Conduite à tenir devant des troubles digestifsau retour du voyage

Laurent BeaugerieHôpital Saint-Antoine, Paris

Troubles digestifs au retour de voyage

• Diarrhée (> 2 selles/j de consistance anormale)

• Troubles fonctionnels intestinaux (TFI) Douleurs spasmodiques migratrices Excès de gaz rectaux - Ballonnement Transit intestinal instable

Tendance à la diarrhée (selles matinales) Alternance diarrhée-constipation

Troubles digestifs au retour du voyage

• Diarrhée aiguë

• Diarrhée prolongée à chronique de début aigu

• Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux

Diarrhées aiguës

• Diarrhée aiguë Au moins 3 selles molles à liquides depuis

moins de 2 semaines

• Diarrhée de début aigu

0

2

4

6

0 2 4 6 8 10 12

Temps (jours)

Nombre de selles

Diarrhées de début aigu

0

2

4

6

8

10

0 7 14 21 28 35 42 49

Temps (jours)

Nombre de selles

par jour

Diarrhée aiguë prolongée chronique

Diarrhée du voyage

• Diarrhée aiguë 20-50% pays développés → pays en développement Pics de fréquence: J3-J4 et J10

• Diarrhée prolongée: 3%

• Diarrhée chronique: 1%

DuPont, Clin Infect Dis 1996; 22: 124

Diarrhées aiguës infectieuses Temps d ’incubation

• Bactéries EPEC 1 j ETEC 1-2 j Campylobacter 3 j

• Protozoaires Cyclospora 5 j (3 - 18 j) Giardia 7 j (3 - 20 j) Cryptosporidium 7 j

Durée d'évolution moyenne des infections intestinales

0 5 10 15 20 25 30 35

Norwalk

Astrovirus

Rotavirus

Adénovirus

ETEC

Campylobacter

Salmonelloses mineures

Shigelles

Yersinia

Cryptosporidiose

Lambliase

Amibiase

Cyclosporose

Jours

Protozoaires

Bactéries

Virus

Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse d ’emblée

Risque immédiat pour le maladeTerrain: valulopatheDiarrhée sévère (Σme septicémique, déshydratation majeure)

Colite sous-jacente probableDiarrhée cliniquement hémorragiqueDouleurs abdominales circonscrites (FID) - Défense

Environ 1 % des patients

Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse d ’emblée

Examens:CoprocultureParasito (diarrhée hémorragique, voyage)Coloscopie courte (diarrhée hémorragique)

Schéma d ’exploration:

012345

0 2 4 6 8 10 12

Temps (jours)

Nombre de selles

explorationsantibiothérapie empiriqued ’attente

Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse différée: J4

Une diarrhée franche (> 4 selles) persistant au delà du 3ème jour malgré le traitement symptomatique (environ 5% des patients) est de cause bactérienne ou parasitaire dans 80% des cas 1

Une antibiothérapie introduite au delà de J5 ne raccourcit pas le temps d ’évolution d ’une diarrhée bactérienne 2

1 Dryden, Clin Infect Dis 1996; 22: 10192 Anders, Lancet 1982, 1: 131

Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse différée: J4

Examens :CoprocultureParasito (diarrhée hémorragique, voyage)

Schéma d ’exploration :

012345

0 2 4 6 8 10 12

Temps (jours)

Nombre de selles

explorationsantibiotiques sibactérie ou parasite

Examen direct des selles

• Etape préliminaire commune de la coproculture et de l ’examen parasitologique des selles

• Présence de nombreux leucocytes et hématies = colite sous-jacente

Coproculture

• Ensemencement Selles < 2h après collection (à défaut 4°C <12 h)

• Milieux sélectifs par défaut (B180) Salmonella, Shigella, Campylobacter, (Yersinia)

• Milieux optionnels sur demande (B60) E. coli O157:H7 (Mac Conkey-sorbitol)

Diarrhée hémorragique, ingestion de viande de boeuf (surtout hachée) peu ou pas cuite

Klebsiella oxytoca Diarrhée hémorragique sous βlactamines ou

pristinamycine

Diarrhées aiguës de l’adulte en FranceExamen parasitologique des selles (1)

• Comprend un examen direct et 2 techniques de concentration (B95)

• Selles fraîches pour la recherche de formes végétatives mobiles d’amibes (B50)

• Certains milieux et demandes spécifiques Cryptosporidiose (diarrhée prolongée, retour de voyage) -

(B60) Microsporidiose (infection par le VIH) - (B60)

Troubles digestifs au retour du voyage

• Diarrhée aiguë

• Diarrhée prolongée à chronique de début aigu

• Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux

Diarrhée prolongée (>14j)au retour de voyage

CoprocultureParasito (2-3, dont crypto)Biologie (NFS CRP albumine)

Sang dans les selles(macro ou microscopique)

Perte pds et/ou fièvreet/ou anomalies biologiques

Ciflox® 500mgx2/j 5j

Flagyl® 1,5 g/j 7jZentel® 400 mg/j 3-5j

FibroscopieColoscopie

Coloscopie avec biopsies

• TFI• Vraie diarrhée

Tt symptomatiqueGuérison < 3 ans

• EOGD avec biopsies duodénales

• Coloscopie avec biopsies

SprueMICIBrainerd

Traitementadapté

non

oui

oui

normales

non

Pas d ’effet

Pas d ’effet

+

Pas d ’agent pathogène

Diarrhée prolongée-chronique au retour de voyages - Agents en cause

Bactéries Parasites

EPEC Giardia E.coli entéro-adhérents Cryptosporidium Aeromonas Isospora belli Plesiomonas Cyclospora Salmonella -Shigella Campylobacter Yersinia

