COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS*

SOMMAIRE V. ANALYSE DES RÉSULTATS

1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE

1.1. But de l’étude1.2. Présentation de l’hôpital de Neufchâteau

II. PROBLÉMATIQUE DE L’ÉTUDE

11.1. Points d’ancrage de la recherche11.~. Intérêt de la recherche et hypothèse derecherche

III. CADRE THÉORIQUE DE L’ÉTUDE

111.1. L’hémiplégie et les complications del’épaule hémiplégique

III. I I. Description de l’articulation hémi-plégique

” 111.1.~. Physio-pathologie de l’épaule hémi-plégiqueIII. I .3. Sémiologie de l’épaule hémiplégiqueIII. I .4. Rééducation du membre supérieurhémiplégique

III. I .42x) Rééducation du membre supé-rieur hémiplégique lors de la phase initialede I’hémiplégie111.1.4.b) Rééducation du membre supé-rieur hémiplégique lors de la phase flasquede l’hémiplégie111.1.4.~) Rééducation du membre supé-rieur hémiplégique lors de la phase spasri-que de l’hémiplégicIII.r.4.d) Conclusion de la rééducation dumembre supérieur hémiplégique

111.1. La formation des soignantes sur ce thème1112.1. La formation initiale1112.2. La formation continue

IV. MÉTHODOLOGIE

IV. I La grille d’observation des incidents criti-q u e s

1V.r.1. B u tIV. I .z. Contexte. conditions de réalisation

1V.z. Questionna&1V.r.r. B u t1V.z.r. Conditions de diffusion du question-naire

V. 1. Conclusions des analyses des grilles d’inci-dents critiques

V. 1. I Résultats de ces observationsV.1.2. Conclusions

V.Z. R&ultats du questionnaire et interpréta-t i o nV.j. konclusion de l’analyse

VI. PROJET DE REMSDIATION

VII. DÉMARCHE DE REMÉDIATION

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE

1.1. BUT DE L’ÉTUDE

Notre étude se place dans une perspective d’évalua-tion de la qualité des soins. Elle a pour but d’éleverle niveau des soins dispensés au Centre hospitalierde Neufchateau en améliorant une pratique spécifi-que de soins infirmiers : les soins infirmiers demaintenance et la prévention des complicationsappliqués à l’épaule paralysée che un maladeatteint d’hémiplégie. 7

Elle adopte une démarche de recherche action envue d’améliorer une situation de travail existantesur le terrain.

1.2. PRÉSENTATION DE L’HÔPITALDE NEUFCHÂTEAU

- LXhôpiral de Neufchâteau comprend 432 litsdont 30 lits de rééducation fonctionnelle et 144 litsde secteur hébergement (long séjour et maison deretraite). Il s’agit d’un nouvel établissement, typeDuquesne,, mis en service en 1982.

COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS

- II comprend trois unités de médecine, dispo-sant de 30 lits chacune :Médecine A : pneumologieMédecine B : médecine généraleMédecine C : cardiologie

Ces trois services sont habilités à recevoir desmalades atteints d’hémiplégie dans la phase aiguëde celle-ci. L’affectation des malades dans l’unou l’autre de ces trois services est fonction del’ériologie de l’hémiplégie.

- Trois équipes de travail se succèdent auprès desmalades selon les horaires suivants :

6h3o-Ij h13h-21hzoh3o-,h

L’effectif des infirmières dans chacun de ces servi-ces est le suivant :

Médecine A : I I infirmièresMédecine B : 10 infirmièresMédecine C : I 3 infirmières

Dans ces trois services comme dans l’ensemble del’hôpital, l’organisation du travail est sous-tenduepar une conception de soins individualisés. Lessoins sont dispensés par groupe de malades : uneinfirmière et une aide-soignante sont responsablesd’un groupe de 11 malades. Elles travaillentensemble d’une manière complémentaire en res-pectant les fonctions de chacune. Elles utilisent undossier de soins individualisé par malade.

II. PROBLÉMATIQUEDE L’ÉTUDE

11.1. POINTS D’ANCRAGEDE LA RECHERCHE

~a) Elle naît d’une réflexion de la surveillante duservice de rééducation fonctionnelle par rapportaux malades atteints d’hémiplégie admis dans leservice pour une rééducation. Parmi les problèmesrencontrés au cours de la rééducation, une compli-cation survient fréquemment : la douleur fonction-nelle de l’épaule hémiplégique, spontanée ou à lamobilisation passive.Cette douleur peut s’aggraver d’une impotencefonctionnelle qui constitue un obstacle à la mobili-sation et donc à la récupération du membre supé-rieur hémiplégique. Elle est source d’inconfort etde doléanc:s chez les patients, ce qui est confirmé

par de nombreux témoignages de la part des mala-des eux-mêmes mais aussi de la part des soignants(kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières etaide-soignantes).

L’équipe soignante de rééducation fonctionnelleest souvent confrontée à de telles complications auniveau de l’épaule paralysée.

Tel l’exemple de Monsieur X admis dans le servicede rééducation fonctionnelle pour une hémiplégiegauche I 5 jours après l’installation de celle-ci. Auniveau du membre supérieur gauche, il n’existeaucun mouvement actif tant au niveau de la partieproximale que distale. On note dès ce momentun syndrome douloureux inconstant diffus de ccmembre supérieur.

Un mois et demi après son arrivée, il existe unesubluxation antérieure de l’épaule gauche, invali-dante, entraînant une douleur réveillée au moindremouvement et empêchant toute mobilisation tantactive que passive.Plusieurs traitements (médicamenteux, physiothé-rapiques) sont tentés sans résultat. Il faudra atten-dre plus d’un mois pour voir une améliorationavec régression des doléances, augmentation desamplitudes passives’ et mobilisation active aidéebeaucoup plus facile.

I b) Pour étayer cette réflexion, nous avons réalisédans un premier temps une étude de dossiers desmalades hémiplégiques hospitalisés dans le servicede rééducation fonctionnelle avec pour objectif devérifier l’importance de ce phénomène douloureuxau niveau de l’épaule hémiplégique.

