COMPTABILITE ANALYTIQUE

Mise en place de la CAH dans le cadre d’un accompagnement MEAH

Retour d’expérience

Centre de la Tour de Gassies juin 2009

Présentation synthétique

• établissement de l’UGECAM Aquitaine

• 160 lits de SSR (Hospitalisation complète, de semaine et HTP)

• 25 lits et 25 places de psychiatrie

• 96 places de reconversion professionnelle

• 80 lits d’USLD

Contexte de la candidature• Les axes d’amélioration prioritaires

– Mettre en place une démarche analytique pour se préparer à l’arrivée de la T2A et maîtriser le pilotage

– Identifier les coûts par activité– Accompagner les acteurs terrain pour s’approprier la démarche

• Les atouts– Intérêts des médecins dans la démarche– Dialogue de gestion déjà initié en interne entre la Direction et les services

médicaux

• Les freins– Forte culture de la qualité de la prise en charge dans l’établissement pouvant créer

des réticences au changement de la part du personnel avec l’arrivée de la T2A– Disponibilité des ressources avec la certification compte CNAMTS concomitante

au chantier MEAH

PLAN GENERAL

• Déroulement de l’accompagnement

• Réalisations de la Tour de Gassies

• Retour d’expérience

ACCOMPAGENEMENT MEAH

• Réalisation d’un diagnostic– Caractéristiques de l’établissement– Attentes initiales de l’établissement

• Définition du plan d’action– Acteurs et groupes– Feuille de route– Détail des actions proposées

• Gestion de projet– Planning consolidé des actions proposées– Gestion des temps– Tableau de bord

• Formations – consultants

Périmètre / interventions

• Le périmètre d’intervention sera la partie Sanitaire du Centre La Tour de Gassies.

• Les méthodes et outils mis en place devront être adaptables aux autres établissements de l’UGECAM Aquitaine

• Les natures d’intervention conformes à la feuille de route seront:– La formalisation des règles d’imputation– La fiabilisation et la communication autour des méthodologies de

répartition des dépenses et des recettes– L’accompagnement des utilisateurs à l’usage de ces outils de

pilotage ainsi que leur implication dans la gestion de l’établissement

Accompagnement

Diagnostic

Evolutions prévisibles

• FinancièresIdentification de la structure de coûts de l’établissement afin de rationaliser l’allocation des ressources

• Organisationnelles• Concrétiser le dialogue de gestion pour permettre aux services

de gestions et aux services médicaux de s’impliquer activement dans la gestion de l’établissement.

• Modification du périmètre avec l’ouverture de l’HAD MPR expérimentale et du service de pédiatrie

• Mise en place de l’organisation par pôle

Accompagnement

Diagnostic

• Mettre en place un véritable dialogue de gestion

• Préparer sereinement la venue de la T2A avec la mise en place d’outils maîtrisés par tous

• Renforcer les solidarités et les compréhensions « inter-métiers » et inter-services

Pistes d’amélioration

Accompagnement

Diagnostic

Acteurs de la démarche Fonction Groupe

projetComité de validation

réunion lancement

Participation Formation

 DAF X X X X

Contrôleur de gestion X X X X

TIM X   X X

Cadre Comptable X   X X

Directrice TDG X X  

D RH X X  

Directeur de soins 

X X  

Cadre admissions     X  

Médecins responsables de pôle

  X      

Médecin, Président CME   X X  

Accompagnement

Plan d’action

Feuille de routeÉtape processus Acteurs concernés Symptôme

ProblématiqueDémarche Objectif

d’améliorationConditions de succès

Priorité

Fiabiliser les données de

comptabilité analytique

DAF, DRH,Contrôleur de gestion

Fichier structure et imputation à améliorer

Analyse du fichier au regard de

l’activité et du guide CAH

Avoir un découpage permettant d’utiliser CREA par secteur

Fiabilité des données

 1

S’approprier les tableaux de

bordEt mettre en

place un suivi de l’activité

DirecteursContrôleur de gestionGRHDIM

Indicateurs choisis mais besoin d’une appropriation par l’ensemble des

acteurs

Homogénéiser les différents

indicateurs (Siège – Établissement)

et les partager avec les acteurs

Permettre un pilotage médico-économique et un suivi régulier

de l’activité

S’appropriation et diffusion des indicateurs communs

 2

CREA « par discipline »

