Conditions de Financement Secteur de Santé en France

7/21/2019 Conditions de Financement Secteur de Sant en France

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MINISTEREDELCONOMIEETDESFINANCES

-MARS2013-

RAPPORT

N2012-M-072-02

Lesconditions definancementdestablissements publics desantauprsdu

secteurbancaire

tabli par

DIDIERBANQUY

Inspecteur gnral des financesPIERREPAINAULT

Inspecteur des finances


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SOMMAIRE

INTRODUCTION...........................................................................................................................................1

1. LA MOBILISATION DE FINANCEMENT COURT TERME PAR LESTABLISSEMENTSPUBLICSDESANTAPPARATPEULGITIMEETDOITTRE

A . .... 2FORTEMENTLIMITEPARUNEGESTION CTIVEDELATRSORERIE.... .................

1.1.Le financement bancaire court terme a progress significativement mais neconcerne toujours quune minorit dtablissements ......................... ..................... ................. 21.1.1. Le nombre dtablissements utilisant des lignes de trsorerie a

pratiquementdoublsurlapriode2003-2011.................................................................21.1.2. Les lignes de trsorerie ne concernent cependant que moins dun

cinquimedestablissementsdesantetreprsenteuncotgloballimit..........4

1.2. Les banques sont dsormais trs rticentes par rapport au financement courtterme et restreignent leur offre de lignes de trsorerie ........................ ...................... ............. 5

1.3.Le crdit court terme est une anomalie dans la gestion hospitalire et un facteurde fragilit pour la prennit de loffre demprunts sur le secteur ..................... ................. 61.3.1. Lusagedelignesdetrsoreriersultedunegestioninsuffisammentactive

delatrsorerieourvleundficitstructureldeltablissement..............................61.3.2. Leslignesdetrsoreriepeuventfragiliserlanalysedurisqueemprunteur

destablissementspublicsdesant..........................................................................................8

1.4.Les solutions alternatives de financement des besoins actuels de trsorerie destablissements de sant apparaissent peu oprationnelles....................................................91.4.1. Lmission de billets de trsorerie est envisageable mais ne concernerait

quuneminoritdtablissementspublicsdesant............................................................9 1.4.2. Linstaurationdunegestionmutualisedelatrsoreriedelensembledes

tablissementspublicsdesantprsentedesinconvnientsmajeurs...................101.4.3. La miseenplacedundispositifgnralisdavancesde trsorerieserait

peuvertueuseetjuridiquementfragileendroitcommunautaire...........................14

1.5.Laccs au crdit court terme doit tre maintenu jusqu la mise en place dunegestion rigoureuse de la trsorerie dans tous les tablissements......... ....................... ..... 151.5.1. Lascurisationdelaccsauxlignesdetrsorerietitretransitoiremais

laffirmationdunesuppressionmoyentermedecetinstrument.........................151.5.2. Linstauration dans chaque tablissement dun plan prvisionnel de

trsorerieactualisrgulirementetdunfondsderoulementdescurit .......16

1.5.3. Le renforcement de la dmarche doptimisation du besoin enfonds deroulementparunegestionplusactivedesencaissementsetdcaissements .....21

2. LA CAPACIT DES TABLISSEMENTS PUBLICS DE SANT FINANCER LEURSINVESTISSEMENTS PAR LE CRDIT BANCAIRE MOYEN ET LONG TERME DOIT

L ..22TREPRSERVEENRTAB ISSANTLACONFIANCEDUSECTEURBANCAIRE......

2.1.La dette bancaire moyen et long terme des tablissements de sant a presquetripl et est pour partie compose de crdits sensibles .......................... ....................... . 222.1.1. Lendettementmoyenetlongtermeestpassde9Mden200324Md

en2011etconcerneactuellementprsde89%destablissements.....................222.1.2. Unepartsignificativede lencoursestcomposedecrditsstructursqui

prsententpourcertainsunfortrisquededgradationfinancire .......................23


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2.2.Les banques manifestent une rticence croissante financer le secteur publichospitalier et modifient leur politique commerciale............................................ ................... 262.2.1. La stabilisation, voire la diminution de la production annuelle de

nouveauxcrditsauxtablissementspublicsdesant .................................................262.2.2. Le renchrissement des conditions financires applicables aux

tablissementspublicsdesant...............................................................................................27

2.3.La rticence des banques ne peut sexpliquer quaccessoirement par leresserrement de la liquidit et le renforcement des rgles prudentielles ..................... 272.3.1. LaccspluslimitlaliquiditetlesnormesprudentiellesdeBleIIIne

favorisentpaslaproductiondecrditsauxtablissementspublicsdesant....272.3.2. Ce contexte ne peut toutefois tre considr comme la justification

centraledelapositiondesbanqueslgarddusecteurhospitalier ....................29

2.4.La position des banques rsulte principalement dune apprciation du risquehospitalier qui se dgrade et se dissocie des collectivits locales........................ ............. 302.4.1. Lemodleconomiquedestablissementspublicsdesantapparatmoins

solideetfiablequeceluidescollectivitslocales.............................................................322.4.2. La gouvernance des tablissements de sant en cas de difficults

financiresapparatmoinslisiblequecellesdescollectivitslocales....................332.4.3. Lesbanquessestimentglobalementplusexposesaurisquerputationnel

surlestablissementsdesantquesurlescollectivitslocales ...............................35

2.5.La possibilit de recourir dans des conditions quilibres au crdit bancairepour financer linvestissement hospitalier doit tre prserve ..................... .................... 362.5.1. Lefinancement dunepart de linvestissement hospitalierpar lemprunt

estunesolutioncohrentedanslecontexteactuel.........................................................362.5.2. Parm les formes demprunt susceptibles dtr mobilises, le crdit

bancaireapparatcommelasolutionglobalelaplusoprationnelle...................37

2.6.Le maintien dune offre de crdit bancaire quilibre suppose de rtablir laconfiance des banques envers les tablissements publics de sant ..................... ............ 42

i e

2.6.1. Lamiseenplacedundispositifefficacedeprventionetdetraitementdesincidentsdepaiementbancairesdestablissementspublicsdesant..................43

2.6.2. Linstitutiondundispositifgnralisdautorisationpralablederecourslempruntfondsurlanalysederatiosfinanciers ......................................................46

2.6.3. Ladfinitionet lamiseenuvredunedoctrinenationaledetraitementdesempruntssensiblesafindelimiterlexpositionaurisquedetaux ...................49

2.6.4. Lamlioration de lenregistrement comptable des emprunts structursdansunsoucidetransparenceetdanticipationdesdifficultsfinancires.......52

2.6.5. Lerenforcementdelacommunicationsurlesmesuresprisesparlatutelleenmatiredegestiondurisquefinancierdestablissementsdesant................54


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Introduction

Depuis dix ans environ, les tablissements publics de sant ont recours de manirecroissante lendettement pour financer leurs investissements, en particulier

lempruntbancairequisestfortementdveloppsous leffet des plans de modernisationde loffre de soins lancs par les pouvoirs publics (Hpital 2007, Hpital 2012). Ainsi,lencours de prts de moyen et long terme des hpitaux a quasiment tripl entre 2003 et2011, passant de 9 Md plus de 24 Md.

Cetencoursdeprtsestdtenuquasi-exclusivementpardesbanquesfranaises,seulesquelques banques trangres ayant tent, sans donner suite depuis, dutiliser le march dufinancement des hpitaux comme cl dentre vers le march franais de la banque de dtail.

Cette importance de lemprunt bancaire dans le financement de linvestissement arendudautantplusproblmatiqueslesconsquencesdelacrisebancaireetfinancirede lautomne 2008 pour le secteur hospitalier. Le resserrement de la liquidit et le retrait dugroupe Dexia, premier acteur du march, ont conduit un asschement de loffre de crditainsi qu une dgradation des conditions de tarification qui pnalisent dsormais lestablissements publics de sant.

Cette contraction de loffre concerne galement les financements bancaires de courtterme(lignesdetrsorerie),avecdesconsquencesinduitessurlinvestissement.Bienquelles naient pas vocation financer les dpenses dinvestissement, ces lignes de trsorerieinteragissent fortement avec le crdit moyen et long terme et ne peuvent donc treconsidres comme une question annexe. Pour les banques, les hpitaux sont en effetregards comme une seule et mme contrepartie, quel que soit le mode de financementutilis, et leur risque emprunteur est apprci globalement.

Conformmentlademandedesministres,lamissionadonctudilesconditionsde

financement des tablissements publics de sant auprs du secteur bancaire, ensintressant non seulement au financement de moyen et long terme, mais galement auxlignes de trsorerie. Le prsent tome II est consacr cette analyse.

La premire partie, relative au financement de court terme travers les lignes detrsorerie,metenvidencelesrisquesinhrentslusageduntelinstrumentdansleshpitauxpublics.Peu lgitimes pour des tablissements bnficiant dune relative stabilitet prvisibilit de leurs flux de trsorerie, ces lignes ont donn lieu ces dernires annes desincidents de paiement qui dgradent lapprciation de la solvabilit des hpitaux par lesbanques. Elles sont en outre mobilises par quelques hpitaux pour couvrir indirectementdes dpenses dinvestissement, voire dans certains cas pour compenser une situationfinancire structurellement dgrade.

Lasecondepartieestcentresurlesempruntsbancairesdemoyenetlongtermequiapparaissent, dans le contexte actuel, comme un mode de financement cohrent etlgitimedelinvestissementhospitalier.Lexamen des raisons du resserrement de loffrede crdit conduit relativiser limpact des contraintes prudentielles instaures en matire deliquidit par les accords de Ble III. La rticence des banques semble fondamentalement lie une apprciation du risque emprunteur des hpitaux qui se dgrade et se diffrencieprogressivement de celui des collectivits locales.

Au terme de ces constats et analyses, la mission formule plusieurs propositionssusceptibles dassurer le maintien dune offre bancaire suffisamment dveloppe etbnficiant de conditions tarifaires quilibres. Elle suggre de limiter fortement lerecours aux lignes de trsorerie grce une gestion plus active de la trsorerie. Elle propose

par ailleurs diverses mesures permettant damliorer lanalyse de la solvabilit des hpitauxpar les acteurs de march.