Nous avons tout d’abord réalisé un inventairedes cas d’hémiplégic recensés dans le service derééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987(archives), soit 87 malades.Nous a.vous ensuite recherché dans les dossiersd’ergothérapie les patients ayant présenté une dou-leur d’épaule pendant cet te période soi t2 5 malades.Ainsi, 28 % des malades hémiplégiques soignés enrééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987 ontprésenté une douleur du membre supérieur du côtéhémiplégique.Après cette première approche quantitative duphénomène douloureux, nous avons voulurechercher l’existence ou non de critères communs.

Pour cela, nous avons élaboré une grille de lecturedes 2 j dossiers de malades retenus (annexe z) :~ La douleur apparaît en moyenne au bout d’unmois et demi après la survenue de l’hémiplégie.

- La prestation de soins spécifiques à l’épaulehémiplégique n’est signalée que dans le service de

rééducation fonctionnelle, soit sur la feuille deprescription du médecin, soit au niveau des obser-vations écrites de l’équipe soignante. On.rettouvetrès rarement l’indication de soins de préventionappliqués à l’épaule hémiplégique dans lés servicesantérieurs à la rééducation fonctionnelle, c’est-à-dire les services de médecine qui reçoivSnt lesmalades en phase aiguë.

IC) Le médecin chef de service, Monsieui-le.Doc-teur X de rééducation fonctionnelle, confirme lafréquence du phénomène de l’épaule douloureusechez le malade hémiplégique mis en évidence parnotre étude rétrospective de dossiers.

La survenue du problème de douleur a desoriginesphysiopathologiques mais selon elle, ce processuspeut être diminué par une prise en charge spécifi-que de l’épaule le plus précocement possible.

11.~. INTÉRÊT DE LA RECHERCHE

A partir des situations évoquées ci-dessus, on peutfaire le constat suivant :- Le phénomène lésionnel au niveau de l’épaulehémiplégique avec ou sans douleur se définit parsa. fréquence et sa précocité de survenue.

- La notion de soins spécifiques appliqués à~cettecomplication ou à sa. prévention n’apparaît pasdans le dossier de soins infirmiers dans leS servicesde médecine. A la suite de ces premières réflexions,nous formulons l’hypothèse suivante :- Les soins de maintenance dispensés par lessoignants en phase aiguë ne prenne pas en comptele risque de complications de l’épaule hémiplégi-q u e .

Cette détïcience est-elle liée à une absence deconnaissances spécifiques des infkmières SUI lescomplications de l’épaule hémiplégique ?

L’hypothèse formulée, notre étude à cette étapefait référence à un cadre théorique qui se développesuivant deux directions :

- l’une en rapport avec l’hémiplégie et les com-plications de l’épaule hémiplégique ;- l’autre en rapport avec les aspects de la forma-tion des inftrmières diplômées :~ formation initiale,- formation continue.

III. CADRE THÉORIQUEDE L’ÉTUDE

111.1. L’HEMIPLfiGIEET LES COMPLICATIONSHÉMIPLÉGIQUES

L’hémiplégie est une affection fréquente. Elle n’estqu’un symptôme dû à une affection causale : deslésions traumatiques, vasculaires, tumorales,

inflamti+toires ou dégénératives atteignant unhémisphère cérébral peuvent entraîner une hémi-plégie. L’hémiplégie est défmie par la paralysied’un hémic,orps, consécutive à une lésion des voiesmotrices centrales.

On consfate chez le malade hémiplégique des trou-bles d’origine mécanique qui touchent notammentles principales articulations. En effet, l’hémiplégieentraîne un déficit fonctionnel de l’épaule, déficit

s ’ e x p l i q u e p a r l a stïuctu*e anatomo-$$iologique de l’articulation de l’épaule.

111.x.1. Description de l’articulationde l’épauleou articulation scapulo-humérale

Elle est une diarthrose qui unit l’humérus àl’omoplate : la tête humérale, de forme sphériqueet convexe, s’articule avec sa. cavité glénoïde del’omoplate, de forme ovalaire et concave(annexe 1).

Ces deux surfaces articulaires sont maintenues parles moyens d’union suivants :- Une capsule articulaire formant un manchonfibreux. Elle est relativement lâche, ce qui permetla grande amplitude des mouvements de l’épaule.- Des ligaments antérieurs, au nombre de trois(ligaments gléno-huméraux supérieur et inférieuret un ligament coma-huméral supérieur).

De nombreux muscles péri-articulaires viennentrenforcer la capsule : muscle sous-scapulaire,muscle sous-épineux, muscle petit rond, musclesus-épineux, muscle biceps. Les deux surfaces arti-culaires sont mobiles l’une par rapport à l’autregrâce à une synoviale qui permet le glissement.

111.1.~. Physio-pathologiede l’épaule hémiplégique

Dans le cas d’une hémiplégie et en raison de l’at-teinte neurologique, les muscles péri-articulairesde l’épaule ne jouent plus leur rôle.

En conséquence, il ne reste plus que l’appareilcaps&-ligamentaire pour assure* une coaptationfragile.C’est pourquoi l’épaule, chez le malade hémiplégi-que, est prédisposée à des complications.

111.1.3. Sémiologiede l’épaule hémiplégique

L’épaule hémiplégique peut êtce confrontée à plu-sieurs complications plus ou moins graves :

- Premier niveau ou l’épaule compliquée simple :l’épaule est l’objet de manifestations mipeures, àsavoir la présence constante d’une douleur sansraideur ni limitation des amplitudes.

- Second niveau ou l’épaule compliquée grave :l’éventualité de cette complication est préoccu-pante tant par sa fréquence~~que par la complexitédes désordres observés. Le signe d’alarme est ladouleur, bien localisée ou diffuse. Elle annonce descomplications orthopédiques graves :. Le syndrome algo-dystrophique ou syndromearticulaire qui associe douleurs, troubles vaso-moteurs et trophiques correspondant à une pertur-bation du système nerveux autonome. II concernel’épaule soit de façon isolée, soit en associationavec l’atteinte de la main dans le cadre du syndromeépaule-main.. La péri-arthrite scapulo-humérale qui carres-pond à une capsulite rétractile liée à un épaississe-ment de la capsule articulaire.

Elle se traduit dans un premier temps par unedouleur permanente d’intensité variable, accruepar les mouvements puis, dans un deuxième temps,par une limitation considérable des mouvementspassifs.l La sub-luxation gléno-humérale favorisée par lafaiblesse du support musculaire et la distensioncapsule-ligamentaire. Elle place l’articulation del’épaule dans une situation anormale, à savoir pro-jection de la tête humérale en bas et en dedans.

