Complications secondaires aux lentilles cornéennes

Anne Faucher, M.D., FRCSUniversité de Sherbrooke

Septembre 2000

Paupières et Orbite

VC en PMMA et RGPLuxation dans cul-de-sac supérieur → pénétrer la conjonctivePeut rester dans la conjonctive ou migrer dans l’orbite:

- kyste- blépharoptose- rétraction palpébrale

• Blépharoptose par désinsertion de l’aponévrose

Verre de contact enfoui dans paupière supérieure

Complications conjonctivales

Réactions d’hypersensibilité et toxiques

Hypersensibilité:Cellules T activées par AgNon liée à dosePréservatifs trouvés dans produits pour VC: particulièrement les mercures (thimérosal)

• Toxicité:− Liée à la dose− Préservatifs: tuent micro-organismes en altérant leur

habileté à sa reproduire− Plus souvent avec benzalkonium et chlorhexidine: plus

avec lentilles souples

Allergie de contact

Plupart des solutions ophtalmiques peuvent →réaction d’hypersensibilitéPricipal sx: démangeaisonsLarmoiement, brûlement, rougeur

Dermatite de contact

Examen:− Paupières: dermatite de

contact− Conj.: hyperémie et

chémosis

• Traitement:− Si léger: compresses

froides + arrêt allergène− Si sévère: ajouter

stéroïdes

Conjonctivite à papilles géantesCorps étranger irritant la conjonctive palpébrale supérieure:

- prothèse oculaire- suture nylon- bande sclérale- VC rigide ou souple

• Symptômes: démangeaisons, écoulement muqueux, larmoiement, rougeur

• Sévérité des sx ↑avec: − ↑ dépots sur lentille− ↑ taille lentille− ↑ période de port: surtout si portée la nuit

Conjonctivite à papilles géantes

Examen:- conjonctive épaissie,

opaque, vaisseaux proéminents

- papilles géantes: > 0,3 mm

Conjonctivite à papilles géantes

• Histopathologie:− papilles ont épithélium irrégulier avec

downgrowth dans le stroma− Mastocytes dans épithélium− Éosinophiles et basophiles dans épithélium et

stroma

Conjonctivite à papilles géantes

Pathophysiologie:- réaction d’hypersensibilité retardée- réponse humorale IgE possible- contact de la conjonctive avec Ag sur

VC + trauma mécanique répété dufrottement de la paupière contre VC→ sensibilisation

Conjonctivite à papilles géantesTraitement:

- buts: 1. ↓ contact entre Ag et oeil2. ↓ pharmacologiquement la réponse

immunologique− arrêt VC: généralement pas nécessaire, et

comme plusieurs mois à guérir…

1. ↓ contact oeil avec VC:− ↓ temps du port du VC: devrait être coupé au min.

Éviter porter la nuit

Conjonctivite à papilles géantes2. Changer produits nettoyage:

− éviter désinfection chimique, désinfection thermique, solutions avec préservatifs

− solutions avec peroxide d’hydrogène sans préservatifs

− nettotage enzymatique 1 à 2 fois/ semaine

3. Changer VC:− port quotidien: bonne solution− RGP: plus petit et attire moins de dépots

(moins d’Ag)

Conjonctivite à papilles géantes

4. Stéroides: efficaces mais ne peuvent être utilisés sur base chronique

5. Cromolyn sodique: plus ou moins efficace

6. Lodoxamide, ketorolac, diclofénac,levocabastine

Kératoconjonctivite limbique supérieure

Uni- ou bilatéraleSymptômes:

- Intolérance graduelle aux VC- Sensation CE sous paupière supérieure- Brûlement, larmoiement, photophobie- Habituellement moins sévères que dans forme

idiopathique

· Examen: - fines papilles diffuses a/n conjonctive palpébrale sup. avec

‘staining’ intense- ‘staning’ conjonctive bulbaire sup.

Kératoconjonctivite limbique supérieure

1. Hyperémie proéminente a/n conjonctive bulbaire sup2. Limbe supérieur épaissi3. KPS 1/3 supérieur cornée possible: avec temps peut

progresser vers le centre, accompagnée de néo-vaisseaux

- Généralement distinguée de la SLK de Thygeson par:- absence de filaments- réaction papillaire minime− ↓ AV sec à irrégularité épithéliale- pas d’association avec maladies thyroïdiennes

SLK

Kératoconjonctivite limbique supérieure

Causes:- réaction d’hypersensibilité (thimerosal)- mauvais ajustement VC

• Traitement:- arrêt VC - Stéroïdes - Changer type VC, solutions sans préservatifs,

