique ; elle peut se repeter a plusieurs reprises, sans aucun rythme ni periodicite.24 2) Les formes atvpiques . La douleur peut tre tres discrete, comme une simple gne ; elle peut se limiter a ses irradiations posterieures. Le ballonnement, les nausees et les vomissements peuvent tre au premier plan, Iaisant croire a tort a une occlusion ; l'oppression thoracique et les douleurs peuvent egalement Iaire croire a une pathologie coronarienne. 3) Signification . La douleur biliaire traduit la distension aigue des voies biliaires. Sa cause la plus Irequente en est la lithiase biliaire. C) LA DOULEUR PANCREATIQUE 1) Forme tvpique. La douleur pancreatique est une douleur :- de siege epigastrique ou parIois de l'hypochondre gauche - a irradiations posterieures en general a gauche, mais parIois a droite,- a type d'arrachement ou de broiement, - tres intense, - parIois declenchee par un repas abondant, assez gras et bien "arrose", d'installation vite progressive, - prolongee au moins plusieurs heures, souvent 2 a 3 jours,- continue, diIIicile a calmer, mme par des medicaments, - parIois soulagee par la position penchee en avant ou pliee en deux (position de la priere mahometane ou en chien de Iusil), - associee a une intolerance gastrique ; - il n'y a en general pas de Iievre ; - il peut exister, selon la cause, une alteration de l'etat general, parIois de la diarrhee, parIois un diabete 2) Formes atvpiques .- La douleur peut tre tres intense, s'accompagnant de maniIestations generales dans le cadre de grandes crises de pancreatite aigue necrotico-hemorragique (cI semiologie chirurgicale).- Il peut, a l'inverse, s'agir de Iormes mineures, pseudo-ulcereuses, mais aussi de Iorme prolongee, subintrante. 3) Signification : 25 La douleur pancreatique traduit en general une poussee de pancreatite mais peut aussi reveler un cancer du pancreas. D) LA DOULEUR COLIQUE 1) Forme tvpique. La douleur colique est une douleur : - qui "tourne" dans l'abdomen, parcourant en general le cadre colique de la Iosse iliaque droite jusqu'a la Iosse iliaque gauche et au rectum, - avec parIois des irradiations posterieures, - a type de coliques, - parIois tres intense, obligeant le malade a se plier en deux,- sans Iacteur declenchant identiIiable,- de duree breve, - d'evolution spasmodique, avec des paroxysmes, - calmee par l'exoneration ou l'evacuation des gaz,- associee selon les cas a de la diarrhee, parIois a une constipation, souvent a du ballonnement et a des gargouillements abdominaux. - parIois associee, selon sa cause, a de la Iievre, une alteration de l'etat general, des evacuations glairo-sanglantes, etc... - Elle n'a aucun rythme dans la journee, mais elle peut tre declenchee par la prise alimentaire. - Son evolution a long terme depend de sa cause. 2) Formes atvpiques .La douleur colique peut sieger dans n'importe quelle region de l'abdomen ; il s'agit souvent d'une douleur en barre transversale, ou de douleurs localisees a l'une ou l'autre des Iosses iliaques. Il s'agit parIois d'un simple inconIort abdominal, mais le caractere essentiel est le rle calmant de l'evacuation des selles ou des gaz. 3) Signification . La douleur colique traduit la souIIrance du clon, qu`il y ait ou non une lesion organique sous-jacente. E) LA DOULEUR DU GRELE 1) Dans sa forme tvpique, il s'agit du syndrome de Koenig : Ce type de douleur est rare, mais tres caracteristique. Il s'agit d'une douleur : 26 - de siege variable, mais qui est toujours le mme pour le mme malade, - sans irradiation, - a type de colique, - d'intensite moderee,- de debut brutal post-prandial, plus ou moins precoce selon le siege de la lesion sur le grle,- de duree breve (quelques minutes a 1/2 heure), - de type spasmodique, - disparaissant brutalement, avec une sensation de Iiltration hydro-aerique,- parIois associee a une sensation de ballonnement abdominal localise au niveau de la zone douloureuse, a des nausees, des vomissements et, selon la cause, a une alteration de l'etat general, de la Iievre. - La repetition des crises douloureuses varie selon la cause. 2) Signification . Le syndrome de Koenig traduit l'existence d'une stenose chronique du grle, quelle soit inIlammatoire (maladie de Crohn par exemple) ou tumorale. F) LES TROUBLES DYSPEPTIQUES Ces troubles sont extrmement Irequents. Il s'agit de troubles vagues, plutt que de douleurs Iranches, qui surviennent apres le repas. Le plus souvent, il s'agit de troubles post-prandiaux precoces, qui se traduisent par une sensation de pesanteur epigastrique, de lenteur de digestion, de ballonnement abdominal. Ils sont souvent associes a des maniIestations de somnolence, parIois des eructations etc. Il s'agit plus rarement de phenomenes post-prandiaux tardiIs, traduits en general par des brlures associees parIois a des nausees survenant 2 a 4 heures apres le repas. La signification de ces troubles dyspeptiques est variee :Ils traduisent le plus souvent des troubles purement Ionctionnels, integres parIois dans un contexte anxieux ou nevrotique. Leur evolution est en general ancienne, Iluctuante selon les diIIerents evenements de l'existence. Il Iaut cependant retenir que des troubles dyspeptiques peuvent reveler une authentique maladie organique, comme une gastrite, un ulcere gastrique ou duodenal, un cancer de l'estomac ou du pancreas. 27 C'est la raison pour laquelle tout trouble dyspeptique d'apparition rcente ou toute modification de troubles anciens, justiIie la realisation d'examens complmentaires, en particulier endoscopiques.