L’apparition de telles complications est fréquenteet d’apparition rapide. Leurs manifestations dou-loureusesgênentconsidérablementlarécupérationet la rééducation et donc compromettent l’avenirfonctionnel du malade hémiplégique.

Traitement de ces complications

Plusieurs traitements sont possibles :- Traitement médicamenteux par infiltrations decorticoïdes et/ou d’anesthésiques.

~ Traitement physiothérapique par ionisationsmédicamenteuses péri-articulaires, par stimulationélectrique des plexus sympathiques, par ultrasons.- Traitement radiothérapique anti-inflammatoire des articulations ou des plexus.

II s’agit de traitements journaliers pendant deuxou trois semaines obligeant souvent la mise aurepos du membre supérieur douloureux.Le traitement de rééducation doit alors être menéavec prudence afin de maintenir les amplitudesarticulaires.II comprend la mobilisation douce des amplitudesconservées par le patient, en respectant toujours leseuil de la douleur.

Ik.4. Rééducationdu membre supérieur hémiplégique

La survenue des complications décrites plus hautassombrit le pronostic fonctionnel. Les difficultésde traitement curatif rendent indispensables desmesures préventives dès les premiers jours de l’hé-

miplégie. Toute l’équipe médicale et para-médicaledoit participer activement à cette prévention. Unimpératif domine la conduite à tenir : il fautproscrire toute mobilisation intempestive et évitertoute action de pesanteur SUI ce membre supérieur.

Ill.1.4.a) Rééducation du membre supérieurhémiplégique lors de la phase initiale de Phémipiégie

Dans cette première phase, le malade est encoresouvent dans un état d’obnubilation.

Le but de la rééducation consiste dans l’entretienorthopédique par des gestes passifs, des mobilisa-tions douces.

Un certain nombre de précautions sont à prendreau niveau du malade :- En décubitus dorsal, le membre supérieurhémiplégique doit être légèrement surélevé sur uncoussin, en abduction, poignet et main en positionde fonction (prévention de la rétraction de l’épauleet de l’oedème par surélévation).

- En décubitus latéral, le malade peut être posi-tionné sur le côté sain, mais aussi su* le côté atteint.Dans le premier cas, le bras hémiplégique doitêtre installé en abduction, sur un oreiller. Dans lesecond cas, le bras hémiplégique doit être biendégagé en avant, en anrépulsion.

La rééducation de l’épaule hémiplégique a pourobjectif de prévenir les douleurs, d’obtenir desmouvements d’amplitude satisfaisante. On tra-vaille surtout I’abducrion et la rotation externe.Il ne faut surtout jamais « tirer » sur l’épaule. Unetraction répétée peut entraîner une capsulite rétrac-tile etjou un syndrome algodystrophique.

IIIJ.~.~) Rééducation du membre supérieurhémiplégique h-s de la phase flasque de PhémipLégie

Dans cette seconde phase de I’hémiplégie, le travailde rééducation devient actif.

Le malade apprend à se tourner dans son lit sur lecôté hémiplégique puis vers le côté sain. Ensuite,l’apprentissage de la station assise est réalisé. Dèsque le patient est verticalisé, le membre supérieurdoit être soutenu. Le moyen le plus utilisé est celuid’une écharpe de maintien. On peut égalementutiliser une chaise munie d’un accoudoir qui portel’épaule en antépulsion et évite ainsi la rétractionde celle-ci.

11.1.4.~) Rééducation du membre wpériwhémiplégique lors de ia phase spastiqm de Phémip&eCette phase correspond à la dernière étape de larééducation. Le malade est capable de se tenirdebout, B retrouvé un bon équilibre.

La rééducation de la marche est alors entreprise.

En ce qui concerne le membre supérieur, la réédu-cation a pour objectif de retrouver une commandeproximale satisfaisante. Cependant, le résultatfonctionnel reste souvent médiocre. A cette étape

Complications de l’épaule hémiplégique

de la rééducation du membre supérieur;, il fautavant tout éviter de renforcer l’hyperto& et d’ac-centuer les syncinésies. Le travail en force~contrerésistance est tout à fait proscrit.La rééducation sera considérée comme ayant rem-pli son rôle si le malade récupère un membresupérieur non gênant, non douloureux ayant desmobilités articulaires qui permettent les gestes dela vie quotidienne sans difficulté, ni douleur.

III.I.4.d) Conclusion de la rééducationdu membre supérieur hémiplégique

Le malade doit être constamment stimulé du côtéparalysé et ce, au cours des gestes de nursing, dekinésithérapie.

Le travail de rééducation est un travail d’équipe,qui nécessite la collaboratirxrde la totalité desintervenants auprès du malade : kinésithérapeute,ergothérapeute, médecins, infirmières, aide:soignantes...Chacun participe dans son secteur d’activités à unemême logique de rééducation, à savoir rendre uneautonomie fonctionnelle suffisante au malade.

111.~ L A F O R M A T I O NDES SOIGNANTES SUR CE THÈME

Notre étude nous a amené à référer à la formationdes soignantes sur ce rypc,de prise en charge.

111.2.1. La formation initiale

La formationinitialedans sonprojetd’étudeprépa-rant au diplôme d’Etat d’infi&er(e)s (1) prévoitpour le sujet qui nous intéresse un enseignementde la fonction locomotrice en première annéemodule IIl aborde l’anatomie physiologie de l’appareil loco-moteur (squelette, musculature, articulations,mouvements...).Le programme inclut de même, en troisième annéemodule 7, une séquence SUI les soins infirmiersauprès de personnes atteintes des principales affec-tions du système nerveux.

Cet apprentissage a pour objectif général de donnerdes bases médicales indispensables pour :

- comprendre :l l’affection dom :la personne est atteinte et lesperturbations qu’elles engendrent,. les soins prescrits, leurs réalisations et la surveil-lance qui en découle ;

- d’entraîner à une démarche de soins infirmierspermettant une approche individualisée de soins.

Cette, formation est de type alternée : temps d’cn-seignement théorique, temps de stage.

