Compilation Episiotomie · front en demandant à la patiente de pousser une fois et amorcer la...

Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté (AFAR)Moulin du Pas, F-47800 Roumagne

Compilation« Episiotomie »

Base de données de l’AFARhttp://www.afar.info

Etude réalisée le 8 mai 2004dans le cadre de la Semaine Mondiale pour l’Accouchement Respecté

© AFAR 2004 - Nous autorisons la reproduction de ce document exclusivement dans sa versionintégrale, pour une diffusion non-commerciale.

Compilation « épisiotomie », base de données de l’AFAR, http://www.afar.info

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Note : Nous avons sélectionné 93 fiches parmi les 158 contenant le mot-clé « épisiotomie » dans labase de données de l’AFAR début mai 2004. Une version non surlignée peut être fournie à lademande. Contacter <[email protected]>.

Le forceps,instrumentpérimé ?

[3] Depuis 10 ans, nous n'avons pas rencontré uneseule occasion d'utiliser le forceps. Pourquoi s'agit-il d'un instrument périmé ? Y. Malinas l'amagistralement expliqué en assimilant la mécaniqueobstétricale à l'étude des conditions du passage d'unœuf à travers un anneau, et en soulignant l'importancedu détroit moyen. Lorsqu'il se produit une "panne"après franchissement du détroit supérieur, aprèsengagement, lorsqu'il se produit une "dystocie audétroit moyen", on se trouve en présence d'un défaut derotation ; il suffit de comprendre que la rotation estliée à la flexion, que seules les têtes bien fléchiestournent. Il faut donc fléchir la tête. Comment fléchirla tête ? Certainement pas avec un forceps : que laprise soit symétrique, malaire, ou asymétrique,mastoidienne et frontale, elle se situe en avant del'axe flexion-déflexion de la tête, et la forceappliquée sur le tracteur tend à défléchir la tête... àmoins que la solidarisation de la tête et des cuillerssoit parfaite, grâce à une vis de réduction qui permetpar la même occasion de diminuer le diamètretransverse...

Naissance sans violence?... Le défaut de flexionpourrait souvent être corrigé à la main. Y. Malinas aparfaitement décrit les modalités de cette correctionmanuelle qui est précédée par la mise en place d'uneperfusion d'ocytociques : attendre la premièrecontraction ; introduire la main à plat sur la têtefœtale, de telle sorte que l'extrémité des doigtsexerce une légère pression sur le front tandis que lepouce, à l'opposé, accroche le bord latéral du lambda(main droite si l'occiput est à droite et main gauchedans le cas contraire) ; refouler très doucement lefront en demandant à la patiente de pousser une fois etamorcer la rotation à l'aide du pouce sur le bord de lasuture lambdoide. En fait tout est facile lorsqu'ondispose d'une "ventouse", parfait instrument deflexion: aucun recours à la force; il suffit de savoirplacer la ventouse au bon endroit et de diriger, et nonpas de tirer, dans le bon sens; la coopérationmaternelle est entière ; il s'agit d'une aide discrèteréservée à une minorité de cas particuliers, et non pasd'une "extraction instrumentale".

Odent, Michel. Bien naître. Paris: Seuil, p. 123-124http://www.fnac.com/Shelf/article.asp?PRID=219589&SubjectId=0&Origin=CALINDEX&OriginClick=yes


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Plus desaignementspour uneépisiotomie quepour unecésarienne.

[5] Nous suggérons également, dans la mesure dupossible, d'éviter l'épisiotomie lors d'unaccouchement, même lorsque celui-ci se fait parforceps. (...) En conclusion, nous pouvons dire qu'ilparaît essentiel de faire prendre conscience à la sage-femme et à l'obstétricien qu'un accouchement par voiebasse est parfois plus hémorragique qu'on ne l'estimegénéralement. Contrairement aux idées reçues, nosrésultats montrent qu'un accouchement voie basse avecune épisiotomie saigne au moins autant qu'unecésarienne. Ils confirment aussi que le forceps aggravel'hémorragie.

Sarfati, R.; Maréchaud, M.; Magnin, G.. Comparaisondes déperditions sanguines lors des césariennes et lorsdes accouchements par voie basse avec épisiotomie. JGynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; Volume 28 ; 48-54

http://perinatalite.chez.tiscali.fr/episio-deperditionssanguines.htm

Comparaisonentre lesépisiotomiesmédiane etmédiolatérale.

[8] Un article en anglais sur les deux typesd'épisiotomie, médio-latérale (pratiquée en Europe) etmédiane (pratiquée aux USA). L'essentiel de l'article,rédigé par le directeur de l'Epidemiology ProgramOffice au Center for Disease Control and Prevention(USA), met l'accent sur l'absence complète d'étudesscientifiques confirmant les "avantages" déclarés decette pratique, et sur les risques qu'elle fait courirà la mère.

Thacker, SB.. Midline versus mediolateral episiotomy.BMJ 2000;320:1615-1616 (British Medical Journal 17June)

http://bmj.com/cgi/content/full/320/7250/1615

L'épisiotomieaugmente lenombre dedéchiruresgraves.(Canada)

[14] Une équipe de recherche dirigée par Dr. HelenSteed à l'Université d'Alberta remet en cause lapratique habituelle de l'épisiotomie lors d'uneextraction par forceps. Un article récent dans TheMedical Post rapporte que les chercheurs ont examinéles dossiers médicaux de 272 femmes qui avaient eu unaccouchement par forceps en 1994 au Grey Nuns CommunityHealth Centre d'Edmonton. Toutes ces femmes avaientdonné naissance à un seul bébé en position vertex (têtela première, visage vers le bas).

Parmi ces femmes, seulement 45 avaient subi les forcepssans épisiotomie, et parmi elles 15 (soit 32%) avaienteu une déchirure importante. Parmi les 226 femmes quiavaient eu une épisiotomie, 131 (soit 58%) avaient euune déchirure importante. Même en tenant compte defacteurs comme l'âge de la mère, le nombre d'enfants,le poids du bébé à sa naissance, et l'utilisation ounon de la péridurale, il s'avère que la pratique del'épisiotomie lors d'un accouchement par forceps faitplus que doubler le risque d'une déchirure.


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facteurs comme l'âge de la mère, le nombre d'enfants,le poids du bébé à sa naissance, et l'utilisation ounon de la péridurale, il s'avère que la pratique del'épisiotomie lors d'un accouchement par forceps faitplus que doubler le risque d'une déchirure.

Les études ont montré que l'épisiotomie augmente laprobabilité d'une déchirure, qu'on utilise ou non lesforceps. Le Dr. Steed déclare: "La plupart desmédecins qui utilisent les forceps disent que c'est uninstrument de grandes dimensions et qu'il faut luifaire de la place, de là la pratique del'épisiotomie... Mais c'est donner de la place à unedéchirure, et si nous essayons d'éviter lesépisiotomies dans les avvouchements normaux, est-ilopportun de faire de même avec les forceps?"

Sur la base de cette recherche, Steed met en questionl'épisiotomie systématique dans les accouchements parforceps à cause du risque accru de déchirure, suggéantaux médecins de prendre une décision au cas par cas.

Spicer, Susan. Episiotomy for Forceps Delivery?Studies have shown that episiotomy increases thelikelihood of tearing.

http://www.todaysparent.com/pregnancybirth/labour/article.jsp?content=1015

Régression dela pratique del'épisiotomieau Canada (67 à38% sur 11 ans)

[15] L'épisiotomie était jusqu'à présent une pratiquehabituelle, censée eviter les déchirures du perinéelors d'un accouchement. Toutefois depuis les années 80,plusieurs études ont démontré qu'il n'y a pasd'avantage et qu'il y a parfois des risques accrus àeffectuer une épisiotomie systématique. Selon certainesétudes, une déchirure guérit mieux et provoque moins desouffrances après la naissance qu'une coupurechirurgicale.

Un article dans Pre & Post Natal News rapporte que deschercheurs du Civic Hospital d'Ottawa (Canada) ontétudié l'influence des recherches récentes sur lapratique obstétrique. Ils ont établi qu'en 11 ans, letaux annuel d'épisiotomies au Canada a diminué de 29%(66.8% en 1981/82 et 37.7% en 1993/94). Ils en ontconclu que, en ce qui concerne l'épisiotomie, lapratique médicale avait changé parallèlement auxrésultats de recherche.

La Société des Gynécologues et Obstétriciens (SOGC) nerecommande pas actuellement l'épisiotomie systématique.Elle indique que les facteurs qui permettent lesmuscles du périnée de se détendre sont l'adoption de laposition verticale, qui permet à la femme de pousserspontanément, une seconde phase d'expulsion sans limitede temps, et une sortie de la tête lente. Dans certainscas, l'épisiotomie est utile, par exemple quand, lorsde l'utilisation de forceps, il est important de fairenaître le bébé rapidement.


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position verticale, qui permet à la femme de pousserspontanément, une seconde phase d'expulsion sans limitede temps, et une sortie de la tête lente. Dans certainscas, l'épisiotomie est utile, par exemple quand, lorsde l'utilisation de forceps, il est important de fairenaître le bébé rapidement.

Spicer, Susan. Episiotomy Rates are Dropping. Recentstudies question necessity of routine episiotomieshttp://www.todaysparent.com/pregnancybirth/labour/article.jsp?content=1065

Revue de lalittératurejusqu'en 1980

[42] Les auteurs ont étudié plus de 350 articles,rapports et chapitres d'ouvrages publiés de 1860 à1980, et n'ont trouvé aucune preuve substantielle quel'épisiotomie empêcherait les déchirures dans lerectum, les dommages à la paroi pelvienne, lestraumatismes à la tête du fœtus, ni que lesépisiotomies étaient plus faciles à réparer que lesdéchirures.

[Résumé tiré de Goer, H. Obstetric Myths VersusResearch Realities: A Guide to the Medical Literature.Westport: Bergin & Garvey, 1995: 280-281]

Thacker, SB.; Banta, HD.. Benefits and risks ofepisiotomy: an interpretive review of the Englishlanguage literature, 1860-1980. Obstet. Gynecol.Survey 1983, 38(6): 322-338

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6346168&dopt=Abstract

L’épisiotomiene protège pasle plancherpelvien.

[43] Cette étude de la littérature se focalise surdeux croyances au sujet de l'épisiotomie: lapréservation de l'intégrité du plancher pelvien, et laprévention des lacérations. L'épisiotomie est supposéeempêcher l'étirement excessif des muscles, qu'on croitêtre la cause d'un tonus insuffisant du périnée. Lepeu d'arguments en faveur de l'épisiotomie datent deplus de 60 ans et relève d'une méthodologiecontestable. Certaines causes du manque de tonicité duplancher pelvien peuvent être iatrogéniques: unemauvaise réparation de l'épisiotomie, ou la tractionsur l'utérus pour une inspection. Pour ce qui estd'empêcher les lacérations, au mieux les femmes s'entirent aussi bien sans épisiotomie, pour ce qui est dela douleur et des lacérations, et certaines étudesmontrent une corrélation entre l'épisiotomie et lesdéchirures profondes. Les facteurs iatrogéniquescontribuant aux lacérations comprennent: l'utilisationde techniques destinées à raccourcir la seconde phase(par exemple "fundal pressure" ou les pousséesdirigées), le fait de ne pas attendre la rotationspontanée des épaules, une réparation incorrecte del'épisiotomie précédente, et peut-être l'injectiond'anesthésiant local sans pratiquer d'épisiotomie.


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spontanée des épaules, une réparation incorrecte del'épisiotomie précédente, et peut-être l'injectiond'anesthésiant local sans pratiquer d'épisiotomie.

Il est raisonnable de conclure qu'une épisiotomiemédiane n'a pas d'avantage appréciable sur unelacréation du premier ou du second degré lorsqu'il n'ya pas d'urgence évidente au niveau du fœtus.(L'épisotomie équivaut à une lacération du seconddegré.)

[Résumé tiré de Goer, H. Obstetric Myths VersusResearch Realities: A Guide to the Medical Literature.Westport: Bergin & Garvey, 1995: 281]

Bromberg, MH.. Presumptive maternal benefits ofroutine episiotomy. Journal of Nurse Midwifery, 1986,31(3): 121-127

L’épisiotomiene remplit passon contrat.

[44] Cet article résume les études cliniques récenteset conclut que l'épisotomie n'empêche pas la descented'organes ni les traumatismes du fœtus, n'est pas plusfacile à réparer qu'une déchirure du second degré, neguérit pas mieux qu'une déchirure, et n'empêche pas lesdéchirures du troisième degré ni la gêne pendant lesrapports sexuels. Les auteurs remarquent que, sil'épisiotomie devait empêcher l'étirement excessif dupérinée et protéger la tête du fœtus, elle devrait êtrefaite assez tôt, alors que généralement lesépisiotomies sont réalisées au moment où l'étirementmaximal a déjà été atteint.


Hofmeyr, GJ.; Sonnedecker, EM.. Elective episiotomy inperspective. South African Medical Journal, 1987,71(6): 357-359

La pratiquesystématique del'épisiotomien'est pasjustifiée.Certainesétudes desannées 1920-1930 ont concluquel'épisiotomieréduisait lerelâchementpelvien, maiselles étaientméthodologiquementincorrectes.

[45] Les auteurs ont étudié la littérature enrecherchant des justifications des deux principalesraisons de l'épisiotomie de routine: la réduction destraumatismes périnéaux et la prévention du relâchementmusculaire pelvien. Aucune étude ne prouve quel'épisotomie médiane ou médio-latérale réduiraitl'incidence de déchirures du troisième ou quatrièmedegré. De nombreuses études indiquent, par contre, unecorrélation entre l'épisiotomie médiane et desdéchirures profondes.

Certaines études des années 1920-1930 ont conclu quel'épisiotomie réduisait le relâchement pelvien, maiselles étaient méthodologiquement incorrectes. De plus,leurs conclusions ne s'appliquaient pas à la pratiqueactuelle. Par exemple, pour empêcher l'étirement duplancher pelvien, l'épisiotomie aurait dû être réaliséeavant l'extension des muscles élévateurs; or lesépisiotomies sont actuellement réalisées beaucoup plus


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elles étaientméthodologiquementincorrectes.

leurs conclusions ne s'appliquaient pas à la pratiqueactuelle. Par exemple, pour empêcher l'étirement duplancher pelvien, l'épisiotomie aurait dû être réaliséeavant l'extension des muscles élévateurs; or lesépisiotomies sont actuellement réalisées beaucoup plustard.Cette procédure pourrait au contraire augmenterl'incidence des lacérations du troisième et quatrièmedegré.


Thorp, JM.; Bowes, WA.. Episiotomy: Can its routineuse be defended? Am. J. Obstet. Gynecol. 1989, 160(5Pt 1): 1027-1030

L’épisiotomiene protège pasle plancherpelvien.

[46] De 1988 à 1990, des femmes ont été placées demanière aléatoire dans deux groupes, le premier"restreint" (essayer d'éviter une épisiotomie) et lesecond "libéral" (essayer d'éviter une déchirure). Lapopulation se limitait à des parturientes à faiblerisque de plus de 34 semaines de gestation. (N = 1044)La randomisation était effectuée pendant la deuxièmephase du travail. Au total, 359 primipares et 344multipares ont été randomisées. Parmi celles-ci,seulement 32% des primipares et 48% des multipares ontaccouché sans ocytocines, péridurale, ni forceps.L'étude avait 90% de chances de détecter une différencede 7% sur les périnées intacts parmi les primipares, et15% de différences parmi les multipares, avec undropout de 30%.Aucun enfant des différents groupes n'a eu besoin desoins particuliers ni n'avait un score Apgar inférieurà 6 au bout de 5 minutes.Le taux d'épisiotomies a été réduit d'un tiers dans legroupe restreint, aussi bien pour les primipares (57.2%au lieu de 81.4%) que pour les multipares (30.7% aulieu de 47.0%). Les raisons invoquées pour lesépisiotomies dans le second groupe étaientl'anticipation d'une déchirure importante (40%), ladétresse fœtale (29%) et l'insuffisance d'extension dupérinée (23%). Habitués à la pratique de routine del'épisiotomie, et bien qu'ils aient affaire à unepopulation de parturientes en bonne santé à faiblerisque, de nombreux médecins avaient des difficultés àne pas faire d'épisiotomie dans le groupe restreint decette étude.

Parmi les primipares, 52 (soit 14.5%) ont eu desdéchirures dans le prolongement de l'épisiotomie, dont46 du troisième ou quatrième degré, et 6 des déchiruresde la partie supérieure du vagin. Une seule femme a euune déchirure profonde spontanée. Parmi lesmultipares, 1.8% ont eu des déchirures de troisième ouquatrième degré dans le prolongement de l'épisiotomie,et aucune n'a eu une déchirure profonde spontanée.


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46 du troisième ou quatrième degré, et 6 des déchiruresde la partie supérieure du vagin. Une seule femme a euune déchirure profonde spontanée. Parmi lesmultipares, 1.8% ont eu des déchirures de troisième ouquatrième degré dans le prolongement de l'épisiotomie,et aucune n'a eu une déchirure profonde spontanée.Les mesures de périnéométrie electromyographique n'ontrévélé aucune différence entre les groupes pour ce quiest du plancher pelvien, trois mois aprèsl'accouchement. Les résultats dépendaient de laparité, de la taille du bébé, et du statut antepartum.L'épisiotomie était sans effet.

Aucune différence n'a été trouvée entre les groupespour ce qui est d'un traumatisme vaginal antérieur, ladouleur et la reprise des rapports sexuels, ni lasatisfaction sexuelle des femmes.

L'incontinence urinaire s'est révélée plus fréquentechez les femmes primipares du groupe restreint (21.1%au lieu de 14.5%) et chez les primpares du groupelibéral (12.9% au lieu de 21.5%). [Ces résultats étantétablis selon les groupes, que les femmes aient eu ounon une épisiotomie, il n'est pas certain qu'ils aientun rapport avec l'épisiotomie.]

Sur la base de cette étude, les auteurs préconisentl'abandon de la pratique libérale ou de routine del'épisiotomie. Cette recommandation peut être mise enœuvre seulement là où les accompagnants ont appriscomment protéger le périnée. Cet apprentissage devraitêtre inclus à la formation et à la pratique. Pourcommencer, certaines extractions instrumentalespourraient être accomplies sans épisiotomie, et lesmédecins devraient aussi être formés à de tellespratiques.


Klein, M. et al.. Dœs episiotomy prevent perinealtrauma and pelvic floor relaxation? Online J. Curr.Clin. Trials 1992, 1 (document 10).

L'épisotomiemédiane faitplus de mal quede bien.

[48] La relation entre l'épisiotomie et leslacérations graves (du 3e et 4e degré) a été étudiéechez 24114 femmes ayant donné naissance à un bébéunique de plus de 500g en présentation céphalique. Letaux de déchirures graves a été de 8.3% pour lesprimipares et de 1.5% pour les multipares.

Les femmes ayant subi des épisiotomies médianes avaient50 fois plus de risque de déchirure grave (odds ratiode 12.5 pour les primipares et 32.3 pour lesmultipares), et les femmes ayant subi des épisiotomiesmédio-latérales avaient 8 fois plus de risque dedéchirure grave (odds ratio de 1.2 pour les primipares


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Les femmes ayant subi des épisiotomies médianes avaient50 fois plus de risque de déchirure grave (odds ratiode 12.5 pour les primipares et 32.3 pour lesmultipares), et les femmes ayant subi des épisiotomiesmédio-latérales avaient 8 fois plus de risque dedéchirure grave (odds ratio de 1.2 pour les primipareset 5.3 pour les multipares), que les femmes sansépisiotomie. Les forceps multipliaient le risque par8. Toutes les différences étaient significatives.

Après un ajustement statistique des facteurs,l'épisiotomie médiane multipliait le risque dedéchirure grave par 4.2 chez les primipares et 12.8chez les multipares. L'épisiotomie médio-latéralediminuait le risque de 2.5 fois chez les primipares etl'augmentait de 2.4 fois chez les multipares. Lesforceps triplaient la probabilité de déchiruressévères.

Bien que l'épisiotomie médio-latérale [qui se pratiqueen France, NDLR] offrît une protection contre lesdéchirures sévères pour les primipares, les études ontmontré qu'elles causaient d'autres problèmes, notammentune douleur accrue, une cicatrice plus visible, et plusde dyspareunies.

Comme les fistules recto-vaginales apparaissent aprèsde graves déchirures, ie fait de réduire le taux dedéchirures contribuerait à diminuer le nombre defistules et le taux de morbidité.


Shiono, P.; Klebanoff, MA.; Carey, JC.. Midlineepisiotomies: more harm than good? Obstet Gynecol1990, 75(5): 765-770

Meilleurerécupération dupérinée sansépisiotomie.

[49] Cet article commence par un bref survol de lalittérature concluant que l'épisiotomie n'empêche pasl'hypotonicité du plancher pelvien, les déchirures, nine protège le fœtus. L'épisiotomie augmente lesrisques d'infections, y compris les infectionsmortelles, provoque des douleurs à court et long terme,ainsi que des dyspareunies, et elle peut causer desdéperditions sanguines "considérables".

On a comparé la récupération du périnée sur une à deuxsemaines postpartum chez 181 femmes ayant subi desépisiotomies et 186 sans épisiotomie. Toutes cesparturientes étaient à faible risque et ont eu desaccouchements spontanés.

Seulement 2% des femmes du groupe sans épisiotomie onteu des déchirures du troisième ou quatrième degré,contre 15% dans le groupe épisiotomie. Dans le groupeépisiotomie, 7.7% des femmes ont fait l'expérienced'une récupération tardive, contre 2.2% dans le groupe


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Seulement 2% des femmes du groupe sans épisiotomie onteu des déchirures du troisième ou quatrième degré,contre 15% dans le groupe épisiotomie. Dans le groupeépisiotomie, 7.7% des femmes ont fait l'expérienced'une récupération tardive, contre 2.2% dans le groupesans épisiotomie (p < 0.05). La différence restesignificative en excluant les femmes au périnée intact(53% du groupe sans épisiotomie).

Aucune des lacérations du quatrième degré qui se sontproduites sans épisiotomie n'a causé une récupérationtardive, alors que cela a été le cas pour 18.5% des 27déchirures graves qui se sont produites avec desépisiotomies.

