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Le développement des technologies digitales apporte à l’implanto-logie une fiabilité jamais obtenue précédemment.

Nous utilisons depuis plus de 15 ans des logiciels de planificationinformatique des implants.

Ces outils nous ont permis de visualiser la position des implants enfonction de l’os résiduel et de la future prothèse, si il y a eu unguide radio opaque lors de l’acquisition avec un Cone Beam CBCTou un Scanner.

Cette planification très précise doit être reproduite surle patient, et là est la vraie problématique !

Les implantologues expérimentés pensent qu’ils sont capables detransférer à l’identique la planification sur le patient.

Hypothèse de recherche : la chirurgie guidée est plusprécise qu’à main levée.

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logie COMPARAISON ENTRE

L’IMPLANTOLOGIE À MAIN LEVÉE VERSUS L’IMPLANTOLOGIE GUIDÉE

Jacques VERMEULEN (Flumet)

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Nous avons voulu vérifier !

Et comme nous le supposions, quel que soit l’expérience de l’opé-rateur, la pose à main levée ou avec des aides visuelles telles quedes gouttières estampées, n’apporte pas la précision que l’onobtient avec un guide de chirurgie.

Le guide de chirurgie est indispensable si l’on veut placer desimplants planifiés dans la position spatiale exacte de la planifica-tion pré opératoire.

Nous avons mené une expérimentation sur têtes fantômes sur plu-sieurs cas cliniques et avons demandé à 10 praticiens expérimen-tés de participer à ce test.

Tous les praticiens sélectionnés avaient plus de 10 ans de pratiquede l’implantologie avec entre 300 et 1000 implants par an.

Ils ont accepté de poser à main levée dans un premier geste et deposer ensuite par guidage des implants Anthogyr Axiom Regular.

Les modèles ainsi implantés avec des implants Axiom Regular ontété mesurés par imagerie 3D Planméca ProMax.

Ils ont ensuite été comparés par superposition à la planificationinitiale.

Pour l’ensemble de l’expérimentation les praticiens ont tous suivile protocole opératoire du fabricant d’implants Anthogyr, avec lemême ancillaire et utilisé les mêmes types de guide Simplant®

Les résultats sont conformes à l’hypothèse de travail :

- en déviation angulaire “α” un rapport de 1 à 3 en faveur de lachirurgie guidée :

2.19° comparé à 7.63° à main levée

- en position globale mesurée « a » (mm) un rapport de 1 à 2 tou-jours en faveur de la chirurgie guidée 0.91mm pour1.55mm à main levée

On constate au vue des résultats de cette étude que l’expériencedes praticiens ne compense pas la précision d’un guide de chirur-gie.

Cette expérimentation réalisée sur des édentations unitaires interca-laires ou en secteur partiellement édenté avec des implants unitaires,nous permet de présumer que, dans des cas cliniques plus complexescomme des mandibules ou des maxillaires complets le guide apporteune sécurité au praticien désireux de reproduire la planification, cecifera certainement l’objet d’une nouvelle étude plus étendue.

En l’absence de guide chirurgical, le seul intérêt de la planifica-tion réside dans « l ‘analyse du terrain » et des contraintesosseuses par rapport aux obstacles anatomiques.

Etude complète à paraître dans le JOMI

Quels sont les freins à la chirurgie guidée ?

Nous en analysons plusieurs:

1/ un problème de coût….! tous les autres arguments sontmineurs..! soyons assez objectifs et honnêtes pour se l’avouer.

2/ L’anticipation de l’acte: empreinte certifiée, matching Dicom-maître modèle, planification du guide et commande.

3/ Délai entre la planification et la livraison du guide.

4/ Nécessité au minimum d’un rendez-vous supplémentaire avecle patient.

Le guide de chirurgie se démocratise t-il ?

Bien évidemment, et à plusieurs niveaux.

La facilité de conception et de commande, les softs sont de plus enplus conviviaux et rapides.

Les délais de livraison de quelques jours : 3 à 6 jours selon la complexité.

Le tarif devient accessible compris entre 150 et 500 pour desguides réalisés en externe.

Quelles dernières innovations en chirurgie guidée ?

La plus marquante est l’apparition sur le marché de la générationdes guides CEREC Type 2, que l’on peut usiner en Chairside.

La possibilité de recevoir un patient le matin et de le voir quitter lecabinet en début fin de matinée après avoir bénéficié d’une chi-rurgie guidée et la pose d’une prothèse d’usage tranvissée estd’ores et déjà une réalité. Ci-après le timing d’un rendez-vous dechirurgie avec guide CEREC Type 2 :

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8h30: installation du patient prise d’empreinte optique CEREC 4.4et modélisation de la future dent prothétique.

8h45: Radiographie Cone Beam

8h50: Fusion de l’empreinte sur le 3D (Fichiers Dicom) avec l’em-preinte optique (Fichiers .SSI), choix et planification des implantssur logiciel Galiléo Sirona.

9h00: Transfert de la planification sur CEREC 4.4, modélisation etdesign du guide

9h10: Insertion du bloc résine et changement des outils dans l’usi-neuse MCXL Prémium.

9h20: Début usinage.(45’)

10h00: Installation du patient pour chirurgie, MEOPA et anesthésielocale

10h10: Pose du guide et incision circulaire (Flapless)

10h15: Séquence de forage et mise en place de l’implant par gui-dage.

10h25: Fin de la phase chirurgie.

10h30: Pose d’un pilier Ti-Base et prise d’empreinte optique surscanbody avec CEREC 4.4

10h40: Contrôle de la modélisation de la prothèse, suppression desinterférences occlusales, choix du bloc composite ou céramique.

10h50: Insertion du bloc percé dans l’usineuse (l’assistante auraprocédé au nettoyage des copeaux de fraisage du bloc résine et auchangement des outils)

10h55: Début usinage dans MCXL Prémium.

11h20: Fin d’usinage (le temps dépend des matériaux choisis).

11h25: Section de la tige, et collage sur Ti-Base, finition.

11h40: Décontamination à froid et pose de la prothèse transvissée.Contrôle, obturation du puit d’accès.

12h00: Fin de la séance de soin.

NB: L’exemple est pris pour un patient avec une édentation unitairedont le volume et la qualité osseuse sont bonnes, ayant donné sonaccord au préalable selon le code de bonnes pratiques. Un prati-cien ayant une expertise en chirurgie guidée entouré d’une équiperodée. Coût du bloc 45 hors investissement CEREC 4.4, usineuseet 3D Sirona.

CONCLUSION

Le guide de chirurgie est à la chirurgie ce que l’ABS

est à l’automobile:

“la garantie de s’arrêter avant l’obstacle et de garder

la bonne trajectoire !”

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