RGP

Complications épithéliales

Érosions mécaniques

Importantes pour 3 raisons:- 1. ↑ risques kératite infectieuse- 2. Si chronique peut → cicatrice sub-épithéliale- 3. Représente mauvaise interaction entre VC et oeil

⇒ ‘pattern’ de l’érosion peut donner indices quant à la nature du problème

Érosions mécaniquesÀ insertion or retrait:

- hx claire- guérison rapide avec patch

• CE sous VC:- abrasions curvilinéaires- guérison rapide avec retrait du CE

• Bris ou déchirure:- visible!- Changer VC

Érosions mécaniques

VC rigides: 3 types de “staining”- 1. Central: VC relativement plat p/r cornée- 2. Périphérique: VC trop “steep”

Peut être arciforme si sup.Causé par peu mouvement du VC ou grande zone optique

- 3. “3 and 9 o’clock”: entre VC et limbemauvais flot lacrimal → sécheresse épithélium due au “edge” du VC et clignement anormal

Érosions mécaniquesLentilles souples:

- KPS centrale inf. ou arciforme inf. ou nasale- peut être dû à assèchement oeil lié au VC avec atteinte de

l’épithélium- centrale: VC haut contenu d’eau et plus mince- typiquement, peu de sx: irritation légère, congestion

minime, légère ↓ VA- Tx: changer VC pour VC haut contenu d’eau mais plus

épais ou RGP

Déficits épithéliaux chimiques

KPS diffuseVC placé dans l’oeil avec un peu de peroxide d’hydrogène, surfactant ou nettoyant enzyme dessusdouleur immédiate, rougeur, irritation, photophobieguérison en 1 - 2 jours

Hypoxie

Aigue:- épithélium oedémateux → desquamation- d’abord, ↓VA puis douleur, rougeur, photophobie- Conjonctive hyperémiée- érosions diffuses- Tx:

- arrêt VC− ↓ port VC pour prévenir récidives

Hypoxie

Chronique:- 1. microkystes épithéliaux- 2. néovascularisation superficielle- 3. ↓ sensibilité cornéenne- 4. épithélium plus mince

HypoxieNéovaisseaux:

- port normal VC cause dilatation et extension des vx sur la cornée:

- plus avec VC souples- pas embranchement- tolérés si pas plus de 2mm sur cornée,

− ↓ durée port par jour - changer pour VC plus minces- réajuster VC pour meilleurs mouvements

Hypoxie- Vrais néo-vx: embranchements

- 7.8% VC rigides port prolongé- 1.2% port quotidien- risques ↓: bonne transmission d’oxygène

éviter compression du limbe- Traitement:

- 1. Changer solution: sans préservatifs- 2. Changer de port prolongé à port quotidien- 3. ↓ temps du port- 4. changer de VC rigide à souple- 5. si persiste: arrêt des VC

Néovascularisation

Hyperplasie épithéliale

- Hyperplasie épithélium et sa membrane basale

- Peut imiter CIN- Tx: Cesser VC

Pseudodendrites

- Uni ou bilatéral- Simple ou multiples- Périphériques- Hyperémie conjonctivale;

follicules non typiques- Habituellement sec. réaction

d’hypersensibilité: thimérosal- Tx: 1. Cesser VC

2. Stéroides PRN3. Peut reprendre VC après

guérison: changer produits

Réactions immunologiques

1. Allergies de contact2. Thimerosal: ad 10% des pts développent

réaction allergique3. SLK-like

- sx apparaissent sem. à mois après debut port VC

Réactions immunologiques

4. Opacités intraépithéliales:

- Semblables à celles trouvées dans EKC- Plus petites et plus profondes que dans Thygeson- Secondaires produits chimiques et Thimerosal- Tx: changer produits de nettoyage pour sysytème

sans préservatifs à base peroxide d’hydrogènePeut prendre plusieurs semaines avant de disparaître complètement

Kératite nummulaire

Kératite nummulaire

Secondaire à réaction d’hypersensibilité• ↓ AV, “glare”, sensation CE, photophobie

Pattern ≈ EKC: infiltrats dans épithélium profond et couches sub-épithélialesMultiples, périphériquesfluo -Conjonctivite modérée associéeTx : cesser VC

Stéroides: pas de dépendance comme dans EKC

Complications stromales

Kératites infectieusesVC ↓ chacun des moyens de défense de l’oeil:

1. Flot larmes ↓ sous VC2. Permet adhérence de microorganismes3. Peut briser intégrité de l’épithélium

4. ↓ activité mitotique de l’épithélium: plus de difficultéà se réparer

5. Épithélium plus mince et moins sensible

Prévalence: 1/2500 port quotidien/année1/500 port prolongé/année

Kératites infectieuses

• Facteurs de risque:1. Port la nuit: ↑ risques de 10 à 15 fois2. Contamination microbienne VC, étui, produits3. Mauvaise hygiène4. “Lens overwear”5. Baignade6. Maladies oculaires externes: yeux secs, blépharite..