Deux infections se sont produites après desépisiotimies (une médiane avec une extension du premierdegré, et une médio-latérale avec une extension dutroisième degré).

Les parturientes ayant subi une extractioninstrumentale ont été exclues de ces statistiques.Toutefois, dans leur groupe on a observé 35% deprolongations d'épisiotomies par des déchirures dutroisième degré, et une récupération tardive chez 17.6%d'entre elles, ce qui confirme que l'extractioninstrumentale augmente le traumatisme périnéal.

"L'étude suggère que les femmes qui ne subissent pasd'épisiotomie ont une meilleure récupération du périnéeque celles qui en subissent."


McGuiness, M.; Norr, K.; Nacion, K.. Comparisonbetween different perineal outcomes on tissue healing.Journal of Nurse Midwifery, 1991, 36(3): 192-198

Mieux vaut unedéchirurespontanéequ'uneépisiotomie.

[50] La force musculaire du plancher pelvien (en pre-et postpartum) a été évaluée en mesurant la capacité dela mère à retenir des cônes vaginaux de différenteslongueurs pendant une minute en position verticale. Lapopulation comprenait 87 primipares dont 16 avaient eudes césariennes programmées. Dans le groupe ayantaccouché vaginalement, 30% avaient eu une épisiotomie,36% des déchirures spontanées, et 34% des périnéesintacts. Deux femmes avaient eu des déchirures dutroisième degré dans le groupe des épisiotomies, contreune dans le groupe des déchirures spontanées.

En comparaison avec les déchirures spontanées et lespérinées intacts, la force du plancher pelvien était laplus faible dans le sous-groupe des épisiotomies(diminution moyenne de la force: 30.0 +/- 11.8%). Legroupe des déchirures spontanées était comparable àcelui des périnées intacts (18.9 +/- 9.1% et 19.2 +/-


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En comparaison avec les déchirures spontanées et lespérinées intacts, la force du plancher pelvien était laplus faible dans le sous-groupe des épisiotomies(diminution moyenne de la force: 30.0 +/- 11.8%). Legroupe des déchirures spontanées était comparable àcelui des périnées intacts (18.9 +/- 9.1% et 19.2 +/-10.2% respectivement). Les femmes ayant eu descésariennes programmées ont eu les meilleurs résultatscomparées aux autres sous-groupes (diminution moyennenulle).


Rockner, G.; Jonasson, A.; Olund, A.. The effect ofmediolateral episiotomy at delivery on pelvic floorstrength evaluated with vaginal cones. Acta Obste.Gunecol. Scand., 1991, 70(1): 51-54

L'épisiotomiede routine apeu - sinonaucun - effetsur le résultatnéonatal..

[51] L'effet protecteur de l'épisotomie a été analysépour 439 naissances spontanées, en présentationcéphalique, de bébés singletons pesant moins de 2500g.Les cas de grossesses avec des complicationspréexistantes ont été exclus. Comme l'épisiotomiedépend de la parité, les primipares et les multiparesont été étudiées séparément. Les taux de mortaliténéonatale se sont révélés semblables pour le groupeépisiotomie et le groupe sans épisiotomie, aussi bienpour les nullipares (6.7% contre 8.6%) que pour lesmultipares (10.0% contre 9.3%), de même que les scoresd'Apgar à 5 minutes.

Un des effets protecteurs supposés de l'épisiotomie estde réduire la pression sur la tête du fœtus.Toutefois, pour obtenir cet effet, il aurait falluréaliser l'épisiotomie avant que la tête n'étire lepérinée. Un autre effet est de réduire la durée de laseconde phase de travail. Toutefois, il n'existeaucune corrélation fiable entre la durée de la secondephase et le résultat néonatal.

"Les résultats de cette étude suggèrent quel'épisiotomie de routine a peu - sinon aucun - effetsur le résultat néonatal."


The, TG.. Is routine episiotomy beneficial in the lowbirth weight delivery? Int. J. Gynaecol. Obstet.,1990, 31(2): 135-140


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Lesépisiotomiesn'empêchent pasles déchiruresvaginales, etsont la causede douleurspérinéales.

[52] 93 femmes primipares ayant donné naissance parvoie vaginale ont fait l'objet d'une étude pour évaluerles facteurs influençant la douleur périnéale. 62%d'entre elles avaient subi une épisiotomie. Les femmesayant eu des accouchements spontanés (67%) ont eu pourla plupart des épisiotomies médianes. Celles qui ontsubi des extractions par forceps ont eu desépisiotomies médio-latérales. Seize pour cent ont euune épisiotomie prolongée par une déchirure du périnéeou du vagin, et de l'anus pour l'une d'entre elles.Parmi celles qui n'ont pas eu d'épisiotomies, 31% n'ontpas eu besoin de points de suture.

Un mois après l'accouchement, 41% des femmes seplaignaient de douleurs périnéales, 12% au bout de deuxmois, 7% à trois mois, 2% à quatre mois, et 0% à sixmois.

Pour les femmes primipares ayant subi des épisiotomies,après un mois 91% avaient des douleurs pendant le coït,après deux mois 59%, après trois mois 33%, après quatremois 18%, après cinq mois 15%. Le pourcentagedécroissait pour atteindre, après un an, 1% dedyspareunies.

Le temps moyen de récupération périnéale a été d'unmois, et de trois mois pour des rapports sexuelsacceptables. [Les auteurs n'ont pas tenu compte del'allaitement, alors que c'est un facteur trèsimportant pour les dyspareunies, car de faibles niveauxd'œstrogènes peuvent causer une sécheresse vaginale.]Parmi les 20 femmes qui déclaraient ne plus ressentirde douleur après quelques jours, 13 utilisaient desanalgésiques.

Les facteurs associés à la douleur périnéale pluslongue que la moyenne, ou à la dyspareunie, étaient unedéchirure vaginale mais non périnéale, l'usage desforceps [qui peuvent causer des déchirures vaginales],et la pratique d'une épisiotomie médio-latérale plutôtque médiane [bien que les femmes dans ce cas étaientaussi celles avec forceps]. Les femmes qui ont eu desaccouchements spontanés avec des épisotomies ont eu desrésultats comparables à celles qui ont subi desépisiotomies. Les épisiotomies n'ont pas empêché lesdéchirures vaginales.

[Résumé tiré de Goer, H. Obstetric Myths VersusResearch Realities: A Guide to the Medical Literature.Westport: Bergin & Garvey, 1995: 289. Les remarquesentre crochets sont d'Henci Goer.]

Abraham, S. et al.. Recovery after childbirth: apreliminary prospective study. Med. J. Aust., 1990,152(1): 9-12


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preliminary prospective study. Med. J. Aust., 1990,152(1): 9-12

L'influence despraticiens surla pratique del'épisiotomie

[53] Actuellement, 82% des femmes dans cet hôpitalaméricain subissent des épisiotomies. Depuis 1980, lepourcentage de déchirures du troisième et quatrièmedegré est stable, à raison de 10.7% et 6.4%respectivement. De 1982 à 1985, on a comparé toutesles femmes ayant eu de telles déchirures (N = 743) aveccelles qui n'en ont pas eu (N = 3893).

Les facteurs associés aux déchirures graves sont: lanulliparité (82% contre 38%, p < 0.0001), l'usaged'ocytocines (47% contre 29%, p < 0.0001), lapéridurale (22% contre 7%, p < 0.01) et l'extractionpar forceps (34% contre 7%, p < 0.0001).

Les déchirures graves ont été plus fréquentes avec desmédecins stagiaires qu'avec ceux du personnel (p <0.001) (l'expérience joue un rôle).

Deux facteurs de prédisposition au moins étaientprésents dans 91% des cas, et trois ou plus de troisdans 51% des cas. [Ce n'est pas une surprise: parexemple, une femme sous péridurale a plus de chancesd'avoir des ocytocines et des forceps.]

Un bébé de poids important (plus de 4 kg) n'impliquaitpas un plus grand risque de déchirure, probablementparce qu'il avait plus de chances de naître parcésarienne. [!]

[Résumé tiré de Goer, H. Obstetric Myths VersusResearch Realities: A Guide to the Medical Literature.Westport: Bergin & Garvey, 1995: 291-292. Lesremarques entre crochets sont d'Henci Goer.]

Legino, LJ et al.. Third- and fourth-degree perinealtears. 50 year's experience at a university hospital.J. Reprod. Med., 1988, 33(5): 423-426

La positionlithotomiqueaccentueraitl'étirement dupérinée.

[54] Le groupe étudié était composé de 241 femmesnullipares ayant eu un accouchement spontané, envertex, non multiple. Le taux d'épisiotomies a été de46.1%. Des sages-femmes ont accompagné 65.1% desnaissances, les autres ayant été confiées à desobstétriciens. Les médecins ont plus souvent faitappel aux étriers (p < 0.01). Parmi les 174 femmes quiont accouché dans une position différente, les plusnombreuses étaient en position semi-assise (N = 153).

Les taux d'Apgar n'ont eu aucune corrélation avecl'épisiotomie.

Le lacérations "profondes" (du troisième ou quatrièmedegré) on été les moins nombreuses (0.9%) chez lesfemmes qui n'ont pas subi d'épisiotomie et n'étaientpas en position lithotomique, et les plus nombreuses(27.9%) chez celles qui étaient dans les deux cas defigure. Pour celles qui étaient dans un seul des deux


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Le lacérations "profondes" (du troisième ou quatrièmedegré) on été les moins nombreuses (0.9%) chez lesfemmes qui n'ont pas subi d'épisiotomie et n'étaientpas en position lithotomique, et les plus nombreuses(27.9%) chez celles qui étaient dans les deux cas defigure. Pour celles qui étaient dans un seul des deuxcas, les résultats étaient intermédiaires.L'épisiotomie était fortement corrélée aux déchiruresprofondes (odd ratio de 22.46, CI 7.81-64.61, p <0.003) ainsi qu'à la position lithotomique (odd ratiode 14.01, CI 4.18-47.28, p < 0.029). Le rôle joué parl'accompagnant(e) n'a pas été élucidé. Les médecinsont été associés à un taux plus important dedéchirures, mais ils pratiquaient plus d'épisiotomieset utilisaient plus souvent les étriers. Cela reflètepeut-être le fait qu'ils étaient appelés en cas deproblème. Après avoir ajusté les données en fonctiondes étriers et de l'épisiotomie, l'association desmédecins aux déchirures profondes n'était plus visible.[Toutefois, les médecins ont plus tendance à utiliserla position lithotomique et à faire des épisiotomies, ycompris en l'absence de complications.]

Une explication possible de la relation entre l'usagedes étriers et les déchirures profondes est que laposition lithotomique accentue l'étirement du périnée.

[Résumé tiré de Goer, H. Obstetric Myths VersusResearch Realities: A Guide to the Medical Literature.Westport: Bergin & Garvey, 1995: 292. Les remarquesentre crochets sont d'Henci Goer.]

Borgatta, L.; Piening, SL.; Cohen, WR.. Association ofepisiotomy and delivery position with deep perineallaceration during spontaneous delivery in nulliparouswomen. Am. J. Obstet. Gynecol., 1989, 160(2): 294-297

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2916609&dopt=Abstract

L'usagerestrictif del'épisiotomieest préférableà l'usagehabituel .

[55] L'analyse de la littérature montre peud'avantages à une utilisation large de l'épisiotomie,qui entraîne des interventions périnéales nombreuses,sans diminuer le risque de déchirure sévère et sansprocurer de bénéfice à long terme sur le plancherpérinéal. Les études randomisées ont montré que l'usagerestrictif de l'épisiotomie était préférable à l'usagehabituel et qu'un taux supérieur à 30% étaitinjustifié.

Ercole, Claude d'. L'épisiotomie protège t-elle lepérinée ? Article sur le site de la SFMP (SociétéFrançaise de Médecine Périnatale : www.sfmp.net), 2000.

http://www.sfmp.net/site/publications/obstetric/episio.htm


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http://www.sfmp.net/site/publications/obstetric/episio.htm

[56] OBJECTIVE: We sought to identify risk factors foranal sphincter injury during vaginal delivery.

STUDY DESIGN: This was a retrospective, case-controlstudy. We reviewed 2078 records of vaginal deliverieswithin a 2-year period from May 1, 1999, through April30, 2001. Cases (n = 91) during the study period weredefined as parturients who had documentation of greaterthan a second-degree perineal injury. Control subjects(n = 176), who were identified with the use of ablinded protocol, included women who were deliveredvaginally with less than or equal to a second-degreeperineal injury. For each patient, we reviewed medicaland obstetrics records for the followingcharacteristics: maternal age, race, weight,gestational age, parity, tobacco use, duration of firstand second stages of labor, use of oxytocin, use offorceps or vacuum, infant birth weight, epidural use,and episiotomy use.

RESULTS: Of the 2078 deliveries that were reviewed, wediscovered 91 cases (4.4%) of documented anal sphincterinjury. The mean maternal age of our sample was 24.9+/- 5.9 years). Nearly two thirds (63.2%) were white;26.7% were black, and 10.1% were of other racialbackgrounds. Forceps were used in 51.6% of deliveriesthat resulted in tears (cases), compared to 8.6% ofdeliveries without significant tears (control subjects,P <.05). Using cases and control subjects with completedata (cases, 82; control subjects, 144), delivery withforceps was associated with a 10-fold increased risk ofperineal injury (odds ratio, 10.8; 95% CI, 5.2-22.3)compared to noninstrumented deliveries. The associationwas similar after adjustment for age, race, parity,mode of delivery, tobacco use, episiotomy, duration oflabor (stages 1 and 2), infant birth weight, epidural,and oxytocin use (odds ratio, 11.9; 95% CI, 4.7-30.4).Nulliparous women were at increased risk for tears(adjusted odds ratio, 10.0; 95% CI, 3.0-33.3) comparedwith multiparous patients, but parity did not reducethe association between forceps-assisted deliveries andanal sphincter injuries. Increasing fetal weight wasalso a risk factor in both unadjusted and adjustedanalyses.

The performance of a midline episiotomy was associatedwith an increased risk of anal sphincter tear comparedwith delivery without an episiotomy in the univariateanalysis (odds ratio, 4.9; 95% CI, 2.5-9.6), but thisassociation was reduced in the adjusted analysis (oddsratio, 2.5; 95% CI, 1.0-6.0). The increased duration ofboth the first and second stages of labor increasedinjury risk in the unadjusted, but not adjusted,analysis. No significant association was observedbetween case status and the use of oxytocin or epiduralanesthesia. Greater, but not significant, increased


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both the first and second stages of labor increasedinjury risk in the unadjusted, but not adjusted,analysis. No significant association was observedbetween case status and the use of oxytocin or epiduralanesthesia. Greater, but not significant, increasedrisk was associated with maternal indications foroperative delivery compared with fetal indications.

CONCLUSION: Our results are consistent with recentreports that identify forceps delivery and nulliparityas risk factors for recognized anal sphincter injury atthe time of vaginal delivery. Further investigationshould focus on the determination of whether theassociation of injury to instrumentation is causal or,in fact, modifiable. Because of the establishedassociation between sphincteric muscular damage andanal incontinence, patients should be counseled aboutthe risk of anal sphincter injury when operativevaginal delivery is contemplated. Such patients shouldbe followed closely in the postpartum setting to assessfor the development of potential anorectal complaints.

Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL.Risk factors for perineal injury during delivery.American Journal of Obstetrics & Gynecology 2003Jul,189(1):255-60

http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?retrieve=/pii/S0002937803005726&nav=full

Revue de lalittératuredepuis 1980

[58] La littérature professionnelle sur les bénéficeset risques de l'épisiotomie avait fait l'objet d'unerelecture critique, en 1983, couvrant tout ce qui avaitété publié jusqu'en 1980. L'objet de cet article estde faire le constat des données factuelles collectéesdepuis cette date.

La conclusion est que, si l'épisiotomie peut éviter leslacérations antérieures du périnée (auxquelles estassociée une morbidité minimale), elle ne présenteaucun des bénéfices, sur la mère et l'enfant, qu'on luiattribue traditionnellement, y compris la préventiondes dommages du périnée et de leurs séquelles, laprévention de l'affaissement du plancher pelvien, et laprotection du nouveau-né contre les hémorragiesintercrâniennes ou l'asphyxie intrapartum.

Alors qu'elle ne présente que cet unique avantage demoindre intérêt, l'incision augmente de manièresignificative les pertes sanguines maternelles, laprofondeur moyenne de la blessure périnéalepostérieure, le risque de blessure du sphyncter anal,avec la morbidité à long terme qui en résulte (du moinspour l'épisiotomie médiane), le risque d'une réparationincorrecte de la blessure périnéale, et la douleur dansles jours qui suivent l'accouchement.

Woolley RJ. Benefits and risks of the episiotomy: areview of the English-language literature since 1980.


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incorrecte de la blessure périnéale, et la douleur dansles jours qui suivent l'accouchement.

Woolley RJ. Benefits and risks of the episiotomy: areview of the English-language literature since 1980.Obstet Gynecol Surv 1995;50:806-35

http://www.gentlebirth.org/format/woolley.html

L'épisiotomiesystématiqueremise enquestion

[59] Un amendement important à été apporté à cetteétude systématique le 4 mai 1999. Les études Cochranesont régulièrement vérifiées et mises à jour sinécessaire.

Contexte : L'épisiotomie est réalisée pour empêcher lesdéchirures périnéales sévères, mais sa pratiquesystématique a été remise en question. Les effetsrelatifs de l'épisiotomie médiane comparée àl'épisiotomie médiolatérale ne sont pas clairs.

Objectifs : L'objectif de cette étude était d'évaluerles effets de l'épisiotomie sélective par rapport auxeffets de l'épisiotomie systématique lors del'accouchement vaginal.

Stratégie de recherche : Nous avons recherché dans lesregistres de données du « Cochrane Pregnancy » et du «Childbirth group ».

Critères de sélection: Données aléatoires comparantl'utilisation de l'épisiotomie sélective par rapport àl'épisiotomie de routine ; utilisation sélective del'épisiotomie médiolatérale par rapport à l'épisiotomiede routine médiolatérale ; utilisation sélective del'épisiotomie médiane par rapport à l'épisiotomiemédiane de routine ; et utilisation de l'épisiotomiemédiane par rapport à l'épisiotomie médiolatérale.

Collecte des données et analyse : La qualité desdonnées a été évaluée et les données ont été extraitepar 2 chercheurs indépendamment.

Principaux résultats : Six études ont été prises encompte. Dans le groupe de l'épisiotomie de routine,72,7% (1752/2409) des femmes ont eu une épisiotomie,alors que dans le groupe de l'épisiotomie sélective letaux était de 27,6% (673/2441). En comparaison avecl'épisiotomie de routine, dans le cas de l'épisiotomiesélective il y a moins de traumatismes périnéauxpostérieurs (risque 0,88 - intervalle de confiance à95% 0,84 à 0,92), moins de sutures (risque 0,74 -intervalle de confiance à 95% 0,71 à 0,77) et moins decomplications de la cicatrisation (risque 0,69 -intervalle de confiance à 95% 0,56 à 0,85).

L'épisiotomie sélective a été associée avec plus detraumatismes périnéaux antérieurs (risque relatif de1,79 - 95% 1,55 à 2,07). Il n'a pas de différenceconcernant les traumatismes vaginaux ou périnéaux


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L'épisiotomie sélective a été associée avec plus detraumatismes périnéaux antérieurs (risque relatif de1,79 - 95% 1,55 à 2,07). Il n'a pas de différenceconcernant les traumatismes vaginaux ou périnéauxsévères (risque 1,11, intervalle de confiance à 95%0,83 à 1,50) ; la dyspareunie (risque relatif 1,02,intervalle de confiance à 95% 0,90 à 1,16) ;l'incontinence urinaire (risque relatif 0,98 -intervalle de confiance à 95% 0,79 à 1,20) ou plusieursmesures de la douleur. Les résultats concernantl'épisiotomie sélective par rapport à l'épisiotomie deroutine, l'épisiotomie médiolatérale par rapport àl'épisiotomie médiane sont globalement similaires.

Conclusion des chercheurs : Les politiquesd'épisiotomie sélective ont un certain nombred'avantages sur les politiques d'épisiotomie deroutine. Il y a moins de traumatismes périnéauxpostérieurs, moins de sutures et moins decomplications, pas de différence pour la plupart desmesures de douleur et les traumatismes vaginaux oupérinéaux sévères, mais il y a un risque plus importantde traumatisme périnéal antérieur avec l'épisiotomiesélective.

Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth(Cochrane Review)The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000081.htm

Revuesystématiquedes techniquesde préventiondestraumatismespérinéaux

[60] OBJECTIVE: To review systematically techniquesproposed to prevent perineal trauma during childbirthand meta-analyze the evidence of their efficacy fromrandomized controlled trials.

DATA SOURCES: MEDLINE (1966-1999), the Cochrane Library(1999 Issue 1), and the Cochrane Collaboration:Pregnancy and Childbirth Database (1995); and referencelists from articles identified. Search terms includedchildbirth or pregnancy or delivery, and perineum,episiotomy, perineal massage, obstetric forceps, vacuumextraction, labor stage-second. No language or study-type constraints were imposed.

STUDY SELECTION: Randomized controlled trials (RCTs) ofinterventions affecting perineal trauma were reviewed.If no RCTs were available, nonrandomized researchdesigns such as cohort studies were included. Studieswere selected by examination of titles and abstracts ofmore than 1,500 articles, followed by analysis of themethods sections of studies that appeared to be RCTs.