Directeur adjointDIMGRH

Contrôleur de gestion

Difficulté d’évaluer les dépenses et les

recettes des activités

Décrire la méthodologie et

les règles d’affectation du

CREA

Diffuser les CREA avec une

méthodologie reconnue et évolutive

Validation, appropriation et compréhension des règles par

tous les acteurs

 2

Communication autour du projet et des actions mises

en place

Médecins,cadres de santé directions fonctionnelles (comptabilité, GRH)

Démarche initiée dans l’établissement

à poursuivre Coaching

Partager l’information au sein de l’établissement pour la rendre plus transparente

Impliquer médecins et cadres dans l'élaboration du plan d'action du chantier MEAH

2

Dialogue de gestion

Directeur adjointDirecteur adjoint

déléguéMédecins,

cadres de santé

Manque de communication ascendante et

d’échange sur les décisions

Mise en place d’une relation de gestion au travers

d’échanges réguliers

Disposer d’une décision plus

partagée et favoriser l’implication des

services médicaux dans les

problématiques de gestion

Réussir l’implication médicale et soignante

3

Accompagnement

Plan d’action

Exemple fiche actionLibellé CREA « par discipline »

Problématique Difficulté d’évaluer les dépenses et les recettes des activités

Objectif Diffuser les CREA avec une méthodologie reconnue et évolutive

Responsable Y.Masson

Démarche proposée Étapes Contributeurs Échéance Livrable

Maîtriser le guide de compta ana Equipe projet

Fin janvier

Définir et formaliser les règles de ventilation des UF dites indifférenciées

Equipe projet + DRHFin mars guide

Réaliser la revue analytique DAF, CG, C comptable Fin mars Balance corrigée

Définir les règles d’imputation aux SA DAF, CG, C comptable Fin mars logigramme

Formaliser la maquette CREAEquipe projet

Mi avril Maquette CREA

Valider la maquette CREA et les règles d’imputation SA

COPIL + COSTRAMi avril

Produire un CREA intermédiaire (D) DAF, CG Fin avril

Définir les règles d’imputation des recettes et les outils de collecte

Equipe projet; C Admission, DSI; pôles Fin juin guide

Produire le CREA DAF, CG Fin juin

Rédiger guide « Réalisation CREA » CG Fin juin Guide

Risques identifiésAbsence de logiciel de planning du personnel et de suivi des affectations ; non adhésion du corps médical aux règles d’imputation des recettes (attente T2A)

Facteurs de réussite identifiés

Étude faisabilité mise en place d’un logiciel de planning; qualité du codage PMSI

Accompagnement Plan d’action

Synthèse du plan d’action

Facilité de mise en œuvre (technique / comportemental)

Contribution à l’objectif

Forte

Faible

Difficile Facile

Action 3Action 4

Action 1Action 2

Action 5

Action 6

Accompagnement

Plan d’action

Gestion de projet

• Pour chaque sous action d’une action, définition des acteurs et de leur temps d’intervention

• Synthèse des temps par actions et par acteurs• Positionnement global du temps dans un calendrier

– Par action

– Par acteur

• Vérification de la faisabilité du projet

Accompagnement

Gestion projet

Plan de charge

ACTIONS CHARGE PAR ACTIONS

JOURS INEUM CONSULTING

Fiabiliser les données comptables de données analytiques

13,6 1,5

Fiabiliser les UO 66,5 2

Définir le TDB établissement en lien avec le TDB Siège

17 2

CREA par discipline 47,5 3

Communication autour du projet et des actions mises en place

30 0,5

Dialogue de gestion 27 1,5

Total 201.6 10,5

Nombre de jours retenus par la MEAH = 7 jours

Accompagnement

Gestion projet

Planification par action

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S26

47,5 2

4.1 Y.Masson 2,5

4.2 Y.Masson 2,5 0,5

4.3 Y.Masson 7

4.4 Y.Masson 3 0,5

4.5 Y.Masson 8

4.6 Y.Masson 0,5

4.7 Y.Masson 4

4.8 Y.Masson 16

4.9 Y.Masson 2

4.10 Y.Masson 2

201,6 7

Ineum (jrs)Acteurs /

Responsable

TOTAL CHARGE

Avril MaiN°

1

MarsFévrier

ACTION 4

JanvierCharge (jrs) Juin

Accompagnement

Gestion projet

Extrait du plan de charge par acteurDéc.