• VC jettables semblent ↑ risques• VC aphaques port quotidien: 7 fois plus de risque• Port prolongé: 8 fois plus de risque

Kératites bactériennes

Organismes les plus commons: P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidisPathogénèse:

- Adhésion au VC: permet de se multiplier- Trauma épithélial causé par VC peut ensuite

causer infection• Principal diagnostic différentiel: infiltrat stérile• Tx: cultures

Antibiotiques

Ulcère cornéen: Pseudomonas

Ulcère cornéen

Infiltrats stérilesReprésentent 12.5% des problèmes liés aux VCInconfort, sensation CE, larmoiement, photophobieParfois asymptomatiquesPetits: 1 -2mm; blancs ou grisâtres; ronds or arciformesSimples ou multiplesPériphériques: zone claire entre limbe et infiltratsPrédilection pour cornée supérieureAu niveau épithélium ou stroma ant.: épithélium intactOedème épithélial ou KPS dans 50% des casUvéite antérieure: peu ou pasConstitués de PMN et mono. cells

Infiltrats stériles

Pathophysiologie: inconnuePlus fréquent avec port prolongé que quotidien, et avec VC souples que rigidesTx:

- Si < 1 mm et épithélium intact: ATB X 1-3 joursAjouter stéroides

- Si > 1mm, déficit épithélial, douleur, réaction CA:cultures + ATBSi cultures - : ajouter stéroides

- Quand reprend VC, changer pour port quotidien ou RGP

Infiltrats infectieux vs stériles

Infectieux:- ronds- simples- central- douleur- uveite ant.- déficit épithélial sus-

jacent

Stériles:- ronds ou arciformes- plus souvent multiples- périphériques- irritation- uvéite minime- épithélium intact

“Tight-lens syndrome”Douleur unilatérale sévèrePhotophobie, larmoiementCongestion conj. bulbaireÉpithélium habituellement intact mais KPS ou oedème possibleMultiples infiltrats périphériques ou infiltrat stromal antérieur toute cornéeCausé par VC très adhérentTX: cesser VC

Sx rentrent dans l’ordreInfiltrats peuvent persister pour semaines à mois

“Corneal Warpage”

Changement graduel forme cornéeDistorsion résultant en astigmatisme irrégulierSignes cliniques:

- Changement dans la réfraction- Changement kératométrie− ↓ meilleure AV corrigée avec lunettes: “spectacle blur”- peut obtenir 20/20 seulement avec VC PMMA or RGP

• Topographie:- astigmatisme irrégulier- distribution anormale des puissances cornéennes

“Corneal Warpage”2 types:1. “deliberate”:

ex. : orthokeratology2. “inadvertent”:

avec VC cosmétiques: surtout rigides, mais décrits avectous les typesSec. à pression exercée par VC sur cornéePseudokératocone:

plus souvent avec VC rigide qui se tient haut sur cornée avec astigmatisme avec-la-règle préexistant: applatie cornée sup. et “steepens” cornée inf.

“Corneal Warpage”Pour différencier d’avec kératocone: cesser VCSi astigmatisme irrégulier persiste ou ↑=

kératocone ou warpage permanentSi ↓ = pseudokératoconeTx: Cesser VC:

Prend des semaines avant stabilisation:VC souples: 5 semRGP: 10 semPMMA: 15 sem

Difficile pour le pt: peut arrêter un oeil à lafois, attendre stabilisation 1er oeil, réajusterVC puis faire l’autre oeil

Changements stroma postérieur

VC constitue une barrière physique à la distribution de l’oxygène dans la cornéeHypoxie peut entraîner un oedème dans stroma postérieur et causer des:

plis dans stroma postérieurplis dans la Descemet“endothelial buckling”perte de transparence stromale

Complications endothéliales

Complications endothéliales1. Endothelial blebs2. Polymégathisme:

rapporté avec VC PMMA port quotidien et VC souplesprobablement sec. à hypoxieapparaît quand endothélium ne peut plus former de blebsnon reversible Risques d’oedème cornéen?

3. Pléomorphisme4. ↓ décompte cellules endothéliales