INTEGRATION AND RESULTS: Eligible studies used randomor quasirandom allocation of an intervention ofinterest and reported perineal outcomes. Furtherexclusions were based on failure to report results byintention to treat, or incomplete or internally


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INTEGRATION AND RESULTS: Eligible studies used randomor quasirandom allocation of an intervention ofinterest and reported perineal outcomes. Furtherexclusions were based on failure to report results byintention to treat, or incomplete or internallyinconsistent reporting of perineal outcomes. Finalselection of studies and data extraction was byconsensus of the first two authors. Data from trialsthat evaluated similar interventions were combinedusing a random effects model to determine weightedestimate of risk difference and number needed to treat.Effects of sensitivity analysis and quality scoringwere examined. Results indicated good evidence thatavoiding episiotomy decreased perineal trauma (absoluterisk difference -0.23, 95% confidence interval [CI] -0.35, -0.11). In nulliparas, perineal massage duringthe weeks before giving birth also protected againstperineal trauma (risk difference -0.08, CI -0.12, -0.04). Vacuum extraction (risk difference -0.06, CI -0.10, -0.02) and spontaneous birth (-0.11, 95% CI -0.18, -0.04) caused less anal sphincter trauma thanforceps delivery. The mother's position during thesecond stage has little influence on perineal trauma(supported upright versus recumbent: risk difference0.02, 95% CI -0.05, 0.09).

CONCLUSION: Factors shown to increase perinealintegrity include avoiding episiotomy, spontaneous orvacuum-assisted rather than forceps birth, and innulliparas, perineal massage during the weeks beforechildbirth. Second-stage position has little effect.Further information on techniques to protect theperineum during spontaneous delivery is sorely needed.

Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventingperineal trauma during childbirth: a systematic reviewObstet Gynecol. 2000 Mar;95(3):464-71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=20174707

Promouvoir lapratiquemédicalefactuelle

[63] Dans les soins en maternité il existe un gouffrereconnu entre les pratiques dont l'efficacité estprouvée et la pratique clinique. En effet, des actes deroutine sont trop souvent accomplis sans preuvescientifique, et l'on rencontre une grande résistancepour mettre fin à ces procédures nuisibles ou inutiles.

Comme l'illustrent deux articles dans ce volume, lescésariennes ou épisiotomies inutiles sont de bonsexemples de cette dissonance entre la pratique et cequi est scientifiquement prouvé, et de la résistance auchangement.

Langer A, Villar A.. Promoting evidence based practicein maternal care (Would keep the knife away) TheBritish Medical Journal 2002;324:928-9. Editorial


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Langer A, Villar A.. Promoting evidence based practicein maternal care (Would keep the knife away) TheBritish Medical Journal 2002;324:928-9. Editorial

http://bmj.bmjjournals.com/search.dtl

Il estimportant deminimiserl'étendue desdommagespérinéaux.

[64] OBJECTIF : Notre but était d'évaluer le rapportentre les traumatismes périnéaux et le fonctionnementsexuel post-partum.

PLAN D'EXPERIENCE : Notre étude a été menéerétrospectivement sur un échantillon choisi divisé en 3groupes de femmes primipares après accouchementvaginal : Le groupe 1 (n=211) avait un périnée intactou une déchirure du premier degré ; le groupe 2 (n=336)avait un traumatisme périnéal du second degré ; legroupe 3 (n=68) avait un traumatisme périnéal dutroisième ou quatrième degré. Ces taillesd'échantillons reflètent un taux de réponse de 70%. Lesrésultats étaient mesurés par le temps avant dereprendre des rapports sexuels, la dyspareunie, lasatisfaction sexuelle, et la probabilité de parvenir àun orgasme.

RESULTATS : A 6 mois post-partum environ un quart desprimipares signalent des sensations sexuellesamoindries, une satisfaction sexuelle aggravée, etmoins de capacité à parvenir à un orgasme, comparé auxmême paramètres avant accouchement. A 3 et 6 mois post-partum 41% et 22% respectivement signalent unedyspareunie.Comparées aux femmes ayant un périnée intact, lesfemmes ayant un traumatisme du second degré avaient 80%de chance supplémentaires (intervalle de confiance de95%, 1,2-2,8) et celles ayant un traumatisme du 3ème ou4ème degré 270% de chances supplémentaires ( intervallede confiance de 95%, 1,7-7,7) de souffrir d'unedyspareunie à 3 mois post-partum.A 6 mois post-partum, l'utilisation de ventouse ou deforceps était associée de manière significative avec ladyspareunie (probabilité, 2,5 ; intervalle de confiancede 95%, 1,3-4,8), et les femmes allaitant avaient aumoins 4 fois plus de chances de souffrir de dyspareunieque celles n'allaitant pas (probabilité, 4,4 ;intervalle de confiance de 95%, 2,7-7,0). L'épisiotomieconduit au mêmes conséquences sexuelles que lesdéchirures périnéales spontanées.

CONCLUSIONS : Les femmes ayant accouché avec un périnéeintact signalent globalement les meilleurs résultatssur le plan sexuel ; par contre les traumatismespérinéaux et l'utilisation d'instrumentation sont desfacteurs liés à la fréquence et à la sévérité de ladyspareunie post-partum, indiquant qu'il est importantde minimiser l'étendue des dommages périnéaux encouruslors de l'accouchement.


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facteurs liés à la fréquence et à la sévérité de ladyspareunie post-partum, indiquant qu'il est importantde minimiser l'étendue des dommages périnéaux encouruslors de l'accouchement.

Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT..Postpartum sexual functioning and its relationship toperineal trauma: a retrospective cohort study.Am J Obstet Gynecol 2001;184:881-90.

http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?retrieve=/pii/S0002937801557701&

Les causes desdéchiruresgraves

[65] OBJECTIVE: After childbirth-related third- orfourth-degree perineal lacerations, the estimatedincidence of wound disruption, fecal incontinence, orfistula ranges from 1% to 10%. Risk factors associatedwith severe laceration were analyzed at a single largeteaching institution.

STUDY DESIGN: This study consisted of an analysis ofdata from the delivery database of Jackson MemorialHospital, University of Miami, from 1989 through 1995.Included were vaginal deliveries for which completeinformation was available on maternal age, parity,ethnicity (white, black, or Hispanic), birth weight,episiotomy versus no episiotomy, type of episiotomy,and delivery (normal spontaneous, vacuum, or forceps).Multiple gestations, cases of shoulder dystocia,cesarean deliveries, patients with a history ofcesarean delivery, and babies weighing <500 g at birthwere excluded from this study. Both univariate andmultivariate analyses were performed with variablessuch as maternal age, race, birth weight, type ofepisiotomy if any, and type of vaginal delivery.

RESULTS: Among the 71,959 women who were delivered atour institution during the 7-year study period, 50,210met the inclusion criteria. Through time there had beena decline in the use of episiotomy in general and ofmidline episiotomy in particular. The annual totalnumber of deliveries also decreased. The episiotomyprocedure per se and the type of episiotomy as well asbirth weight, assisted vaginal delivery, and oldermaternal age were identified as independent riskfactors associated with third- and fourth-degreeperineal lacerations.

CONCLUSION: Although episiotomy is an important riskfactor for severe lacerations after vaginal delivery,there are other significant independent risk factors,such as maternal age, birth weight, and assistedvaginal delivery, that should be considered incounseling and making decisions regarding deliverymodality. Older patients who are being delivered of afirst child are at higher risk for severe laceration.Midline episiotomy and assisted vaginal delivery should


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vaginal delivery, that should be considered incounseling and making decisions regarding deliverymodality. Older patients who are being delivered of afirst child are at higher risk for severe laceration.Midline episiotomy and assisted vaginal delivery shouldtherefore be avoided in this population wheneverpossible, especially in the presence of a large baby.

Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, O'Sullivan MJ..Severe perineal lacerations during vaginal delivery:The University of Miami experience. Am J ObstetGynecol 2000;182:1083-5

http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?retrieve=/pii/S0002937800141092&nav=full

Le taux de 39%d'épisiotomiesest encoreexcessif.(USA)

[66] OBJECTIFS: Décrire l'usage de l'épisiotomie auxEtats Unis lors des accouchements par voie basse de1979 à 1997.

METHODES: Nous avons utilisé le Relevé de l'HôpitalNational, une banque de données fédérale d'unéchantillon national de patients hospitalisés. Nousavons analysé les données de 1979 à 1997 en utilisantla Classification Internationale des Maladies, NeuvièmeRévision, codes de Modification Cliniqe desdiagnostiques et procédures. Nous avons calculé lestaux pour mille en utilisant le recensement depopulation de 1990 des femmes âgées de 15 à 44 ans.Nous avons calculé les pourcentages d'épisiotomies lorsdes accouchements par voie basse. Nous avons comparéles taux et pourcentages en utilisant une régressionlinéaire.

RESULTATS: Le nombre d'épisiotomies est compris entreun maximum de 2,015,000 en 1981, et un minimum de1,128,000 en 1997. Le taux annuel d'épisiotomies lorsd'accouchements vaginaux, corrigé pour l'âge, varie de32.7 en 1979 à 18.7 en 1997, par 1000 femmes âgées de15 à 44 ans. Le pourcentage d'épisiotomies lorsd'accouchements vaginaux varie de 65.3% en 1979 à 38.6%en 1997 (P<0.001). Le nombre d'épisiotomies lorsd'accouchements instrumentaux a diminué avec le temps(87.0% à 70.8%, P<0.001), de même que le nombred'épisiotomies lors d'accouchements spontanés (60.1% à32.8%, P<0.001). Les femmes qui subissent uneépisiotomie sont légèrement plus jeunes (déviationstandard moyenne 25.7 +/- 5.5 ans) que celles qui n'enont pas (deviation standard moyenne 26.2 +/- 5.7 ans).Les femmes noires (39%) ont moins de chance d'avoir uneépisiotomie que les femmes blanches (60%, P<0.001). Lesfemmes ayant une assurance médicale privée (62%)subissent plus d'épisiotomies que celles ayant uneassurance gouvernementale (43%, P<0.001).

CONCLUSION: Bien que l'usage de l'épisiotomie ait décruavec le temps, le taux le plus récent de 39 pour 100accouchements par voie basse demeure plus élevé que lesrecommandations basée sur des preuves scientifiques


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CONCLUSION: Bien que l'usage de l'épisiotomie ait décruavec le temps, le taux le plus récent de 39 pour 100accouchements par voie basse demeure plus élevé que lesrecommandations basée sur des preuves scientifiquespour la meilleure prise en charge des patients.

Weber AM, Meyn L.. Episiotomy use in the UnitedStates, 1979-1997.American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002Dec;100(6):1177-82.


Les extensionsd'épisiotomiesà desdéchirures du3e ou 4e degrésont plusfréquentes avecles praticiensqui fontbeaucoupd'épisiotomies.

[67] Recent, large, randomized, controlled trials ofthe effects of episiotomy on perineal damage haveconfirmed that episiotomy is associated with anincreased risk of damage to the perineum. Yetepisiotomy remains the most common surgical procedurewomen undergo. This article examines if clinicianexperience, rather than scientific evidence, forms thebasis for continuing this practice. Perineal outcomedata are analyzed for 865 low-risk women who wereattended at birth by the staff nurse-midwives orfaculty obstetricians at a university-based, tertiary-care hospital. Data were collected under routine,nonexperimental conditions such that the circumstancesof the labor and the clinician's preferences wereallowed to determine management decisions regarding theuse of episiotomy or other techniques of perinealmanagement. Multivariate findings indicate that in theabsence of episiotomy, rates of perineal integrity werehighest among clinicians who usually had the lowestrate of episiotomy use. When an episiotomy was done,rates of third- and fourth-degree extensions werehighest among clinicians who used episiotomy mostfrequently. This finding challenges the idea thatclinicians who were very experienced with the use ofepisiotomy would avoid complications such asextensions. Future research should explore the use ofnonsurgical techniques such as those employed bymidwives to promote perineal integrity. Theninterdisciplinary research and evidence-based educationregarding these techniques can occur to improveperineal outcomes for all women.

Low LK, Seng JS, Murtland TL, Oakley D.. Clinician-specific episiotomy rates: impact on perineal outcomes.J Midwifery Womens Health 2000;45:87-93.

http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&&searchDBfor=art&artType=abs&id=as1526952300000039&nav=abs


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52300000039&nav=abs

L'épisiotomiede routinen'est pasjustifiée.

[68] Les résultats scientifiques actuels montrent quel'épisiotomie de routine n'est pas justifiée : ellen'apporte pas de bénéfice à la mère ou à l'enfant,augmente le besoin de suture perinéale et lescomplications dans le processus de cicatrisation à 7jours post-partum, crée une douleur et un inconfortinutiles, et a potentiellement des effets nuisibles àlong terme. Nous rapportons les taux d'épisiotomie chezles femmes primipares dans des hôpitaux d'AmériqueLatine en fonction des caractéristiques des hôpitaux etdes soignants.

Althabe F, Belizan J, Bergel A.. Episiotomy rates inprimiparous women in Latin America: hospital baseddescriptive study.The British Medical Journal 2002;324:945-946.

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/324/7343/945

Diminution destauxd'épisiotomiesde 69.6% en1983, à 19.4%en 2000, dansun hôpital dePhiladelphie(USA).

[70] OBJECTIVE: To determine if practice patterns havebeen altered by the large body of literature stronglyadvocating the selective use of episiotomy.

METHODS: An electronic audit of the medical proceduresdatabase at Thomas Jefferson University Hospital from1983 to 2000 was completed. Univariate andmultivariable models were computed using logisticregression models.

RESULTS: Overall episiotomy rates in 34,048 vaginalbirths showed a significant reduction from 69.6% in1983 to 19.4% in 2000. Significantly decreased risk ofepisiotomy was seen based upon year of childbirth (oddsratio [OR] 0.87, 95% confidence interval [CI] 0.86,0.87), black race (OR 0.29, 95% CI 0.28, 0.31), andspontaneous vaginal delivery (OR 0.40, 95% CI 0.36,0.45). Increased association with episiotomy was seenin forceps deliveries (OR 4.04, 95% CI 3.46, 4.72), andwith third- or fourth-degree lacerations (OR 4.87, 95%CI 4.38, 5.41). In deliveries with known insurancestatus, having Medicaid insurance was also associatedwith a decreased episiotomy risk (OR 0.59, 95% CI 0.54,0.64).

CONCLUSION: There was a statistically significantreduction in the overall episiotomy rate between 1983and 2000. White women consistently underwent episiotomymore frequently than black women even when controllingfor age, parity, insurance status, and operativevaginal delivery.

Goldberg J, Holtz D, Hyslop T, Tolosa JE.. Has the useof routine episiotomy decreased? Examination ofepisiotomy rates from 1983 to 2000.Obstetrics & Gynecology 2002;99:395-400.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retri


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Goldberg J, Holtz D, Hyslop T, Tolosa JE.. Has the useof routine episiotomy decreased? Examination ofepisiotomy rates from 1983 to 2000.Obstetrics & Gynecology 2002;99:395-400.


Le typed'épisiotomieoptimal (s'ilen existe un)lors desaccouchementsaux forceps oua la ventouseest toujours àdéterminer.

[71] Cette étude retrace l'utilisation del'épisiotomie du 18e siècle à nos jours, et expliquepourquoi la procédure est aujourd'hui limitée. Lesdifférents types d'épisiotomie sont décrits, et lacontroverses entourant les séquelles associées à laprocédure sont explorées. Les indications modernes del'épisiotomie, y compris la place de la procédure dansl'accouchement vaginal chirurgical y sont discutés.Bien que le rôle de l'épisiotomie dans l'obstétriquemoderne soit peut-être limité, la procédure estimportante dans des situations telles que: état dufœtus en danger, dystocie de l'épaule et peut êtrel'accouchement vaginal chirurgical. Le typed'épisiotomie optimal (s'il y en a un), lors desaccouchements aux forceps ou a la ventouse est toujoursà déterminer.

Cleary-Goldman J, Robinson JN.. The role of episiotomyin current obstetric practice. Semin Perinatol. 2003Feb;27(1):3-12.Review.


Le principalfacteur dedécisionconcernant lapratique del'épisiomie estl'identité dupraticien.

[72] OBJECTIVE: To identify factors associated withthe use of episiotomy at spontaneous vaginal delivery.

METHODS: We studied 1576 consecutive term, singleton,spontaneous vaginal deliveries in nulliparas at Brigham& Women's Hospital between December 1, 1994 and July31, 1995. The association of demographic variables andobstetric factors with the rate of episiotomy use wereexamined. Adjusted odds ratios (OR) and confidenceintervals (CI) were estimated from multiple logisticregression analysis.

RESULTS: The overall rate of episiotomy was 40.6% (640of 1576). Midwives performed episiotomies at a lowerrate (21.4%) than faculty (33.3%) and private providers(55.6%) (P =. 001). After controlling for confoundingfactors with logistic regression, private practiceprovider was the strongest predictor of episiotomy use(OR, 4.1; 95% CI, 3.1, 5.4) followed by facultyprovider (OR, 1.7; 95% CI, 1.1, 2.5), prolonged secondstage of labor (OR, 1.8; 95% CI, 1.2, 2.7), fetalmacrosomia (OR, 1.6; 95% CI, 1.1, 2.5), and epiduralanalgesia (OR 1.4, 95% CI, 1.1, 1.8).

CONCLUSION: The strongest factor associated with


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stage of labor (OR, 1.8; 95% CI, 1.2, 2.7), fetalmacrosomia (OR, 1.6; 95% CI, 1.1, 2.5), and epiduralanalgesia (OR 1.4, 95% CI, 1.1, 1.8).

CONCLUSION: The strongest factor associated withepisiotomy at delivery was the category of obstetricprovider. Obstetric and demographic factors evaluateddid not readily explain this association.

Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, Lieberman E..Predictors of episiotomy use at first spontaneousvaginal delivery. Obstet Gynecol. 2000 Aug;96(2):214-8.


Ce que croientles médecinspeut avoir uneffet sur lesrésultats despatients.

[73] Objectif : Évaluer s'il y a un lien entre ce queles médecins pensent de l'épisiotomie, l'utilisationqu'ils font de l'intervention et les résultatsdifférentiels à la naissance.

Conception : Analyste postérieure de cohortes demédecins et de patientes participant à une étudecontrôlée et randomisée sur l'épisiotomie.

Contexte : Deux hôpitaux de soins tertiaires et unhôpital communautaire de Montréal.

Participants : Sur les 703 femmes à faible risque deproblèmes médicaux ou obstétriques qui ont participé àl'étude, on a étudié le cas de 447 femmes (226primipares et 221 multipares) traitées par 43 médecins.Les femmes traitées par des résidents ou desinfirmières ont été exclues. Principales mesures desrésultats : Patientes : périnée intact c. traumatismepérinéal, durée du travail, interventions pratiquées(accouchement dirigé, accélération du travail àl'ocytocine, césarienne et épisiotomie), position pourla naissance, taux des femmes qui n'ont pas étéaffectées à un volet de l'étude et motifs de la non-affectation, douleur périnéale après l'accouchement etsatisfaction face à l'expérience de la naissance;médecins : ce qu'ils pensent de l'épisiotomie.

Résultats : Les femmes traitées par des médecins trèsdéfavorables à l'épisiotomie étaient plus susceptiblesque les femmes traitées par les autres médecins d'avoirun périnée intact (23 % c. 11 % à 13 %, p < 0,05) et desubir moins de traumatisme périnéal. Le premier stadedu travail a duré de 2,3 à 3,5 heures de moins chez lesfemmes traitées par un médecin favorable àl'épisiotomie que chez les femmes traitées par unmédecin très défavorable à l'épisiotomie (p < 0,05 à <0,01). Dans le dernier cas, les médecins étaient plussusceptibles d'accélérer le travail en utilisant de


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femmes traitées par un médecin favorable àl'épisiotomie que chez les femmes traitées par unmédecin très défavorable à l'épisiotomie (p < 0,05 à <0,01). Dans le dernier cas, les médecins étaient plussusceptibles d'accélérer le travail en utilisant del'oxytocine. Les médecins plus favorables àl'épisiotomie ont évité plus souvent que ceux qui yétaient très défavorables d'affecter les patientes à unvolet de l'étude vers la fin du travail (ratio desprobabilités [RP] 1,88, p < 0,05), à la fois dansl'ensemble et parce qu'ils croyaient qu'il fallaitexclure le sujet à cause de la «souffrance fœtale» oud'une césarienne. Ils ont utilisé la positiongynécologique pour la naissance plus souvent (RP 3,94 à4,55, p < 0,001), ont eu de la difficulté à limiterl'épisiotomie au volet d'utilisation limitée de l'étudeet diagnostiqué une souffrance fœtale et uneinsuffisance périnéale plus souvent que dans le cas desgroupes de comparaison. Les patientes des médecins trèsfavorables à l'épisiotomie ont eu plus de douleurspérinéales (p < 0,01) et celles des médecinsfavorables et très favorables à l'épisiotomie ont étémoins satisfaites de l'expérience de la naissance (p <0,01) que les patientes de ceux qui étaient trèsdéfavorables à l'intervention.

Conclusions : Les médecins favorables à l'épisiotomieétaient plus susceptibles d'accélérer le travail etleurs patientes étaient plus susceptibles de subir destraumatismes du périnée et d'être moins satisfaites del'expérience de la naissance. Cela démontre que ce quecroient les médecins peut avoir un effet sur lesrésultats des patients, ce qui a des répercussions à lafois sur les aspects cliniques et sur la recherche.

M. C. Klein, J. Kaczorowski, J. M. Robbins, R. J.Gauthier, S. H. Jorgensen and A. K. Joshi..Physicians' beliefs and behaviour during a randomizedcontrolled trial of episiotomy: consequences for womenin their care. Can Med Assoc J 1995;153:769-79.

http://collection.nlc-bnc.ca/100/201/300/cdn_medical_association/cmaj/vol-153/issue-6/0769.htm

La pratiquesystématique del'épisiotomiedevrait êtreabandonnée.

[74] Episiotomy continues to be a frequently usedprocedure in obstetrics despite little scientificsupport for its routine use. Although episiotomy dœsdecrease the occurrence of anterior lacerations, itfails to accomplish the majority of goals stated asreasons for its use. Episiotomy dœs not decrease damageto the perineum but rather increases it. The midlineepisiotomy increases the risk for third-degree andfourth-degree lacerations. Episiotomy fails to preventthe development of pelvic relaxation and its attendantcomplications. Rather than decreasing maternalmorbidity, episiotomy increases blood loss and isrelated to greater initial postpartum pain anddyspareunia. It has been associated with a more


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the development of pelvic relaxation and its attendantcomplications. Rather than decreasing maternalmorbidity, episiotomy increases blood loss and isrelated to greater initial postpartum pain anddyspareunia. It has been associated with a moredifficult and lengthy repair as measured by the needfor suture material and operating room time. The claimsof a protective effect on the fetus in shortening thesecond stage of labor, improving Apgar scores, andpreventing perinatal asphyxia have not been borne out.The value of episiotomy use on a routine basis bearsscientific examination in prospective, randomized,controlled trials. These types of trials are certainlyachievable, ethically correct, and much needed. Untilthese trials are completed and published, obstetriciansshould not routinely perform the procedure but ratherdetermine the need for episiotomy on a case-by-casebasis.

