Compléments alimentaires à base de plantes médicinales

- Laxatifs « stimulants » - EFSA 2013 - Liste positive des plantes pouvant entrer dans des C.A.

- JORF 2014

Pr. Pierre CHAMPY Laboratoire de Pharmacognosie, CNRS UMR 8076 BioCIS

UFR Pharmacie, Université Paris-Sud

Membre du groupe de travail Nutrivigilance de l’ANSES

Académie de Pharmacie 17 septembre 2014

1

• Plantes à hétérosides hydroxyanthracéniques

- modification des échanges hydroélectrolytiques intestinaux

- hydratation des selles

- accélération du transit

• Aloès, bourdaine, cascara, sénés, rhubarbes

Plantes laxatives dites « stimulantes »

2

Statut médicinal

• OMS : recommandations

• EMA : médicaments à base de plantes, usage bien établi

• ANSM : - plantes médicinales au monopole pharmaceutique

- médicaments à base de plantes : médication familiale

Traitement de courte durée de la constipation occasionnelle chez l’adulte

• World Gastroenterology Organization (2010) : laxatifs de dernière intention

Plantes laxatives « stimulantes » : statut

3 [OMS 1999, 2002 ; EMA 2006-2008 ; Agence du médicament 1987]

• Conditions d’emploi strictement définies :

- 8-10 jours maximum

- nombre de prises minimal (EMA)

• Posologie :

- exprimée en principes actifs

- « dose minimale nécessaire pour obtenir des selles molles »

- généralement 12-15 mg/j

- 30 mg d’hétérosides totaux maximum / jour (EMA, ANSM)

Emploi

4 [EMA, 2006-2008]

• Contre-indications et précautions d’emploi nombreuses

C.I. chez l’enfant

déconseillé en l’absence de données ou C.I. chez la femme enceinte

• Interactions médicamenteuses - hypokaliémiants

- médicaments allongeant l’espace QT

Précautions d’emploi

5 [EMA, 2006-2008]

• Effets indésirables sévères - mésusage : emploi au long cours

• Tolérance, dépendance avec syndrome de sevrage

• « Maladie des laxatifs » :

- mélanose recto-colique

- colopathie fonctionnelle

- anomalies hydroélectriques avec hypokaliémie

troubles cardiaques décrits chez le sujet jeune

déshydratation

accidents bien documentés

Toxicité

6 [EMA, 2006-2008]

• Mésusage des laxatifs dans la population générale occidentale : 1 à 4 %

[Croll, J. Adolesc. Health 2002 ; Motola, Adv. Ther. 2002 ; Neims, Int. J. Eat.

Disord. 1995 ; Roerig, Drugs 2010]

• 60 % des cas : laxatifs stimulants

• Prise quotidienne pendant plus de 1 an : 30 % des usagers

de laxatifs [Théophile, Ann. Pharmacother. 2009]

• Sujets âgés

• Sujets anorexiques – adolescents, jeunes adultes 7

Mésusages

Plantes laxatives stimulantes :

• Autorisation dans des C.A. en Italie

• Autorisation dans des C.A. en Belgique, avec restrictions et contrôle des produits

• Présence dans des compléments alimentaires en France

8

Présence dans des compléments alimentaires

44 à 73 mg d’hétérosides par jour

sénés, cascara, rhubarbe, aloès, bourdaine (poudres) : 34 à 68 mg d’hétérosides par jour

cascara (extrait sec), rhubarbe (poudre), bourdaine (poudre, extrait) : 64 à 192 mg d’hétérosides par jour

« ventre plat » !

soit 36 à 60 jours

mention à caractère thérapeutique

Complément alimentaire :

• « denrée alimentaire dont le but est de compléter le régime alimentaire normal »,

qui peut contenir des « plantes et préparations de plantes […]

à l’exclusion [de celles] possédant des propriétés pharmacologiques et destinées à un usage exclusivement thérapeutique »

• Les ingrédients doivent conduire à des « produits sûrs, non préjudiciables à la santé des consommateurs, comme cela est établi par des données scientifiques généralement acceptées »

[JORF, 2006. Décret no 2006-352 du 20 mars 2006]

10

Définition réglementaire du complément alimentaire

11

Présence dans des compléments alimentaires

Plantes laxatives stimulantes :

Raison d’être dans un complément alimentaire ?