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1. La mobilisation de financement court terme par les tablissementspublicsdesantapparatpeu lgitimeetdoittrefortement limite

parunegestionactivedelatrsorerieLe financement bancaire de court terme des tablissements publics de sant reposeessentiellementsur linstrument des lignesde trsoreriedont les caractristiques sontdveloppes dans lencadr n1 infra.

Encadr1:Lescaractristiquesdeslignesdetrsorerie

Une ligne de trsorerie est un concours financier court terme (annuel ou infraannuel) qui permet demobil se des fonds tout mome t et trs rapidement pour pallier une insuffisance ponctuelle dei r ndisponibilits, cestdire un dcalage entre les encaissements et les dcaissements.

Dans la limite d'un plafond fix conventionnellement (souvent appel autorisation de tirage ),

l'tablissement public de sant peut tirer des fonds lorsqu'il le souhaite, et en autant de fois quil lesouhaite. Il les rembourse son gr, et chaque remboursement reconstitue, concurrence de sonmontant, le droit de tirage.

Les intrts sont cal uls sur les u ilisations r elles la li ne de trsorerie, certains tablissementsc t de gbancaires imposant toutefois des commissions de nonutilisation.

Contrairement aux emprunts de moyen et long terme qui sanalysent comme des ressourcesbudgtaires inscrites au compte 16 (emprunts et dettes assimiles), les lignes de trsorerie ne sont pasun financement budgtaire de ltablissement de sant.

Seuls les frais financiers qu'elles gnrent sont inscrits au budget au compte 66 (charges financires),les mouvements de capital (encaissements et remboursements) tant quant eux retracs hors budgeten classe 5 (comptes financiers).

Source

:

Mission

IGF-

IGAS.

1.1. Lefinancementbancairecourttermeaprogresssignificativementmaisneconcernetoujoursquuneminoritdtablissements

1.1.1. Le nombre dtablissements utilisant des lignes de trsorerie a pratiquementdoublsurlapriode2003-2011

LexploitationdesdonnescomptablesdelaDirectiongnraledesfinancespubliques(DGFiP) a mis en vidence laugmentation sensible, entre 2003 et 2011, du nombre

dtablissementspublicsdesantmobilisantdeslignesdetrsorerieauprs du secteurbancaire (cf. graphique n 1 infra).

En2011,201tablissementspublicsdesantontainsieurecourscetinstrumentdefinancement,alorsquilsntaientque115tablissementsen2003.

Il peut tre soulign quetoutes les catgories dtablissements de sant sont concernes : lescentre hospitaliers rgionaux universitaires (CRHU), les centres hospitaliers (CH), les centreshospitaliers spcialiss (CHS), les hpitaux locaux (HL) ainsi que les syndicats inter

ospitaliers (SIH).h


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Graphique1:volutionglobaleetparcatgoriedunombredtablissementsayantrecoursdeslignesdetrsorerie(2003-2011)

0

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100

150

200

250

Anne

2003

Anne

2004

Anne

2005

Anne

2006

Anne

2007

Anne

2008

Anne

2009

Anne

2010

Anne

2011

SIH HL CHS CH CHU/CHR

Source:DonnesDGFiPTraitementMissionIGF-IGAS.

Le montant global des tirages sur les lignes de trsorerie (crdits du compte 519 -crdits de trsorerie) est toutefois rest relativement stable sur cette priode etstablit en moyenne environ 15 Md entre 2004 et 20111(cf. graphique n 2 infra).

Graphique2:Montantglobaldestirageseffectussurleslignesdetrsorerieparlestablissementspublicsdesant(2003-2011)

16,916,8

14,013,2

15,3 15,2

13,114,7

-

2

4

6

8

10

1214

16

18

Milliards

Anne

2004

Anne

2005

Anne

2006

Anne

2007

Anne

2008

Anne

2009

Anne

2010

Anne

2011


Cemontantglobaldetiragespermetdapprocher lampleuret lvolutiondes fluxdetrsorerieenprovenancedusecteurbancaire.

Ilnesauraittoutefoistreutilispourdduiredirectementleniveauadquatdeloffredelignesdetrsorerie(en termes dautorisation de tirage) en ltat actuel de la situation.En effet, plusieurs oprations de tirage/reconstitution pouvant intervenir au cours dunmme mois sur une ligne de trsorerie, il ne peut tre tabli de corrlation directe entre lemontant total des tirages et le plafond autoris.

1Lanne 2003 na pas t prise en compte en raison de la prsence de plusieurs valeurs atypiques dont la validitna pu tre vrifie par la mission.


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1.2. Lesbanquessontdsormaistrsrticentesparrapportaufinancementcourttermeetrestreignentleuroffredelignesdetrsorerie

Lesbanquesrencontresparlamissionontdansleurensembleindiquavoiradopt,depuis quelques annes, une position trs prudente sur les lignes de trsorerieaccordes aux tablissements publics de sant.

Cette position se traduit principalement par un abaissement progressif et quasi-systmatique des plafonds des autorisations de tirage dont bnficiaientindividuellement les tablissements de sant. En gnral, lors de lchance annuelle ou infraannuelle de rengociation des contrats de lignes de trsorerie, la banque propose son clientde fixer le montant de la nouvelle autorisation de tirage au niveau du montant maximum detrsorerie effectivement tir lors de lanne prcdente.

Cemouvementneconcernepasspcifiquementlesecteurhospitalier,maislensemble

dusecteurpubliclocal.Ainsi, une banque a indiqu avoir rduit de plus de la moiti entre2010 et 2012 le montant de ses lignes de trsorerie autorises sur son portefeuille secteurpublic local.

La cause gnrale de ce resserrement rside dans le contexte de renforcement desrgles prudentielles. Cette question sera examine de manire dtaille dans la partie 2,mais il apparat que les lignes de trsorerie qui ne sont que partiellement tires par les clientssont fortement pnalisantes pour le respect du ratio de liquidit LCR (Liquidity CoverageRatio) prvu par les accords de Ble III. En effet, quel que soit le montant de trsorerieeffectivement mobilis par le client, cest le montant du plafond dautorisation de tirage quiest pris en compte dans le calcul du ratio2. La plupart des banques nayant pas encore mis enplace de commission de nonutilisation des lignes de trsorerie, les montants non mobiliss

pnalisent donc le calcul du ratio LCR sans gnrer de rmunration pour la banque.Encequiconcerne lestablissementspublicsdesant,ceresserrementde loffredelignes de trsorerie des banques semble en outre avoir t motiv par lapparitiondincidentsdepaiement.

Parailleurs,lvolutiondelapositiondesbanquessurlecrditcourttermesetraduitparunrenchrissementdesconditions financiresproposesauxtablissements surles deux dernires annes.

Ce renchrissement a clairement t voqu par certaines des banques rencontresparlamissionetestparailleursmisenvidencedanslegraphiquen4supraquifaitapparatre que le cot pour un euro tir sur une ligne de trsorerie a progress

denviron76%entre2010et2011, passant de 0,06 centime 0,11 centime deuro.

2Le mode de calcul du ratio LCR est dtaill dans lencadr n 7 au point 2.3.1 infra. Selon ce mode de calcul, laprise en compte du plafond dautorisation de tirage des lignes de trsorerie (au lieu du montant effectivementtir) vient augmenter le dnominateur et donc dgrader le rsultat ratio qui doit tre suprieur 100 %.


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Les donnes 2012 confirment cette augmentation puisque le cot dun euro tirstablit 0,12 centime, soit une nouvelle progression de prs de 10 % par rapport lanne 20113.

En septembre 2012, la tarification moyenne dune ligne de trsorerie stablissait ainsi Eonia4+ 300 points de base, auxquels devaient tre ajouts 15 20 points de base pour lacommission bancaire, soit un taux dintrt global de lordre de 3,3 %5.

1.3. Lecrditcourttermeestuneanomaliedanslagestionhospitalireetunfacteurdefragilitpourlaprennitdeloffredempruntssurlesecteur

1.3.1. Lusagedelignesdetrsoreriersultedunegestioninsuffisammentactivedelatrsorerieourvleundficitstructureldeltablissement

Dans les tablissements publics de sant, les flux de trsorerie apparaissent plusieursgardsspcifiquesparrapportdautrestypesdestructures,y compris parrapport dautres catgories dtablissements publics.

Il ressort ainsi des donnes comptables de lanne 2010 prsentes dans legraphiquen 5 infra que les produits verss par lassurance maladie sur le titre 1 ducompte de rsultat principal (produits de la tarification de sjours, mdicaments et dispositifsmdicaux implantables DMI, actes et consultations externes, dotation au financement DAFet missions dintrt gnral et aide la contractualisation MIGAC) reprsentent euxseuls73%desproduitsrelsdestablissementspublicsdesant.

Ces versements sont raliss par la Caisse nationale de lassurance maladie destravailleurs salaris (CNAMTS), par lintermdiaire de lAgence centrale des

organismes de scurit sociale (ACOSS), selon des calendriers de versementprdtermins,parfaitement connus des tablissements publics de sant.

Enoutre,silemontantdecesversementsnepeuttredterminexantedemaniretotalement prcise puisquil dpend largement du niveau dactivit rel deltablissement, un examen des versements perus sur les exercices antrieurs peutpermettre den raliser une estimation relativement fiable compte tenu de la relativestabilit, voire de la saisonnalit, de lactivit hospitalire.

3Certaines donnes relatives lexercice 2012 nayant pu tre transmises la mission, le calcul du cot dun eurotir a t ralis sur un nombre moins importants dtablissements publics de sant. Ce nombre reste cependantsuffisamment significatif.4 Eonia (Euro OverNight Index Average) est le taux dintrt moyen auquel certaines banques europennesslectionnes saccordent mutuellement des prts en euros, les prts ayant une dure de 1 jour. Eonia peut donc

tre considr comme le taux Euribor overnight.