Myers-Helfgott MG, Helfgott AW.. Routine use ofepisiotomy in modern obstetrics. Should it beperformed? bstet Gynecol Clin North Am. 1999Jun;26(2):305-25. Review.


Lorsqu'onutilise lesventouses, lapratique del'épisiotomieest un facteuragravant durésultatpérinéal.

[76] OBJECTIVES: The aim of this study was todetermine whether choice of obstetric instrument atoperative vaginal delivery is associated with anydifferences in the rate of significant perineal traumaand whether this rate is modified by the use ofepisiotomy.

STUDY DESIGN: The occurrence of significant perinealtrauma among 323 consecutive operative vaginaldeliveries was evaluated according to type ofinstrument used and performance of episiotomy. Thesefindings were compared with spontaneous vaginaldeliveries during the same period.

RESULTS: Among forceps deliveries the use of episiotomywas not associated with a difference in the occurrenceof significant perineal trauma (55% vs 46%; relativerisk, 1.2; 95% confidence interval, 0.8-1.9). Amongvacuum extraction deliveries an increased rate of suchtrauma was noted when episiotomy was used (34.9% vs 9.4%; relative risk, 3.7; 95% confidence interval, 1.2-11.2). There was no difference in the rate ofsignificant perineal trauma according to type offorceps used. In a logistic regression analysis forcepsdelivery with or without episiotomy was associated withan increase of >10-fold in the rate of significantperineal trauma with respect to vacuum extractiondeliveries without episiotomy.

CONCLUSIONS: Our data suggest that in forceps deliveryneither the type of forceps nor episiotomy influencesthe risk of significant perineal trauma. When vacuum


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deliveries without episiotomy.

CONCLUSIONS: Our data suggest that in forceps deliveryneither the type of forceps nor episiotomy influencesthe risk of significant perineal trauma. When vacuumextraction delivery is performed, the use of episiotomyis associated with a higher risk of significantperineal trauma.

Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, McElrath TF,Lieberman ES.. Episiotomy, operative vaginal delivery,and significant perinatal trauma in nulliparous women.Am J Obstet Gynecol. 1999 Nov;181(5 Pt 1):1180-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10561641&dopt=Abstract&itool=iconabstr

La baisse dutauxd’épisiotomiesa augmenté lenombre dedéchiruresvaginales, sanschanger celuides déchiruresde 3e degré,mais diminuécelui desdéchirures de4e degré.

[78] OBJECTIVE: Our purpose was to examine theassociation between maternal vaginal and perinealmorbidity and episiotomy performed at operative vaginaldelivery.

STUDY DESIGN: We obtained data from 2041 consecutiveoperative vaginal deliveries and compared yearly ratesof episiotomy, lacerations, and potential confounderswith linear regression and stratified analyses.

RESULTS: Between 1984 and 1994 the use of episiotomyfor operative vaginal deliveries fell significantly(93.4% to 35.7%, R2 = 0.85, p = 0.0001). This changewas associated with a rise in the rate of vaginallacerations (16.1% to 40.0%, R2 = 0.80, p = 0.0002), adecrease in the rate of fourth-degree lacerations(12.2% to 5.4%, R2 = 0.62, p = 0.004), but nosignificant change in the rate of third-degreelacerations. These associations held in separateanalyses stratified by parity and type of instrumentused for delivery. The prevalence of other previouslyreported risks for perineal morbidity did not changeduring the study period.

CONCLUSION: At our institution a statistically andclinically significant reduction in the use ofepisiotomy for operative vaginal deliveries was notassociated with a change in the rate of third-degreelacerations but was associated with an increase in therate of vaginal lacerations and a decrease in the rateof fourth-degree lacerations.

Ecker JL, Tan WM, Bansal RK, Bishop JT, Kilpatrick SJ..Is there a benefit to episiotomy at operative vaginaldelivery? Observations over ten years in a stablepopulation. Am J Obstet Gynecol. 1997 Feb;176(2):411-4.



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population. Am J Obstet Gynecol. 1997 Feb;176(2):411-4.


La pratiquesystématique del'épisiotomiedevrait êtreabandonnée lorsdesaccouchementsspontanés.

[79] OBJECTIVE: Our purpose was to examine theassociation between maternal vaginal and perinealmorbidity and episiotomy performed at spontaneousvaginal delivery.

STUDY DESIGN: We obtained data from 17,483 consecutivespontaneous vaginal deliveries and compared the yearlyrates of episiotomy, lacerations, and potentialconfounders with linear regression and stratifiedanalyses.

RESULTS: Between 1976 and 1994 the use of episiotomyfell significantly (86.8% to 10.4%, R2 = 0.92, p =0.0001). This change was associated with a fall in therate of third- and fourth-degree lacerations (9.0% to4.2%, R2 = 0.59, p = 0.0001) and a rise in the rate ofintact perinea (10.3% to 26.5%, R2 = 0.68, p = 0.0001)and vaginal lacerations (5.4% to 19.3%, R2 = 0.77, p =0.0001). These associations held in separate analysesstratified by parity and birth weight, except for thesubgroup of nulliparous women with macrosomic infants.

CONCLUSION: At our institution a large reduction in theuse of episiotomy in spontaneous vaginal deliveries wasassociated with a significant reduction in perinealtrauma in all groups of women except for nulliparouswomen with macrosomic infants.

Bansal RK, Tan WM, Ecker JL, Bishop JT, Kilpatrick SJ..Is there a benefit to episiotomy at spontaneous vaginaldelivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol.1996 Oct;175(4 Pt 1):897-901.


L'abandon del'épisiotomiesystématiquediminue aussiles coûts.

[80] OBJECTIVE: This article provides the estimates ofthe cost implications of switching from routine torestrictive episiotomy in 2 provinces in Argentina(Santa Fe and Salta) from the viewpoint of the healthprovider.

STUDY DESIGN: A decision-tree model was constructedthat used the probabilities and patient outcomes (theresults of a trial in Argentina), resource use, cost,and local epidemiologic data from interviews withobstetricians in the selected provinces and fromliterature reviews. Probabilistic sensitivity analysiswas conducted, which provided 90% confidence ranges forthe cost data.

RESULTS: For each low-risk vaginal delivery, there is apotential reduction in provider cost of $20.21 (range,


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literature reviews. Probabilistic sensitivity analysiswas conducted, which provided 90% confidence ranges forthe cost data.

RESULTS: For each low-risk vaginal delivery, there is apotential reduction in provider cost of $20.21 (range,$19.36-$21.09) with a restrictive policy of episiotomyin Santa Fe province and a reduction of $11.63 (range,$10.89-$12.42) in Salta province.

CONCLUSION: The more effective policy of restrictiveepisiotomy is also less costly than that of routineepisiotomy. The results are robust and consistent inboth provinces. Further research is required to confirmthe appropriate indications for episiotomy and theimpact on outcomes of variations in episiotomy costrates.

Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G,Carroli G.. The cost-effectiveness of routine versusrestrictive episiotomy in Argentina.American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002Feb;186(2):221-8.


L'influence dessages-femmessur la pratiquedel'épisiotomie

[82] OBJECTIVES : To evaluate the use of feedback bygraphical profiles of rates of episiotomy and theimpact on clinical practice and perineal state afterspontaneous vaginal deliveries assisted by midwiveswith different attitudes towards episiotomy.

DESIGN : Observation period in labour ward followed byfeedback to midwives about their own and othermidwives' use of episiotomies. The periods before andafter the intervention were compared.

SUBJECTS - All women (n=3919) delivering during the twoperiods who had been assisted by one of 30 midwives;each midwife supervised at least 20 deliveries duringeach period.

MAIN OUTCOME MEASURES : Overall rates of episiotomiesand indications, incidence of intact perineums,perineal lacerations, and tears of anal sphincter.

RESULTS : The overall rate of episiotomy during theobservation period was 37.1% (615). During the secondperiod the rate was 6.6% lower (95% confidence interval3.6% to 9.6%), corresponding to a relative decrease of17.8% (10.1% to 24.7%). Higher rates of episiotomyduring the observation period were associated withlarger reductions in the second period. The decreasecould be explained by less use of episiotomy indeliveries with rigid perineum or impemding perinealtear. Compared with the observation period, in thesecond period 3.2% more women (0.3% to 6.3%) had anintact perineum after delivery and 3.4% (0.4% to 6.2%)


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could be explained by less use of episiotomy indeliveries with rigid perineum or impemding perinealtear. Compared with the observation period, in thesecond period 3.2% more women (0.3% to 6.3%) had anintact perineum after delivery and 3.4% (0.4% to 6.2%)experienced perineal tears. The overall incidence oftears of the anal sphincter remained unchanged. Womenhad a slightly reduced incidence of tears of the analsphincter, however, if they were delivered by midwiveswho reduced a medium or high initial rate of episiotomyand a tendency towards an increased incidence of tearsif they were assisted by midwives who reduced lowinitial rates (around 20%) of episiotomy.

CONCLUSIONS : Changes in the use of episiotomy inducedby awareness of clinical practice among midwives seemto increase the incidence of parturients with intactperineum without a concomitant rise in tears of theanal sphincter. To avoid the increase of such tearsthese changes should probably be restricted to midwiveswith rates of episiotomies above 30%.

Henriksen TB, Bek KM, Hedegaard M, Secher NJ.. Methodsand consequences of changes in use of episiotomy. BrMed J 1994;309:1255-1258 .

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/309/6964/1255?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&author1=Henriksen&searchid=1065535450358_9417&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=309&resourcetype=1,2,3,4,10

Qui pratiquel'épisiotomie?

[83] In a group of 1272 primiparous women, whodelivered spontaneously at the University Hospital ofLeiden between 1 January 1988 and 31 December 1991, therelationship between the use of an episiotomy and theprofessional training of the delivery attendant hasbeen studied, using multiple logistic regression (arandom effects model to allow for patient-within-physician effects). The following factors were takeninto account: birthweight, duration of the second stageof labour, supposed fetal distress, age and race of themother, gestational age, duration of pregnancy and theyear of the delivery. Based on the logistic regressionmodel it is estimated that registrars andgynaecologists are 2.5 and 3.4 times, respectively,more likely than midwives to perform an episiotomy.

Gerrits DD, Brand R, Gravenhorst JB.. The use of anepisiotomy in relation to the professional education ofthe delivery attendant. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol. 1994 Aug;56(2):103-6.



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eve&db=PubMed&list_uids=7805959&dopt=Abstract&itool=iconabstr

Disparité despratiques

[89] OBJECTIVE: To compose obstetric interventionsaround Europe.

STUDY DESIGN: A survey of obstetric practices,logistics and statistical outcomes in nine tertiaryreferral hospitals in Europe between November 1999 andOctober 2000.

RESULTS: There was wide variation in the management ofpre labour rupture of the membranes at term, methods ofanalgesia, induction of labour, and mode of cephalicand breech delivery. Midwives practised normaldeliveries at only three sites. Rates of epiduralanalgesia varied from 0% in Perugia to 98% inBarcelona, instrumental delivery from 3% in Perugia to40% in Barcelona, episiotomy from 9.7% in Uppsala to58% in Perugia, caesarean section before and duringlabour from 12% in Paris to 32% in Athens, vaginalbreech delivery from 15% in Barcelona to 70% in Paris.The percentage of primipara varied from 40% in Uppsalato 65% in Perugia; birth weight under 2500 g from 5% inUppsala to 23% in Amsterdam, over 4000 g from 3.1% inAthens to 22% in Uppsala and gestational age less than37 weeks from 6% in Dublin to 26% in Amsterdam.

CONCLUSION: There are considerable differences inobstetric practices without any major difference inmaternal and perinatal mortality.

Alran S, Sibony O, Oury JF, Luton D, Blot P..Differences in management and results in term-deliveryin nine European referral hospitals: descriptive study.European Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology 2002;103:4-13.

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T69-458PF3M-1&_user=10&_handle=W-WA-A-A-WD-MsSAYZW-UUA-AUZCDEUVDE-BUBZZCCY-WD-U&_fmt=summary&_coverDate=06%2F10%2F2002&_rdoc=2&_orig=browse&_srch=%23toc%235025%232002%23998969998%23318099!&_cdi=5025&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=95a10cd0f35167262d2f32c80f821c15

Les causes desdéchirures -étude sur 10ans. (Canada)

[100] OBJECTIVES: (1) To identify independent riskfactors for anal sphincter laceration, (2) to determinethe trend in rates of anal sphincter laceration over a10-year period, and (3) to examine the impact oftemporal trends in risk factors on anal sphincterlaceration rates.

METHODS: Population-based data were obtained from theNova Scotia Atlee Perinatal Database, on 91 206 womenwho had a singleton vaginal live birth > or =500 g forthe years 1988 to 1997. Risk factors for anal sphincterlaceration were identified using stepwise logisticregression. A multivariate model was used to study


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METHODS: Population-based data were obtained from theNova Scotia Atlee Perinatal Database, on 91 206 womenwho had a singleton vaginal live birth > or =500 g forthe years 1988 to 1997. Risk factors for anal sphincterlaceration were identified using stepwise logisticregression. A multivariate model was used to studytemporal changes in laceration rates after controllingfor changes in parity, episiotomy rates, operativevaginal deliveries, birth weight, prolonged secondstage of labour, and other determinants.

RESULTS: Nulliparity (relative risk [RR] = 6.97),occiput posterior position (RR = 2.44), non-vertexpresentations (RR = 2.27), second stage > or =120 min(RR range = 1.47-2.02), delivery by an obstetrician (RR= 1.30), and birth weight > or =3000 g (RR range =1.43-6.63) increased the risk of laceration.Instrument-assisted delivery involved risks that rangedfrom a 2-fold increase for a vacuum-assisted delivery(RR = 2.15) to a greater than 5-fold increase for aforceps delivery after an unsuccessful vacuumextraction (RR = 5.69). Episiotomy, particularlymidline incisions, increased the risk of laceration (RR= 2.57). The risk of a sphincter laceration increased2-fold from 1988 to 1997, despite controlling for riskfactors.

CONCLUSIONS: Sufficient evidence exists about the riskfactors for anal sphincter laceration to permitmodification of management of labour and delivery tominimize the risk of anal sphincter laceration.Increased awareness of the clinical importance ofrecognition and repair of anal sphincter laceration mayexplain the rising incidence.

McLeod NL, Gilmour DT, Joseph KS, Farrell SA, LutherER.. Trends in major risk factors for anal sphincterlacerations: a 10-year study.Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2003Jul;25(7):586-93.


Dans le casd'usage desforceps,l'épisiotomiemédiolatéraleest plusindiquée. Ellediminue lesdéchirures.

[102] OBJECTIVE: To examine the association of thefrequency and severity of perineal trauma withepisiotomy performed at forceps delivery.

STUDY DESIGN: This retrospective study analyzed allforceps deliveries at the Semmelweis Women's HospitalVienna between February 1999 and July 1999. Evaluationof a possible association of episiotomy with thefrequency and severity of perineal trauma was the mainobjective of the study. Episiotomy was not performedroutinely and was either midline or mediolateral.

RESULTS: In conjunction with forceps delivery


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déchirures. frequency and severity of perineal trauma was the mainobjective of the study. Episiotomy was not performedroutinely and was either midline or mediolateral.

RESULTS: In conjunction with forceps deliveryepisiotomy, 76/87 women (87%) underwent forcepsdelivery episiotomy; among those, 49/76 (64%) had amediolateral episiotomy and 27/76 (36%) a midlineepisiotomy. The frequency and severity of perinealtears were significantly lower in forceps deliverieswhen an episiotomy was performed. When analyzing thetype of episiotomy, the data revealed a statisticallysignificantly lower frequency of perineal trauma whenmediolateral episiotomy was performed as compared tomidline episiotomy.

CONCLUSION: If obstetric indications necessitateforceps delivery, performance of an episiotomydecreases the risk of perineal tears of all degrees.When analyzing the type of episiotomy, mediolateralepisiotomy seems to be more protective against perinealtrauma in women undergoing forceps delivery.

Bodner-Adler B, Bodner K, Kimberger O, Wagenbichler P,Mayerhofer K.. Management of the perineum duringforceps delivery. Association of episiotomy with thefrequency and severity of perineal trauma in womenundergoing forceps delivery.Journal of Reproductive Medecine 2003 Apr;48(4):239-42.


La pratiquesystématique del'épisiotomiedevrait êtreabandonnée.

[214] One thousand women were allocated at random toone of two perineal management policies, both intendedto minimise trauma during spontaneous vaginal delivery.In one the aim was to restrict episiotomy to fetalindications; in the other the operation was to be usedmore liberally to prevent perineal tears. The resultantepisiotomy rates were 10% and 51% respectively. Anintact perineum was more common among those allocatedto the restrictive policy. This group experienced moreperineal and labial tears, however, and included fourof the five cases of severe trauma. There were nosignificant differences between the two groups eitherin neonatal state or in maternal pain and urinarysymptoms 10 days and three months post partum. Womenallocated to the restrictive policy were more likely tohave resumed sexual intercourse within a month afterdelivery. These findings provide little support eitherfor liberal use of episiotomy or for claims thatreduced use of the operation decreases postpartummorbidity.

Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J andChalmers I.. West Berkshire perineal management trial.Br Med J (Clin Res Ed) 289(6445), 1984:587-590


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Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J andChalmers I.. West Berkshire perineal management trial.Br Med J (Clin Res Ed) 289(6445), 1984:587-590

http://www.biomedcentral.com/pubmed/6432201

[215] Women who had participated in a randomisedcontrolled trial of policies of restricted (10%) versusliberal (51%) episiotomy during spontaneous vaginaldelivery were recontacted by postal questionnaire threeyears after delivery. Altogether 674 out of 1000responded, and there was no evidence of a differentialresponse rate between the two trial groups. Similarnumbers of women in the two groups reported furtherdeliveries, almost all of which had been vaginal andspontaneous. Fewer women allocated to restrictive useof episiotomy required perineal suturing aftersubsequent delivery, but this difference was notsignificant. Pain during sexual intercourse andincontinence of urine were equally reported in the twogroups. The similarity in incontinence rates persistedwhen severity, type of incontinence, and subsequentdeliveries were taken into account. Liberal use ofepisiotomy dœs not seem to prevent urinary incontinenceor increase long term dyspareunia.

Sleep J, Grant A.. West Berkshire perineal managementtrial: three year follow up. Br Med J (Clin Res Ed)295(6601), 1987:749-751

http://www.biomedcentral.com/pubmed/3119022

Avec unegestion moinsinvasive del'accouchement,dans un hôpitalallemand, en 6ans le tauxd'épisiotomiesa diminué deplus 80% àmoins de 15%.

[407] BACKGROUND: Because of popular demand for morenatural childbirth, a new concept was introduced in1991 in our clinic. It consisted of careful monitoringand birth management, restrictive use of invasivemethods, and free choice of different birth methodsincluding waterbirths and other alternative birthmethods. Our aim was to determine the influence of ournew birth concept on the way women give birth and onthe birth management in our clinic.

METHODS: In a total of 9,418 births between 1991 and1997 [new birth concept KSF (KSF = KantonsspitalFrauenfeld)], the changing pattern of birth methods andbirth management in our clinic under the influence ofthe new birth concept were analysed. The results werecompared to a historical group in our clinic, a totalof 5,602 births from 1986 to 1990, and to data from acontemporary group from Swiss clinics, a total of344,328 births from 1986 to 1997.

FINDINGS: Our study shows that alternative birthmethods are very popular. The waterbirth rates haverisen steadily and stabilized at around 40-50% of thespontaneous births. The Maia-birthing stool birthsrates reached a peak of popularity in 1993 (23%) 5years after their introduction, dropping again to 10%of the spontaneous births. The bedbirth rates have


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methods are very popular. The waterbirth rates haverisen steadily and stabilized at around 40-50% of thespontaneous births. The Maia-birthing stool birthsrates reached a peak of popularity in 1993 (23%) 5years after their introduction, dropping again to 10%of the spontaneous births. The bedbirth rates havestabilized at around 40% of the spontaneous births.Other birth methods such as standing, supported by arope, on the mat or on all fours are much less popular.The impact of our new birth concept on differentaspects of birth management differs greatly from one toanother. The episiotomy rate has dropped from aprevious rate higher than 80% to a rate lower than 15%.The caesarean section rate in our clinic (around 10%)has remained substantially below the Swiss average(around 15%). The rate of the spinal and epiduralanalgesia was maintained at a constant level, around13%, while the Swiss average rates doubled and reached23% in 1997. The induction and amniotomy rates as wellas the use of oxytocin were not influenced by the newbirth concept and are comparable to the Swiss average.

CONCLUSION: Alternative birth methods and in particularwaterbirths are very sought after. This popularpressure insisting upon less invasive, more naturalbirth management can be well integrated into thesecurity-oriented way of thinking of classicalmedicine. In our clinic the general trend towards moreinvasive measures in birth management could becountered by the introduction of a new birth conceptwith alternative birth methods.

Eberhard J, Geissbuhler V.. Influence of alternativebirth methods on traditional birth management.Fetal Diagn Ther. 2000 Sep-Oct; 15(5): 283-90.


La liberté depositiondevrait êtrerespectée chezlesparturientes,et la pratiquedel'épisiotomiene devrait plusêtresystématique.

[439] OBJECTIVE: Evaluate possible advantages ordisadvantages of the sitting over the horizontalposition during the second stage of labor.

DESIGN AND METHODS: Clinical trial randomly selecting127 volunteers for the sitting position and 121 for thehorizontal position during the second stage of labor.Duration of the second stage and of expulsion of theplacenta, vulvo vaginal and perineal lacerations, bloodlost and Apgar score were evaluated.