L’élève effectuera de manière obligatoire plusieursstages en fonction de son niveau de formation dansde-s services de médecine polyvalente ou spécialiséepour lui permettre d’intégrer cet enseignement, dele maîtriser mais aussi de le transférer dans lesdifférentes situations qu’elle va rencontrer.

11 reste cependant que ces connaissances théoriqueset pratiques spécifiques aux malades en neurologiesont des outils qui, comme dans tout autre domainede la formation, permettent à l’élève de développerdes capacités professionnelles comme l’esprit derecherche, l’analyse et la résolution d’un problème.Elles ne sont pas une fin en soi mais un moyen detransformation de l’élève en professionnel et nepeuvent être que des bases.

111.22. La formation continue

L’infirmière une fois professionnelle tout au longde sa carrière se doit de réactualiser ses acquis, deles développer en fonction de son lieu d’exercice,des nécessités de soins. Et c’est une des fonctionsde la formation continue que d’adapter la profes-sionnelle à l’évolution des techniques et des soins,de parfaire sa qualification.

Cette formation continue peut revêtir une formeinstitutionnelle légale (loi de r971).

II peut aussi s’agir d’une formation continue initiéesu le terrain par les soignantes elles-mêmes (S~UI-ces documentaires, étude de cas, projet de forma-tion). Elle s’adresse à toutes nouvelles infirmièresmais aussi au personnel soignant en fonction dansce service.

Cette dernière présente de nombreux avantages :

- elle répond à des besoins spécifiques au servicedans le domaine des soins infirmiers ;~ c’est un moyen souple de fonctionnement (pla-niflcation du dispositif, outils...) ;- 1s charge financière est faible ;

- elle passe par une autoformation qui valorisele formé et renforce sa motivation.

Ce type de formation nécessite cependant desconditions de réalisation :- une surveillante sensibilisée à la fonctionpédagogique ;

iun projet de service qui choisit ce type de

ormation comme un des moyens de mise en(zumc ;

dune reconnaissance officielle pour ~permettre

es aménagements d’horaires, de locaux...

Pour vérifier notre hypothèse de recherche, nousretenons deux outils méthodologiques d’enquête :- une grille d’observation des incidents critiquesrelative aux soins donnés dans les trois servicesmédecine du Centre hospitalier de Neufchâteau ;

- un questionnaire adressé aux infirmières destrois services de médecine.

Les résultats et conclusions de ces deux enquêtes“O”f être présentés et analysés.

IV. MÉTHODOLOGIE

Les outils de recueil d’informations retenus sont :une grille d’observation des incidents critiques

&In,,, 3) ;- un questionnaire individuel adressé aux infïr-mières (annexe 4).

1V.r. LA GRILLE D’OBSERVATIONDES INCIDENTS CRITIQUES

W.I.I. But

Cette grille a pour objectif de déterminer le niveaude soins donnés aux malades hémiplégiques auniveau de l’épaule dans les services de médecineaccueillant ce type de malade. Elle permet unrecueil objectifd’informations sur les pratiques dessoignantes qui dans l’analyse sera rapproché deleurs discours.

IV.I.2. Contexteet conditions de réalisation

Ces observations ont été réalisées sur une périodede six mois (fi” février 89 à septembre 89), soit parla surveillante du service, soit par des élèves detroisième année, soit par nous-mêmes.

Les saisies ont été effectuées sur la journée aumoment des activités de soins : toilette, lever,repas, coucher.

Le temps de réalisation de ces observations a étélong compte tenu du peu de malades hospitaliséspendant la période choisie, Cette grille a été établieà partir de onze critères. Ces critères correspondentaux différents soins de maintenance appliqués spé-cifiquement dans une telle situation au cours d’uneiournée de soins.

1V.z. QUESTIONNAIRE

1V.z.1. But

L’objet de cette enquête par questionnaire estd’analyser le rôle de l’infirmière et la nature dessoins ifitéressant le membre supérieur chez unpatient hémiplégique pendant la phase aiguë.

En lie” avec notre hypothèse de départ, nous avonsélaboré “os questions à partir de quatre axes dequestionnement :- les infirmières ont-elles des connaissancesanatomo-physio-pathologiques concernant l’épau-le hémiplégique ?

- maîtrisent-elles les techniques de soins et leurprocédure, relatives à la mobilisation de l’épaulehémiplégique ?- les infirmières peuvent-elles mobiliser réguliè-rement leur savoir et savoir-faire concernantl’épaule hémiplégique ?- les infirmières jugent-elles que ces soins relè-vent de leur compétence ?

1V.z.z. Conditions de diffusiondu questionnaire

Nous avons distribué trente questionnaires dansles trois services de médecine qui recouvrent habi-tuellement les malades considérés (Médecine A. B.C. présentésaudébutdel’étude). Cettedistributions’est faite par l’intermédiaire de la surveillante, soitdonné individuellement par nous-même.Compte tenu des contraintes de travail, les infir-mières ont répondu en dehors de notre présence.La restitution a été complète au bout de quinzejours et nous avons recueilli I 8 questionnairessur 30.

V. ANALYSE DES RÉSULTATS

V.I. CONCLUSIONS DES ANALYSESDES GRILLES D’INCIDENTS CRITIQUES

Nous avons obtenu 19 saisies au total, pour I’en-semble des critères :- critères J et IO : n’ont jamais été observés parmanque d’opportunité ;- critères I, 2, 6 et 8 : critères les plus souventobservés.

V.I.I. Résultats de ces observations

Critère I : deux tiers des saisies pour ce critèremontrent que le bras du malade n’est pas positionnéSUI un oreiller quand le malade est en décubitusdorsal.(II saisies avec pour résultat 0

4 saisies avec pour résultat 1)

Critère 2 : toutes les observations faites pour cecritère confirment les résultats du critère I =l’oreiller n’est pas mis.(8 saisies avec pour résultat oaucune saisie avec pour résultat I)

Complications de l’épaule hémiplégique

Critère 6 : la presque totalité des saisies~pour cecritère montre que le patient est remonté daik sonlit grâce à une manoeuvre atraumatique.’(6 saisies avec pour résultat I

I saisie avec pour résultat 0)

V.I.~.’ Conclusion

Critère 8 : la presque totalité des saisies pour cecritère confirme la mise en place de l’écharpe lors-que le malade est levé.(7 saisies avec pour résultat I

2 saisies avec pour résultat 0)

- La mise a” repos de l’épaule parétique en bonneposition au moyen d’un oreiller sous le bras lorsquele malade est en décubitus dorsal n’est pas “nepratique généralisée.