5Cette estimation est base sur les donnes fournies par lun des principaux cabinets conseil en gestion active dela dette prsent sur le march du secteur public local.


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Graphique5:Larpartitiondesproduitsrelsdestablissementspublicsdesant(2010)

Source:NotedeconjonctureFinanceshospitalires- DexiaCrditLocal-Avril2012.

Les charges relles des tablissements publics de sant sont quant elles

principalement composes de charges de personnel qui reprsentent, sur la base desdonnes comptables de lanne 2010, 73 % du montant total (cf. graphique n 2 infra).

Graphique6:Larpartitiondeschargesrellesdestablissementspublicsdesant(2010)

Source:NotedeconjonctureFinanceshospitalires- DexiaCrditLocal-Avril2012.


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prendre en compte un risque e

Composespourunetrslargepartdestraitementsverssauxagentshospitaliersetdes charges sociales affrentes, ces dpenses de personnel peuvent tre anticipes demanire relativement aise, aussi bien en termes de calendrier de versement quen termes demontant des versements. Bien entendu, certains paramtres peuvent influer sur lesversements et modifier leur montant global, mais les variations restent marginales.

Dans un tel cadre o lincertitude en matire dencaissements et de dcaissementsapparat raisonnable et matrisable, le recours un financement bancaire de courtterme ne devrait pas tre ncessaire. Contrairement dautres secteurs dactivit, lestablissements ne sont pas confronts la ncessit doprer un arbitrage dlicat entre lecalibrage de leurs rserves de trsorerie et le recours ponctuel des financements courtterme. Comme voqu prcdemment, ce type de financement nest dailleurs actuellementmobilis que par moins dun cinquime des tablissements.

Cecisupposetoutefoisquesoitmiseenplace,danschaquetablissement,unegestionactivedelatrsorerietraversunvritableplandetrsoreriepermettant davoir unevision claire de lensemble des dcaissements et encaissements sur lexercice budgtaire.

Surlabasedunplandetrsorerie,ltablissementpeutensuiteconstituerunfondsderoulementcorrectementcalibretengagerunepolitiquedoptimisationdesonbesoinen fonds de roulement (BFR) en mobilisant les diffrents leviers sa disposition, etnotamment lamlioration des dlais et de la qualit de la facturation interne.

Entouttatdecause,detelsinstrumentsdegestiondelatrsorerie,classiquesdanslacultureentrepreneuriale,neparaissentpasparticulirementcomplexesgnraliserdanslecontextehospitalier.

Leur mise en place permettrait en outre de mettre en vidence les situations danslesquelles le recours rcurrent aux lignes de trsorerie permet de pallier un dficitstructureldeltablissement,ce qui ne parat pas soutenable moyen terme et doit donnerlieu une intervention de lautorit de tutelle.

1.3.2. Leslignesdetrsoreriepeuvent fragiliser lanalysedurisqueemprunteurdestablissementspublicsdesant

Commevoquprcdemment(cf.partie1.2),ilatfaittatdincidentsdepaiementsur des lignes de trsorerie, les tablissements concerns nayant pas honor leurschances de remboursement et ayant demand le plus souvent un report de paiement.

Les reprsentantsdes diffrentes banques consultes ont indiqu que leurs modlesinternes danalyse du risque emprunteur et de notation des contreparties de leurportefeuilleprenaientencomptelesimpaysintervenantsurleslignesdetrsorerieaummetitrequelesimpayssurleschancesdeprtsmoyenetlongterme.Mme sices incidents ne constituent que rarement des dfauts au sens de laccord de Ble II 6, ilsentranent tout de mme une dgradation de la note interne de la contrepartie concerne etne peuvent donc tre considrs comme anodins.

Ltablissementdfaillantprendlerisquedevoirloffredecrditquiluiestproposese resserrer, voire se tarir, et les conditions financires se dgrader fortement pour

mprunteur analys comme moins fiable.

6Un dbiteur particulier est en situation de dfaut au sens de laccord de Ble II lorsque lun ou lautre desvnements suivants, ou les deux, se sont produits : (i) ltablissement de crdit estime que, sauf recours desmesures telles que la ralisation de la garantie (sil y en a une), le dbiteur ne sacquittera probablement pas

intgralement de ses obligations de crdit envers lui, son entreprise mre ou lune de ses filiales ; (ii) larrir dudbiteur sur une obligation de crdit significative envers ltablissement de crdit, son entreprise mre ou lune deses filiales est suprieur 90 jours.


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Au-deldelimpactaucasdespce,cesincidentsdepaiementsentranentgalementunemisejourdesmodlesbancairesdanalysedurisquedestablissementspublicsdesant. En effet, loccurrence de dfauts de paiement, quelle que soit leur nature, sur unportefeuille de clients prsentant jusquici une sinistralit quasi nulle, conduit les analystesbancaires adapter leur modle global de notation et durcir les critres danalyse.

Lesdfautsdepaiementdequelquestablissementssurdeslignesdetrsoreriesontdoncsusceptiblesdedgrader lesconditionsgnralesdaccsaucrditbancairedelensembledeshpitauxpublics.

1.4. Les solutions alternatives de financement des besoins actuels detrsoreriedestablissementsdesantapparaissentpeuoprationnelles

1.4.1. Lmission de billets de trsorerie est envisageable mais ne concerneraitquuneminoritdtablissementspublicsdesant

Le projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) pour 2013 comportaitunedisposition7visantmodifierlarticleL.213-3ducodemontaireetfinancierafind'autoriser les centres hospitaliers rgionaux (CHR) lists par dcret mettre desbilletsdetrsoreriedans la limite dun plafond global dmissions fix pour chacun dentreeux par le mme dcret.

Encadr2:Caractristiquesetconditionsdmissiondesbilletsdetrsorerie

Encadrs par les articles L. 2131 L. 2134 du code montaire et financier, les billets de trsoreriesont des titres de crance ngociables, cestdire des titres financiers mis au gr de l'metteur,ngociables sur un march rglement ou de gr gr, qui reprsentent un droit de crance et sontinscrits dans un comptetitres tenu parun intermdiaire (stipuls au porteur).

Lescaractristiquesdesbilletsdetrsorerie

Les billets de trsorerie doivent avoir une chance fixe comprise entre un jour et un an. Dans les faits,25 % des billets mis le sont trs court terme, pour des priodes de 1 jour 10 jours.

Le montant unitaire des billets doit tre au moins gal la contrevaleur de 150 000 .

Les billets de trsorerie portent intrt. Les intrts sont fixs et ngocis librement lors de lmission.Ils sont en principe calculs sur la base dun taux fixe et par rfrence au march montaire. Ilspeuvent avoir galement un coupon index sur une rfrence variable. Lorsque la rmunration varieen application dune clause dindexation qui ne porte pas sur un taux usuel du march interbancaire,du march montaire ou du march obligataire, cette clause doit tre au pralable porte laconnaissance de la Banque de France.

Enfin, ils peuvent ventuellement tre garantis par un tablissement de crdit habilit par son statut dlivrer une telle garantie. Ils peuvent galement tre garantis par une entreprise dinvestissement ouune entit ellemme habilite mettre des billets de trsorerie, lorsque cette entreprise ou cetteentit dtient, directement ou indirectement 20 % au moins du capital de lmetteur ou dont le capitalest dtenu, directement ou indirectement, par lmetteur concurrence de 20 % au moins.

Lesconditionsdmissiondesbilletsdetrsorerie

Larticle L. 2134 du Code montaire et financier indique que les metteurs de billets de trsorerie tablissentpralablementleurpremiremissiondetelstitresunedocumentationfinancire,quiportesur leur activit, leur situation conomique etfinancire ainsi que sur leprogramme dmission. Cettedocumentationfinancire,rdigeenfranais,estdposeauprsdelaBanquedeFrance,quiestchargedeveilleraurespectparlesmetteursdesconditionsdmission.

7Il sagissait de larticle 48 du PLFSS pour 2013.
http://fr.wikipedia.org/wiki/Titre_de_cr%C3%A9ance_n%C3%A9gociablehttp://fr.wikipedia.org/wiki/Titre_de_cr%C3%A9ance_n%C3%A9gociablehttp://fr.wikipedia.org/wiki/Titre_de_cr%C3%A9ance_n%C3%A9gociablehttp://fr.wikipedia.org/wiki/Titre_de_cr%C3%A9ance_n%C3%A9gociablehttp://fr.wikipedia.org/wiki/Titre_de_cr%C3%A9ance_n%C3%A9gociable


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Les metteurs doivent galement rendre publique une notation obtenue auprs dune agence agre,excepts ceux dont les titres sont admis en ngociation sur un march rglement de lEspaceconomique Europen, ou disposer dun garant bnficiant dune telle notation (article D. 2133 duCode mont ire et financier).a

Ils doivent enfin domicilier leurs titres auprs dun tablissement de crdit, dune entreprisedinvestissement installe en France ou de la Caisse des dpts et consignations dans les conditionsfixes par le rglement gnral de lAutorit des Marchs Financiers (articles 32255 32258 durglement gnral de lAMF).

Source:CodemontaireetfinancierBanquedeFrance.

CettedispositionduPLFSSatcensureparleConseilConstitutionneldans sa dcisiondu 13 dcembre 20128car considre comme un cavalier budgtaire.

Sous les rserves voques prcdemment quant la pertinence pour les tablissements desant de recourir un financement externe de leurs besoins de trsorerie, les billets detrsorerie peuvent constituer un instrument intressant pour les tablissementspublicsdesantauvudeleursavantages:grande flexibilit pour le choix des chances

(un jour un an), flexibilit dans le choix des montants (sous rserve du respect du montantminimal rglementaire de 150 000 euros), cot infrieur celui des autres financements court terme et en particulier des lignes de trsorerie des banques, facteur damlioration dela notorit permettant de faciliter laccs aux marchs financiers.

Cet instrument ne saurait toutefois tre considr comme une solution globale etdfinitiveauxbesoinsdetrsorerieactuelsdusecteurpublichospitalier.