RESULTS: There was a non-significant decrease of 3.4min in the duration of the second period in thevertical position in comparison with the horizontalposition. There was a similar difference in theduration of delivery of the placenta, but also non-significant. Blood loss was slightly greater amongwomen delivering in vertical position, but thedifference did not reach significance. Breastfeedingdid not show any influence on blood loss and on the


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duration of delivery of the placenta, but also non-significant. Blood loss was slightly greater amongwomen delivering in vertical position, but thedifference did not reach significance. Breastfeedingdid not show any influence on blood loss and on thetime for delivering the placenta. The incidence ofperineal trauma was 44.1% for vertical position and 47%for horizontal position in the whole group and of 47.8%and 71.2% in the group with history of episiotomy. Thislast difference was statistically significant. Theresults of this study are in the line of other studiesthat suggest some advantages and possible disadvantagesof the vertical position.

CONCLUSIONS: Mothers should be given the choice of theposture to be assumed during parturition. The supineposition should not be imposed and episiotomy shouldnot be a routine.

Bomfim-Hyppolito S.. Influence of the position of themother at delivery over some maternal and neonataloutcomes.Int J Gynaecol Obstet. 1998 Dec;63 Suppl 1:S67-73.


[545] BACKGROUND: In the past 2 years, we treatedthree women with fourth-degree lacerations orepisiotomy infections presenting with persistent painand drainage not responding to standard treatment.

CASES: These women were referred for evaluation 5weeks, 3.5 months, and 2 years postpartum. Afterdiagnosing fistula-in-ano, we treated them withfistulotomy and curettage, which resolved the problem.

CONCLUSION: When a patient presents with pain ordrainage at her episiotomy site, fistula-in-ano shouldbe considered.

Howard D, DeLancey JO, Burney RE.. Fistula-in-anoafter episiotomy.Obstet Gynecol. 1999 May;93(5 Pt 2):800-2.

http://www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/93/5/800

L'usagerestreint del'épsiotomieest avantageuxsur tous lespoints, sauflestraumatismespérinéauxantérieurs.

[547] Background and objectives: Episiotomy is done toprevent severe perineal tears, but its routine use hasbeen questioned. The relative effects of midlinecompared with midlateral episiotomy are unclear. Theobjective of this review was to assess the effects ofrestrictive use of episiotomy compared with routineepisiotomy during vaginal birth.

Search strategy: We searched the Cochrane Pregnancy andChildbirth Group trials register.


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points, sauflestraumatismespérinéauxantérieurs.

restrictive use of episiotomy compared with routineepisiotomy during vaginal birth.

Search strategy: We searched the Cochrane Pregnancy andChildbirth Group trials register.

Selection criteria: Randomised trials comparingrestrictive use of episiotomy with routine use ofepisiotomy; restrictive use of mediolateral episiotomyversus routine mediolateral episiotomy; restrictive useof midline episiotomy versus routine midlineepisiotomy; and use of midline episiotomy versusmediolateral episiotomy.

Data collection and analysis: Trial quality wasassessed and data were extracted independently by tworeviewers.

Main results: Six studies were included. In the routineepisiotomy group, 73.4% (1703/2319) of women hadepisiotomies, while the rate in the restrictiveepisiotomy group was 26.6% (619/2331). Compared withroutine use, restrictive episiotomy involved lessposterior perineal trauma (relative risk 0.88, 95%confidence interval 0.84-0.93), less suturing (relativerisk 0.74, 95% confidence interval 0.71-0.77), andfewer healing complications (relative risk 0.69, 95%confidence interval 0.56-0.85). Restrictive episiotomywas associated with more anterior perineal trauma(relative risk 1.88, 95% confidence interval 1.62-2.18). There was no difference in severe vaginal orperineal trauma (relative risk 1.11, 95% confidenceinterval 0.83-1.50); dyspareunia (relative risk 1.02,95% confidence interval 0.90-1.16); urinaryincontinence (relative risk 0.98, 95% confidenceinterval 0.79-1.20) or several pain measures. Resultsfor restrictive versus routine mediolateral versusmidline episiotomy were similar to the overallcomparison.

Reviewers' conclusions: Restrictive episiotomy policiesappear to have a number of benefits compared to routineepisiotomy policies. There was less posterior perinealtrauma, less suturing and fewer complications, nodifference for most pain measures, and severe vaginalor perineal trauma, but there was an increased risk ofanterior perineal trauma with restrictive episiotomy.

Carroli G, Belizan J, Stamp G.. Episiotomy for vaginalbirth. SELECTED COCHRANE SYSTEMATIC REVIEWS.Birth. 1999 Dec;26(4):263.

http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0730-7659&date=1999&volume=26&issue=4&spage=263


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synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0730-7659&date=1999&volume=26&issue=4&spage=263

Il y a unefortecorrélationentre lapratique del'épisiotomieet la rupturedu sphincteranal. (Suède)

[552] OBJECTIVE: To evaluate risk factors for ruptureof the anal sphincter during vaginal delivery.

MATERIAL AND METHODS: All 292 parturients with ruptureof the anal sphincter in four neighbouring centralhospitals in southern Sweden between 1988 and 1990 wereidentified retrospectively. For each case a control wasselected, the sole matching criterion being that thecontrol woman was the next to give birth vaginally inthe same unit as the case. Only singleton deliverieswere included. For comparison of risk factors amongcases and controls, McNemar's test was used forbivariate testing; multiple regression analysis wasrestricted to those variables found to be significantin the bivariate analysis. Odds ratios (OR) werecalculated with 95% confidence limits (CL).

RESULTS: In all, 292 of 22,653 deliveries (1.3%) had arupture of the anal sphincter. Of a total of 14independent variables explored, 8 were found to besignificantly associated with rupture of the analsphincter in the bivariate testing. In the followingmultivariate analysis, three variables remainedsignificantly associated with rupture of the analsphincter: birthweight > or = 4000 g (OR 2.6; CL 1.7,3.9), primiparity (OR 2.2; CL 1.5, 3.3) and episiotomy(OR 1.7; CL 1.1, 2.6).

CONCLUSION: Episiotomy appears to be significantlyassociated with rupture of the anal sphincter. Incontrast to primiparity and birthweight, the incidenceof episiotomy during vaginal delivery may easily bereduced. However, only a prospective, controlled studywill disclose the true negative or positive effects ofepisiotomy.

Buchhave P, Flatow L, Rydhstrœm H, Thorbert G.. Riskfactors for rupture of the anal sphincter.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999 Dec;87(2):129-32.

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T69-3XP0H8C-7&_coverDate=12%2F31%2F1999&_alid=153803503&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_qd=1&_cdi=5025&_sort=d&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=83c27d42bcf1a1bd4e3edf1bf408a66d

L'utilisationde forceps deLeff(rotationnels)estavantageuse,notamment pource qui est dutaux

[556] OBJECTIVE: Our purpose was to evaluate maternaland neonatal morbidity associated with rotationsperformed with Leff forceps in comparison withnonrotational forceps deliveries.

STUDY DESIGN: A review of 267 rotational andnonrotational forceps deliveries from August 1996through February 1998 was performed. Multiple maternaland neonatal outcome measures were compared and results


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(rotationnels)estavantageuse,notamment pource qui est dutauxd'épisiotomieset dedéchirures.

nonrotational forceps deliveries.

STUDY DESIGN: A review of 267 rotational andnonrotational forceps deliveries from August 1996through February 1998 was performed. Multiple maternaland neonatal outcome measures were compared and resultswere analyzed by chi(2) with the Fisher exact test andthe Student t test.

RESULTS: One hundred sixty-three traditional low-forceps or outlet forceps deliveries were compared with104 rotational forceps deliveries performed with Leffforceps. There were no significant differences betweenthe 2 groups in maternal age, gestational age,gravidity, parity, total labor duration, birth weight,and Apgar scores. There were significantly lower ratesof episiotomy, third- and fourth-degree lacerations,and sulcus lacerations in the rotation group, and thesecond stage of labor was also shorter. The neonatalintensive care unit admission rate was higher in therotation group; however, none of the admissions weredirectly related to the mode of delivery.

CONCLUSION: Rotational deliveries performed with Leffforceps are associated with less maternal morbidity andshorter second stage of labor than are deliveriesperformed with traditional forceps. Leff forceps are asafe option for rotation of the persistentoccipitoposterior fetal position.

Feldman DM, Borgida AF, Sauer F, Rodis JF.. Rotationalversus nonrotational forceps: maternal and neonataloutcomes.Am J Obstet Gynecol. 1999 Nov;181(5 Pt 1):1185-7.


Qui estinterventionniste?

[558] BACKGROUND: Changing Childbirth became policyfor the maternity services in England in 1994 andremains policy. One-to-One midwifery was implemented toachieve the targets set. It was the first time such aservice had been implemented in the Health Service. Anevaluation was undertaken to compare its performancewith conventional maternity care.

METHODS: This was a prospective comparative study ofwomen receiving One-to-One care and women receiving thesystem of care that One-to-One replaced (conventionalcare) to compare achievement of continuity of carer andclinical outcomes. The evaluation took place in TheHammersmith Hospitals NHS Trust, the Queen Charlotte'sand Hammersmith Hospitals. This was part of a largerstudy, which included the evaluation of women'sresponses, cost implications, and clinical standardsand staff reactions. The participants were all thosereceiving One-to-One midwifery practice (728 women),which was confined to two postal districts, and allwomen receiving care in the system that One-to-One


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responses, cost implications, and clinical standardsand staff reactions. The participants were all thosereceiving One-to-One midwifery practice (728 women),which was confined to two postal districts, and allwomen receiving care in the system that One-to-Onereplaced, in two adjacent postal districts (675 women),and expecting to give birth between 15 August 1994 and14 August 1995. Main outcome measures were achievementof continuity of care, rates of interventions inlabour, length of labour, maternal and infantmorbidity, and breastfeeding rates.

RESULTS: A high degree of continuity was achievedthrough the whole process of maternity care. One-to-Onewomen saw fewer staff at each stage of their care, knewmore of the staff who they did see, and had a highlevel of constant support in labour. One-to-Onepractice was associated with a significant reduction inthe use of epidural anaesthesia (odds ratio (OR) 95 percent confidence interval (CI) = 0.59 (0.44, 0.80)),with lower rates of episiotomy and perineal lacerations(OR 95 per cent CI = 0.70 (0.50, 0.98)), and withshorter second stage labour (median 40 min vs 48 min).There were no statistically significant differences inoperative and assisted delivery or breastfeeding rates.

CONCLUSIONS: This study confirms that One-to-Onemidwifery practice can provide a high degree ofcontinuity of carer, and is associated with a reductionin the rate of a number of interventions, withoutcompromising safety of care. It should be extendedlocally and replicated in other services undercontinuing evaluation.

Page L, McCourt C, Beake S, Vail A, Hewison J..Clinical interventions and outcomes of One-to-Onemidwifery practice.J Public Health Med. 1999 Sep;21(3):243-8.

http://jpubhealth.oupjournals.org/cgi/reprint/21/3/243

Un casd'infectionstrepto A etamibes à partirde la blessured'uneépisiotomie.

[560] A healthy 31-year-old woman showed a severeseptic shock syndrome a few days after vaginaldelivery. In the episiotomy wound were found Group AStreptococci and E. coli. Although an antibiotictherapy was instituted immediately, the condition ofthe patient worsened. Platelet counts fell below5000/microliter and she developed respiratory,cardiocirculatory and renal insufficiency, so thatmechanical ventilation, high-dose-catecholamine therapyand continuous venovenous hemodiafiltration had to beperformed. In the course of the disease the patientshowed a reversible cardiomegaly with pulmonaryhypertension and an extensive desquamation of the skin.Fever persisted in spite of the fact that in allfollowing clinical and laboratory examinations noseptic focus could be revealed any longer. Sherecovered slowly and could not be weaned from therespirator for four weeks because of a severe critical


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Fever persisted in spite of the fact that in allfollowing clinical and laboratory examinations noseptic focus could be revealed any longer. Sherecovered slowly and could not be weaned from therespirator for four weeks because of a severe criticalillness polyneuromyopathy.

Soltesz S, Biedler A, Ohlmann P, Molter G.. [Puerperalsepsis due to infected episiotomy wound]. Case report.Zentralbl Gynakol. 1999;121(9):441-3.


Régression dela pratique del'épisiotomieen Suède

[566] OBJECTIVE: To study changes in the use ofepisiotomy since 1989, controlling for variables suchas severe tears, epidural anaesthesia, duration of thesecond stage of labour, instrumental deliveries,birthweight and maternal position at delivery.

DESIGN: Retrospective study. Data were obtained fromoriginal birth records and questionnaires.

SETTING: Huddinge University Hospital and all labourwards (n = 62) in Sweden.

POPULATION: 10,661 women who were delivered vaginally(4575 nulliparae, 6086 multiparae) between 1992 and1994, and 3366 nulliparae delivered in all Swedishhospitals during the month of March 1995.

MAIN OUTCOME MEASURES: Episiotomy rates, severe tearsand instrumental deliveries.

RESULTS: The rate of episiotomy was 1% and of severetears 0.6% among multiparae delivered vaginally(including instrumental deliveries) at HuddingeUniversity Hospital between 1992 and 1994. The rate ofepisiotomy was 6.6% and of severe tears 2.3% amongnulliparae. Vacuum extraction and epidural anaesthesiawere more commonly associated with episiotomy. Factorssignificantly associated with severe tears were infantbirthweight > or = 4000 g, vacuum extraction andepisiotomy. In all Swedish labour wards in 1995 themean incidence of episiotomy in nulliparae was 24.5%, asignificant decrease from 33.7% in 1989. Widevariations occurred between hospitals (4%-50%).

CONCLUSION: The use of episiotomy was much reduced atHuddinge University Hospital, with a consistently lowrate of severe tears. This supports the growingevidence for individualised and restrictive use ofepisiotomy at childbirth.

Rockner G, Fianu-Jonasson A.. Changed pattern in theuse of episiotomy in Sweden.Br J Obstet Gynaecol. 1999 Feb;106(2):95-101.



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Rockner G, Fianu-Jonasson A.. Changed pattern in theuse of episiotomy in Sweden.Br J Obstet Gynaecol. 1999 Feb;106(2):95-101.


Moinsd'interventionsdans les "birthcentres" quedans leshôpitaux, avecles mêmesrésultatspérinataux(Berlin).

[567] OBJECTIVE: Our purpose was to compare birthcomplications and fetal outcome in hospitals and birthcenters.

METHOD: We retrospectively compared all 801 deliveriesbetween 1992 and 1994 from two free-standing birthcenters against 3271 hospital deliveries in Berlin. Thehospital collective was selected according to the samerisk criteria of the birth centers.

RESULTS: The birth center group had significantly fewermedical interventions, with a similar cesarean sectionrate (3.0% vs. 4.6%, P = 0.057) and occurrence ofsevere perineal lesions. The episiotomy rate wassignificantly higher (P < 0.001) in the clinics forfirst-time and multiple births. The perinatal mortalitywas not significantly different ( < 0.1 per 1000). One-minute Apgar scores less than 7 were foundsignificantly more often in the birth center group.

CONCLUSION: When birth centers employ thorough riskselection and significant early referral rates tonearby hospitals, there is no evidence of increasedmaternal or perinatal risk compared to hospitaldeliveries.

David M, von Schwarzenfeld HK, Dimer JA, Kentenich H..Perinatal outcome in hospital and birth centerobstetric care.Int J Gynaecol Obstet. 1999 May;65(2):149-56.

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T7M-3X889XF-7&_coverDate=05%2F01%2F1999&_alid=153844189&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_qd=1&_cdi=5062&_sort=d&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=3c5c55b115974fc9800e13c242bcd5a3

Les causes derupture desphincter anal

[568] OBJECTIVE: To determine risk factors forobstetric anal sphincter tears and to evaluatesymptomatic outcome of primary repair.

METHODS: Obstetric-procedure, maternal, and fetal datawere registered in 845 consecutive vaginally deliveredwomen. Risk factors for anal sphincter tears werecalculated by multiple logistic regression. All 808Swedish-speaking women who delivered vaginally wereincluded in a questionnaire study regarding analincontinence in relation to the delivery.Questionnaires were distributed within the first fewdays postpartum, and at 5 and 9 months postpartum.

RESULTS: Six percent of the women had a clinically


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included in a questionnaire study regarding analincontinence in relation to the delivery.Questionnaires were distributed within the first fewdays postpartum, and at 5 and 9 months postpartum.

RESULTS: Six percent of the women had a clinicallydetected sphincter tear at delivery. Sphincter tearswere associated with nulliparity (odds ratio [OR] 9.8,95% confidence interval [CI] 3.6, 26.2), postmaturity(OR 2.5, 95% CI 1.0, 6.2), fundal pressure (OR 4.6 95%CI 2.3, 7.9), midline episiotomy (OR 5.5 95% CI1.4,18.7), and fetal weight in intervals of 250 g (OR1.3 95% CI 1.1, 1.6). Fifty-four percent of women withrepaired sphincter tears suffered from fecal or gasincontinence or both at 5 months and 41% at 9 months.Most of the symptoms were infrequent and mild.

CONCLUSION: Several risk factors for sphincter tearwere identified. Sphincter tear at vaginal delivery isa serious complication, and it is frequently associatedwith anal incontinence. Special attention should bedirected toward risk factors for this complication.Symptoms of anal incontinence should explicitly besought at follow-up after delivery.

Zetterstrom J, Lopez A, Anzen B, Norman M, Holmstrom B,Mellgren A.. Anal sphincter tears at vaginal delivery:risk factors and clinical outcome of primary repair.Obstet Gynecol. 1999 Jul;94(1):21-8.


Différences depratiquespublic/privé

[569] Episiotomy rates for women experiencingchildbirth in New South Wales (NSW) hospitals areanother indicator that private insurance may be a riskfactor for obstetric intervention. A recent comparisonof episiotomy rates in NSW public and private hospitalsbetween 1993 and 1996 revealed that episiotomy rateswere 12 to 15 percentage points higher in NSW privatehospitals than in public hospitals studied. Rates alsoappear to be declining in NSW public hospitals, yetthis trend is not evident in the NSW private hospitalsstudied. Although private hospital patients were almosttwice as likely to experience forceps or vacuumdelivery (often associated with episiotomy), thisleaves a 6 to 8 percentage point differenceunexplained. Given the potential health-related qualityof life issues associated with perineal trauma duringchildbirth, further analysis of the clinical make-up ofprivately insured women may help determine the extentto which clinical explanations exist to support thedifferences in this childbirth intervention.

Shorten A, Shorten B.. Episiotomy in NSW hospitals1993-1996: towards understanding variations betweenpublic and private hospitals.Aust Health Rev. 1999;22(1):18-32.


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Shorten A, Shorten B.. Episiotomy in NSW hospitals1993-1996: towards understanding variations betweenpublic and private hospitals.Aust Health Rev. 1999;22(1):18-32.


L'usageséquentiel desinstrumentsn'augmente pasla mortalité nila morbiditématernellenéonatale.

[570] OBJECTIVE: Our purpose was to examine maternaland neonatal outcomes in a cohort of women whounderwent delivery with the sequential use ofinstruments.

STUDY DESIGN: This retrospective case-control studyincluded deliveries from May 1996 through March 1998.Charts of women who underwent delivery with thesequential use of instruments (vacuum first, thenforceps, or vice versa) were identified. Two controlgroups (1 forceps group, 1 vacuum group) were randomlyselected and matched for each case. Maternal andneonatal outcomes were abstracted and compared.

RESULTS: There were 34 patients in each group. Therewere no significant demographic differences. The vacuumgroup had lower rates of episiotomy (P =.01) and deepperineal lacerations (P =.014), whereas these outcomeswere similar in the sequential and forceps groups. Allother maternal outcomes were equivalent. There were nodifferences in any neonatal parameter except forsuperficial scalp trauma, which was more common in thevacuum group (P =.002).

CONCLUSION: We conclude that the prudent use ofsequential instruments at operative vaginal deliverydid not engender higher rates of maternal or neonatalmorbidity.

Ezenagu LC, Kakaria R, Bofill JA.. Sequential use ofinstruments at operative vaginal delivery: is it safe?Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180(6 Pt 1):1446-9.


Les femmes quiaccouchent pourla deuxièmefois avecépisiotomieet/ouextractioninstrumentalecourent plus derisques dedéchiruresgraves.

[571] OBJECTIVE: To compare the outcome of subsequentdelivery in women with a history of a third- or fourth-degree laceration with outcomes in women without such ahistory.

METHODS: This retrospective study used a perinataldatabase and chart review from 1978 to 1995. Only womenwhose first delivery was at our institution at morethan 36 weeks' gestation, vaginal singleton, vertexpresentation, and birth weight greater than 2500 g,with a subsequent delivery were included. The womenwere grouped by presence or absence of a third- orfourth-degree (severe) perineal laceration in theirfirst delivery. The subsequent delivery was analyzedfor maternal age, weight, birth weight, gestationalage, method of delivery, use of episiotomy, and


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déchiruresgraves.

with a subsequent delivery were included. The womenwere grouped by presence or absence of a third- orfourth-degree (severe) perineal laceration in theirfirst delivery. The subsequent delivery was analyzedfor maternal age, weight, birth weight, gestationalage, method of delivery, use of episiotomy, andoccurrence of a severe laceration. Comparison of datawas by Fisher exact and t tests.

RESULTS: Four thousand fifteen women met our startingcriteria. In their first delivery, the average birthweight, use of instrumentation, and episiotomy ratewere significantly higher in those women sustaining asevere laceration. When compared with women without ahistory of severe perineal laceration, women with sucha history were at more than twice the risk for anotherin their subsequent delivery. The women at highest risk(21.4%) were those sustaining a laceration in theirfirst delivery who underwent instrumental vaginaldelivery with episiotomy in their subsequent delivery.When episiotomy or instrumental delivery was performedin the second vaginal birth, 52 (11.6%) of 449 womenwith a history of a severe perineal lacerationsustained another, compared with 98 (6.5%) of 1509without such a history (P < .001, odds ratio 1.9, 95%confidence interval 1.3, 2.7).

CONCLUSION: Women delivering their second baby, and inwhom episiotomy or instrumentation is used, are atincreased risk of severe perineal laceration comparedwith women delivery spontaneously.