S52 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S26

M. Yves MASSON 29,5 0,5 0,5 1,0 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,5 0,75 1,25 1,0 0,5 2,0 0,75 0,75 0,75 0,75 0,5 1,5

Mme Brigitte TERRAZA 6,5

Mme Carole CASTERAN

48,9 2,1 1,0 0,5 0,5 1,0 1,0 1,5 1,0 2,0 1,5 0,75 1,0 4,0 2,0 2,00 2,00 2,00 2,00 1,0 1,5 3,0

M. Olivier THOUARD 1,0 0,5 Mme Isabelle VILLENAVE

12,0 0,5 0,5 1,0 0,5 0,5 0,5 2,5 3,0 0,5 1,0 0,5

Mme Catherine ROSSIGNOL

12,8 1,0 0,25 3,0 1,0 1,0 1,0

Mme Christelle ARMAGNAC

1,0 0,5

Mme Claire CARBOU 32,5 0,5 0,5 1,0 1,5 1,0 2,0 0,5 2,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,5 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,5 2,0 2,0 0,5

J.Loubat 27,5 0,5 0,5 1,0 0,5 0,5 1,5 1,5 2,5 2,0 2,0 2,0 2,0 3,0 3,0 3,0 2,0DSI 22,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 2,5 2,5DIM 0,5

Responsables identifiés

6,0

COPIL/COSTRA 1,5 0,25 0,25 0,5201,6 0,0 2,6 0,0 0,0 4,0 1,5 3,5 6,0 4,5 4,0 3,0 5,0 8,5 9,5 8,0 4,5 8,5 0,5 4,5 10,0 9,8 10,8 9,8 8,8 1,5 7,0 6,0 5,0

Janvier Mai JuinActeurs / Responsable

Février Mars Avril

Accompagnement

Gestion projet

Cette partie doit être étudiée avec le plus grand soin car elle conditionne la réussite du projet. Une charge trop forte et/ou irréaliste sur un acteur aura des conséquences négatives sur l’ensemble de l’équipe.

Tableau de bord

66,5 1

2.1Rapprocher les UO initiales de l’ENC

Y.Masson et C.Casteran 1 Fait 15/02/09

2.2Recenser les possibilités de collecte initiale par le SI

Y.Masson et C.Casteran 2 Fait 28/02/09 15/04/09

2.3Rencontrer les cadres pour le choix final des UO

Y.Masson et C.Casteran 6 Retard 31/03/09 31/05/09 retardé sur la psychiatrie, reste à finaliser PPAS, et appareillage

2.4 Validation les UOY.Masson et C.Casteran 4,5 Fait 01/04/09 15/06/09 retardé au 15/06/09

2.5Construction des outils de collecte SI Gassies

Y.Masson et C.Casteran 30

En cours

31/05/09 31/07/09 PPAS, répartition ASH en G200 MNC, nb ICR

2.6

Développement et déploiement des outils de collecte SI centralisé Ugecam

Y.Masson et C.Casteran 15 Fait 31/05/09 31/07/09 développement à étendre pour les autres établissements

2.7Rédiger une procédure sur les UO et outils de collecte

Y.Masson et C.Casteran 8 Retard 31/05/09 30/06/09

N° Libellé ResponsablesCharge

(jrs)Ineum (jrs)

SatutDate de fin

prévueDate de fin

réviséeCommentaires

ACTION 2 : Fiabilisation des UO

1

Accompagnement

Gestion projet

Suivi mensuel de l’avancement du projet transmis aux consultants et à la MEAH

Formation – Consultants

• Une journée de lancement nationale avec l’ensemble des établissements retenus

• Trois jours de formation des équipes projet– gestion de projet appliquée au chantier CAH– techniques de compta ana (FICOM, élaboration CREA et

TCCM, exercices d’analyse de gestion, etc.)

