Communication Au Sénat - Relations Conventionnelles Assurance Maladie 8 Juillet

8/12/2019 Communication Au Snat - Relations Conventionnelles Assurance Maladie 8 Juillet

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LES RELATIONSCONVENTIONNELLESENTRE LASSURANCE

MALADIE ET LES

PROFESSIONSLIBRALES DE SANT

C i i l i i d ff i


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Sommaire

AVERTISSEMENT ............................................................................ 5RSUM ............................................................................................. 9RCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS ...................... 19INTRODUCTION ............................................................................ 21CHAPITRE I - UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS

CLAT ............................................................................................ 27I - Un cadre de ngociations remodel .................................................. 27

A -La rforme de 2004 : une redistribution des pouvoirs et desresponsabilits ...................................................................................... 27B -Des politiques gres par la CNAMTS avec les principaux syndicatsreprsentatifs ..................................................... .................................... 32

II - Des politiques conventionnelles caractrises par une succession decolloques singuliers ....................................................... .......................... 42

A -Des ngociations nombreuses et trs squences ........................... 42B -Une approche interprofessionnelle encore balbutiante ................... 45

CHAPITRE II - LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUESINSUFFISAMMENT MISES AU SERVICE DES OBJECTIFSPOURSUIVIS .................................................................................... 57

I - La diversification des modes de rmunration : une volont forte delassurance maladie ................................................................................ 57

A -Lintroduction rcente de rmunrations la performance ............ 59B -Le dveloppement des rmunrations forfaitaires .......................... 65C -Les avantages sociaux : un mode de rmunration indirecte autrefoiscibl, qui continue stendre .............................................................. 68

II - Les revenus des professions de sant : une connaissanceinsuffisante pour un pilotage clair ..................................................... 71III - Un impact limit des politiques conventionnelles sur la hirarchiedes rmunrations ......................................................... .......................... 77


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4 COUR DES COMPTES

A -Les dpassements dhonoraires des mdecins : une action tardive ettrop limite............................................................................................ 83B -Les soins dentaires : des difficults laisses en suspens ................. 93

II - Une contribution trs modeste une meilleure rpartitiongographique des professions de sant .................................................. 98

A -Des dispositifs de rgulation conventionnelle rcents et ingauxsuivant les professions .......................................................................... 98B -Des effets encore peu significatifs ................................................ 102

III - Des rsultats limits pour les patients ......................................... 106A -Une complexit croissante et un dfaut de lisibilit ..................... 107B -Laccs aux soins : des problmes non rsolus ............................. 109

CHAPITRE IV - UNE RFORME NCESSAIRE POURFAIRE VOLUER LORGANISATION DES SOINS ............... 112I - Des politiques conventionnelles qui doivent faire lobjet dunecoordination et dun suivi plus exigeants ............................................ 112

A -Ltat : une approche disperse.................................................... 112B -LUNCAM : un suivi insuffisant des politiques conventionnelles auregard de leur cot .............................................................................. 115C -Un manque de cohrence qui se rpercute au niveau territorial ... 120

II - Une place des organismes complmentaires dassurance maladie affirmer ...................................................... ............................................ 125

A -Une participation aux politiques conventionnelles justifie par laplace grandissante des assurances complmentaires .......................... 125B -Un positionnement difficile trouver ........................................... 129

III - Les voies explorer pour une rforme du cadre conventionnel 133A -Mieux sparer ou mieux articuler ? .............................................. 133B -Au niveau national : comment renforcer le pilotage ? .................. 135C -Au niveau territorial : quelles marges de manuvre laisser auxacteurs ? .............................................................................................. 140

CONCLUSION GNRALE ........................................................ 149LISTE DES ANNEXES .................................................................. 153


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Avertissement

En application de larticle LO 132-3-1 du code des juridictionsfinancires, la Cour des comptes a t saisie par lettre de la prsidente dela commission des affaires sociales du Snat en date du 5 dcembre 2013dune demande denqute sur les relations entre assurance maladie etprofessions librales de sant dans le cadre de la politique

conventionnelle (annexe 1), laquelle le Premier Prsident de la Courdes comptes a rpondu par courrier du 18 dcembre 2013 (annexe 2).