- La fechnique de l’écharpe pour soutenirI’épaule est connue par les infirmières mais il sem-ble y avoir un problème d’adaptation selon lasituation.

Critère 7 : 1 saisies seulement.3 saisies sur 3 montrent une mauvaise manoeuvre,ce qui intïrme les résultats donnés par le critère 6.

Critère 9 : 4 saisies seulement.Les 4 saisies montrent l’absence de l’écharpe insral-lée +vant le lever.

Critères 4 j I I : ont fait l’objet de peu de saisies.Critère 4 = dans une pratique générale, les maladessont peu positionnés S”I leur côté atteint.Critère 5 = dans une pratique générale, les maladessont peu retournés.

- Lors des mobilisations, certaines précautionssont acquises, d’autres ne le sont pas.

Ces constatations posent d’emblée des interroga-tions :

- les intïrmières savent-elles vraiment la justitïca-rion des techniques qu’elles utilisent ?

- les intïrmières savent-elles adapter letir savoirpratique à toutes les situations ?

Critère I I = dans “ne pratique générale, 1Cs mala- V.Z. Résultats du questionnairedes portent une chemise d’hôpital en phase aiguë. et interprétation

Question I

0 0

La population infirmière est en règle généralejeune : 21.30 ans (mais cette déduction doit être

relativisée du fait de la mauvaise répartition destranches d’âge).

Réponses

I à 2 ans J à 4 ans ~j à 6 ans 7à 8 ans 9à1oans 11à1zans plus de IZans

,3 I 4 3 1 2 0

1

La moyenne d’exercice dans la profession infirmière est de cinq années

2 ans 3 ans 4 ans j ans 6 ans , ans

1 2 3 0 3 3

I 3 infirmières sur I 8 ont au moins deux années d an&nneté dans le même service.

8 ansa1

Question 4Aucune infirmière n’a travaillé auparavant dans unservice spécialisé dans les maladies neurologiques.

Conclhm pow ces quatre premières qmstionsII s’agit d’une population infirmière qui a unecertaine ancienneté d’exercice dans la profession etune pratique dans les services de médecine ciblésrelativement importante, ce qui laisse supposer uneexpérience professionnelle spécifique aux problè-mes des patients accueillis dans ces services.

Mais, en référence au cadre théorique, cette expé-rience professionnelle liée à l’ancienneté corres-pond-elle à une réelle compétence ?

En effet, si l’infirmière ne se donne pas les moyensd’adapter ses connaissances, cette expérience seréduit à une pratique routinière.

Question 1016 infirmières SUI 18 n’ont reçu aucune formationinterne dans leur service.2 infirmières disent avoir reçu des informationsorales de la part des kinésithérapeutes du service.

Question 1

Au moment de la diffusion du questionnaire, peude malades hémiplégiques étaient présents danschaque service concerné : entre o et z malades par

6QuestionSeulement trois patients présentaient une hémiplé-gie en phase aiguë SUI l’ensemble des trois services.

Question 7

4

Conclurionpour les questions 8, p et 10 :Depuis l’enseignement de base reçu à l’école, lesinfirmières ne bénéficient pas de formation com-plémentaire (qu’elle soit formelle ou informelle)sur ce sujet.

Question I I

a) I I infirmières SUI I 8 ont signalé des complica-tions de l’éoaule à craindre dans les complicationsgénérales chez le patient hémiplégique. Les com-plications de l’épaule, lorsqu’elles sont énoncées,le sont en termes vagues.

b) Enumération des complications fonctionnellesde l’épaule :- 14 infirmières sur 18 parlent de luxation del’épaule ;- 1 infirmières sur I 8 parlent de douleur ;

- 2 infirmières sur 18 parlent de péri-arthritescapulo-humérale ;- 3 infirmières SUI 18 parlent d’amyotrophie

mais aucune n’a donné une réponse complète

Entre JO et 19 ans Entre Go et 69 ansEntre JO et 19 ans Entre Go et 69 ans 70 ans et plus70 ans et plus

00 00 00 XX

Tous les malades accueillis dans les services etprésentant une hémiplégie ont plus de 70 ans.

Question I L

Question 7b) et c) = réponses inexploitables compte tenu dufaible nombre de patients hémiplégiques recensésdurant la période de l’enquête.

Conch4sion pow les questions 1, 6 et 7

La présence de malades hémiplégiques en phaseaiguë dans les services de médecine est peu fré-quente, non régulière. Nous l’avions déjà constatélors des observations réalisées sur le terrain.

Aucune infirmière n’a donné toutes les structuresanatomiques constituantes de l’épaule de façoncomplète.Au niveau osseux, trois quart des infirmières sontcapables de citer les os de la ceinture scapulaire. Parcontre, les structues musculaires et ligamentairessont méconnues.

Question 8

Nous n’avons obtenu aucune réponse à cette ques-tion sur les I 8 questionnaires.

Question 9

Conclusion pour les questions II et 12Les connaissances anatomiques de base SUI l’épaulesont mal maîtrisées ; ce qui entraîne une non-compréhension du phénomène physio-pathologi-que. Les réponses, à la question II sur l’épaulehémiplégique vérifient ce constat.

Cet état de fait s’explique par deux points en réfé-rence au cadre théorique :

- notions élémentaires sur le sujet au cous de laformation initiale ;

Aucune intïrmière n’a suivi de formation continue - non-réactualisation de ces connaissances pen-SUI l’hémiplégie. dant la vie professionnelle.

Question I 3

a) Installation du bras paralysé lorsque lé maladeest couché dans son lit :- pour plus de la moitié des infirmières; le brasdu malade doit être installé sur un oreiller ;- 14 infirmières suc I 8 disent mettre une écharpepour maintenir le bras.