Peleg D, Kennedy CM, Merrill D, Zlatnik FJ.. Risk ofrepetition of a severe perineal laceration.Obstet Gynecol. 1999 Jun;93(6):1021-4.


Les déchiruresdu rectum ou duvagin sont plusfréquentesaprèsépisiotomie.

[572] BACKGROUND: The full extent of genital tracttrauma in spontaneous births is not well documented.The purpose of this study was to describe the range andextent of childbirth trauma and related postnatal painusing data from a large randomized clinical trial ofperineal management techniques (n = 5471).

METHODS: Descriptive analysis was conducted on trialparticipants who delivered spontaneously at term andwere examined by their midwife after birth (n = 5404).Data are reported for sites of trauma, and the relationto episiotomy, suturing, and maternal reports of painat 2 days, 10 days, and 3 months after birth.

RESULTS: Eighty-five percent of all women experiencedsome form of trauma, with first- or second-degreeperineal lacerations occurring in two-thirds of womenand outer vaginal tears occurring in one-half. Tears tothe rectum and vaginal vault were more common withepisiotomy. Nearly all unsutured trauma was restricted


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some form of trauma, with first- or second-degreeperineal lacerations occurring in two-thirds of womenand outer vaginal tears occurring in one-half. Tears tothe rectum and vaginal vault were more common withepisiotomy. Nearly all unsutured trauma was restrictedto perineal first- or second-degree, outer vaginal, andlabial sites. Pain declined over time, and a gradientin pain was observed according to the site andcomplexity of trauma.

CONCLUSIONS: Genital tract trauma is extremely commonwith spontaneous vaginal birth. Effective measures toprevent or reduce its occurrence would benefit many newmothers.

Albers L, Garcia J, Renfrew M, McCandlish R, ElbourneD.. Distribution of genital tract trauma in childbirthand related postnatal pain.Birth. 1999 Mar;26(1):11-7.


Les principauxfacteurs derisque del'incontinenceanalepostpartum sontles longuespremière etdeuxième phasesdu travail,l'extractioninstrumentaleet l'usage del'épisiotomie.(Tel Aviv)

[574] BACKGROUND: Anal incontinence in young women maybe the result of injury to the pelvic floor duringvaginal delivery. This study was conducted to evaluatethe relationship between obstetric risk factors and theprevalence of anal incontinence 3 months and 1 yearafter delivery.

METHODS: Three hundred consecutive women who deliveredin the obstetric ward of the Lis Maternity Hospital,Tel Aviv Sourasky Medical Center, were prospectivelyinterviewed 3 months postpartum with regard to thesymptom of anal incontinence. Patients with analincontinence that started after delivery werequestioned about the type, frequency, and severity ofthe problem, concomitant stress urinary incontinence(SUI), previous colorectal assessment, and wish forfurther evaluation and treatment. Obstetric data werecollected from the women's medical charts. Symptomaticpatients were followed-up 1 year postpartum.

RESULTS: Anal incontinence was reported by 21 patients:19 were incontinent to gas, whereas only 2 patientswere incontinent to solid feces (6.3% and 0.7% of thestudy population, respectively). Five patients (24% ofthe anal-incontinent patients) also had concomitantSUI. The length of the first and second stages oflabor, operative vaginal delivery, and episiotomy werefound to be associated (P < 0.05) with the developmentof anal incontinence at 3 months postpartum. At I yearpostpartum all patients with combined anal incontinenceand SUI had persistent symptoms.

CONCLUSION: The major obstetric risk factors forpostpartum anal incontinence are prolonged first andsecond stages of labor, operative vaginal delivery, and


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and SUI had persistent symptoms.

CONCLUSION: The major obstetric risk factors forpostpartum anal incontinence are prolonged first andsecond stages of labor, operative vaginal delivery, andthe use of episiotomy.

Groutz A, Fait G, Lessing JB, David MP, Wolman I, JaffaA, Gordon D.. Incidence and obstetric risk factors ofpostpartum anal incontinence.Scand J Gastrœnterol. 1999 Mar;34(3):315-8.


Pourquoi lesmédecinscontinuent-ilsà pratiquer desépisiotomies sicetteinterventionaccroît lesproblèmesqu'elle estsenséeprévenir?

[687] Cette pratique médicale courante favoriserait,dans certains cas, les problèmes qu'elle devraitprévenir.

Une étude réalisée par des chercheurs de la Faculté demédecine de l'Université Laval montre quel'épisiotomie, une intervention chirurgicale trèsfréquemment pratiquée chez les patientes au moment del'accouchement dans le but de faciliter la sortie dubébé et de prévenir les déchirures du périnée chez lamère, multiplie par trois les risques de déchiruressévères du périnée. L'épisiotomie est réalisée enpratiquant une incision entre la vulve et l'anus et,encore aujourd'hui, cette intervention est pratiquée defaçon routinière dans les salles d'accouchement.L'étude réalisée par Michel Dallaire, Annie Tremblay,Lucie Baillargeon, Michel Labrecque, Jean-JacquesPinault et Suzanne Gingras, a porté sur 6522 femmesayant accouché pour la première fois à l'Hôpital duSaint-Sacrement de Québec entre janvier 1985 et mai1993.

Parmi les femmes sujettes à l'étude, 4390 (67,3%) ontsubi une épisiotomie médiane, ce qui démontre bien lerecours encore très fréquent à cette intervention. Lesmédecins ont diagnostiqué des déchirures sévères dupérinée chez 1 002 (15,4%) des 6522 patientes. Parmiles femmes qui ont subi une épisiotomie au moment del'accouchement, cette proportion est de 20,6% alorsqu'elle n'est que de 4,5% chez celles qui n'ont passubi cette intervention. Une fois tous les autresfacteurs pris en considération, notamment l'usage desforceps et des ventouses, le poids du bébé etl'expérience du médecin, le risque de connaître desdéchirures graves du périnée à la suite d'unaccouchement est approximativement trois fois plusélevé pour les femmes qui ont eu une épisiotomie quepour celles qui n'ont pas eu d'épisiotomie.

À l'Hôpital du Saint-Sacrement, on a observé, au coursdes dernières années, une réduction importante desinterventions médicales (épisiotomie, forceps) lors desaccouchements par voie vaginale et la fréquence desdéchirures graves du périnée a également diminué. En


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À l'Hôpital du Saint-Sacrement, on a observé, au coursdes dernières années, une réduction importante desinterventions médicales (épisiotomie, forceps) lors desaccouchements par voie vaginale et la fréquence desdéchirures graves du périnée a également diminué. En1985- 1987, 78% des femmes qui accouchaient d'unpremier enfant à cet hôpital subissaient uneépisiotomie alors qu'en 1991-1993, il n'y en avait plusque 56% . Pendant la même période, la fréquence desdéchirures graves passait de 17,2% à 12,6%. Leschercheurs concluent que si l'épisiotomie estrestreinte aux cas où elle est vraiment justifiée, il ya réduction de l'incidence des déchirures du périnée.

Ces résultats ont été présentés dans le cadre de la 6eJournée québécoise de la recherche en médecinefamiliale qui se déroulait le 27 mai à Sainte -Foy.Organisé par le Département de médecine familiale del'Université Laval, avec la collaboration de laFédération des médecins omnipraticiens du Québec et leGroupe québécois de la recherche en médecine familiale,cet événement avait pour thème « Favoriser la rechercheinterdisciplinaire ».

Pourquoi les médecins continuent-ils à pratiquer desépisiotomies si cette intervention accroît lesproblèmes qu'elle est sensée prévenir?

« L'épisiotomie n'est pas à proscrire totalement, aprécisé le professeur Michel Labrecque, lui-même unmédecin de famille qui pratique des accouchements.Lorsque la vie du bébé est en danger et qu'il faut lesortir rapidement, l'épisiotomie est justifiée. C'estplutôt l'épisiotomie de routine qu'il faut remettre enquestion mais la pratique médicale est prudente faceaux changements. Il y a trente ans, les médecinsendormaient encore les femmes au moment où ellesdonnaient naissance à leur enfant Il y a dix ans àpeine, les médecins croyaient qu'une femme qui avait euune césarienne devait forcément avoir des césariennespour tous ses accouchements successifs: césarienne unjour, césarienne toujours. Heureusement, la pratique seremet en question ce qui amène des changements. C'estpar la présentation de résultats de recherche dans desrencontres scientifiques comme celle-ci et en diffusantde l'information dans la population que les chosesévoluent. »

Hamann J.. L'épisiotomie remise en question.Publication électronique de l'Université de Laval,Canada, 9 juin 1994.

http://www.ulaval.ca/scom/Au.fil.des.evenements/1994/21/007.html


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/007.html

On réaliseaujourd'hui quedesmicrodéchirurespourraient êtrepréférables àl'épisiotomie.(France)

[692] L'obstétrique est une science relative.N'attendez pas le dernier moment pour vous renseignersur l'art et les méthodes...

« J'ai appris après cinq ans de métier qu'unaccouchement ne saignait pas», lance une sage-femme endirection des médecins. Aux états généraux de lanaissance le 6 juin dernier, elles sont quelques-unes àmiliter en faveur d'une autre manière d'accoucher. «Onnous a toujours appris à pratiquer des épisiotomies[incision du périnée] pour faciliter l'extraction dubébé», déplore une sage-femme. L'épisiotomie est trèsdouloureuse pour les mamans, qui mettent des mois às'en remettre. Au point d'être dégoûtées del'accouchement. «La prochaine fois, je préfère avoirune césarienne plutôt que de subir à nouveau unaccouchement par voie basse», avoue Marielle. Pourtantd'autres solutions sont possibles. «On réaliseaujourd'hui que des microdéchirures pourraient êtrepréférables à l'épisiotomie. Il faudra du temps avantque les habitudes changent», admet le professeurCarbonne.

Autre point sensible dans les revendications des sages-femmes et des mamans: le traitement de la douleur. «70%des femmes enceintes demandent une péridurale, parcequ'on ne leur propose que cela, martèle Anne Dusart,porte-parole du Collectif interassociatif pour lanaissance. Si elles avaient le choix, beaucouppourraient décider de changer de position oud'accoucher dans l'eau par exemple.» On éviterait ainsiquelques péridurales. Son dosage empirique, qui peutnécessiter plusieurs piqûres, donne souventl'impression aux femmes d'avoir été «ratées».

La péridurale est cependant fortement appréciée desmédecins parce qu'elle facilite les gestes médicaux,comme les extractions instrumentales. Mais y aurait-ilbesoin de forceps (actuellement utilisé dans 14% descas), si les conditions d'accouchement étaientmeilleures? Enfermée dans une pensée unique, lamédecine obstétrique française peine à se transformer.

Balland K. . Episiotomie et péridurale : attention auxdogmes.Le nouvel Observateur, supplément Paris-Ile-de-France.

http://obsdeparis.nouvelobs.com/articles/p124/a201996.htm

Faut-ilcontinuer àprévenir lesdéchirurespérinéales ?(France)

[693] Des publications récentes remettent en cause lapratique de l'épisiotomie pour prévenir les déchirurespérinéales. Les arguments apportés sont l'inefficacitéde l'épisiotomie à prévenir les déchirures graves dupérinée et des sphincters (1,2), une absenced'augmentation des taux de déchirures du 3e degrémalgré une pratique restrictive de l'épisiotomie (3-7),une augmentation des douleurs périnéales en post-partum


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prévenir lesdéchirurespérinéales ?(France)

périnéales. Les arguments apportés sont l'inefficacitéde l'épisiotomie à prévenir les déchirures graves dupérinée et des sphincters (1,2), une absenced'augmentation des taux de déchirures du 3e degrémalgré une pratique restrictive de l'épisiotomie (3-7),une augmentation des douleurs périnéales en post-partum(4), une diminution de la force musculaire du périnée(4,8).

...

En conclusion, on peut affirmer que l'épisiotomiemédio-latérale protège du périnée complet, qu'il n'estpas prouvé qu'une utilisation restrictive n'augmentepas les taux de déchirures du 3e degré, que lesdéchirures périnéales antérieures augmentent en cas depolitique restrictive, qu'il n'a pas été montré dedifférence à distance de l'accouchement sur lesdouleurs, les rapports sexuels, et la force musculairedu périnée.

Fritel X, Pigne A, Madelenat P.. La controverse surl'épisiotomie, ou faut-il continuer à prévenir lesdéchirures périnéales ?Publication électronique de Journées de TechniquesAvancées en obstétrique et gynécologie(http://www.lesjta.com).

http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=406

Toutes lesétudesconcordent pourprôner,aujourd'hui,une pratiquerestreinte del'épisiotomie.(France)

[694] Le traumatisme de l'accouchement est unpourvoyeur classique et probablement sous-estimé del'ensemble des désordres pelvipérinéaux de la femme.Qu'il s'agisse des troubles de la statique pelvienne oude l'incontinence urinaire assez régulièrementrecherchés, ou des douleurs périnéales et del'incontinence anale plus volontiers méconnues, lesconséquences directes et indirectes de l'accouchementpar voie vaginale sont nombreuses et lourdesd'implications (qualité de vie, retentissementpsychosocial, coût financier). Si l'accouchementnormal, mais surtout dystocique, a fortiori accompagnéd'une extraction instrumentale, traduit classiquementdes modifications délétères pour l'avenir "uropérinéal"de la femme, d'autres facteurs interfèrent (génétiques,ethniques, socio-économiques ...) gênant l'évaluationde ce qui revient précisément à l'accouchement par voievaginale. L' autre difficulté dans l'appréciation durisque est la décompensation souvent tardive,classiquement sous l'effet conjoint de la carencehormonale et du vieillissement tissulaire, ce quioblige à la réalisation d'études prospectives, lourdeset complexes. Le rôle du premier accouchement estprimordial, les accouchements suivants ne faisantqu'aggraver des lésions déjà constituées. Si lesdonnées purement obstétricales ne sont accessiblesqu'au spécialiste, le médecin généraliste peut influersur la prise en charge postnatale; il dispose pour cela


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primordial, les accouchements suivants ne faisantqu'aggraver des lésions déjà constituées. Si lesdonnées purement obstétricales ne sont accessiblesqu'au spécialiste, le médecin généraliste peut influersur la prise en charge postnatale; il dispose pour celad'une occasion privilégiée : la visite postnatale à la8e semaine, période idéale pour dresser un inventairelésionnel, définir une stratégie de surveillance etenvisager une conduite de prévention ou de traitement.

...

L'épisiotomie ne prévient pas les déchirures graves dupérinée et en accroît la fréquence de manièreindubitable en cas d'épisiotomie médiane (11-14). Il nesemble plus y avoir d'espoir que la statique pelvienneglobale ou l'incontinence urinaire et fécale enbénéficient; pis, la force musculaire pelvienne seraitamoindrie par l'épisiotomie. Toutes les étudesconcordent donc pour prôner, aujourd'hui, une pratiquerestreinte de l'épisiotomie (14).

Fatton B, Jacquetin B, Madelenat P.. Conséquencespelvi-périnéales de l'accouchement.Publication électronique des Journées Françaises deColo-Proctologie (26/11/99), Université de Rennes 1.

http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp/enseignement/formation/consequences_pelvi-perineales.htm

Lesobstétricienspeuvent réduireles blessuresdu plancherpelvien enminimisant lesaccouchementsavec forceps etépisiotomies,en laissantfaire laprogressiondans ladeuxième phasedu travail, eten utilisant lacésarienne demanièresélective.

[703] OBJECTIVES: To review the literature regardingthe effects of childbirth on the muscles, nerves, andconnective tissue of the pelvic floor, review theevidence to support an association between childbirthand anal incontinence, urinary incontinence, and pelvicorgan prolapse; and present recommendations for theprevention of these sequelae.

DATA SOURCES: Sources were identified from a MEDLINEsearch of English-language articles published from 1984to 1995. Additional sources were identified fromreferences cited in relevant research articles.

METHODS OF STUDY

SELECTION: We studied articles on the following topics:anatomy of the pelvic floor association of childbirthwith neuromuscular injury, biomechanical andmorphologic alterations in muscle function, andconnective tissue structure and function; the long-termeffects of childbirth on continence and pelvic organsupport; and the effects of obstetric interventions onthe pelvic floor.

TABULATION, INTEGRATION, AND RESULTS: Articles werereviewed and summarized. An overview of the structureand function of the pelvic floor was developed to


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the pelvic floor.

TABULATION, INTEGRATION, AND RESULTS: Articles werereviewed and summarized. An overview of the structureand function of the pelvic floor was developed toprovide a context for subsequent data. Childbirth wasfound to be associated with a variety of muscular andneuromuscular injuries of the pelvic floor that arelinked to the development of anal incontinence, urinaryincontinence, and pelvic organ prolapse. Risk factorsfor pelvic floor injury include forceps delivery,episiotomy, prolonged second-stage of labor, andincreased fetal size. Cesarean delivery appears to beprotective, especially if the patient dœs not laborbefore delivery.

CONCLUSION: The pelvic floor plays an important role incontinence and pelvic organ support. Obstetricians maybe able to reduce pelvic floor injuries by minimizingforceps deliveries and episiotomies, by allowingpassive descent in the second stage, and by selectivelyrecommending elective cesarean delivery.

Handa VL, Harris TA, Ostergard DR.. Protecting thepelvic floor: obstetric management to preventincontinence and pelvic organ prolapse. Review.Obstet Gynecol. 1996 Sep;88(3):470-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8752261

L'exercicephysiquediminue lesrisques detraumatismessévères induitsparl'épisiotomie.

[704] OBJECTIVES: Our purpose was to evaluate riskfactors for severe vaginal-perineal trauma and toascertain determinants of pelvic floor strength.

STUDY DESIGN: Secondary analysis of 459 nulliparouswomen enrolled in a randomized controlled trial ofepisiotomy was carried out. In a multivariate analysiswe examined the association between (1) sulcus tears,(2) third- or fourth-degree tears, and (3) pelvic floorstrength and selected demographic, physiologic,pregnancy-related, and intrapartum factors.

RESULTS: Unemployment and shorter second stage of laborwere significant predictors of sulcus tears.Episiotomy, forceps use, and birth weight wereimportant predictors of third- and fourth-degree tears.Whereas perineal intactness (use of episiotomy andspontaneous tears) was not influenced by exercise, astrong exercise profile was associated with fewerthird- and fourth-degree tears in the presence ofepisiotomy. Exercise did not influence the rate ofsulcus tears. A total of 35% of the variability inpostpartum pelvic floor strength was explained byantepartum strength; however, we were only able toidentify 5% of the factors contributing to antepartumpelvic floor strength.

CONCLUSIONS: Determinants of sulcus tears appear to be


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antepartum strength; however, we were only able toidentify 5% of the factors contributing to antepartumpelvic floor strength.

CONCLUSIONS: Determinants of sulcus tears appear to bepresent before pregnancy; third- and fourth-degreetears are related to physician management. Exercisemitigates the potential for severe trauma induced byepisiotomy.

Klein MC, Janssen PA, MacWilliam L, Kaczorowski J,Johnson B.. Determinants of vaginal-perineal integrityand pelvic floor functioning in childbirth.Am J Obstet Gynecol. 1997 Feb;176(2):403-10.


Il n'y a pas desérieusesconséquences àlong terme desdéchirurescomplexes etcomplètes suiteà uneépisiotomieprophylactique,à condition quela réparationait été faiteavec grandsoin.(Grenoble,étude de 33cas)

[705] A retrospective study of case controls wascarried out by postal enquiry to find out the riskfactors for complete complicated tears (DCC) of theperineum occurring after prophylactic episiotomy. Therewere 33 such cases of DCC out of 8,039 vaginaldeliveries which means 0.41% in the University Centrein Grenoble in the years 1985-1986-1987. A controlgroup of 66 cases was paired according to parity andepisiotomy. The risk factors were identified as largefetal weight, instrumental deliveries, mid-lineepisiotomy or perineotomy. The questionnaires could beanalysed for faults after delivery in 26 cases and 52controls (response rate of 90%). The sole significantproblem of the cases was perineal and rectal painlasting more than a month longer than in the controlcases. There was no greater dyspareunia, stressincontinence with urine, nor anal incontinence whichcontradicts previous reports in the literature. Theauthors conclude there are no serious complications ofDCC following perineotomy providing repair is carriedout very carefully. The patients in this group showthat is was acceptable because no more in this groupthan in the controls were frightened of a repeatpregnancy.

Berthet J, Buchet A, Favier M, Racinet C.. Ladéchirure complète et compliquée du périnée malgréincision prophylactique. Étude des facteurs de risqueet des conséquences à court terme. [Complete andcomplicated tears of the perineum in spite ofpreventive incision. A study of the risk factors andthe short-term consequences, article in French]J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993;22:419-23.



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eve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8360445

Dans 101hôpitaux duRoyaume-Uni,les femmesd'origineindienne et lesasiatiquessubissaiententre 2 et 5fois plusd'épisiotomies,ce qui necorrespond pasaux pratiquesd'autres pays.

[708] BACKGROUND: The aim of the study was todetermine the rates and to describe the risk factorsfor episiotomy and perineal tears in low-riskprimigravidae.

METHOD: A cross-sectional survey of 101 randomlyselected NHS hospitals in the UK was carried outbetween February 1993 and January 1994. Subjects were40 consecutive low-risk primigravidae in each hospital.The main outcome measures were number and reasons forepisiotomy, and number and degree of perineal tears.

RESULTS: A large proportion of women (83 per cent)experienced some form of perineal trauma. Forty percent of the women had an episiotomy only, 6 per cent anepisiotomy and perineal tear, and 37 per cent perinealor other tears without episiotomy. The main reasons forperforming an episiotomy were fœtal distress (27 percent), impending tear (25 per cent) and delay of thesecond stage of labour (21 per cent). Fifty-nine percent of women with a delayed second stage had aspontaneous vaginal delivery and 41 per cent requiredinstrumental assistance. The likelihood of having anepisiotomy increased with the duration of the secondstage of labour, irrespective of type of delivery.Episiotomy rates varied appreciably throughout regionsand hospitals in the United Kingdom, ranging from 26 to67 per cent. There was also a large regional variationin the rates of perineal trauma; generally, high ratesof one outcome were associated with low rates of theother. Compared with white women, women from the Indiansub-continent were almost twice as likely and thosefrom the Orient almost five times as likely to have anepisiotomy.