Le champ des investigations de la Cour a t prsent lors dunerunion tenue le 15 avril 2014 au Snat. Il a fait lobjet dun courrier duPremier prsident la prsidente de la commission des affaires socialesdu Snat en date du 22 mai 2014 (annexe 3) Aux termes de ces changes,il a t demand que la communication porte plus particulirement sur lesthmes suivants :

- le cadre des politiques conventionnelles, leurs caractristiqueset leurs volutions depuis la rforme de 2004 ;

- limpact des relations conventionnelles sur les politiques derevenus des professions librales de sant, un point devant trefait sur la diversification des modes de rmunration ( lacte,au forfait, la performance) ;

- laccs aux soins, et limpact des dispositions conventionnellessur les dpassements de tarifs dune part, sur la rpartitiongographique des professionnels libraux dautre part ;

- la place des politiques conventionnelles dans la rgulation dusystme de sant, en abordant la question du pilotage national,


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COUR DES COMPTES6

directeur gnral de loffre de soins (DGOS), au directeur gnral de lasant (DGS), au directeur de la recherche, des tudes, de lvaluation etdes statistiques (DREES), et au directeur gnral des finances publiques(DGFiP). Elle a galement t notifie au prsident de lunion nationaledes organismes dassurance maladie complmentaire (UNOCAM) et auprsident de lunion nationale des professions de sant (UNPS).

Des runions de travail ont t tenues avec chacun des organismeset services ayant reu notification de lenqute, ainsi quau sein delUNOCAM avec la Fdration nationale de la mutualit franaise. Desquestionnaires crits ont t envoys lUNCAM, la DSS, la DGS, et

la DREES. Des entretiens ont t organiss avec les syndicatsreprsentatifs de plusieurs professions, notamment les mdecins, leschirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les infirmiers, et les masseurs-kinsithrapeutes.

La DGFiP a t sollicite pour procder une enqute statistique, partir du fichier national des dclarations professionnelles sur les revenusde certaines professions de sant. Des runions de travail ont galementt organises avec le responsable du pilotage du rseau des agences

rgionales de sant (ARS), lARS dIle-de-France, et lARS duCentre. Sept autres ARS ont en outre rpondu un questionnaire crit1.

Un relev dobservations provisoires a t communiqu aux fins decontradiction le 5 mai 2014 lUNCAM, la CCMSA, la CNRSI, ausecrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales, la DSS,et la DGOS. Des extraits les concernant ont t envoys la DGFiP, la DREES, et lUNOCAM. Tous les destinataires ont rpondu lexception de la DGFiP.

Des auditions ont t organises les 2, 3 et 6 juin 2014 avec lesprincipaux interlocuteurs de cette enqute (UNCAM, DSS, DGOS), ainsiquavec les syndicats reprsentatifs des cinq professions retenues pour unexamen approfondi des dispositions conventionnelles les concernant(mdecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-


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AVERTISSEMENT 7

Le prsent rapport, qui constitue la synthse dfinitive de lenqutede la Cour, a t dlibr le 11 juin 2014 par la sixime chambre prsidepar M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de Mme Lvy-Rosenwald, MM. Diricq, Laboureix et Jamet, conseillers matres, lerapporteur tant M. Barichard, conseiller rfrendaire, et M. Babusiaux,prsident de chambre maintenu, tant contre-rapporteur.

Il a ensuite t examin et approuv le 24 juin 2014 par le comitdu rapport public et des programmes de la Cour des comptes, compos deMM. Migaud, Premier prsident, Mme Froment-Meurice,MM. Durrleman, Levy, Lefas, Briet, Mme Ratte, MM. Vachia, Paul,

rapporteur gnral du comit, prsidents de chambre, et M. Johanet,procureur gnral, entendu en ses avis.


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Rsum

Les relations conventionnelles entre lassurance maladie et lesprofessions de sant tiennent un rle essentiel dans la conciliation dunexercice libral des professionnels installs en ville avec un accs auxsoins gnralis, garanti par une scurit sociale organisant la solidarit

collective.Le cadre conventionnel a t profondment remodel en 2004 et

les thmatiques conventionnelles se sont progressivement enrichies enintgrant des proccupations de sant publique, de gestion du risque et dergulation de loffre de soins. Sur la priode rcente, cet largissementsest essentiellement opr dans trois directions : la diversification desmodes de rmunration, la rgulation de la rpartition territoriale desprofessions de sant, le dploiement de services daccompagnement aux

patients.

Toutefois le systme conventionnel, tel quil fonctionne depuis larforme de 2004, na pas permis de rguler par une matrise du volumedes prestations la dpense dassurance maladie lie aux soins de ville(79,4 Md en 2013) ni le reste charge des patients et na pas t enmesure dimprimer des changements indispensables pour faire gagner enefficience lorganisation des soins. Il na pas rpondu lvolution desbesoins, lis notamment au vieillissement de la population et audveloppement des pathologies chroniques, quil sagisse de larorganisation des soins de proximit ou de la coordination avec lhpital.