En conclusion, plus de la moitié des infïrinièresassocie oreiller + écharpe pour l’installation dubras paralysé quand le malade est couché au lit.Or, lors des observations sur le terrain, nous avonspu constater que 12 saisies su* 16 mettaient enévidence l’absence d’oreiller sous le bras dumalade.

b) I 2 réponses SUI I 8 incorrectes quant à I’installa-tien du membre supérieur paralysé en position dedécubitus latéral.

c) Les difficultés rencontrées pour une bonne ins-tallation sont de trois types, selon les réponses desinfirmières :- difficultés liées au patient : 9 infirmières sur I 8(obésité, état de conscience, absence de coopéra-tion, absence de tonicité) ;- difficultés liées au personnel : 3 infirmières SUI18 (manque de temps, manque de connaissance) ;- difficultés liées au matériel : 6 intïrmières sur18 (lit non adapté, malade perfusé, écharpe nonadaptée).

Conclrrsion pour la qmstion 13 a J b) c JII y a contradiction entre le discours des soignanteset leurs actions sur le terrain.

En effet, elles disent majoritairement installer cor-rectement le bras hémiplégique, alors que les obser-vations de leurs actions auprès des malades démon-trent le contraire.II apparaît qu’elles connaissent en théorie lesmoyens à utiliser pour une installation correcte dubras hémiplégique. Mais elles se heurtent à uncertain nombre de difficultés qu’elles ne savent passurmonter, expliquant un manque d’applicationdans l’action.Ce constat résulte du croisement des grilles d’ob-servation (critère 1’) avec les questionnaires (ques-tion I 3).Ce décalage entre le discours et le « faire » peut sejustifier par le manque d’expérience des infirmièreslié à la faible population d’hémiplégiques soignée(cf. question > et question 6) qui ne favorise pasl’acquisition d’automatismes dans la pratique.

La généralisation de ce type de situation peutcompromettre la prestation de soins de qualité àlaquelle les infirmières sont de plus en plusattachées.

Question14A la question : Prenez-vous des précautions lorsdes retournements par rapport à l’épaule paraly-

sée ?, plus de la moitié des infirmières dit prendredes précautions lors des retournements et les con-mentcnt~dé façon correcte.,Cette affirmation ne peut être confirmée ou infir-mêe par-les observations sur le terr&n, comptetenu de l’absence de saisies sur cette action.

A la question : Prenez-vous des précautions lors-que vous levez un patient hémiplégique ? 14 in&-mières sur x 8 disent prendre des précautions : « nepas tirer le bras B.

3 sur 18, seulement, signalent mettre une écharpeau moment du lever. Ce fait est paradoxal si on lerapproche de la réponse à la question 13a).

Conclwionporr les réponses ‘4 ef 1,En regard des saisies lors des observations sur leterrain (critère S), l’écharpe est en place quand lemalade est assis au fauteuil. Mais compte tenudes réponses à la question I y, l’écharpe n’est pasinstallée avant le lever :Peut-être encore là un exemple de pratique de soinqui n’a pas fait l’objet d’une démarche réflexive !

Question 16Moins de la moitié des infirmières considère qu’cl-les ont un rôle à jouer dans le programme demobilisation du membre supérieur paralysé... peud’implication.I L réponses SUI I 8 mettent en avant la fonction dukinésithérapeute.,

Question 11

Le rôle du kinésithérapeute ressort dans les actionsdécrites.

La notion de collaboration kiné-intïrmière est sou-lignée surtout à niveau de la manutention et del’installation. Le rôle de chacun auprès du maladen’apparaît pas clairement défini.

Conclusionpour les pestions 16 et 17Le peu d’implication qui est mis en évidence dansles réponses à ces deux questions peut encore iciêtre relié au manque de formation (cf. question 9).Pour les infirmières, la prise en charge du membresupérieur paralysé n’est pas pergue comme unecompétence propre mais partagée, voire réservéeau kinésithérapeute.Or, si l’on se réfère au cadre théorique, le rôle del’infirmière n’est pas à sous-estimer.

V.3. CONCLUSION DE L’ANALYSE

Au terme de l’analyse, nous pouvons donner lesconclusions suivantes :- les infirmières ne possèdent pas ou plus lesconnaissances anatomo-physiologiques concer-nant l’épaule hémiplégique et ses complications ;

- elles “‘ont pas reçu dans ce domaine une forma-tion complémentaire et leur formation initialeremonte à plusieurs années ;

delles n’ont pas l’expérience dans les soins à

onner aux malades hémiplégiques, ceci s’expli-quant par le petit nombre de malades hémiplégi-ques dans leurs services respectifs ;- elles ne donnent pas des soins de maintenancespécifiques au niveau de l’épaule hémiplégique.Elles connaissent en théorie certains moyenstechniques pour prévenir les complications maisne les appliquent pas dans la réalité et ne saventpas les justifier ;

~ elles connaissent mal leur rôle à jouer dans leprogramme de mobilisation du membre supérieurparalysé et par conséquent ne se sentent pas concer-nées.

Il apparaît donc que notre hypothèse de départ seco”firme :

Les risques de complications de l’épaule hémiplégi-que ne sont pas pris en compte lors des soins demaintenance du fait d’une absence de connaissan-ces spécifiques.

VI. PROJETDE REMÉDIATION

Compte tenu des conclusions de l’analyse, les pro- Entretien avec l’infirmière générale pour la présen-positions correctives vont être du domaine de la tation du document et la demande d’autorisationformation. de mise en place.

Objectif&‘ral : acquérir une compétence dans lessoins de maintenance adaptés à la mobilisation del’épaule hémiplégique.

-Public concerné : infirmier(e)s dans les trois servicesde médecine

- médecine A- médecine B- médecine C I

36 personnes

Les aides soignantes seront encadrées par les infir-mières ayant participé aux démonstrations, aveccomme support ceux proposés lors des séances.

VII. DÉMARCHEDE REMÉDIATION

La première partie de la démarche de rechercheétant terminée, nous mettons en place l’action deremédiation.

PHASE PRÉPARATOIRE

Rencontres avec les chefs de services des unitésciblées par l’étude, les cadres de ces unités, l’infïr-miérc générale. Ces personnes avaient déjà été vuesau début de l’étude.