• Une journée de lancement dans l’établissement avec les consultants– Présentation du projet, du déroulement– Sensibilisation à l’importance stratégique– Mobilisation du maximum de personnes lors de cette journée

Accompagnement

formation

Réalisation de la Tour de Gassies

• Plan de communication

• Découpage analytique et FICOM

• Rédaction des Guides

• Production des CREA

Réalisations

Plan de communication• Objectif général

– Contribuer à la mise en place d’une démarche analytique pour se préparer à l’arrivée de la T2A.

• Objectifs spécifiques– Partager l’information avec les acteurs de terrain pour

la rendre plus transparente– Contribuer à l’accompagnement des professionnels de

terrain pour qu’ils deviennent acteurs dans la démarche

– Communiquer autour des méthodologies de répartition des dépense et des recettes

Réalisations

Plan de communicationRéalisations

Etapes calendrier

Validation du plan d’action avec la MEAH Déc 08 / Janv 09

Schéma de la mise en place de la comptabilité analytique à Gassies

Avril 09

Découpage UOResponsables UFOutils de collecte

Juin 09

TDB + indicateurs Octobre 09

Définition des objectifs en lien avec la comptabilité analytique

Juin 10

Etapes du projet donnant lieu à une action de communication

Découpage analytique et FICOM• Reprise du découpage analytique de

l’établissement– Pertinence de l’existence de l’UF– Analyse du choix entre les guides méthodologiques existants

(CAH et ENC SSR) et le besoin de l’établissement– Validation comité de pilotage

• Mise en place du FICOM– Rencontre avec tous les cadres et médecins (et certains

services) pour présentation de la CAH– Étude et validation avec eux des meilleures UO, clés de

répartition et outils de collecte, du responsable

• Paramétrage de l’ensemble des applicatifs

Réalisations

Extraits du FICOM

Code UF

Libellé UFrespons

ableUO Clé de répartition

affectation directe

affectation secondaire pôle

G321 Kiné AMBRET RDM minutes pmsi AMBRET G322 Kiné NEURO PE minutes pmsi NEUROG323 Kiné HTP RDM minutes pmsi HTP % de jours PMSIG324 Kiné Brulés RDM minutes pmsi AMBRET G327 Balnéo RDM minutes pmsi % de minutes pmsi G329 Gymase RDM minutes pmsi % de minutes pmsi

Code UF

Libellé UFrespons

ableUO Clé de répartition

affectation directe

affectation secondaire pôle

G200 CLINIQUE indifférenciéLMG ETP remplacement nb ETP consommé par pôleG211 AMBRET D RK nombre jours pmsi AMBRET G212 AMBRET E RK nombre jours pmsi AMBRET G213 AMBRET F RK nombre jours pmsi AMBRET G221 NEURO A DG nombre jours pmsi NEUROG222 NEURO B DG nombre jours pmsi NEUROG223 NEURO C DG nombre jours pmsi NEURO

Réalisations

Exemple de logigrammeRéalisations

G100 G101 G131 G120 G140 G142 G106 G403 G150 G155 G159 G154 G160 G161 G170

920.00 920.01 920.02 920.03 920.04 920.06 920.07 920.08 920.30 920.40

920.0 920.3 920.4

920

LGG

Rédaction des guides• Guide d’imputation du personnel• Guide d’imputation comptable• Guide de gestion du FICOM• Guide des UO et outils de collecte• Guide de réalisation des CREA

Ces guides s’adressent à l’ensemble des intervenants dans la production d’information analytique. Ils doivent donc être validés par eux avant diffusion. L’ensemble des nouvelles procédures et documents de collecte mis en place sont annexés à ces guides.