Un tel instrument nepeuten effetconcerner que quelquestablissementsdisposantdunesurface financiresuffisantepour tre intresss par le seuil minimum dmission(150 000 ) et de comptences financires suffisamment dveloppes pour assumer une tellefonction sur les marchs financiers.

Ce primtre restreint devrait tre renforc par le fait mme que la surveillance du marchdes billets de trsorerie est assure par la Banque de France qui est charge de prendretoutes les mesures ncessaires au bon fonctionnement du march et est particulirementattache prserver la qualit des metteurs.

Defacto,lestablissementsdesantpouvantaccderaumarchdesbilletsdevraientdonc tre de grands CHRU bnficiant dune situation financire stable et dunenotationdebonnequalit.Il ne sagit pas en lespce du type dtablissements rencontrantdes difficults majeures obtenir des lignes de trsorerie auprs du secteur bancaire.

1.4.2. Linstauration dune gestion mutualise de la trsorerie de lensemble destablissementspublicsdesantprsentedesinconvnientsmajeurs

Enapplicationdesdispositionsdelarticle47dudcretn2012-1246du7novembre20129relatiflagestionbudgtaireetcomptablepublique,lestablissementspublicsde sant sont tenus de dposer leurfonds au Trsor sur un compt ddi. Intitul Compte au Trsor (compte 515), ce compte ne peut prsenter de situation de dcouvert.

8 Dcision du Conseil Constitutionnel n2012659 DC du 13 dcembre 2012 portant sur le projet de loi definancement de la scurit sociale pour 2013.

9Ce dcret regroupe et actualise un ensemble de textes relatifs la gestion budgtaire et comptable publique dontle dcret n 621587 du 29 dcembre 1962portant rglement gnral sur la comptabilit publique ainsi que ledcret n 200554 du 27 janvier 2005relatif au contrle financier au sein des administrations de l'Etat.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000299367&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000603366&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000603366&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000299367&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000603366&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000299367&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000603366&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000299367&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000603366&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=05B8A23E928DA20DD9F47CBFA27A0F76.tpdjo11v_2&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000299367&categorieLien=cid


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Graphique7:MontantsdesdptsdeshpitauxsurlecompteduTrsoretmontantsdestiragessurleslignesdetrsorerie(janvier2010-dcembre2011)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,02,5

3,0

3,5

janv-10

fvr-10

mars-10

avr-10

mai-10

juin

-10

juil

-10

aot-10

sept-10

oct-10

nov-10

dc-10

janv-11

fvr-11

mars-11

avr-11

mai-11

juin

-11

juil

-11

aot-11

sept-11

oct-11

nov-11

dc-11

Milliards

MontantdesdptssurlecompteduTrsor Montantdestiragessurleslignesdetrsorerie

Source:DonnesDGFiP TraitementmissionIGF-IGAS.

Daprs les donnes comptables fournies la mission par la DGFiP, le compte au Trsor(compte 515) sur lequel les tablissements publics de sant sont tenus de dposerleurs excdents de trsorerie prsente, de manire permanente, un solde positif

.dpassanttrslargementles2Md

Comme le montre le graphique n 7 supra, le montant mensuel de dpts des tablissementsde sant en situation excdentaire apparat, de manire constante, trs largement suprieurau montant mensuel des besoins de trsorerie des tablissements qui peut tre estim travers les tirages raliss sur les lignes de trsorerie bancaires qui sont comptabiliss aucrdit du compte 519 (Crdits de trsorerie)10.

Danscesconditions,unmcanismedemutualisationdelatrsoreriedelensembledestablissements publics de sant pourrait tre envisag, afin de faire financertemporairement les besoins de liquidits de certains tablissements par les excdents dedisponibilits des autres tablissements.

AlademandedelaDirectiondelascuritsociale,lACOSS 11aexpertislafaisabilitdunetellemutualisation. Selon ses premires analyses et sous rserve dun examen plusapprofondi, lAgence considre que cette option est techniquement ralisable mais nepourrait tre oprationnelle qu moyen terme en raison des profondes adaptations quellesuppose quant son organisation.

Indpendamment des contraintes dordre technique, la mutualisation de lensemble

des

trsoreries

hospitalires

napparat

toutefois

pas

souhaitable pour deux raisonsessentielles prsentes cidessous.

10Il doit tre prcis que le graphique n 3 est uniquement fond sur les soldes mensuels des comptes concerns(comptes 515 et 519) et ne permet donc pas de dcrire dans son ensemble la ralit des flux de trsorerie deshpitaux. En effet, sur un mme mois, plusieurs oprations de tirages/reconstitution peuvent intervenir sur unemme ligne de trsorerie.

11Etablissement public national caractre administratif, lACOSS est charge dassurer la gestion commune de latrsorerie des diffrentes branches du rgime gnral de la Scurit sociale et apparat ce titre comme

organisme le plus mme de mettre en place et de grer un mcanisme de mutualisation de cette nature.l


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1.4.2.1. Lamutualisationcreraitunrisquedalamoralsurlagestiondelatrsoreriedestablissementspublicsdesant

La mutualisation des trsoreries repose sur le principe dune compensation entre lestablissements dans une situation excdentaire et les tablissements dficitaires.

Avantageuse certains gards, notamment en termes de rduction des cots definancementcourtterme,cettecompensationpourraitgnreruneffetperversettresourceduneformedalamoraldans la gestion des trsoreries hospitalires.

Conscients de lexistence de celle-ci, les directions financires des tablissements desant pourraient tre tentesdadopterdeux typesdecomportements peu vertueux.Les tablissements actuellement vertueux, qui prsentent une situation de trsorerieexcdentaire, pourraient faire preuve dune moindre rigueur, leurs efforts de gestion venantcompenser la gestion dficiente de certains de leurs homologues sans aucune contrepartie.Les tablissements actuellement en difficult de trsorerie risqueraient quant eux dtreincits ne pas renforcer leur gestion et se reposer sur la solidarit induite defactoentretous les tablissements.

Plusencore,lestablissementsbnficiantdelamutualisationpourraienttretentsdenepasprocderauremboursementdessommesquileurauronttavancesoudediffrer dans le temps ce remboursement en considrant que leur dfaillance peut treassume par la collectivit des hpitaux.

Linstitutioncourttermedunmcanismedemutualisationpourraitdoncconstitueruntrsmauvaissignalvis--visdestablissementsdesantetcontribueraggraverlagestion sous-optimale de la trsorerie hospitalire. Un assainissement des modes degestion est un pralable incontournable, en particulier afin de mettre fin aux situations danslesquelles les besoins de trsorerie externe rsultent dune absence de pilotage du besoin enfonds de roulement et afin didentifier les situations o le recours des lignes de trsoreriemasque un dficit structurel (cf. point 1.3.1 supra).

De manire plus gnrale, il doit tre remarqu que ce mode de gestion de latrsorerie apparatrait peu compatible avec les principes mmes qui fondent larforme de la tarification lactivit (T2A), lautonomie de gestion des tablissementspublics de sant et la responsabilisation de leurs gestionnaires sur lquilibre financier.

1.4.2.2. LamutualisationimpacteraitlesdptsdestablissementsdesantauprsduTrsoretpourraitavoirdesconsquencessurlagestiondeladettepublique

Silagestiondumcanismedemutualisationdevaittreassuredirectementparltat,a minima une part des dpts actuels des tablissements de sant ne serait plus

dposesurlecompteduTrsor, mais alimenterait les tablissements dans une situationde besoin de trsorerie. Le principe dobligation de dpt ne serait pas formellement remis encause, mais le montant des dpts serait moindre. Cette option apparat comme la moinsproblmatique, mais suppose quun service de ltat soit techniquement en capacitdintervenir, ce qui nest pas le cas actuellement.

Si la gestion devait tre assure par un organisme indpendant de ltat tel quelACOSS,ilestprobablequelesorganesdegouvernancedecetorganismedemandentquelensembledesdptsluisoientconfis, afin de disposer dune base de mutualisationla plus large possible et de limiter autant que possible le risque.

Le principe dobligation de dpt au Trsor devrait alors tre remis en cause et lemontantdesdptsauTrsordiminueraitde3Md.


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Quelles que soient les modalits de gestion retenues, le montant des dpts destablissementsdesantauprsduTrsordiminueraitdonc,cequipourraitentranerdiversesconsquencesenmatiredegestiondeladettepublique.

Enpremierlieu,uneaugmentationdirectedelachargedeladette.La diminution ou leretrait total des dpts augmenterait la charge de la dette due concurrence et devrait tre

compens par lmission de dette publique moyen et long termes.Selon lAgence France Trsor (AFT), dans lhypothse dune remise en cause totale delobligation de dpt au Trsor, le surcrot direct de charge de la dette serait de lordre de80 M par an sur la base des taux anticips pour 2013 et de lordre de 90 M en retenant leniveau des taux anticip pour 2014.

En second lieu, un risque de dgradation des conditions de financement de ltatfranais.La rduction des dpts des tablissements publics de sant imposerait ltat demodifier la hausse son programme de financement, court, moyen et long terme, afin demobiliser dautres sources de financement.

Cette hausse du programme dmissions pourrait constituer un mauvais signal pour les

marchs financiers et les agences de notation 12, et pourrait dgrader les conditions globalesde financement de ltat franais. Elle viendrait en partie remettre en cause les efforts demutualisation des trsoreries publiques raliss sous lgide de lAFT et de la DGFiP qui ontpermis de rduire progressivement le programme dmission et la charge de la dette.

Au-del des difficults voques prcdemment, la mutualisation des trsorerieshospitalires pourrait entrainer, par effet de contagion, des consquences sur lesdptsdescollectivitslocales, et plus largement du secteur public local13.

Remettre en cause, partiellement ou totalement, lobligation de dpt des tablissements desant auprs du Trsor conduirait les collectivits locales faire valoir lgalit de traitementet demander labrogation de ce principe, ou tout le moins son attnuation. La position deltat serait alors fragilise dans un contexte de rforme de lorganisation territoriale et de

demandes rptes des lus de bnficier de drogations lobligation de dpt.