Médicaments par fonction ?

12

EFSA : « plantes améliorant le transit »

[Opinion scientifique, groupe NDA, octobre 2013 : EFSA Journal 2013, 11(10), 3412, 12 p.]

• EFSA – groupe NDA (Nutrition, produits diététiques, allergie) :

reconnaissance de l’allégation-santé

« amélioration du transit »

(« improvement of bowel functions »)

pour l’ensemble des plantes à hydroxyanthracénosides et de leurs préparations

• pour une dose minimale de 10 mg de principes actifs par jour.

[EFSA Journal 2013, 11(10), 3412]

13

EFSA : « plantes améliorant le transit »

• Restrictions d’emploi :

- Les laxatifs stimulants ne doivent pas être employés pendant plus de deux semaines sans avis médical.

- L’usage au long cours doit être évité.

- À n’employer qu’en l’absence d’amélioration du transit par une modification du régime alimentaire et l’administration d’agents de lest.

14

EFSA : « plantes améliorant le transit »

[EFSA Journal 2013, 11(10), 3412]

- Définition d’une dose maximale d’hydroxyanthracénosides ?

- Contrainte de contrôle de la teneur en principes actifs ?

• Etiquetage :

- Contre-indication pour l’enfant ?

- Mises en garde spécifiques pour la femme enceinte ?

- Autres précautions et mises en garde (contre-indications, interactions médicamenteuses) ?

15

Eléments non pris en considération par l’EFSA

• Lettre adressée à la commission européenne – enseignants de pharmacognosie (AFERP) membres du

groupe Nutrivigilance de l’ANSES (décembre 2013)

[Boutefnouchet, Phytomedicine 2014]

• Réaction du groupe HMPC de l’EMA

Réponse de l’EFSA – rapport technique

16

Réactions auprès de la Commission Européenne

• Avis initial non modifié :

“assessment of the safety (…) is outside the scope of the scientific evaluation carried out by EFSA within the framework of Regulation (EC) No 1924/2006”

“It is the task of risk managers to take into account in the authorisation process other factors, such as the safety of a substance”

[EFSA supporting publication 2014: EN-550, 7 p.]

17

Réponse de l’EFSA

• Statut alimentaire ? Rq : Allemagne - déconseillés dans l’alimentation – septembre 2014

• Médicaments par fonction

• Mésusage avéré avec effets indésirables sévères

• Risque de banalisation

Conseil médical et pharmaceutique

• Problèmes de qualité

Problème de santé publique sérieux

• Allégation : vote par la Commission Européenne attendu

• Ingrédients de C.A. autorisés en France depuis juillet 2014

18

Situation actuelle

• Liste de plantes

• Annexes

19

Liste positive des plantes pouvant entrer dans la composition de compléments alimentaires

[JORF, 2014]

• Exigences de qualité – matière première, préparation : « spécifications en accord avec un standard de référence (pharmacopées, standard interne...) »

• Informations relatives à la sécurité fournies par les opérateurs

Quelles spécifications ?

Adhésion des acteurs au système ?

Capacités de contrôle des acteurs / des produits par la DGCCRF ?

20

Annexes

[JORF, 2014]

• Liste : 541 espèces

+ substances à surveiller, mentions éventuelles

21

Liste des plantes

57 % 24 %

2 % 17 %

alimentaires en Europe ou médicinales hors monopole

plantes médicinales - Europe (monopole)

plantes asiatiques reconnues en Europe

plantes médicinales diverses hors Pharm. Fr.