Réalisations

Les CREA

• Présentation d’un CREA synthétique par pôle avec possibilité de lecture détaillée directe

• Valorisation des recettes selon deux méthodes:– Prix de journées– Points IVA pour évaluer les impacts du modèle

intermédiaire de la T2A

Réalisations

CREA détailléRéalisations

Hospitalisation

Personnel 4 000

Personnel intérimaire 150

DM, fourn. et consommables médicaux 180

Prestations inter établissements 120

Autres 90

Amortissements 70

- Produits déductibles de l'activité

TOTAL DES CHARGES DIRECTES (1)-(2) 4 610

Part S.A logistique médicale 840

Pharmacie 162

Stérilisation 40

Ingénieur bio-médical 9

Hygiène et vigilance 37

Appareillage 560

Atelier fauteuils roulants 32

Part S.A Médico-technique 1 800

Kinésitherapie 870

Ergothérapie 370

Radiologie 88

Autres rééducation piscine 110

Autres rééducation gymase 77

Rééd.orthophonique fonctions cognitives 6

Rééducation nutritionnelle (diét) 43

Réadaptation - Comète - PPAS 236

COUT MEDICAL 7 250

► DEPENSES 2008

2 - Charges indirectes:

1 - Charges directes Part S.A Autres logistiques 560

Nettoyage - Logistique 180

Entretien des Batiments 380

Part S.A Restauration 700

Part S.A Blanchisserie 170

Part S.A Administration générale 940

Direction Générale et Qualité 230

Finances comptabilité / Sces économiques 202

INFORMATIQUE 160

RESSOURCES HUMAINES 113

ADMISSION, ACCUEIL, FACTURATION 133

Animation 45

Brancardages 28

DIM 29

COUT STRUCTURE 700

TOTAL DEPENSES 10 320

Pôle 1 Pôle 2 HTP Pôle 3

1 - Charges directes

Hospitalisation

Personnel 4000 4700 300 1000Personnel intérimaire 150 180 0 100DM, fourn. et consommables médicaux 180 240 0 40Prestations inter établissements 120 150 10 10Autres 90 120 2 1Amortissements 70 75 8 9

- Produits déductibles de l'activité

TOTAL DES CHARGES DIRECTES (1)-(2) 4 610 5 465 320 1 1602 - Charges indirectes:

Part S.A logistique médicale 840 480 140 50Part S.A Médico-technique 1 800 1 700 1 200 600

COUT MEDICAL 7 250 7 645 1 660 1 810Part S.A Autres logistiques 560 550 130 129Part S.A Restauration 700 820 100 249Part S.A Blanchisserie 170 190 90 6Part S.A Administration générale 940 1 075 200 449

COUT STRUCTURE 700 900 50 112TOTAL DEPENSES 10 320 11 180 2 230 2 755

Dotation annuelle de f inancement 8 900 10 100 2 400 2 500TM et FJ 500 555 100 85Chambres particulières 375 505 0 70

TOTAL RECETTES 9 775 11 160 2 500 2 655

Résultat analytique -545 -20 270 -100

Affectation résultat HTP 190 80 -270 0

Résultat du pôle -355 60 0 -100

CREA synthétique en prix de journée Réalisations

Pôle 1 Pôle 2 HTP Pôle 3

Hospitalisation

Personnel 4000 4700 300 1000Personnel intérimaire 150 180 0 100DM, fourn. et consommables médicaux 180 240 0 40Prestations inter établissements 120 150 10 10Autres 90 120 2 1Amortissements 70 75 8 9

- Produits déductibles de l'activité

TOTAL DES CHARGES DIRECTES (1)-(2) 4 610 5 465 320 1 160

Part S.A logistique médicale 840 480 140 50Part S.A Médico-technique 1 800 1 700 1 200 600

COUT MEDICAL 7 250 7 645 1 660 1 810Part S.A Autres logistiques 560 550 130 129Part S.A Restauration 700 820 100 249Part S.A Blanchisserie 170 190 90 6Part S.A Administration générale 940 1 075 200 449