Objectifs intermédiairesCo”te””

+ moyens pédagogiques Planification Evaluation

~ décrire la physiologie de apport par le biais d’une Distribution une semai-I’hémiplégie brochure ne avant la séance de- énumérer les manifesta- démonstrationtiens cliniques des principalescomplications de l’épaule chezle malade hémiplégique- d é c r i r e l e pXf3S”Sphysio-pathologique

Réalirer des soins de maintenance Démonstrations pratiqum : Réalisation en séancesada,btés c’est-à-dire : mobilisation au lit courtes (3/4 h ) , p r o -

- maîtriser des techniques de installation en décubitus 6 rammées sur plusieursmanutention et d’installation dorsal et latéral Jours

du malade hémiplégique mise en place de l’oreiller et- transférer ces techniques à de l’écharpedes situations particulières installation au fauteuil(malade obèse, inconscient -natériel de perfusion) Protocole récapitulatif dossier~ identifier le rô,e de chacun ,brotocole dans les reruices :

ks intervenants a u p r è s d u protocole récapitulant les Distribution une semai-nalade dans le cadie du pro. différentes actions de rééduca- ne avant le stage degramme de rééducation tion selon la fonction du soi- démonstration

gnant

Entretien avec les cadres avec comme objectif deprésenter l’étude et de fixer la date d’inte$iie@ionau cours d’une réunion d’équipe.Rencontre avec le cadre kinésithérapeute pour lapréparation des séances de démonstration et pourfaire le point sur l’approvisionnement des attelles.II a été laissé un exemplaire de l’étude à toutes lespersonnes concernées.

PHASE DE RÉALISATION

Rencontre avec les soignantes des unités de soins(infirmières, aides soignantes).

Objets :- historique de l’étude, objectifs, méthodes,résultats (un exemplaire est laissé dans le service) ;- distribution des brochures ;- propositions d’une séance de démonstrationde manutentions, avec discussions sur situationsparticulières, informations complémentaires, sug-gestions.

Durée de la séance : environ I/Z heure.

Horaire proposé : 1~ h, 14 h.Date : plusieurs dates seront proposées pour tenircompte de la disponibilité de chacun.Personne responsable du programme d’action :l’infirmière enseignante et le cadre kinésithéra-peute.

PHASE D’ÉVALUATION

Une première évaluation de ces soins spécifiquessera réalisée six mois après le début de la phase deréalisation, puis au bout d’un an. Elle sera réaliséeà l’aide de la grille d’observation ayant servi àl’étude.La survenue d’une complication de l’épaule chezun hémiplégique étant liée à d’autres facteurs, ilsera plus difficile d’évaluer la régression de cettecomplication en aval, en service de rééducarion.Cette dernière étape nous permettra cependantd’évaluer le degré de qualité des soins infirmiersdurant la phase aiguë.

Les soins infirmiersdans la préventiondes complicationsde l’épaule hémiplégique

Centre hospitalier de NeufchateauSeptembre ‘990

Un malade sur quatre, atteint d’hémiplégie hospi-talisé entre 1982 et 1987 au. centre hospitalier dt

Neufchâteau a présenté une complication doulou-reuse de S:e épaule hémiplégique.

Cette Snplication a certes des origines “euro-physiopathologiques cependant ce processus peutêtre réduit ,par une prise en charge appropriée, leplus tôt.possible.

Quelques rappels

L’hémiplégie se définit par la paralysie d’un hémi-corps, consécutif à une lésion des voies motricescentrales.

Les cLI/i.re.r sont :

Le plus souvent : uasculaireshémorragieischémie

Mais aussi : traumntiquestumoralesinflammatoires

infe&uses

mais aussi touchent le langage, la vue, les sphinc-ters et les fonctions supérieures.Au niveau moteur, l’hémiplégie entraîne un déficitfonctionnel qui touche les principales articulations,notammeht celle de l’épaule.

Ligamentgiéno-huméral

supérieur

gléno humérd gléno-huméralmoyen inférieur

Articulation de l’épaule (vue antérieure)

Tous les éléments de maintien de cette articulation(muscles périarticulaires) sont paralysés. Cette arti-culation n’étant plus coaptée .naturelleme”t estalors soumise à la pesanteur.D’où le risque de subluxation...

Rôle de chacun des soignantsdans le déroulementde la rééducation

Dès la phase initiale (phase de coma)

Le kinésithérapeute

. Entretien orthopédique par une mobilisationpassible du membre supérieur et inférieur. Mobili-sation douce et lente pour ne pas déclencher deréflexes d’étirements.

. Installation en décubitus dorsal pour une immo-bilisation prolongée.

. Insrallation en décubitus latéral pour une immo-bilisation prolongée.

La phase flasque

Le kinésithérapeute

. Travail de récupération de l’équilibre assis aubord du lit.

Le malade doit réapprendre à prendre consciencede son hémicorps paralysé.

. Remonter le malade dans le lit (sans sa participa-tion)

Mains en cuillèreb a s s i n- haut du dos

. Remonter le malade avec sa participationJambe saine fléchie

soignante aide côté sain

. Installation transitoire (réfection de lit...)

Rouler SUI le côté sain...

Ou rouler SUI le côté atteint

Dégagement du bras 30

Le kinésithéraperrte. Il cffcctue le premier transfert et conseille lessoignantes pour toutes les installations.. Apprentissage de transferts lit-fauteuil.. Apprentissage de l’autonomie fauteuil roulant.

. Verticalisation progressive.l Lorsque le patient a pris conscience d’un bonéqukbre, mise debout dans les barre parallèles.

Installation d’une attelleavant chaque lever

Bras sur la poitrine légèrement obliquepoignet non fléchi.

Complications de l’épaule hémiplégique

Transfert au fauteuil avec écharpe

Première méthode

Position assise au bord du lit.

Le patient se met debout.Il s’assoit avec un quart de tour ,à drqitc ou àgauche.

Deuxième rnéthod&

Transfert patient moins stable

La phase spastique

l Réapprentissage de la marche selon progres-sion : barres parallèles, canne tripode, canne sim-ple.l Endurance en terrain varié : escaliers, obstacles.Sevrage du fauteuil roulant.

Installation au fauteuil.- Côté atteint en écharpe afin d’éviter la chutedu membre.

- Veiller à éviter l’effondrement latéral côtéatteint. ~’

Les schémas ont été réalisés à partir de Lepatimthém~plégiqrr par Margaret JHONSTONE, éditionMasson, 1987, IOI pages.

CONCLUSION

Ce travail a eu pour objectif d’améliorer le niveaude qualité des soins dispensés aux patients hémiplé-giques durant la phase aiguë de leur hémiplégie. Ila permis de mettre en lumière et d’objectiver unniveau de prestation insuffisant, et s’est attachéà apporter des solutions ayant pour objectif deconduire à des changements de comportementchez les soignants.