Si ce mouvement devait stendre lensemble du secteur public local, les dptsconcernsreprsenteraientplusde40Mddedettepubliquesupplmentaireleversurlesmarchs,soit prs dun quart de plus que la prvision dmission annonce par lAFTpour lanne 2013 (169 Md).

LAFT considre que le surcot budgtaire pour la seule charge de la dette seraitproche de 1Md en retenant les taux prvisionnels sous-jacents du projet de loi definancespour2013.

LAFTestimeenoutrequececotpourraittrefortementmajorparlimpactsurlesconditionsdefinancementglobalesde ltatquiatvoquprcdemment.Daprs

son estimation, en prenant lhypothse dune hausse de 30 points de base 14 des taux definancement de la France, le surcot sur la charge existante de la dette pourrait atteindre plusde 20 Md en cumul sur dix ans.

12La France fait dores et dj partie des premiers metteurs de la zone euro.13Les correspondants du Trsor appartenant au secteur public local et soumis lobligation de dpt sont : lesrgions, les dpartements, les communes, les tablissements publics de sant, les organismes de logement social etles tablissements publics locaux.

14 LAFT estime quune telle dgradation ne doit pas tre considre comme un majorant, le spread entre laBelgique et la France tant compris respectivement entre 30 et 40 points de base sur les maturits dmission de5 ans et 10 ans.


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1.4.3. La mise en place dun dispositif gnralis davances de trsorerie serait peuvertueuseetjuridiquementfragileendroitcommunautaire

Une autre voie envisageable pour rpondre aux besoins de certains tablissementsconsisterait, sans mutualiser les trsoreries hospitalires, mettre en place undispositifgnralisdavancesdetrsoreriegr directement par un service de ltat oupar un organisme indpendant se refinanant des conditions proches de ltat.

Cedispositifgnralissesubstitueraitprobablementdemanireprogressiveloffrebancaire de court terme dans la mesure o les conditions financires seraient trsattractives, le refinancement des avances de trsorerie tant assur par des missionsbnficiant de la signature de ltat ou dune signature quasiquivalente sil sagit dunorganisme indpendant proche de ltat15. Mme si les conditions financires proposesdevaient tre quivalentes celles proposes par le march, il est trs probable que lasubstitution soprerait, les hpitaux prfrant recourir un dispositif tatique ou assimil.

Indpendamment des problmatiques lies au choix de lorganisme gestionnaire16,cettesolutionprsente lesmmesrisquesdalamoral que lamutualisationvoque

prcdemment, les tablissements bnficiant davances de trsorerie pouvant tre tentsdadopter des comportements peu vertueux (gestion non rigoureuse des encaissements etdcaissements, non respect des chances de remboursement).

Ces risques apparaissent mme suprieurs dans la mesure o, en labsence demutualisation,ilnexisteraitaucuneauto-rgulationdusecteurhospitalier17, ltat oulorganisme en charge de la gestion des avances de trsorerie apparaissant en premire ligneet pouvant tre considr comme le garant naturel dune ventuelle dfaillance.

Par ailleurs, pour ltat ou lorganisme gestionnaire, loctroi de ces avances supposeuneaugmentationduprogrammedmissionpourenassurerlerefinancement,cequiseraitparticulirementproblmatiqueauvudurisquedecontagionausecteurpubliclocaldanssonensemble.Lanalyse est sur ce point comparable celle dveloppe dans la

partie prcdente sur la mutualisation des trsoreries et le risque induit de retrait de tous lesdpts du secteur public local du compte du Trsor.

Enfin, le dispositif tant gnralis et risquant de se substituer loffre bancaireexistante, la question de sa compatibilit avec le droit communautaire se pose etdevrait tre examine de manire approfondie.

La principale fragilit de ce point de vue est la rupture dgalit dont pourraientarguer les tablissements privs de sant qui seraient contraints, contrairement leurshomologues publics, de continuer de financer leurs besoins de trsorerie auprs du secteur

bancaire un cot sup rieur.

Pour rsoudre cette difficult, il conviendrait de pratiquer des conditions financires

quivalentes celles du march et douvrir le dispositif davances tous les tablissements desant, publics comme privs, ce qui paratrait en lespce peu pertinent.

15En effet, dans ce schma, en labsence de mutualisation des trsoreries, les avances ne peuvent tre financespar les dpts des tablissements excdentaires et lentit octroyant les avances doit se refinancer sur les marchs travers un programme dmission.16Ltat dispose de programmes budgtaires permettant doctroyer des avances (notamment le programme 823intitul Avances divers services de ltat ou aux organismes grant des services publics ) mais nintervientque trs ponctuellement, sans systme de gestion ddi. LACOSS semble tre lorganisme le plus mme de grerce dispositif.

17 Dans un schma de mutualisation des trsoreries, il est en effet probable que les tablissements vertueuxexercent une certaine pression morale lgard des tablissements bnficiant des aides en trsorerie et adoptantdes comportements prjudiciables la mutualit.


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1.5. Laccsaucrditcourttermedoittremaintenujusqulamiseenplacedunegestionrigoureusedelatrsoreriedanstouslestablissements

1.5.1. La scurisation de laccs aux lignes de trsorerie titre transitoire mais

laffirmation

dune

suppression

moyen

terme

de

cet

instrument

Comme voqu prcdemment le recours des tablissements publics de sant unfinancementbancairedecourttermersulteprincipalementdundficitdegestiondela trsorerie et du fonds de roulement. Il doit dailleurs tre rappel que moins duncinquime des tablissements ont recours des lignes de trsorerie.

Amoyennechance,cetinstrumentdefinancementnedevraitdoncplustreutilis,les hpitaux nayant structurellement pas besoin dun financement externe de court terme.

Lamissionconsidreparconsquentque leministrede lasant,autoritdetutelledes tablissements publics de sant, devrait indiquer trs clairement son souhaitdinterdiremoyentermelerecoursauxlignesdetrsorerie.Cette interdiction pourrait

tre mise en place par dcret simple pris en application de larticle L. 61412118du code dela sant publique, aprs une priode transitoire permettant aux tablissements de renforcerla gestion de leur trsorerie (cf. points 1.5.2 et 1.5.3 infra).

Proposition n 1: Prvoir, aprs une priode transitoire de trois annes destine amliorer la gestion des trsoreries hospitalires, ladoption dune dispositionrglementairepriseenapplicationdelarticleL.6141-2-1ducodedelasantpubliqueetinterdisantauxtablissementspublicsdesantderecourirauprsdumarchdesinstrumentsdefinancementcourtterme.

Linstauration dune telle interdiction apparat dautant plus lgitime que le crditcourttermepourraittrelepremiersegmentdumarchdufinancementdeshpitauxdontlestablissementsbancairesseretirerontmassivementetrapidementencasde

nouvelle crise majeure de liquidit19, ce qui constituerait un facteur de grandedstabilisation du secteur public hospitalier. Ce risque nest pas thorique et ne doit donc pastre sousestim, comme cela semble tre le cas aujourdhui.

Durant lapriode transitoireprcdant linterdictionde recours aux instrumentsdecourtterme,ilapparatindispensabledeprserveruneoffrebancaireauxconditions

quilibrfinancires es.

De ce point de vue, le crdit court terme ne prsente pas de spcificit par rapport auxemprunts de moyen et de long terme. Les mesures envisages pour ces derniers dans ladeuxime partie du prsent rapport, principalement en termes de restauration de laconfiance des banques, ne peuvent que bnficier loffre de financement court terme.

18 e la

s

Larticle L. 614121 du code d sant publique prvoit que Les ressources des tablissementspublics de

santpeuventcomprendre:[]6Lesempruntsetavances,dansleslimitesetsou lesrservesfixespardcret.19 Comme indiqu au point 1.2 supra, les lignes de trsoreries se rvlent particulirement pnalisantes enmatire de ratios prudentiels imposs dans le cadre des accords de Ble.


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1.5.2. Linstaurationdanschaquetablissementdunplanprvisionneldetrsorerieactualisrgulirementetdunfondsderoulementdescurit

1.5.2.1. Lobligation, pour tous les tablissements, de mettre en place un plan detrsorerieprvisionnelsurtroisanssoumisvalidationdelARS

Laproblmatiquedusuividelatrsoreriedanslestablissementspublicsdesantestidentifie depuis plus dune dizaine dannes. Elle a fait lobjet de travauxinterministriels et donn lieu la publication de diverses circulaires.

AlasuitedurapportannueldelaCourdesComptesannexlaloidefinancementdescurit sociale pour 1998 qui pointait lexistence dimportants excdents detrsorerie, la direction des hpitaux et la direction gnrale de la comptabilitpubliqueontengagen1999uneanalysedtaillesurlatrsoreriedestablissementspublics de sant. Celleci a rvl une trs grande htrognit de la situation destablissements au regard de leur trsorerie, certains tablissements prsentant un solde ducompte auprs du Trsor quivalant zro jour d'exploitation, d'autres tablissements

prsentant un solde quivalant deux mois de charges d'exploitation, certaines structuresenfin connaissant des difficults de paiement du fait d'une insuffisance de trsorerie.

Endautrestermes,l'agrgationdessoldesdescomptesauTrsordeshpitauxlaissaitapparatre au niveau national un excdent significatif qui tait cependant trsingalement rparti entre les tablissements pour des motifs structurels et lis auxmodalits de gestion de la trsorerie mises en uvre dans chaque tablissement.

Surlabasedecetteanalyse,unecirculaireinterministrielleendatedu8juin200020at publie pour donner aux tablissements les premires prconisations en matired'amliorationdelagestiondelatrsorerieauregardduconstateffectuaudbutdel'anne1999parladirectiondeshpitauxetladirectiongnraledelacomptabilitpublique.

Pourcompltercettedmarche,ladirectiondeshpitauxetladirectiongnraledelacomptabilit publique ont publi en septembre 2001 un guide mthodologiquerelativement dtaill et complet intitul Gestionactivedelatrsoreriehospitalire.