Ce constat rend ncessaire un rexamen du cadre et du contenu despolitiques conventionnelles, pour quelles contribuent bien davantage larationalisation du systme de soins et au rtablissement de lquilibre


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I Un dispositif conventionnel trs clat dans un paysage brouill

Lassurance maladie bnficie dune forte autonomie dansllaboration des politiques conventionnelles, mais ltat est amen intervenir, directement ou indirectement, de faon frquente.

La procdure conventionnelle a t redfinie par la loi du 13 aot2004 relative la rforme de lassurance maladie, qui a fait passer laresponsabilit de ngocier les conventions des administrateurs desrgimes obligatoires dassurance maladie leurs directeurs gnraux et a

prvu la possibilit dy associer les organismes dassurance maladiecomplmentaires. La prrogative de ngocier et signer les conventionsrelve ainsi de lunion des caisses dassurance maladie (UNCAM) quirunit les directeurs gnraux de la CNAMTS, de la caisse nationale duRSI et de la caisse centrale de la mutualit sociale agricole. Le conseil delUNCAM a un rle restreint la dfinition des orientations : cest ledirecteur gnral de lUNCAM, galement directeur gnral de laCNAMTS, qui est charg de conduire les ngociations sur mandat ducollge des directeurs des trois principaux rgimes obligatoires. Du fait decette architecture, la CNAMTS joue un rle prpondrant dans ladfinition des objectifs et le droulement des ngociations. Lapplicationdes accords fait lobjet dune cogestion avec les syndicats signataires,notamment au sein de commissions paritaires.

Ltat conserve, aux termes des textes, des pouvoirs de rgulationlimits. Malgr la rcurrence des dficits, le ministre ne peut sopposer la mise en uvre dun accord que pour des motifs strictement dfinis qui

excluent les raisons conomiques.

Toutefois, au regard des proccupations dorganisation des soins etdes enjeux financiers, les pouvoirs publics sont amens intervenirfrquemment dans les ngociations, soit en prenant par la loi desdispositions de circonstance forant les partenaires conventionnels agirdans un sens dtermin soit en fixant officieusement des objectifs et un


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RSUM 11

Les politiques conventionnelles sont marques par unesuccession acclre de ngociations spares, et les approches

interprofessionnelles mergent difficilement.

Au sens large, il existe 17 conventions ou accords professionnels.Les conventions avec les principales professions de sant librales sontrgulirement rengocies et font lobjet de nombreux avenants : 32 pourla convention mdicale de 2005, la convention passe en 2011 encomptant dj 11. LUNCAM pratique une politique des petits pas ,profession par profession et thme par thme. Ce mode opratoiredbouche sur une dmultiplication des squences conventionnelles et une

sdimentation des mesures et des avantages accords, qui nuisent laperception globale des politiques conventionnelles par les professionnelset conduisent une complexification progressive du systme.

Le fait pour lassurance maladie de privilgier des ngociationstrs squences par profession a galement retard lmergence dengociations interprofessionnelles. La mise en place dun accord- cadreinterprofessionnel (ACIP), prvue ds la loi du 6 mars 2002, nestintervenue quen 2012. Cet accord expose surtout des dclarationsdintention. La loi du 13 aot 2004 a introduit un autre type daccordsconventionnels interprofessionnels (ACI), gomtrie variable : cettepossibilit na pas t exploite jusqu ce jour par lUNCAM, ce qui faitobstacle une meilleure articulation entre les professions et unecoordination plus efficace des soins.

La frilosit des politiques conventionnelles na pas conduit ltat une rorientation densemble mais au lancement, depuis 2008, dune srie

dexprimentations sur de nouveaux modes de rmunrations en quipe.De son ct, la CNAMTS a galement lanc des exprimentations sur desprogrammes daccompagnement du retour domicile (PRADO) aprshospitalisation. Il en rsulte une situation complique et la rationalisationde ces expriences, dont toutes ne font pas lobjet dvaluations, reste conduire. Des ngociations interprofessionnelles sont toutefois en courspour dfinir un dispositif prenne de rmunration dquipe mais dans


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II - La rmunration des professions de sant : un pilotage insuffisant

Lassurance maladie a introduit de nouveaux modes dermunration sajoutant la rmunration lacte.