[analyse : Sabrina BOUTEFNOUCHET]

[JORF, 2014]

Complément alimentaire contenant une plante :

• « ne doit pas constituer un médicament par fonction » • exclusion des « préparations de plantes pour lesquelles un usage médical

bien établi a été identifié par l’EMA, dans les conditions de cet usage »

ne concerne qu’une minorité de plantes

• Liste et spécifications : innombrables problèmes

• Nombreuses plantes exclusivement médicinales

• Nombreuses plantes à risque

• Nécessité d’un examen par l’ANSES [ANSES, Saisine n° 2011-SA-0120, avril 2012 ; voir EFSA J., 2014, 12(3), 3593]

22

Liste des plantes - restriction

[JORF, 2014]

• Allégation-santé des plantes laxatives stimulantes :

– Intervention auprès d’acteurs institutionnels ? DGS, ANSES, DGCCRF, Commission européenne

• Liste positive JORF :

– Académie observatrice dans un examen de la liste positive par l’ANSES ?

23

Merci de votre attention

Références citées

ANSES, 2012. Avis relatif à un projet d'arrêté sur l'emploi de plantes autres que les champignons dans les compléments

alimentaires. Saisine n° 2011-SA-0120.

ANSM, 1997. Cahiers de l'Agence n°3, Médicaments à base de plantes. Agence du Médicament, 35–39 ; 2012, Liste A des

plantes médicinales, Pharm. Fr., 11e éd.

Austin S.B., Penfold R.B., Johnson R.L., Haines J., Forman S. Clinician identification of youth abusing over-the-counter products

for weight control in a large U.S. integrated health system. J. Eating Disord. 2013, 1(40), 1–7.

Boutefnouchet S., Champy P., Hennebelle T., Maciuk A., 2013. Comments submitted to the European Commission (EFSA-Q-

2013-00650).

Boutefnouchet S., Champy P., Hennebelle T., Maciuk A. Comments on EFSA's opinion about the health claim “improvement of

bowel function” for hydroxyanthracenic derivatives. Phytomedicine 2014, 21(7), 928-930.

Croll J., Neumark-Sztainer D., Story M., Ireland M. Prevalence and risk and protective factors related to disordered eating

behaviors among adolescents: relationship to gender and ethnicity. J. Adolesc. Health 2002, 31(2), 166–175.

EFSA, 2009. EFSA Compendium of botanicals that have been reported to contain toxic substances. EFSA J. 2009, 7(9), 281.

EFSA, 2013. Scientific opinion on the substantiation of a health claim related to hydroxyanthracene derivatives and improvement

of bowel function pursuant to Article 13(5) of Regulation (EC) No 1924/20061. EFSA J. 2013, 11(10), 3412.

EFSA, 2014. Technical report: Response to comments on the scientific opinion on the scientific substantiation of health claims

related to hydroxyanthracene derivatives and bowel function. EFSA supporting publication 2014: EN-550, 7 p.

EMA, 2006-2008 : “Assessment Reports” et “Community Monographs”: “Aloe barbadensis Miller and Aloe (various species,

mainly Aloe ferox Miller and its hybrids)” ; “Cassia senna L., fructus and Cassia angustiolia Vahl, fructus” ; “Cassia senna L. and

Cassia angustiolia Vahl, folium” ; Rhamnus purshianus D.C., cortex” ; “Rheum palmatum L. and Rheum officinale Baillon, radix”.

Références citées

EMA, 2006-2008 : “Assessment Reports” et “Community Monographs”: “Aloe barbadensis Miller and Aloe (various species,

mainly Aloe ferox Miller and its hybrids)” ; “Cassia senna L., fructus and Cassia angustiolia Vahl, fructus” ; “Cassia senna L. and

Cassia angustiolia Vahl, folium” ; Rhamnus purshianus D.C., cortex” ; “Rheum palmatum L. and Rheum officinale Baillon, radix”.

EMA, 2014. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC): Minutes of the 11-12 November 2013 meeting,

EMA/HMPC/742564/2013 (28/01/2014), 5–6.