Endpitdeces initiatives, lasituationdestrsorerieshospitaliresapparat,plusdedixannesaprs,sensiblementidentique(cf.point1.1supra),voiremmeunpeuplusdgrade encore. En effet, certains tablissements se trouvent actuellement en trs fortedifficult de trsorerie, ce qui a justifi en septembre 2012 la mise en place par voie decirculaire de comits rgionaux de veille active sur la situation de trsorerie destablissements publics de sant (cf. encadr n 3 infra).

Encadr3:Lescomitsrgionauxdeveilleactivesurlasituationdetrsorerie

destablissementspublicsdesant

Extraits de la circulaire interministrielle DGOS/PF1/DSS/DGFIP/2012/350 du 14 septembre 2012relative la mise en place des comits rgionaux de veille active sur la situation de trsorerie destablissements publics de sant :

1. Composition et fonctionnement des comits rgionaux de veille active sur la trsorerie destablissementspublicsdesant

Auseindechaquergion,vousmettrezenplace,dsoctobre2012,uncomitrgionaldeveilleactivesurla trsorerie des EPS runissant le directeurgnral de lARS et le directeur rgional desfinances

publiques ou leurs reprsentants. En tant que de besoin, les comitspourront, dans le cadre de leurs

20

Circulaire interministrielle DGCP/6B/DH/AF 3 n 2000319 du 8 juin 2000 relative la gestion de latrsorerie des tablissements publics de sant.


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travaux,convierledirecteurrgionaldelaBanquedeFranceoutoutepersonnalitqualifieetentendrelordonnateuretlecomptablehospitalierdecertainstablissements.

Cescomitsrgionauxserunirontdsque lasituationdunouplusieurstablissements lexigeraetaumoinsunefoispartrimestre.LesecrtariatducomitseraassurparlARS.

Le directeurgnral de lARS et le directeur rgional desfinancespubliques, dsigneront chacun, dans

leursservicesrespectifs,unrfrentdefaonfaciliterleschanges.2.Missionsdescomitsrgionauxdeveilleactivesurlatrsoreriedestablissementspublicsdesant

LescomitsrgionauxdeveilleactivedoiventprvenirlessituationsdinsuffisancedetrsoreriedesEPS.Acetitre,cescomitssontnotammentchargsde:

tablirunelistedestablissementsdelargionprsentantdesrisquesdinsuffisancedetrsorerie;

valuerleniveauderisquesencouruetenanalyserlescauses;

mettreenplaceuneveilleactivesurlvolutiondelatrsoreriedecestablissements;

apporterenpremireintentionlessolutionsvisantprvenirtoutesituationderisquededfautdepaiement dun EPS (rmunrations, chances bancaires, cotisations et contributions socialessalarialeset/oupatronales,etc.);

assurer une remonte nationale des situations de trsorerie prvisionnelles des tablissementsconcerns,autraversdunplantypedetrsorerie.. []

Au moment de sa mise en place, chaque comit rgional devra tablir une liste dtablissementsprsentantdesprofilsdetrsoreriepouvantconduireunrisquedinsuffisancedeliquiditspourassurerle paiement des diffrentes chances prioritaires. Outre la possibilit donne aux chefs destablissementspublics de sant de solliciter le comit, cette liste sera tablie notamment partir deslmentsdesuivici-aprs:

tablissementsconcernsparledispositifautomatisdedtectiondesEPSrencontrantdesdifficultsfinancires, avec une note infrieure ou gale 12/40, et dont les rsultatsfinanciers actualiss(derniercomptefinanciervalid,EPRD)justifientunsuiviparticulier;

tablissementsprsentantunedgradationimportantesurles6derniersmoisdeleurdlaiglobalde

paiement des fournisseurs et de leurs charges sociales et fiscales (cotisations et contributions

sociales, taxe sur les salaires,). Les unions de recouvrement des cotisations de scurit sociale etdallocationsfamilialessignalentaucomitlestablissementsquisetrouventdanscettesituation;

tablissementsrencontrantdesdifficultspouraccderaumarchdufinancementbancaire(court

termeoulongterme)etrisquantdslorsuneruptureconjoncturelledeliquidits;

tablissements subissant uneforte dgradation de leur niveau dactivit et/ou de leur quilibrebudgtaire;

tablissements ayant signal eux-mmes (par le biais de lordonnateur ou du comptable) des

difficultsactuellesoufuturessurleniveaudeleursdisponibilits.

Source:SiteinternetLgifrance.

Lamissionconsidrequilest,dansunpremiertemps,indispensablederenforcerles

obligationsdestablissementspublicsdesantenmatiredesuivideleurtrsorerieetdetransmissiondesdonnesaudirecteurgnraldAgencergionaledesant(ARS)comptent.

La circulaire du 14 septembre 2012 marque une premire avance sur ce point enimposant la transmission et lactualisation mensuelle dun plan prvisionnel de trsorerie sursix mois pour tous les tablissements identifis par les comits de veille comme tant dansune situation de trsorerie fragile (cf. encadr n 3 supra).

Cetteobligationspcifiqueestutilepourletraitementcourttermedessituationsdetrsorerie les plus dgrades et doit tre conserve. Elle savre toutefois insuffisantepour assurer un suivi prcis de lensemble des trsoreries hospitalires et servir de base unassainissement de cellesci, notamment dans la perspective dune interdiction du recours aux

lignes de trsorerie.


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La mission estime donc quune obligation plus gnrale devrait tre mise en uvreafin de permettre aux ARS de disposer dune vision claire et pluriannuelle de latrsoreriede lensemble des tablissements publics de sant.

Elle propose que soit impose tous les hpitaux lobligation dtablir un planpluriannuel de trsorerie soumis la validation du directeur gnral de lARS et

actualisdemanireglissante21chancesrgulires.Pour les tablissements qui prsentent des difficults rcurrentes de trsorerie, ce planpluriannuel permettrait lARS de disposer dune vision plus prospective utile pour valuerles solutions pour un retour lquilibre.

Plus gnralement, pour lARS, ces plans pourraient constituer des instruments daide ladcision pour lattribution des aides au titre des MIGAC en permettant de prioriser lesdemandes, notamment en diffrant certaines aides pour les tablissements dont la trsorerieest trs excdentaire.

Propositionn2:Imposertouslestablissementspublicsdesantdlaborer,avantlafindelanne2013,unplandetrsorerieprvisionnelsur36moisglissantsetdele

transmettrepourvalidationaudirecteurgnralde lARS.Imposeruneactualisationde ce plan tous les six mois et la transmission de la version actualise au directeurgnraldelARSpourvalidation.

1.5.2.2. Ladterminationpar lARSdunfondsde roulementdescuritsimposanttouslestablissementspublicsdesant

Enparallledusuiviplusprcisdestrsoreries,lamissionconsidreindispensablededfinir, pour chaque tablissement de sant, une norme en matire de fonds deroulement,cestdire un fonds de roulement de scurit simposant et permettant de faireface aux dcaissements sans recourir des financements externes de court terme.

Entantquetutelledestablissementsdesant,ilreviendraitauxARSdedterminercefondsderoulementdescuritensappuyantsurunoutilinformatiquenationalquipourrait tre dvelopp par la DGOS et aliment par la plateforme informatique ANCRE quipermet de disposer des donnes du cycle dexploitation des hpitaux.

Lestravauxmenspar lARSdeRhne-Alpes(cf.encadrn4infra)pourraientdecepointdevuetreutilementexaminsparladministrationcentrale.Loutil informatiquedvelopp par lARS permet en effet de calculer le besoin en fonds de roulement rel duntablissement, et donc den dduire le fonds de roulement de scurit. Il permet en outre decalculer un besoin en fonds de roulement normatif22et de confronter celuici avec le besoinen fonds de roulement rel, afin de mettre en vidence les postes sur lesquels les dlaisprsentent des carts significatifs. Ceci savrerait notamment trs utile dans le cadre de ladmarche doptimisation du besoin en fonds de roulement voque infra.

21 i uLobjectif est que lARS puisse d sposer, to s les 6 mois, dune vision actualise de lestimation des

encaissements et dcaissements venir de ltablissement sur les 36 mois suivants.22 Le terme normatif signifie que ce besoin en fonds de roulement rsulte de dlais de paiement et derecouvrement qui sont norms (fixs) par lARS.


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Encadr4:LexempledeloutildecalculdubesoinenfondsderoulementencoursdexprimentationauseindelARSRhne-Alpes

LARS RhneAlpes a mis en place un outil permettant de calculer, sur la base des donnes relatives son cycle dexploitation, le besoin en fonds de roulement (BFR) dun tablissement public de sant etde manire induite le fonds de roulement quil devrait constituer afin dtre en mesure de faire face ses engagements de trsorerie sans recourir des financements externes de court terme. Il permet enoutre de calculer un BFR normatif et de comparer celuici au BFR rel de ltablissement.

Le fonctionnement de cet outil dvelopp sous Excel peut tre schmatiquement dcrit comme suit :

end le bilan financier deUn premier tableau, aliment via la plateforme informatique ANCRE, repr

ltablissement ;

Un deuxime tableau norme des dlais de paiement ou de recouvrement ;

Un troisime tableau calcule le besoin en fonds de roulement normatif issu de ces dlais

normatifs appliqus aux flux financiers. La notion de BFR normatif scuris vient du fait quesont ajouts ce BFR norm les dprciations pour compte de tiers (comptes de classes 39, 49 et59) et les provisions Compte pargne Temps (comptes 157 et 158), qui ne sont pas pprciesacomme des ressources stables dans cette approche ;

Un quatrime tableau confronte le BFR rel et le BFR normatif, ce qui permet de mettre en

vidence les postes sur lesquels les dlais prsentent de gros carts et leur impact sur le BFR.

Cet outil est actuellement en cours d'exprimentation auprs du centre hospitalier de BourgenBresseet l'ARS RhneAlpes a engag des dmarches auprs de ladministration centrale, notamment en lienavec lARS Ile de France, pour en obtenir la gnralisation. La DGOS n'a pour le moment pas rponduaux sollicitations de lARS RhneAlpes.

Source:ARSRhne-AlpesMissionIGF-IGAS.