CONCLUSIONS: The magnitude of the geographicalvariation suggests a lack of uniformity in indicationsfor performing episiotomies and that guidelines forperforming episiotomies may need to be reviewed. Therates of episiotomy in women from the Indian sub-continent and Orient were very high compared with thosefor white women, and this requires clarification andexplanation, as they are contrary to rates experiencedin these ethnic groups in other countries.

Williams FL, Florey CV, Mires GJ, Ogston SA..Episiotomy and perineal tears in low-risk UKprimigravidae.J Public Health Med. 1998 Dec;20(4):422-7.



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Accouchement àdomicile : plusde périnéesintacts. Noteraussil’influencenégative dumassagepérinéal.

[709] CONTEXTE: Les déchirures périnéales sont unesource importante de désagréments pour beaucoup defemmes. Dans cette étude descriptive, nous examinonsl'état du périnée dans une population de femmes ayantaccouché à domicile, et donnons une descriptionpréliminaire des facteurs associés aux déchirurespérinéales et à l'épisiotomie.

METHODES: Etude de cohorte prospective de 1404accouchements à domicile planifiés.Les analyses sont concentrées sur 1068 femmes ayantaccouché à domicile avec une sage-femme, et 28 cabinetsde sages-femmes. Les traumatismes périnéaux incluentl'épisiotomie et les déchirures. Les écorchuresmineures et déchirures superficielles qui n'ont pasnécessité de suture sont incluses dans le groupe despérinées intacts. Les liens entre les traumatismespérinéaux et les variables de l'étude ont été examinésglobalement, et séparément pour les femmes multipareset primipares.

RESULTATS: Dans cet échantillon, 69.6% des femmesavaient un périné intact, 15 (1.4%) ont eu uneépisiotomie, 28.9% avaient une déchirure du premier oudeuxième degré, et 7 femmes (0.7%) des déchirures dutroisième ou quatrième degré. Des analyses basées surdes régressions logistiques montrent que les périnéesintacts sont associés à la multiparité, à un niveausocio-économique faible, et à une parité élevée, alorsque les traumatismes périnéaux sont associés à un âgeavancé (> ou = à 40 ans), à une épisiotomie précédente,à un gain de poids de plus de 9 kilos, à un secondstade du travail prolongé, et à l'utilisation d'huilesou de lubrifiants. Parmi les primipares, les périnésintacts sont associés à un niveau socio-économiquefaible, à une position d'accouchement à genoux ou àquatre pattes, et à un maintien manuel du périnée,alors que les traumatismes du périné sont associés auxmassages de celui-ci pendant l'accouchement.

CONCLUSIONS: Ces résultats suggèrent qu'il est possibleque les sages-femmes parviennent à obtenir un tauxélevé de périnées intacts dans un lieu choisi et avecune population sélectionnée.

Aikins Murphy P, Feinland JB.. Perineal outcomes in ahome birth setting.Birth. 1998 Dec;25(4):226-34.



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730-7659&date=1998&volume=25&issue=4&spage=226

Facteurs derisques desdéchirures du3e degré dusphincter anal

[710] The aim of this retrospective study was todetermine the incidence, risk factors and anal symptomsrelated to third degree tears after vaginal delivery.There were 9,631 vaginal deliveries during the 5-yearperiod studied, with 116 (1.2%) having a third degreetear. Statistically significant risk factors for athird degree tear were primiparity, forceps delivery,episiotomy, fetal birth-weight greater than 4,000 g andincreased duration of the second stage of labour.Eighty four of the 116 women were able to beinterviewed, and 21 (25%) had anal symptoms related tothe tear. Only 3 women had sought help for theirsymptoms. Twelve women experienced anal incontinenceand 2 more required delayed repair of the analsphincter for incontinence. Third degree tears are amajor cause of perinatal and postnatal morbidity.Attention needs to be directed to the prevention ofsuch tears by awareness of the women at risk and tobetter follow-up and counselling of the womensustaining a tear.

Wood J, Amos L, Rieger N.. Third degree anal sphinctertears: risk factors and outcome.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998 Nov;38(4):414-7.


Les tauxd'interventionsétaient tropélevés pour cegroupe à faiblerisque denullipares.

[715] STUDY OBJECTIVE: To determine the extent ofintrapartum intervention received by primigravidas.DESIGN: Cross sectional survey of NHS hospitals in theUK.

SETTING: One hundred and one randomly selected hospitalmaternity units.

PARTICIPANTS: Forty consecutive primigravid women,judged to be at low risk at the start of labour, ineach hospital.

MAIN OUTCOME MEASURES: Seven groups of interventions ormonitoring procedures were identified from the first,second, and third stages of labour: fetal monitoring,vaginal examinations, artificial rupture of membranes,augmentation of labour, pain relief, type of delivery,and episiotomy. Data were collected during 1993.

MAIN RESULTS: Ninety eight hospitals took part in thestudy and data were collected on 3160 low riskprimigravidas. Seventy four per cent of these women hadcontinuous cardiotocography. The proportion of womenhaving restrictive or invasive fetal monitoring showedappreciable geographical variation for both the firstand second stages of labour. Using the criterion of avaginal examination every four hours and allowing forthe length of each woman's labour, 72% had more vaginalexaminations than expected; there was a significantgeographical variation in the number of women receiving


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appreciable geographical variation for both the firstand second stages of labour. Using the criterion of avaginal examination every four hours and allowing forthe length of each woman's labour, 72% had more vaginalexaminations than expected; there was a significantgeographical variation in the number of women receivingmore than five examinations. Fifty three per cent hadartificial rupture of membranes; the procedure wasperformed over a wide range of cervical dilatations (0cm-10 cm). Thirty eight per cent of labours wereaugmented, most commonly by intravenous syntocinon; theprocedure showed significant geographical variation.Twenty eight per cent had a spinal block or epiduralanalgesia for the relief of pain; this interventionvaried by geographical region only for the second stageof labour. Over one quarter of the women requiredinstrumental delivery. Forty six per cent had anepisiotomy; the frequency of this intervention variedsubstantially by region. There were no infant deaths.Twelve babies were recorded at birth as having acongenital anomaly.

CONCLUSIONS: The rates of several interventions seemhigh for this low risk group and there was substantialgeographical variation in the use of six interventions.Clinical trials are needed to evaluate the optimumcriteria for using these interventions from whichguidelines should be drawn up by local groups and theRoyal College.

Williams FL, Florey CV, Ogston SA, Patel NB, Howie PW,Tindall VR.. UK study of intrapartum care for low riskprimigravidas: a survey of interventions.J Epidemiol Community Health. 1998 Aug;52(8):494-500.

http://jech.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/52/8/494

L'accompagnement global réduitle nombre desinterventions.

[718] OBJECTIVE: To review randomised controlledtrials of alternative maternity services characterisedby continuity of midwifery care.

METHODS: A systematic review of randomised controlledtrials, analysed on an intention to treat basis, inwhich the study intervention was characterised by amidwife or small group of midwives providing care fromearly pregnancy to the postnatal period (defined asthat provided on the postnatal ward); and the controlsby standard maternity care as practised in the placewhere the trial was conducted. The seven trialsidentified included 9148 women. Main outcome measureswere interventions during labour, maternal outcomes andinfant outcomes.

RESULTS: The alternative models with continuity ofmidwifery care were associated with less use ofobstetric interventions during labour (eg, induction,augmentation of labour, electronic fetal monitoring,obstetric analgesia, instrumental vaginal delivery and


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RESULTS: The alternative models with continuity ofmidwifery care were associated with less use ofobstetric interventions during labour (eg, induction,augmentation of labour, electronic fetal monitoring,obstetric analgesia, instrumental vaginal delivery andepisiotomy). However, the caesarean section rate didnot differ statistically between the trial groups (OR0.91; 95% CI 0.78 to 1.05). The lower episiotomy ratein the alternative models of care (OR 0.69; 95% CI 0.61to 0.77) was associated with a significantly higherrate of perineal tears in the pooled alternative groups(OR 1.15; 95% CI 1.05 to 1.26). The percentage ofintact perineums was very similar for the two groups(OR 1.11; 95% CI 1.00 to 1.24). There was no maternaldeath, and rates of maternal complications based onunpooled estimates did not show any statisticallysignificant differences. The proportion of babies withan Apgar score < 7 at five minutes after the birth wasapproximately the same in the pooled alternative groupsas in the control groups (OR 1.13 95% CI 0.69 to 1.84).Admission to intensive care or special care baby unitwas similar (OR 0.86; 95% CI 0.71 to 1.04). Thedifference in perinatal deaths was bordering onstatistical significance (OR 1.60; 95% CI 0.99 to2.59).

CONCLUSION: Continuity of midwifery care is associatedwith lower intervention rates than standard maternitycare. No statistically significant differences wereobserved in maternal and infant outcomes. However, moreresearch is necessary to make definite conclusionsabout safety, for the infant as well as for the mother.This review illustrates the variation in the differentmodels of alternative and standard maternity care, andthus the problems associated with pooling data fromdifferent trials.

Waldenstrom U, Turnbull D.. A systematic reviewcomparing continuity of midwifery care with standardmaternity services.Br J Obstet Gynaecol. 1998 Nov;105(11):1160-70.


La pratique del'épisiotomie arégressé enSuède au coursdes 20dernièresannées.

[719] L'étude de la littérature scientifique despartisans et opposants à l'épisiotomie montre que cettepratique devrait être utilisée avec parcimonie. Bienque l'on admette que l'épisiotomie protège desdéchirures périnéales antérieures, il n'y a aucunedonnée factuelle à l'appui de la croyance qu'elleprotège des déchirures du sphincter anal, des lésionsdu muscle pelvien, de l'incontinence urinaire de laparturiente, ni de l'hémorragie intercrânienne ou del'asphyxie intrapartum chez le nouveau-né.

Les femmes qui subissent des épisiotomies perdent plusde sang pendant l'accouchement, et l'épisiotomiecomporte un risque de mauvaise cicatrisation et


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l'asphyxie intrapartum chez le nouveau-né.

Les femmes qui subissent des épisiotomies perdent plusde sang pendant l'accouchement, et l'épisiotomiecomporte un risque de mauvaise cicatrisation etd'augmentation de la douleur postpartum à court terme.La pratique de l'épisiotomie a régressé en Suède aucours des 20 dernières années, pour se situeraujourd'hui [1998] à environ 5% pour les multipares et15% pour les primipares.

Haadem K.. [Review of the literature on advantages anddisadvantages: episiotomy: only limited protectionagainst ruptures--time for a revision?] [Article inSwedish]Lakartidningen. 1998 Sep 30;95(40):4354-8.


L'étudesystématique dela littératurescientifiqueplaide enfaveur d'unusage restreintde cetteintervention.

[720] BACKGROUND: Trauma to the genital tract commonlyoccurs at birth, and can cause short- and long-termmorbidity. Clinical measures to reduce its occurrencehave not been fully identified.

METHODS: A systematic review of the English languageliterature was conducted to describe the current stateof knowledge on reduction of genital tract traumabefore planning a large randomized controlled trial ofways to prevent such trauma. Randomized trials andother published reports were identified from relevantdatabases and hand searches. Studies were reviewed andassessed using a structured format.

RESULTS: A total of 77 papers and chapters wereidentified and placed into 5 categories after criticalreview: 25 randomized trials, 4 meta-analyses, 4prospective studies, 36 retrospective studies, and 8descriptions of practice from textbooks. The availableevidence is conclusive in favor of restricted use ofepisiotomy. The contribution of maternalcharacteristics and attitudes to intact perineum hasnot been investigated. Several other topics warrantfurther study, including maternal position, style ofpushing, and antenatal perineal massage. Strongopinions and sparse data exist regarding the role ofhand maneuvers by the birth attendant for perinealmanagement and birth of the baby. This became the topicof the planned randomized controlled trial, which wascompleted; results will be published soon.

CONCLUSIONS: The case for restricting the use ofepisiotomy is conclusive. Several other clinicalfactors warrant investigation, including the role ofhand maneuvers by the birth attendant in preventingbirth trauma. A large randomized controlled trial willreport on this topic.

Renfrew MJ, Hannah W, Albers L, Floyd E.. Practices


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hand maneuvers by the birth attendant in preventingbirth trauma. A large randomized controlled trial willreport on this topic.

Renfrew MJ, Hannah W, Albers L, Floyd E.. Practicesthat minimize trauma to the genital tract inchildbirth: a systematic review of the literature.Birth. 1998 Sep;25(3):143-60.


Les maternitésde la provincede Neuquen(Argentine) ontdes critèresfortementdivergents pource qui est dela pratique del'épisiotomie.

[721] Indications for performing episiotomy duringvaginal births are a controversial topic requiringworldwide review. In Neuquen Province, Argentina, whenstandards for low-risk childbirth were developed in1995, they included the provision to limit episiotomiesto cases at high risk for spontaneous laceration. Thepresent retrospective cohort study was designed forcomparing the criteria applied in 1996 as indicationsfor episiotomy in public maternity services of NeuquenProvince, as well as the effect of parity and othervariables on its frequency.

The Perinatal Data System yielded 7,513 medical recordsfor review, which represented 70% of all theinstitutional births during the year. Of these records,830 dealing with cesarean sections did not qualify forthe study. The remaining 6,683 records were dividedinto eight groups according to hospital location.

Episiotomy incidence rates were estimated for thoseeight groups and the Poisson regression was applied inorder to adjust for birthweight, number of siblings,mother's age, and type of birth presentation andoutcome. Taking the Neuquen Hospital data as baselinebecause of its higher complexity and large number ofbirths taking place there, two hospitals had episiotomyincidence rates equal to 70% (95% CI: 62%-79%) and 67%(95% CI: 57%-78%) of the Neuquen Hospital rates. Twoother hospitals had incidence rates which were higherby 28% (95% CI: 13%-45%) and 17% (95% CI: 2-35%), whilethe remaining hospitals showed no significantdifferences. Stratified regression by number ofprevious vaginal births showed parity to be thestrongest influencing variable on indications forepisiotomy. Rates for nulliparous women showed nodifferences by hospital, but rates for primiparouswomen did, with even stronger differences shown formultiparous women.

The authors concluded that all institutions included inthe study performed episiotomies as a virtually routineprocedure on nulliparous women, that there aresignificant differences in their indications forprimiparous women, and that those differences increasealong with parity. These differences seem to show thatmaternity clinics in the Province of Neuquen varywidely in their criteria for episiotomy indications.


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significant differences in their indications forprimiparous women, and that those differences increasealong with parity. These differences seem to show thatmaternity clinics in the Province of Neuquen varywidely in their criteria for episiotomy indications.

Cravchik S, Munoz DM, Bortman M.. [Indications forepisiotomy at public maternity clinics in Nequen,Argentina]Rev Panam Salud Publica. 1998 Jul;4(1):26-31.

http://hermia.ingentaselect.com/vl=4581285/cl=24/nw=1/rpsv/cgi-bin/cgi?body=linker&ini=nlm&reqidx=issn=1020-4989vl=4is=1yr=1998mn=Julpg=26

Réparationinutile desépisiotomies etdéchirures ?

[723] OBJECTIVE: To evaluate a policy of two stagepostpartum perineal repair leaving the skin unsutured.

DESIGN: A stratified randomised controlled trial usinga 2 x 2 factorial design.

SETTING: The maternity unit at Ipswich Hospital NHSTrust, a district general hospital, between 1992 and1994.

SAMPLE: 1780 women requiring surgical repair ofepisiotomy or first or second degree tear following aspontaneous or simple instrumental delivery.

METHODS: A policy of two-stage perineal repair leavingskin unsutured was compared with a policy of threestage repair including skin closure with interrupted orsubcuticular sutures. Both groups were assessed by aresearch midwife, blind to the allocation, completingquestionnaires at 24 to 48 hours and 10 dayspostpartum, and by self-completed questionnaires atthree months after birth.

MAIN OUTCOME MEASURES: 1. 24 to 48 hours postpartum:perineal pain; healing; 2. 10 days postpartum: perinealpain, healing and removal of sutures; 3. three monthspostpartum: perineal pain, removal of sutures,resuturing, dyspareunia, and failure to resume pain-free intercourse.RESULTS: Completed questionnaires were returned for 99%of women at both 24 to 48 hours and ten days and by 93%of women three months postpartum. No differences weredetected in perineal pain at 24 to 48 hours (62% vs64%; RR 0.96, 95% CI 0.90-1.03; 2P = 0.3) and 10 days(25% vs 28%; RR 0.90, 95% CI 0.77-1.06; 2P = 0.2).Significantly fewer women allocated to two-stage repairreported tight stitches at ten days (14% vs 18%; RR0.77, 95% CI 0.62-0.96, 2P = 0.02); similar numbers ofrepairs were judged to be breaking down (five comparedwith seven women). At three months postpartum fewerwomen allocated to the two-stage repair reportedperineal pain and more had resumed pain-freeintercourse. Amongst women who had resumed intercoursethere was a significant difference in dyspareunia (15%


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repairs were judged to be breaking down (five comparedwith seven women). At three months postpartum fewerwomen allocated to the two-stage repair reportedperineal pain and more had resumed pain-freeintercourse. Amongst women who had resumed intercoursethere was a significant difference in dyspareunia (15%vs 19%; RR 0.80, 95% CI 0.65-0.99; 2P = 0.04).Significantly fewer women in the two-stage repair group(7% vs 12%; RR 0.61, 95% CI 0.45-0.83; 2P = < 0.01)reported removal of suture material. Four women in thetwo-stage repair group had required resuturing,compared with nine allocated to the three-stage repair.

CONCLUSIONS: Two-stage repair of perineal traumaleaving the skin unsutured appears to reduce pain anddyspareunia three months postpartum. There are noapparent disadvantages, in particular no evidence of anincreased risk of breakdown of the repair andresuturing.

Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S,Grant A.. The Ipswich Childbirth Study: 1. Arandomised evaluation of two stage postpartum perinealrepair leaving the skin unsutured.Br J Obstet Gynaecol. 1998 Apr;105(4):435-40.


Lesobstétricienset sages-femmesdu Burkina Fasodevraientconsidérerl'abandon del'épisiotomieprophylactique.

[724] Episiotomy is a common obstetric intervention inmany countries of the world, although little is knownabout rates in African countries. In recent years, theeffectiveness of routine episiotomy to prevent severetears and neonatal asphyxia has been questioned, andevidence shows that the procedure results inconsiderable maternal morbidity. This study estimatesepisiotomy rates in Burkina Faso.

A high proportion of primigravidae (46%) received anepisiotomy when trained midwives attended the delivery;a level which indicates the procedure has to beregarded as routine practice. The episiotomy rate waslower (26%) in primigravidae delivered by auxillarymidwives. This proportion is closer to recommendedselective approaches derived from good researchsummaries. The tear rate in women assisted by midwifeand auxiliary staff was similar, suggesting that womentear even when the procedure is performed.

These results indicate that obstetricians and midwivesin Burkina Faso should critically appraise whetherroutine episiotomy should be abandoned. Theintroduction of a labour chart is a good vehicle tointroduce a policy on avoiding episiotomies.

Lorenz N, Nougtara A, Garner P.. Episiotomy in BurkinaFaso.Trop Doct. 1998 Apr;28(2):83-5.


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Lorenz N, Nougtara A, Garner P.. Episiotomy in BurkinaFaso.Trop Doct. 1998 Apr;28(2):83-5.


Une lésionobstétricale dusphincter analpeut conduireau handicapd'incontinenceanale.

[725] Obstetric damage of the anorectal continenceorgan can lead to impaired anal continence. To assessthe effect of birth, either with or without directinjury of the anal sphincter, 123 primiparae werestudied. 41 patients with a midline episiotomy and 82patients with an additional injury of the analsphincter were assessed at a median of 21 weekspostpartum and compared with 18 healthy volunteers.Anorectal manometry as well as a standardizedquestionnaire were employed. Patients with anadditional injury of the anal sphincter reportedpersistent flatus incontinence significantly more often(p = 0.0069) than patients with a midline episiotomyonly. Incontinence of solid or liquid stool occurredonly transiently.

Compared to nulliparae in all primiparae a significantshortening of anal canal and a decreased squeezepressure were observed. In addition, a significantlyreduced resting pressure was seen in patients with ananal sphincter injury. The rectoanal inhibitory reflexwas absent significantly more often following analsphincter tear (p = 0.0023). Vaginal delivery, bothwith and without anal sphincter injury, leads to earlydetectable changes in anorectal sphincter function.

Franz HB, Benda N, Gonser M, Backert IT, Jehle EC..[Clinical effects of childbirth with median episiotomyand anal sphincter injury on fecal incontinence ofprimiparous women]Zentralbl Chir. 1998;123(3):218-22; discussion 222-3.


Les sages-femmesdevraientcomprendre cequel'épisiotomiereprésente pourles femmes.

[726] Les auteurs s'intéressent à la signification del'épisiotomie. Une étude de la littérature met enquestion la définition, la procédure, les perceptionset les conséquences de l'épisiotomie, afin de susciterune meilleure compréhension chez ceux qui en exercentou subissent la pratique. L'article souligne quel'épisiotomie signifie plus qu'une simple coupure dupérinée. L'épisiotomie a des significationsdifférentes selon les individus et les groupes,significations qui sont construites socialement selonl'environnement social, professionnel, et l'expérienceindividuelle.

On conclut que les sages-femmes devraient comprendre ceque l'épisiotomie représente pour les femmes, et par lebiais de la recherche elles devraient aussi développerune connaissance de la naissance prenant en compte les


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individuelle.

On conclut que les sages-femmes devraient comprendre ceque l'épisiotomie représente pour les femmes, et par lebiais de la recherche elles devraient aussi développerune connaissance de la naissance prenant en compte lespoints de vue de celles/ceuxqui en font vraimentl'expérience.

Way S.. Social construction of episiotomy.J Clin Nurs. 1998 Mar;7(2):113-7.


La réparationdel'épisiotomie

[727] The use of an episiotomy for vaginal delivery isa controversial topic in modern obstetrics. If one isdone, however, correct technique of perineal traumarepair is important. The usual episiotomy hastraditionally been closed with interrupted suture. Theuse of a less reactive material, e.g. polyglycolic acid(Dexon), seem to be suitable for subcutaneous skinclosure and beneficial in terms of acute postpartumdiscomfort and healing.