II a été consu et réalisé de la manière suivante :- choix du problème à étudier : l’impact dessoins infirmiers SUI les complications de l’épaulehémiplégique pendant la phase aiguë del’hémiplégie ;- observation et recueil de données dans les ser-vices de médecine accueillant des malades hémiplé-giques en phase aiguë ;- analyse des données recueillies qui ont mis enévidence un manque de connaissances spécifiquesdes infirmières concernant les risques de complica-tions de l’épaule hémiplégique ;- recherche de solutions et mise en place d’unprojet de formation destiné aux infirmières etaides-soignantes des services concernés.

Bibliographie

BOR (Y.) et coll. Cahiers de kinésithérapie : Com-plications orthopédiques de l’épaule hémiplégi-que. Nov..déc., n” 8, 1987, fascicule 128, p. 42.49.

ALLEZOT (C.), LEFEBVRE (J.). Annales dekinésithérapie : Traitement kinésithérapique del’épaule chez I’hémiplégique adulte. 1979, 6, 123-I3Z.

HELD (J.P.), PIERROT-DESEILLIGNY (E.).Encyclopédie médico-chirurgicale : Rééducationde I’hémiplégie. N” 6, 1971.

Revue du praticien : Rappel anatomo-physiologi-que de l’épaule. N” 34,1984.

QUERITE (G.), GUERET (G.). Annales dekinésithérapie : Prévention de la subluxation

Article : Techniques de prévention et d’appareil-

antéro-inférieure delage du syndrome épaule-main de I’hémiplégique

l’articulation scapulo- en phase flasque. PELISSIER (J.), DUSOTOIThumérale chez I’hémiplégique adulte. 1978, j, (C.), ENJALBERT(M.), CODINE (P,), LOPE213-26. (S.), ALMERAS (N.).

ANNEXE I

Le squelette du membre supérieur

Complications de I’épauk hémiplégique

2 ‘5&- c

79

-

i”L

A N N E X E 4 7) Pour-ces patients, précisez* :a) leur “ombre en fonction de leur âee

QUESTIONNAIRE D’ENQUETEDESTINE AUX INFIRMIBRESDES SERVICES DE MÉDECINEDU CENTRE HOSPITALIERG É N É R A L D E N E U F C H Â T E A U

Des témoignages de patients hospitalisés ense&&de rééducation fonctionnelle pour hémiplégie ainsique des observations d’infirmières ont mis en évi-dence la répétition d’un phénomène de douleur auniveau de l’épaule paralysée.

Une recherche plus systématique sur dossiers amontré qu’entre 1982 et 1987, sur 87 patients hémi-plégiques, 28 % ont présenté une complicationdouloureuse au niveau de l’épaule côté atteint.Il est médicalement prouvé que cette complications’installe de manière latente à la phase ~aiguë del’hémiplégic ; elle va gêner la récupération dumembre et compromettre l’avenir locomoteur dupatient.Suite à cc constat, nous vous proposons un ques-tionnaire pour analyser le rôle de l’infirmière et lanature des soins intéressant le membre supérieur,chez un patient hémiplégique pendant la phaseaiguë.

Ce questionnaire est destiné aux infirmières desscrvi&s de soins qui reçoivent habituellement desmalades hémiplégiques dans leur phase aiguë.11 est anonyme.

I) Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ?

entre :1) 10.2J a n s q2) zj-30 ans 03) 30-33 an.3 � ☺4) 31-40ans 05) 40-43 ans 06) et plus q

z) En quelle année avez-vous obtenu ,wtrcdiplôme d’Etat ?

3) Quelle est votre ancienneté dans le service ?

4) a) Avez-vous travaillé auparavant dans un scr-vice spécialisé dans les maladies neurologiques ?

[I FI

b) Si oui, pendant combien de temps ?

>) Combien y a-t-il de patients hémiplégiquesactuellement hospitalisés dans votre service ?

6) Combien de ces patients sont-ils en phaseaiguë ?

*g= Nombre

b) leur nombre en fonction de la localisation deleur lésion

Localisation Nombre

- Hémiplégie droite

I- Hémiplégie gauche I /

c) leur nombre en fonction de leur poids

I Poids 1 N o m b r e /

Entre 70 et 80 kg

Plus de 80 kg

* remplir les tableaux.

8) a) Modifiez-vous votre pratique selon que lepatient est conscient ou inconscient ?

b) Si oui, précisez quelles modifications vousapportez.

9) a) Avez-vous suivi une formation continue sul’hémiplégie ?

(1 WI

b) Si oui, laquelle ?

c) Quel en était le contenu ?

10) a) Avez-vous reçu une formation interne dansvotre service ?

b) Si oui, sous quelle forme ? c) Quelles difficultés rencontrez-vous pour respec-ter cette installation dans les deux cas ?

- informations orales

- protocoles écrits

- démonstrations pratiques

- autres

14) a) Prenez-vous des précautions lors desretournements par rapport à l’épaule paralysée ?

c ) Quelle était la fonction de la personne à l’origine,)ouIJ [I

de cette information ? b) Si oui, lesquelles ?

I I) a) Quelles complications peut-on craindrechez le malade hémiplégique ?

c) Si non, pourquoi ?

b) Pouvez-vous énumérer les complications fonc-tionnelles de I’épaule susceptibles d’apparaîtrechez le patient hémiplégique ?

I 5) a) Prenez-vous des précaurions par rapporr àl’épaule paralysée lorsque vous levez un patienthémiplégique ?

I 2) Pouvez-vous citer les principales structuresanatomiques qui constituent I’épaule ?

b) Si oui, lesquelles ?

13) a) Décrivez l’installation du membre supé-rieur paralysé d’un patient hémiplégique en posi-tion demi-assise au lit (installation habituelle dansvotre service).

c) Si non, pourquoi ?

16) Quelle est la fonction des personnes interve-riant dans le programme de mobilisation du mem-bre supérieur paralysé ?

b) Décrivez l’installation du membre supérieurparalysé en position de décubitus latéral ? (installa-don habituelle dans votre service).

I 7) A votre avis, quel est le rôle de chacun dansce programme ?