Proposition n 3: Mettre au point et gnraliser, dans lensemble desARS, un outiluniquealimentparlaplateformeinformatiqueANCREetpermettantdecalculer,surlabase des donnesdu cycle dexploitation, lebesoin en fondsde roulement reldechaquetablissementpublicdesant.

Proposition n 4: Imposer progressivement, dans chaque tablissement, la mise enplace dun fonds de roulement de scurit correspondant au besoin en fonds deroulementcalculparlARS(propositionn3supra).

Pourcertainstablissements,laconstitutiondansundlairaisonnabledunfondsderoulementdescuritpourraitservlercomplexeetncessiterunappui.Cetappuipourraitprendrelaformedunedcisionindividuelleettemporairedanticipationdu

ancescalendrier deversement desch deT2A.

Prise sous le contrle de lARS en lien direct avec lACOSS qui assure les versements deschances pour le compte de lassurance maladie, une telle dcision permettrait

ltablissement de retrouver temporairement une meilleure adquation entre sesdcaissements et ses encaissements et de reconstituer ainsi plus rapidement son fonds deroulement de scurit. Cettedcisionnepouvantsappliquerquetemporairement,celasuppose toutefois que ltablissement mette paralllement en uvre les mesuresutiles pour dgager les ressources propres ncessaires la constitution du fonds deroulementdescurit.

Ildoittresoulignquunemodificationducalendrierdeversementestdoresetdjintervenuesuiteunarrtdu18aot2012qui a anticip de cinq jours le versement dela deuxime chance, ramenant celleci du 25 du mois au 20 du mois pour lensemble destablissements publics de sant (cf. encadr n 5 infra).


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Encadr5:CalendrierdeversementdelaT2AparlaCNAMTSauxtablissementspublicsdesant

Larticle 7 de larrt du 23 janvier 2008, modifi par larrt du 18 aot 2012, relatif aux modalits deversement des ressources des tablissements publics de sant et des tablissements de sant privsfixe les modalits et le calendrier de versement de la T2A par la CNAMTS :

I.- Lesmontantsdusautitredel'activitetdelaconsommationdesspcialitspharmaceutiquesetdesproduitsetprestationsd'unmoisdonnsontverssparlacaissementionnel'articleR.174-1ducodedelascuritsocialedanslesconditionssuivantes:

1Le15dumoissuivantlemoisconsidrou,sicejourn'estpasouvr,ledernierjourouvrprcdantcette date, la caisse effectue unpremier versement au titre du mois considr. Ce versement estgal

25%d'undouzimedumontantmentionnauIIduprsentarticle;

2Le20dumoissuivantlemoisconsidrou,sicejourn'estpasouvr,ledernierjourouvrprcdantcettedate,lacaisseeffectueunsecondversementautitredumoisconsidr.Ceversementestgal45%d'undouzimedumontantmentionnauIIduprsentarticle;

3Le5du troisimemoissuivant lemoisconsidrou,sicejourn'estpasouvr, ledernierjourouvrprcdantcettedate,lacaisseprocdeauversementdusolde,galaumontantnotifienapplicationdesdispositions de l'article 5diminudumontantdesversementsmentionnsaux1et2 du I duprsentarticle.

II.- Lemontantprisencomptepourladterminationdesversementsmentionnsaux1et2duIestgallasommedumontantdesversementseffectusl'tablissementautitredelavalorisationdesdonnesd'activitsmentionnesl'article3lorsdel'exerciceantrieur,l'exceptiondecellesmentionnesau4dummearticle.

Source:SiteinternetLgifrance.

AprsavoirprislattachedelACOSS,lamissionconsidrequunenouvelleanticipationpourrait tre mise en uvre, mais quelle ne doit pas concerner tous lestabli :ssementspour deux raisons essentielles

dune part, une nouvelle anticipation gnralise pourrait dgrader le profil detrsorerie de lACOSS et contraindre celleci modifier substantiellement sonprogramme de refinancement auprs du march (en particulier son programmedmissions obligataires). Daprs les reprsentants de lACOSS, la modification ducalendrier de versement mise en uvre en aot dernier na pas entrain dedgradation du profil de trsorerie de lACOSS car elle tait limite cinq jours ;

dautre part, une nouvelle anticipation napparat justifie que pour les tablissementsprsentant des problmes de trsorerie, lACOSS nayant pas vocation abonderartificiellement la trsorerie de ltat. En effet, pour les tablissements en situationdexcdent de trsorerie, une nouvelle anticipation conduirait accentuer leurexcdent et augmenter le solde de leur compte auprs du Trsor.

Lamissionsouhaiteenoutreinsistersurlefaitquecetteanticipationdesversementsne saurait tre mise en place dans le cas dtablissements prsentant une situationfinancire structurellement dgrade. Une analyse pralable, au cas par cas, par lARSapparat donc indispensable.

Proposition n5: Pour lestablissements ayantdesdifficultsde trsoreriemaisneprsentant pas de dgradation structurelle de leur situation financire, faciliter laconstitutiondufondsderoulementdescuritparlamiseenplace,souslecontrledelARS et en lien avec lAgence centrale des organismes de Scurit sociale (ACOSS),dune anticipation du calendrier de versement des chances de la T2A. Cetteanticipation temporaire vise donner aux tablissements concerns le temps de

prendre les mesures permettant de dgager les ressources propres ncessaires laconstitutiondufondsderoulementdescurit.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cidhttp://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DF97C9D969F8A440DD75678084BDFBF7.tpdjo09v_1?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746803&dateTexte=&categorieLien=cid


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21

1.5.3. Le renforcement de la dmarche doptimisation du besoin en fonds deroulementparunegestionplusactivedesencaissementsetdcaissements

Pour complter les mesures dveloppessupra, la mission considre enfin que ladmarchedoptimisationdubesoinen fondsderoulement(BFR)doittre fortementrenforcedans lensemble des tablissements publics de sant, et prioritairement dans ceuxdentre eux prsentant des difficults de trsorerie.

Dans sa premire partie consacre lamlioration du cycle dexploitation, la circulaire du8 juin 2000 (cf. point 1.5.2.1 supra) indiquait que Lamatriseducycled'exploitationreposesur unepolitiquepralablement dfinie depaiement desfournisseurs et de recouvrement descrances.Lebesoinenfondsderoulementd'exploitationenrsultantdoitcorrespondreunjustebesoin,mesurpartird'undlaiprvisionneldepaiementdesfournisseursetd'undlaimoyenderecouvrementdescrances.

Face aux problmes subsistants et la gestion insuffisamment active de leur trsorerie parcertains tablissements, la mission propose de lancer une nouvelle dmarche sur cettethmatique, sous limpulsion du ministre de la sant et avec le relai des ARS.

Unpremiervoletdecettedmarchepourraitconsisterenlardactionetladiffusionlensemble des tablissements publics de sant dun guide mthodologique sur lagestionactivede latrsorerie.Ce guide pourrait sinspirer du guide publi en septembre2001 (cf. 1.5.2.1 supra) et comporter non seulement une prsentation thorique des leviersdamlioration de la gestion de la trsorerie, mais galement des outils pratiques pouvanttre mis en place par les tablissements. Il reviendrait la DGOS et la DGFiP de rdigerconjointement ce guide.

Proposition n 6: Faire rdiger conjointement, par la DGOS et la DGFiP, un guidemthodologique relatif la gestion active de la trsorerie et destin tre diffus dans lensemble des tablissements de sant. Ce guide pourrait comporter uneprsentation thoriquedes leviersdamliorationde lagestionde la trsorerie ainsi

quedesoutilspratiquespouvanttremisenuvreparlesgestionnaires.Un second volet de cette dmarche pourrait consister en la dsignation, au sein dechaqueARSetDirectionrgionaledesfinancespubliques(DRFiP),dunagentrfrenten matire de gestion de la trsorerie. Ces rfrents pourraient assurer un suivipersonnalis des tablissements, en particulier ceux prsentant une situation de trsoreriedgrade, et apporter un appui aux gestionnaires dans la mise en place des mesures utiles.Ces rfrents pourraient utilement tre les mmes personnes que celle dsignes par leDirecteur gnral de lARS et le Directeur rgional des finances publiques dans le cadre de lacirculaire du 14 septembre 2012 sur les comits de veille rgionaux sur la situation detrsorerie des tablissements publics de sant23.

Proposition

n

7

:

Nommer,

au

sein

de

chaque

ARS

et

Direction

rgionale

des

finances

publiques,unrfrentenmatiredegestiondelatrsorerie.Cesrfrentspourraientconjointement apporter leur appui aux gestionnaires des tablissements publics desantpourlamiseenplacedesmesuresutiles.

PourlesARS,lesrfrentspourraientenoutretreintgrsauxcellulesspcialisesque la mission recommande de mettre en place sur les problmatiques demprunt(propositionn14danslapartie2infra).Ceci apparatrait justifi compte tenu des lienstroits entre les questions de trsorerie et celles de crdit bancaire, en particulier lorsque les

lignes de financement court terme.tablissements souscrivent des

23La circulaire DGOS/PF1/DSS/DGFIP/2012/ 350 du 14 septembre 2012 relative la mise en place des comits

rgionaux de veille active sur la situation de trsorerie des tablissements publics de sant prvoit en effet que LedirecteurgnraldelARSetledirecteurrgionaldesfinancespubliques,dsignerontchacun,dansleursservicesrespectifs,unrfrentdefaonfaciliterleschanges.


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22

2. La capacit des tablissements publics de sant financer leursinvestissementsparlecrditbancairemoyenetlongtermedoittreprserveenrtablissantlaconfiancedusecteurbancaire

2.1.

La dette bancaire moyen et long terme des tablissements de sant apresquetripletestpourpartiecomposedecrditssensibles

2.1.1. Lendettement moyen et long terme est pass de 9Md en 2003 24Md en2011etconcerneactuellementprsde89%destablissements

LexamendesdonnescomptablesdelaDGFiPmontrequeladettebancairedemoyenetlongtermedestablissementspublicsdesant(compte164Empruntsauprsdestablissementsdecrdits)apratiquementtriplsurlesdixderniresannes,passantde 9 Md en 2003 prs de plus de 24 Md en 2011 (cf. graphique n 8 infra).