COUT STRUCTURE 700 900 50 112TOTAL DEPENSES 10 320 11 180 2 230 2 755

Dotation annuelle de f inancement 7 800 10 000 3 600 2 500TM et FJ 500 555 100 85Chambres particulières 375 505 0 70

TOTAL RECETTES 8 675 11 060 3 700 2 655

Résultat analytique -1 645 -120 1 470 -100

Affectation résultat HTP 950 520 -1 470 0

Résultat du pôle -695 400 0 -100

1 - Charges directes

2 - Charges indirectes:

CREA synthétique en en points IVARéalisations

Retour d’expérience

• Apports des consultants

• Position des non financiers

• L’envers du décor

• Le système d’information

• Conclusion et avenir

Expérience

Apport de la MEAH et des consultants

• Communication régulière de la MEAH de notes et travaux réalisés par les autres établissements (tous champs confondus)

• Cabinets de consultants habitués à l’univers hospitalier et forte expérience de la CAH

• Au travers du tableau de bord et des journées de travail, motivation de l’équipe projet qui a des objectifs clairs à respecter

Expérience

Consultants

• Attention, les consultants ne font pas le travail à notre place (7 jours d’assistance sur le projet).

• Ils apportent leur expérience de la mise en place des CAH ainsi que des propositions de solutions sur des points de blocages

• Ils soutiennent l’équipe projet dans les phases de validation

Expérience

Avis des cadres et médecins(version positive)

• La CAH est un mal nécessaire dans la gestion médico-économique de l’établissement.

• Apprécient la simplicité des UO retenues et des outils de collecte. Crainte d’avoir à gérer des suivis complexes et chronophages.

• Ont la possibilité de connaître leurs coûts et leur décomposition, et donc les axes de progrès potentiels.

• Pour les pôles, permet d’engager le dialogue de gestion sur l’intégralité de la prise en charge.

• Frustration positive de ne pas avoir dès maintenant les coûts par séjour et par pathologies.

Expérience

Mais tout n’est pas positif….

L’envers du décor• Les idées reçues sur la notion de CAH = outil de

surveillance de la productivité des agents (forte crispation possible de certains responsables et agents)

• Fortes craintes exprimées que les résultats incite la direction à stopper des prises en charges « déficitaires » au profit d’activité plus rémunératrices, que l’on oublie notre statut PSPH.

• Dialogue de gestion potentiellement plus compliqué du fait de l’existence de pôles déficitaires et bénéficiaires.

• Peur d’un basculement d’une gestion médicale à une gestion purement financière

Il faut communiquer et rassurer en permanence les différents interlocuteurs

Expérience

L’envers du décor• Chantier fortement chronophage

– Nécessite une équipe projet suffisamment étoffée pour que les plannings soient respectés

– Identification claire d’un responsable de projet qui coordonne ce dossier. Selon le degré d’occupation normale de cette personne, il peut être souhaitable d’affecter un adjoint en appui

• Formalisation indispensable au fur et à mesure (produire et écrire et non pas produire, on écrira quand on aura le temps)

• Système d’information non facilitant

Expérience

Système d’information

• Constat au moins pour la Tour de Gassies de la non communicabilité des différents applicatifs

• Volonté de ne pas attendre l’éventuel développement ad' hoc pour lancer le chantier

• Pas les moyens financiers de constituer de toute façon un véritable info centre

Expérience

DONC…

Recours indispensable à– ACCESS et EXCEL

– LE STAGIAIRE

Expérience

Et demain

• Les CREA ont été produits en 6 mois• Nous sommes en train de décliner les

tableaux de bords et d’initier le dialogue de gestion avec les pôles

• La prochaine étape est le TCCM (sous réserve de la publication de l’ENC SSR) mais de toute façon calcul des coûts par séjours

En conclusion

• L’accompagnement MEAH est très important pour un établissement de petite ou moyenne taille– Fixe un cadre précis du projet

– Fixe un calendrier à respecter

– Apporte le savoir faire de consultants

• La mise en place d’une CAH est primordiale en SSR aujourd’hui car nous avons la chance d’avoir trois ans pour anticiper l’arrivée de la T2A