EMA, 2014. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC): Minutes of the 5-6 May 2014 2013 meeting,

EMA/HMPC/316498/2014.

JORF, 2006. Décret no 2006-352 du 20 mars 2006, J.O. du 25 mars 2006, en application de la directive 2002/46/CE, définissant

les compléments alimentaires.

Motola G., Mazzeo F., Rinaldi B., Capuano A., Rossi S., Russo F., Vitelli M.R., Rossi F., Filippelli A. Self–prescribed laxative use:

a drug-utilization review. Adv. Ther. 2002, 19, 203–208.

Neims D.M., NcNeill J., Giles T.R., Todd F. Incidence of laxative abuse in community and bulimic populations: a descriptive

review. Int. J. Eat. Disord. 1995, 17(3), 211–228.

OMS, 1999. Aloe; Fructus Sennae; Folium Sennae; Rhizoma Rhei. In: WHO monographs on selected medicinal plants, vol. 1.

World Health Organization, 33-42, 231-258 ; OMS, 2002. Cortex Frangulae; Cortex Rhamni purshianae. In: WHO monographs on

selected medicinal plants, vol. 2. World Health Organization, 114-123, 259-268.

Roerig J.L., Steffen K.J., Mitchell J.E., Zunker C. Laxative abuse: epidemiology, diagnosis and management. Drugs 2010,

70(12), 1487–503.

Théophile H., Miremont-Salamé G., Abouelfath A., Bégaud B., Haramburu F. Patterns of laxative use in self-medication.

Ann. Pharmacother. 2009, 43(12), 2122–2123.

WGO guidelines 2010. Constipation: a global perspective

(www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/05_constipation.pdf).

Références complémentaires

Sécurité : Europe, USA

EFSA, 2009. EFSA Compendium of botanicals that have been reported to contain toxic substances. EFSA J. 2009, 7(9), 281.

FDA, 2013. Alphabetical List of SCOGS Substances

(http://www.fda.gov/Food/IngredientsPackagingLabeling/GRAS/SCOGS/ucm084104.htm).

EFSA, 2014. Scientific Opinion on a Qualified Presumption of Safety (QPS) approach for the safety assessment of botanicals

and botanical preparations. EFSA J. 2014, 12(3), 3593.

ANSES. Dispositif national de nutrivigilance (https://www.anses.fr/fr/content/dispositif-national-de-nutrivigilance).

Statut : Italie, Belgique, Allemagne ; liste BelFrIt

Allemagne : Federal office of consumer protection and food safety (BVD, Bundesamt Vertbraucherschutz und

Lebensmittelsicherheit). Report 8.8 (9 septembre 2014) : List of substances of the competent federal government and federal

states authorities: Plants and Plants parts [ISBN 978-3-319-10731-8 ; DOI 10.1007/978-3-319-10732-5]

(http://www.bvl.bund.de/SharedDocs/Downloads/01_Lebensmittel/stoffliste/stoffliste_pflanzen_pflanzenteile_EN.html?nn=1401276)

Belgique : Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 29 août 1997 relatif à la fabrication et au commerce de denrées alimentaires

composées ou contenant des plantes ou préparations de plantes (19 mars 2012). Moniteur Belge , 2012, 113, 20962–21058.

Italie : Ministère de la Santé italien, 2012. Decreto 09/07/2012, Disciplina dell’impiego negli integratori alimentari di sostanze e

preparati vegetali (G.U. 21/07/2012, serie generale n. 169) ; 58 p.

(http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_1268_listaFile_itemName_2_file.pdf).

Liste BelFrIt : projet de liste commune (Belgique, France, Italie) des plantes pouvant entrer dans la composition de compléments

alimentaires (http://www.economie.gouv.fr/dgccrf/projet-belfrit-cooperation-reussie-au-sein-lunion-europeenne ;

http://www.economie.gouv.fr/files/files/directions_services/dgccrf/imgs/breve/2014/documents/harmonized_list_Section_A.pdf ).