Ildoittreprcisquesurcettemmepriodedetemps,lencoursdedetteobligatairedes tablissements (compte 163 Emprunts obligataires) a galement progress demaniretrssignificative, en passant denviron 240 M en 2003 plus de 1,6 Md en 2011.La question du recours ce type de financement est examine au point 2.5.2 infra.

Graphique8:volutiondelencoursdeprtsbancairesdestablissementsetdelachargedintrtsurlapriode2003-2011

-

5

10

15

20

25

30

Anne

2003

Anne

2004

Anne

2005

Anne

2006

Anne

2007

Anne

2008

Anne

2009

Anne

2010

Anne

2011

-

100

200

300

400500

600

700

800

900

Encoursdeprtsmoyenetlongterme(enMd) Charged'intrt(enM)


Les frais financierscorrespondants(Compte 6611Intrtsdesempruntsetdettes)ontquanteuxtmultiplipar2,5, stablissant plus de 823 M en 2011 contre un peumoins de 335 M en 2003 (cf. graphique n 8 supra).

Contrairementlendettementdecourtterme,lendettementbancairemoyenetlongtermeconcerne latrsgrandemajoritdestablissementsdesant,89 % dentre euxdisposant dun encours de prts (cf. graphique n 9 infra).

Toutes les catgories dtablissements sont concernes : les centre hospitaliers rgionauxuniversitaires (CRHU), les centres hospitaliers (CH), les centres hospitaliers spcialiss (CHS),les hpitaux locaux (HL) ainsi que les syndicats interhospitaliers (SIH).


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23

Graphique9:volutionglobaleetparcatgoriedunombredtablissementsayantrecoursdesempruntsbancairesmoyenetlongterme(2003-2011)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Anne

2003

anne

2004

anne

2005

anne

2006

anne

2007

anne

2008

anne

2009

anne

2010

anne

2011

SIH HL CHS CH CHU/CHR


2.1.2. Une part significative de lencours est compose de crdits structurs quiprsententpourcertainsunfortrisquededgradationfinancire

Unepartsignificativedelencoursdeprtssouscritsparlestablissementspublicsdesant est compose de crdits structurs, dont certains peuvent tre qualifis desensibles au vu de lchelle de cotation du risque contenue dans la charte de bonneconduite dite Charte Gissler (cf. encadr n 6 infra).

Encadr6:Lescaractristiquesdescrditsstructurs/sensiblesetlaCharteGissler

Les crdits structurs sont constitus par la combinaison dun prt et dun ou plusieurs instrumentsfinanciers. Parmi ces crdits structurs, on trouve diffrents produits :

Les produits structurs barrire : crdits dont le taux demeure fixe et infrieur aux taux fixesclassiques, tant que le taux de rfrence (l'Euribor) ou lindice sousjacent (cart de valeur entredeux indices dinflation ou entre deux monnaies par exemple) ne dpasse pas une barrireconsistant en un taux dtermin ;

pro au o t Les duits de pente : produits dont le t x est fonction d'une f urchette de varia ion entre les

taux courts et les taux longs ;

Les produits de courbe : produits dont le taux est dtermin par l'cart entre deux indicesexprims dans devises diffre tes et/ou su chs distincts sans avoir ncessai ementdes n r des mar rla mme maturit ;

Les produits effet de structure cumulatif ( snow-ball) : produits prsentant un effet cliquetdans la mesure o le taux pay chaque chance est dtermin sur la base dune incrmentationcumulative par rapport au taux de la ou des chances prcdentes, qui servent ainsi de base pourla dtermination des taux suivants, de telle sorte que le taux support ne peut qu'augmenter ou sestabiliser.

La notion de crdits sensibles dsigne certains crdits structurs dont la formule de taux prsenteun risque particulier ou des crdits libells ou indexs sur des monnaies trangres classs hors de laCharte Gissler . Les crdits structurs sensibles sont des crdits dont le taux calcul dpend derfrences loignes de celles usuellement employes par les emprunteurs publics franais (un coursde change, un cart entre deux indices de taux, un franais lautre tranger) et selon une formule decalcul comp r ant, dans la plupart des cas, des barrires et des effets de levier.o t

Adopte le 7 dcembre 2009, la Charte de bonne conduite dite Charte Gissler , prvoit que lesbanques ne commercialisent plus que des produits correspondant la typologie suivante :


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Indicessous-jacents Structures

1 Indices zones euro A

- change de taux fixe contre tauxvariable ou inversement.

- change de taux structur contretaux variable ou taux fixe (sens

unique)- Taux variable simple plafonn (cap)

ou encadr (tunnel)

2Indices inflation franaise ou inflationZone euro ou cart entre ces indices

B Barrire simple sans effet de levier

3 carts dindices Zone euro C Option dchange (swaption)

4- Indices hors Zone euro- cart dindices dont lun est un

indice hors Zone euroD

- Multiplicateur jusqu 3- Multiplicateur jusqu 5 et taux

plafonn

5 cart dindices hors Zone euro E Multiplicateur jusqu 5

Toutefois, des prts ne rpondant pas ces critres ont t commercialiss par les banques avantlentre en vigueur de la Charte (au plus tard le 1er janvier 2010). Ils sont qualifis de prts horsCharte et recouvrent les produits financiers :

qui comportent un risque de change pour les emprunteurs qui nont pas de ressources dans ladevise dexposition ;

x matires premires, auxdont les taux voluent en fonction dindex tels que les indices relatifs aumarchs dactions ;

dont les taux voluent par une rfrence la valeur relative de devises ;

quivalent oudont la premire phase de bonification dintrt est suprieure 35 % du taux fixede lEuribor la date de proposition et dune dure suprieure 15 % de la maturit totale ;

qui ont des effets de structure cumulatifs ou qui prsentent un risque sur le capital.

Source:MissionIGF-IGAS.

Ilesttitre liminaireutiledenoterque laquestiondesempruntsstructursdans lesecteur hospitalier est troitement lie au financement de linvestissement. En effet,grce la souscription successive de produits prsentant des taux dintrt de plus en plusfaibles en contrepartie dune prise de risque plus leve sur leur volution future, certainstablissements de sant ont pu dgager des capacits dinvestissement supplmentaires. Cescapacits supplmentaires taient toutefois thoriques, car trs fortement dpendantes delvolution des formules de taux qui sest rvle trs dfavorable pour certains produitsaprs la crise financire de 2008.

La

vision

la

plus

exhaustive24

de

cet

encours

de

prts

sensibles

est

fournie

par

les

travaux de lAgence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) et enparticulier par sa note danalyse de la dette financire des tablissements publics de sant.Actualise en dernier lieu en avril 2012, cette note prsente la situation au 31 dcembre 2010et a t ralise partir dune base de donnes arrte au 8 fvrier 2012 issue des enqutes

T) 2009 et 2010 Observatoire de la dette (OD 25.

24La mission a galement eu accs au rapport confidentiel de lIGF relatif au portefeuille de prts sensibles deDexia (juin 2012). En dpit de la position majeure de Dexia sur ce march, ce rapport ne traite par constructionquune partie de lencours de prts structurs des tablissements publics de sant. La confrontation des chiffresavec ceux de lATIH a toutefois permis de sassurer de la cohrence de ces derniers.

25

Ces donnes sont transmises par les tablissements sans validation par les ARS. Lensemble des tablissementsnayant pas rpondu lenqute, les donnes en valeurs absolue (en particulier sur le montant totaldendettement) diffrent quelque peu de celles prsentes en partie 2.1.1.


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25

Tableau1:Larpartition(en%etenvaleur/M)delencoursdeprtsstructursdestablissementsdesantenfonctiondeleurcotationCharteGissler(31dcembre2010)

Source:ATIH- Notedanalysedeladettefinanciredestablissementspublicsdesant(6avril2012).

Lexamen des donnes du tableau n 1supra permet de mettre en vidence deuxconst i ignatsqu semblentdevoirtresoul s:

dune part, 17,5 % (soit environ 4 Md) de lencours de prts des tablissementspublics de sant sont composs de crdits ayant une cotation suprieure 3B dans la Charte Gissler et peuvent ce titre tre considrs comme sensibles ;

dautre part, parmi ces 17,5 % de crdits sensibles, 5,6 % (soit environ 1,3 Md) sont

rpertoris hors Charte Gissler (catgories ayant une cotation suprieure 5E) etprsentent quant eux un risque de taux particulirement dgrad.

La mission souhaite insister sur le fait que lexistence de tels contrats de prtreprsente une dette latente26 pour les hpitaux qui est dautant plus leve que lacotation des emprunts concerns aux termes de la Charte Gissler est leve.

LestravauxconduitsparlIGFdanslecadredurapportsurleportefeuilledeprtsdeDexia (cf. note de bas de page n25) permettent dvaluer approximativement lemontant de cette dette latente environ 2,2Md pour les seuls prts prsentant unrisquedetauxtrsdgrad(cotationsuprieure5E).Ce montant correspond au capitalrestant rembourser, auquel sajoute lindemnit de remboursement anticipe value en

moyenne 65 % (donne au 31 dcembre 2011) du montant du capital restant d sur la basedes donnes du rapport de lIGF cit supra27.

26Lvolution dfavorable des taux dintrt des emprunts sensibles, par rapport aux conditions au moment deleur souscription, reprsente une dette supplmentaire pour les tablissements. Cette dette, qui volue selon lesconditions de march (effet des mcanismes dindexation), peut tre considre comme latente car elle ne seconcrtise dans sa totalit que dans le cas o ltablissement fait le choix de rembourser de manire anticipe sonemprunt (il sagit de lindemnit de remboursement anticip). Si ltablissement ne fait pas ce choix, la dette est

tout de mme paye mais par fraction, chaque chance, sur la dure rsiduelle du prt.27Les prts ayant une cotation suprieure 5E reprsentent un capital restant d de 1,3 Md, a

Conditions de Financement Secteur de Santé en France

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