The comparison of healing and patient comfortparameters between interrupted and subcutispolyglycolic acid suture used for episiotomy repairafter delivery was done. Patients had follow-up duringhospital stay, and two months after delivery a selfadministered questionnaire was sent to all women whoparticipated, enquiring about perineal pain, resumptionof sexual intercourse and cosmetics of suture line. Of52 patients who had repair with interrupted suture, 21were lost to follow-up. Of 65 gravidas who had repairwith subcutis suture, 23 were lost to follow-up. At the3rd day postpartum examination, patients with subcutissutures had significantly better healing. Aninflammatory process was present in 2 of 52 patientswith interrupted sutures comparable with 1 of 65 in thesubcutis group, and a gaping wound in 0 of 52 and 1 of65, respectively. Recovery of function, measured byresumption of sexual activity by 8 weeks, wasdemonstrated in 5 of 31 patients with interruptedsutures versus 24 of 42 patients who had subcutissutures.

Episiotomy repair with subcutis polyglycolic acid(Dexon) offers significant advantages over traditionalinterrupted suture, both in terms of wound healing andresumption of sexual activity.

Graczyk S, Limanowski M, Wyduba M.. [Suture of theepisiotomy wound--comparison of two techniques fromclinical and cosmetic aspects]. [Article in Polish].Ginekol Pol. 1998 Jan;69(1):6-11.



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episiotomy wound--comparison of two techniques fromclinical and cosmetic aspects]. [Article in Polish].Ginekol Pol. 1998 Jan;69(1):6-11.


Pratique deroutine versuspratiquefactuelle(Canada)

[728] BACKGROUND: The objective of this nationalsurvey was to describe the routine use of proceduresand technologies in Canadian hospitals providingmaternity care, and to determine the extent to whichcurrent use was consistent with the existing evidenceand recommended guidelines for maternal and newborncare.

METHODS: Representatives of 572 hospitals providingmaternity care across Canada were sent questionnairesin the spring and summer of 1993; 523 (91.4%)responded. The primary outcome measures consisted ofthe self-reported use of obstetric procedures andtechnologies (perineal shaves, enemas/suppositories,intravenous infusions, initial and continuouselectronic fetal heart monitoring, episiotomy rates).Hospitals were grouped according to location, size(number of live births per year), and universityaffiliation status.

RESULTS: The hospitals in the Prairie provinces, inQuebec, and in the Atlantic provinces weresignificantly less likely than those in Ontario torestrict their use of perineal shaves and enemas towomen on admission in labor. Small hospitals weresignificantly more likely than large hospitals (> 1000live births) to restrict their use of intravenousinfusions, and initial and continuous electronic fetalmonitoring. The university-affiliated and nonteachinghospitals were significantly less likely than theuniversity teaching hospitals to have episiotomy ratesof less than 40 percent for primiparous women. Smallhospitals were more likely than large hospitals toreport episiotomy rates of less than 20 percent formultiparous women.

CONCLUSIONS: Considerable variations occur in theroutine use of obstetric procedures and technologies inCanadian hospitals providing maternity care, accordingto hospital location, size, and university affiliationstatus. Despite the existing evidence suggesting thatthe routine use of these practices and procedures isboth unnecessary and potentially harmful, a significantnumber of Canadian hospitals continued to use themroutinely in 1993.

Kaczorowski J, Levitt C, Hanvey L, Avard D, Chance G..A national survey of use of obstetric procedures andtechnologies in Canadian hospitals: routine or based onexisting evidence?Birth. 1998 Mar;25(1):11-8.


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A national survey of use of obstetric procedures andtechnologies in Canadian hospitals: routine or based onexisting evidence?Birth. 1998 Mar;25(1):11-8.


La liberté deposition et lemassagepérinéalpendant le 3e

trimestrecontribuent àl'accouchementavec un périnéeintact.

[733] OBJECTIVE: To learn which factors influencingperineal integrity were modifiable by physicians andpregnant women.

DATA SOURCES: Medical, nursing, and midwiferyliterature was searched mainly for randomizedcontrolled trials.

STUDY SELECTION: We chose articles on perineal traumapattern, sexual dysfunction or satisfaction, urinaryincontinence, and pelvic floor function. We identified80 papers and studied 16 in detail.

SYNTHESIS: Five factors affected perineal integrity:episiotomy, third-trimester perineal massage, mother'sposition in second-stage labour, method of pushing, andadministration of epidural analgesia. Episiotomy dœsnot improve perineal outcomes when used routinely.Third-trimester perineal massage was discussed only ininadequate studies. Studies comparing position in birthchairs and recumbent versus upright positions wereinadequate for making firm recommendations. Studies ofmethods of pushing and use of epidural analgesia werelimited and uncontrolled; no recommendations werepossible.

CONCLUSION: Only limiting episiotomy can be stronglyrecommended. In the absence of strong data to thecontrary, women should be encouraged to engage inperineal massage if they wish and to adopt the birthpositions of their choice. Caretakers should be awareof the possibility of interfering with placentalfunction when women hold their breath for a long timewhen pushing.

Flynn P, Franiek J, Janssen P, Hannah WJ, Klein MC..How can second-stage management prevent perinealtrauma? Critical review.Can Fam Physician. 1997 Jan;43:73-84.


Comparaison de2 techniques desuture del'épisiotomie

[734] AIMS: The study aimed to highlight anydifferences between the sequelae of episiorrhaphyperformed using the Blair-Donatti and Guilmen-Pontonnier techniques.

METHODS: A total of 202 pregnant women were recruitedin the Obstetrics Ward of Codogno Civic Hospital in1994 and 1995. Subjects were randomly divided into two


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suture del'épisiotomie

performed using the Blair-Donatti and Guilmen-Pontonnier techniques.

METHODS: A total of 202 pregnant women were recruitedin the Obstetrics Ward of Codogno Civic Hospital in1994 and 1995. Subjects were randomly divided into twogroups matched for sociœconomic status, age and parity(group A: Guilmen-Pontonnier suture, group B: Blair-Donatti suture). The following parameters wereevaluated: pain twenty-four hours, sixty-six hours andone, two and three months after labour, pain duringsexual relations, the onset of infection, hematoma,dehiscence of the wound, and lastly the cosmeticresults.

RESULTS: No significant differences were found betweenthe parameters examined in both groups, barring theimproved cosmetic result in group A.

Croce P, Signorelli P, Dede A, Galli D.. [Selectiveepisiotomy. Comparison of two suture technics]Minerva Ginecol. 1997 Oct;49(10):449-53.


Lescomplicationsdel'épisiotomie

[736] 1. Many benefits claimed for episiotomy are notsufficiently proven. In recent literature, some of themare questioned and some have been disproven.

2. Episiotomy, especially median episiotomy, has ahigher risk of third-degree lacerations. Mediolateralepisiotomy is more often followed by postpartum painand impaired wound-healing.

3. Typical, albeit rare complications of episiotomy andthird-degree lacerations are incontinence for stool andflatus, and-very seldom-fistula formation.

4. Complications of episiotomy as well as the failureto perform an episiotomy have had forensicconsequences.

5. For good healing of an episiotomy or a perineallaceration suturing with an adequate technique and theuse of non-reactive suture material is mandatory.

Hirsch HA.. [Episiotomy and its complications]. Revue.Z Geburtshilfe Neonatol. 1997;201 Suppl 1:55-62.


En 13 ans letauxd'épisiotomiesa baissé de 29%au Canada, soitdeux fois plusqu'aux USA dans

[748] BACKGROUND: The purpose of this study was toproduce a minimum estimate of the prevalence ofepisiotomy use in Canada, and to investigate the trendin its use between 1981/1982 and 1993/1994.

METHOD: A retrospective population case series studywas conducted using hospital discharge abstracts.


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tauxd'épisiotomiesa baissé de 29%au Canada, soitdeux fois plusqu'aux USA dansla mêmepériode.

produce a minimum estimate of the prevalence ofepisiotomy use in Canada, and to investigate the trendin its use between 1981/1982 and 1993/1994.

METHOD: A retrospective population case series studywas conducted using hospital discharge abstracts.Outcome measures were the count of episiotomiesperformed during a 12-month period and the episiotomyrate per 100 vaginal births.

RESULTS: For more than a decade, official statisticshave significantly underreported episiotomy use by asmuch as 50 percent. In 1993/1994 at least 37.7 percentof women giving birth vaginally in Canada are known tohave received an episiotomy. Between 1981/1982 and1993/1994 its prevalence declined 29.1 percent, withthe greatest decline occurring during the 1990s. Thisdecline did not result from changes in parity in thepopulation. The decrease in episiotomy use during this13-year period is more than twice that found in theUnited States (a decline of only 13.6%).

CONCLUSIONS: The reporting of official statistics onobstetric procedures in Canada should be modified toinclude all known cases of episiotomy. The observeddownward trend in the rate of this procedure isencouraging, and is in the direction of evidence-basedrecommendations advocating its restrictive use.

Graham ID, Graham DF.. Episiotomy counts: trends andprevalence in Canada, 1981/1982 to 1993/1994.Birth. 1997 Sep;24(3):141-7.


Un objectifimportant pourl'améliorationde la qualitédes servicessera l'usagerestreint del'extractioninstrumentaleet del'épisiotomie.(Canton deZurich)

[749] OBJECTIVE: To assess maternal and neonatalclinical short-term outcomes and women's experienceswith singleton low-risk in-hospital deliveries in aroutine care setting.

METHODS: In 13 community hospitals in the Cantons ofZurich (10), St. Gallen (2) and Schwyz (1),participating in the "Canton of Zurich OutcomesProject", trained hospital staff recorded clinicaloutcome data. Patients completed a questionnaire at theend of the hospital stay. Over two measurement cycles,3395 eligible women entered the study and 2079 (61%)returned the questionnaire.

RESULTS: Sixty-seven percent of women had spontaneousand 11% had assisted vaginal deliveries, 12% deliveredby emergency, and 10% by elective Caesarean section.The episiotomy rate in vaginal deliveries was 46% (95%CI 44-48%). Ten percent of neonates had umbilical cordartery pH < or =7.15 (95% CI 9-11%) and Apgar scores atfive minutes were < or = 7 in 3% (95% CI 2.5-3.6%).Reporting negative experiences with hospital care andan insufficient state of knowledge at discharge were


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CI 44-48%). Ten percent of neonates had umbilical cordartery pH < or =7.15 (95% CI 9-11%) and Apgar scores atfive minutes were < or = 7 in 3% (95% CI 2.5-3.6%).Reporting negative experiences with hospital care andan insufficient state of knowledge at discharge werestrongly associated with mode of delivery. The topthree issues new mothers were most likely to reportabout feeling little or not informed about werepostpartum pelvic floor exercises (22%), management ofvaginal bleedings (12%), and alternatives of infantfeeding (10%).

CONCLUSION: In a setting of routine care poor short-term outcomes were rare in women giving birth inhospitals, and neonates and most mothers weredischarged with a level of information that at leastensured a smooth transition to follow-up maternal care.Poor clinical results and patient-reported negativeexperiences concentrate in few individuals. Restrictiveapproaches that reduce the frequency of instrumentalvaginal delivery, and routine episiotomy remain animportant objective for quality improvement.

Schwappach DL, Blaudszun A, Conen D, Eichler K,Hochreutener MA, Kœck CM.. Women's experiences withlow-risk singleton in-hospital delivery in Switzerland.Swiss Med Wkly. 2004 Feb 21;134(7-8):103-9.


Le taux de 54%d'épisiotomieschez lesnullipares estplus élevé quenécessaire.(Zimbabwerural)

[750] BACKGROUND: To assess the influence of parity,mode of birth, place of birth, a history of birth byonly cesarean section and birthweight on episiotomyrates. METHODS: Retrospective study of 3589 womengiving birth vaginally from October 1997 to October1998 in the Gutu district in Zimbabwe, to obtain therate of episiotomy and its determinants.

RESULTS: The overall episiotomy rate was 27%; 54% innulliparous and 6% in multiparous women. Perineal tearsvaried between 5 and 11% in the different places ofbirth.

DISCUSSION: An episiotomy rate of 54% in nulliparouswomen is higher than necessary. Medical and midwiferytraining should be adapted to facilitate a morerestrictive use of episiotomy.

van den Bergh JE, Sueters M, Segaar M, van RoosmalenJ.. Determinants of episiotomy in rural Zimbabwe.Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Oct;82(10):966-8.



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Tauxd'épisiotomieset facteursdécisionnelsdans un hôpitaléthiopien

[751] Episiotomy is one of the most commonly performedobstetric interventions. The practice has been on therise since hospital confinement became the tradition ofchildbirth. Unlike the rising cesarean section rate therise in episiotomy rate has not been challenged. Thereis evidence that episiotomy rate of over 30% is notacceptable and it should be done on selective basisthan routinely.

A retrospective review of all deliveries that tookplace at Jimma teaching Hospital from Sept 23, 1998 toSept 23, 2001 was done to determine the episiotomy rateand factors influencing the practice. The overallincidence of episiotomy among 2861 vaginal deliverieswas 25%. The incidence of episiotomy by specificprocedure was: 6 out of 21 forceps deliveries (29%), 30out of 101(30%) vacuum deliveries and 8 out of 71(11%)destructive deliveries. 47% of nulliparas and 5% ofmultiparas needed episiotomy.

The mean ages of paturents delivering by episiotomy andspontaneous vertex delivery were 22 +/- 4 and 26 +/- 6years respectively. The difference was significant (p <0.0001). There was not statistically significantdifference in mean birth weight, head circumference andgestational age between the two groups.

The incidence of episiotomy in this study was lowcompared to the findings of other studies from bothdeveloping and developed countries. Similar studies arewarranted in other hospitals of the country to addressthe practice pattern. Prospective studies should bedone to establish indications and outcomes ofepisiotomy.

Marai W.. A two years retrospective review ofepisiotomy at Jimma Teaching Hospital, southwesternEthiopia.Ethiop Med J. 2002 Apr;40(2):141-8.


Environ 50%d'épisiotomiesdans un hôpitalde Lagos(Niger)

[752] Episiotomy continues to be a frequently usedprocedure in obstetrics despite little scientificsupport for its routine use. The incidence ofepisiotomy and perineal tears and also the indicationsfor episiotomy were therefore investigated in 1007singleton deliveries between January 1, 1997 andDecember 31, 1997 at the Lagos University TeachingHospital.

The incidence of episiotomy was 54.9% of alldeliveries. Episiotomy was more frequently performed inprimipara (90.4%). Perineal tears occurred in only18.8% of all deliveries, with majority in the multipara(93.6%). Most of the team were of first degree (98.4%).No third degree tear was recorded. The commonest


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The incidence of episiotomy was 54.9% of alldeliveries. Episiotomy was more frequently performed inprimipara (90.4%). Perineal tears occurred in only18.8% of all deliveries, with majority in the multipara(93.6%). Most of the team were of first degree (98.4%).No third degree tear was recorded. The commonestindication for episiotomy was that of protecting theperineum from possible tears (80.7%). All theepisiotomies were mediolateral. Episiotomy rate washigher among deliveries conducted by doctors.

Performance of episiotomy had a positive correlationwith increasing fœtal weight. No major complication ormaternal death attributable to episiotomy was recorded.

The results of our study suggest that the use ofepisiotomy can be restricted to specified indicationslike instrumental and big babies delivery. It is alsouseful for the prevention of maternal morbidity throughperineal laceration. Randomized control trials willhowever be necessary to clarify the controversiesrelating to restrictive episiotomy.

Ola ER, Bello O, Abudu OO, Anorlu RI.. Episiotomies inNigeria--should their use be restricted?Niger Postgrad Med J. 2002 Mar;9(1):13-6.


En réduisant letauxd'épisiotomiesde 55% en 1986à 19% en 1992,on n'a observéaucuneréduction desscores d'Apgardes nouveau-nés.

[753] OBJECTIVE: to determine whether the incidence ofperineal outcomes, including episiotomy, at the RoyalWomen's Hospital (RWH) Brisbane reflected trendsreported in the literature.

DESIGN: retrospective record review.

SETTING: RWH Brisbane.

PARTICIPANTS: 953 women who delivered vaginally at theRWH in 1986 and 1992.

MEASUREMENTS AND FINDINGS: there was a decline in theepisiotomy rate from 65% in 1986 to 36% in 1992. Thiswas accompanied by an increase in the incidence ofintact perinea and spontaneous perineal tears. Therewas no difference in the incidence of spontaneous thirddegree tears. The decline in the incidence ofepisiotomy was found when other factors, such asparity, were considered, with the exception ofoperative vaginal delivery, where no difference in theuse of episiotomy was found. There was no significantincrease in the number of babies with an Apgar score of< 7 at one minute of age, despite a significantreduction in the use of episiotomy when deliveringthese babies (55% in 1986 and 19% in 1992; P < 0.001).The second stage was significantly longer in 1992 (P <0.01).


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reduction in the use of episiotomy when deliveringthese babies (55% in 1986 and 19% in 1992; P < 0.001).The second stage was significantly longer in 1992 (P <0.01).

KEY CONCLUSIONS: the findings reflect the decline inthe incidence of episiotomy reported in the literature.This decline in rate was accompanied by an increase inthe length of second stage and in the incidence of bothintact perinea and perineal tears. Lowering theincidence of episiotomy did not result in a rise in therate of babies with an Apgar score of < 7 at oneminute.

East C, Webster J.. Episiotomy at the Royal Women'sHospital, Brisbane: a comparison of practices in 1986and 1992.Midwifery. 1995 Dec;11(4):195-200.


[754] Le 28 avril 2004

Objet : Réponse au dossier FMC "Bilan du post-partum,le prix de la maternité", paru dans Le Généralistenuméro 2287, pour publication.

Titre : L'épisiotomie ne prévient pas les déchiruressévères du périnée

De : Alliance Francophone pour l'Accouchement Respecté Association loi 1901, http://www.afar.info,[email protected]

A : Mr. Gérard Bardy, Directeur general - directeurdes rédactions Dr. Catherine Hovan, rédactrice en chef de larubrique FMC Dr. Linda Sitruk, rédactrice en chef adjointe dela rubrique FMC

Copie : Pr. G. Mellier, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Nous avons lu avec beaucoup d'interêt le dossier "Bilandu postpartum, le prix de la maternité"<http://www.legeneraliste.fr/archives/view_article.php?cle=G2287R04SR01D01A01>. Dans le paragraphe "Déchirurespérinéales", notre attention a été attirée toutparticulièrement par la phrase d'introduction :

"L'épisiotomie prévient les déchirures périnéalessévères avec rupture du sphincter risquant d'entraînerune incontinence anale.",

puis par la recommandation du Pr. Mellier :

"Un taux raisonnable se situerait, d'après le PrMellier entre 50 et 60%."


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puis par la recommandation du Pr. Mellier :

"Un taux raisonnable se situerait, d'après le PrMellier entre 50 et 60%."

Auriez-vous à votre disposition des études randomiséesrécentes qui ne seraient pas encore publiées ? Votrephrase paraît en effet en contradiction avec la granderevue de Woolley sur le sujet (1995), et avec la revueCochrane de Carroli et Belizan dont la dernière remiseà jour date de cette année. A notre connaissance, lesétudes scientifiques publiées montrent quel'épisiotomie médiane fait partie des facteurs derisque associés aux déchirures du troisième etquatrième degré. Le fait qu'elle soit une variableindépendante d'autres facteurs de risque reste débattu.L'épisiotomie médio-latérale n'a elle aucun effet surces déchirures graves, mais elle est très hémorragique(au moins autant qu'une césarienne). L'abandon de lapratique de l'épisiotomie prophylactique conduitnaturellement à une augmentation des déchirures dupremier et second degré, mais une épisiotomie estéquivalente à une déchirure du deuxième degré (voirnote). Il est démontré que l'épisiotomie prévient lesdéchirures du périnée antérieur. Néanmoins, celles-cisont en général peu profondes, et les déchiruresspontanées du premier et second degré cicatrisent aumoins aussi bien qu'une épisiotomie.

En France, les taux d'épisiotomies sur les primipareset les multipares étaient de 71% et 36% en 1998. Paruela même année, l'une des rares études existantes surl'accouchement à domicile trouvait des taux de périnéesintacts ou avec déchirure du premier degré de 66% et89%. L'OMS quant à elle parle de dérive culturellelorsque le taux d'épisiotomies est supérieur à 20%. Lestaux d'épisiotomies en Angleterre étaient inférieurs à20% en 2002, inférieurs à 10% en Suède, sans incidencesur les taux de déchirures graves par rapport à laFrance ou aux pays latins. Si vous avez eu connaissanced'études plus récentes aboutissant à des résultatscontradictoires nous vous serions très reconnaissantsde bien vouloir nous en communiquer les références.

C. Loup, B. Bel, A-M. Bosems, B. Poitel, B. Strandman.

Note : Une épisiotomie atteint la muqueuse du vagin,les petites lèvres (coupure à partir de la fourche), etles fibres musculaires du périnée, ce qui correspond àla nomenclature internationale pour la définition desdéchirures du deuxième degré.

Références :

Woolley RJ.Benefits and risks of the episiotomy: a review of theEnglish-language literature since 1980.


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Références :

Woolley RJ.Benefits and risks of the episiotomy: a review of theEnglish-language literature since 1980.Obstet Gynecol Surv 1995;50:806-35.http://www.gentlebirth.org/format/woolley.html

Carroli G, Belizan J.Episiotomy for vaginal birth.The Cochrane Library, Issue 1, 2004.http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000081.htm

Enquête Nationale Périnatale, 1998.http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat/somm2.htm

Aikins Murphy P, Feinland JB.Perineal outcomes in a home birth setting.Birth. 1998 Dec;25(4):226-34.http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showIssues&code=bir

C. Loup, B. Bel, A-M. Bosems, B. Poitel, B. Strandman.L'épisiotomie ne prévient pas les déchirures sévères dupérinée

http://naissance.ws/docs/episio-ne-previent-pas.htm

Compilation Episiotomie · front en demandant à la patiente de pousser une fois et amorcer la...

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