Diarrhées prolongées de début aiguCryptosporidiose

Ubiquitaire mais cause émergente de diarrhée du voyage (Russie, piscines d ’hôtel)

Symptômes souvent invalidants et prolongés (Milwaukee, 400 000 cas, McKenzie, N Engl J Med 1994; 331: 161)

Nombre moyen de selles 12 / j Fièvre 57 % Durée médiane de la diarrhée 9 j (jusqu ’à 3 mo)

Recherche dans les selles par technique spécifique (B60)

Traitement possible par paromomycine 2 g/j 2 semaines

Diarrhées prolongées de début aiguCyclosporose

Retour de zones tropicales en saison humide (Népal, Amérique latine, Caraïbes)

Symptômes souvent invalidants et prolongés (Framboises vénézuéliennes, 760 cas1)

Nombre moyen de selles 6 / j Amaigrissement 91 % Durée médiane de la diarrhée 14 j (jusqu ’à 2 mo)

Pas de technique de recherche spécifique dans les selles mais diagnostic difficile - Traitement curatif efficace par Bactrim®Forte, 1 à 4 cp/j pendant 5 à 10 jours

1 Herwaldt, N Engj J Med 1997; 336: 1548

Diarrhée prolongée de début aiguGiardiase

Parasitose ubiquitaire mais certaines destinations (Russie) ou comportements (randonnée, piscines d ’hôtels) sont particulièrement à risque

Après la phase aiguë, en l ’absence de traitement, le passage àla chronicité (douleurs épigastriques, diarrhée fluctuante) est fréquent 1

Les examens de selles répétés sont volontiers pris en défaut dans les giardiases chroniques, alors que la sensibilité et la spécificité de la recherche du parasite à partir des biopsies duodénales sont proches de 100%

1 Ortega, Clin Infect Dis 1997; 25: 545

Sprue tropicale Séjour > 1 mois en zones à risque (Haïti - Caraïbes - Porto-

Rico - Sud-Est asiatique)

Diarrhée modérée - TFI - Amaigrissement

Biologie: malabsorption (carence folates, B12, calcium, facteurs de coagulation)

Histologie duodénale: atrophie villositaire - inflammation

Traitement 3 à 6 mois: Acide folique (Spéciafoldine®, 5 mg/j) Tétracyclines: 250 mg x 4/j

Retour à la normale en < 1 an si ancienneté de la diarrhée < 3 mois

Premières poussées de MICI

Les MICI:débutent dans 10 % des cas au cours ou au décours d ’un voyage à l ’étranger

débutent dans 10 % des cas sur un mode aigu

sont associées initialement dans 10 % des cas à une une infection intestinale

Schumacher, Scand J Gastroenterol 1994; 29: 265Beaugerie, Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: A15

Diarrhée de Brainerd

Diarrhée chronique épidémique Brainerd (Minnesota) 122 cas lait non pasteurisé

Henderson (illinois) 72 cas eau de puits d’un restaurant routier

Galapagos 59 cas réserves d’eau d’un bateau de croisière

Diarrhée de Brainerd

• Tableau clinique stéréotypé Incontinence 50% Nombre moyen de selles 10/j Amaigrissement 70% Durée médiane d ’évolution 15-16 mois

• Lésions histologiques Hyperlymphocytose épithéliale isolée (20%) Parfois aspect celiac-like du grêle

Mintz, J Infect Dis 1998; 177: 1041Bryant, Am J Surg Pathol 1996; 20: 1102

Diarrhée chronique post-voyageHistologies duodénale et colique normales

La mesure du poids de selles sur au moins 2 jours, dans des conditions de vie normales, permet de distinguer:

Les vraies diarrhées chroniques mystérieures 1

Poids fécal: 500 - 1500 g Habituellement pas de stéatorrhée Extinction spontanée de la diarrhée en moins de 3 ans

Les TFI à forme diarrhéique post-voyage 2 (PF < 250-300g)

1 Afzalpurkar, N Engl J Med 1992; 327:18492 Gwee, Gut 1999; 44: 400

Troubles digestifs au retour du voyage

• Diarrhée aiguë

• Diarrhée prolongée à chronique de début aigu

• Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux

TFI post-gastroentérite

TFI chroniques parfois à forme diarrhéique au décours d ’une diarrhée aiguë

Profil psychologique particulierTendance anxio-dépressiveSomatisation - Hypochondrie

Inflammation modérée mais persistante de la muqueuse rectale

Gwee, Lancet 1996; 347: 150Gwee, Gut 1999; 44: 400

TFI prolongés (>14 j) au retour de voyage:•D abdominales spasmodiques•Ballonnement - Excès de gaz•Diarrhée fluctuante - Alternance D-Constipation

CoprocultureParasito selles x 2-3NFS CRP Albumine

Perte pds notable et/ou fièvreet/ou anomalies biologiques

Flagyl® 1,5 g/j 7jZentel® 400mg/j 3-5j

•EOGD avecbiopsies duodénales

•Coloscopie

EOGDColoscopie TFI post-voyageSprue

MICI

oui

non

Pas d ’agent pathogène

Traitementadapté +

Pas d ’effet

normales