La rmunration au forfait et la performance, qui vise promouvoir des proccupations de sant publique et une gestion active dela patientle, reprsentait en moyenne 12,3 % des revenus des mdecinsgnralistes en 2013. La rmunration sur objectifs de sant publique(ROSP) a t gnralise par la convention mdicale de 2011, dabord aubnfice des mdecins traitants, puis a t tendue aux cardiologues ainsi

quaux gastro-entrologues et hpatologues. En 2013, pour sa deuximeanne dapplication, le cot brut de la ROSP sest tabli 341 M. Si desprogrs sont observs sur la pratique clinique, les rsultats sont pluscontrasts pour la prvention. Aucune consquence ngative nestattache au non-respect des objectifs, et chaque indicateur estindpendant. Une solidarit entre les indicateurs avec des impacts positifset ngatifs sur la rmunration finale renforcerait le caractre incitatif dudispositif.

Les mdecins bnficient galement de diffrentes rmunrationsforfaitaires, inspires du paiement la capitation, au bnfice du mdecintraitant, assises sur la composition de leur patientle. Les formulessuccessives, jamais values, tendent toutefois, en se sdimentant, complexifier le systme : source de dpenses nouvelles, ces forfaitsdevraient tre assortis de contreparties claires et vrifiables, dans lamesure o ils sajoutent la rmunration lacte.

Une rmunration la performance a galement t institue aubnfice des pharmaciens par la convention de 2012. En phase de monteen charge, son cot stablissait 113,5 M en 2012. En outre, unhonoraire de dispensation des mdicaments est en cours de mise en place.Sil doit rester neutre sur les dpenses de lassurance maladie par unerforme de la marge dgressive lisse dont les pharmaciensbnficient sur les botes de mdicaments, il reste en ltat corrl pour sa


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RESUME 13

coteuses (2,2 Md en 2013) sont insuffisamment mises au service despolitiques conventionnelles : elles pourraient tre plus fortementmodules en fonction des objectifs conventionnels propres chaque

profession.

Les volutions relatives des revenus des professions de santrestent non conformes aux objectifs affichs.

La connaissance des revenus des professions de sant reste troppeu prcise et ne fait pas lobjet dun suivi suffisant pour un pilotageclair de la politique tarifaire. La CNAMTS calcule des revenus moyens

par application, aux seuls honoraires, de taux moyens de charge suivantles professions et les spcialits, communiqus par ladministrationfiscale. La DREES procde des analyses plus approfondies enrapprochant les donnes statistiques de ladministration fiscale de cellesde la CNAMTS, mais elle le fait de faon pisodique. Lvolution desrevenus devrait tre suivie de faon plus robuste et plus rgulire, afinque ltat comme lassurance maladie disposent de donnes fiabilisespour aider la conduite des politiques conventionnelles.

Les lments disponibles permettent nanmoins de constater quede grandes disparits perdurent entre les revenus des diffrentesprofessions de sant de mme que, pour les mdecins, entre les revenusdes gnralistes et des spcialistes et entre les diffrentes spcialitsmdicales. La politique conventionnelle a peu modifi la hirarchie desrmunrations des mdecins, qui est reste stable dans le temps malgr undiscours rcurrent sur la ncessit de revaloriser la mdecine gnrale etles spcialits cliniques qui restent les moins bien rmunres. La volontde valoriser le rle du mdecin traitant, affirme dans la conventionmdicale de 2005, na pas dbouch sur une modification de sa positionrelative.

III Laccs de tous les patients des soins de qualit : le besoindune action plus volontariste


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assurs dun gal accs aux soins, la problmatique des dpassements napas fait lobjet dune priorit daction.

Les dpassements des mdecins de secteur 2 reprsentent environ2,4 Md, le taux de dpassement stablissant en moyenne 56,3 % en2013. Aprs plusieurs tentatives infructueuses (option de coordination,secteur optionnel), un nouveau dispositif, le contrat daccs aux soins(CAS), a t mis en place par lavenant n 8 doctobre 2012. Le CASapparat toutefois peu contraignant pour les mdecins de secteur 2, auregard des taux moyens de dpassement constats, et peut conduire considrer comme normal un dpassement de 100 %. Lavenant n 8

prvoit galement un dispositif de sanction des dpassements considrscomme excessifs. Sil est encore trop tt pour en apprcier limpact,celui-ci est pour linstant limit. La procdure est lourde et restrictive. Lafixation de la sanction maximale applicable par les commissionsparitaires en limite les effets potentiels.

La prise en charge des soins dentaires par lassurance maladieobligatoire sest dgrade au fil du temps, stablissant 31,5 % en 2012hors CMU-C. En effet, si les soins conservateurs sont rembourss 70 %

(mais dun tarif opposable rest quasiment stable depuis trs longtemps),le prix des soins prothtiques, laiss libre en contrepartie, a trs fortementaugment. La part des dpassements slevait en 2012 53 % deshonoraires totaux, soit 4,7 Md. Bien que le constat du dsquilibre entresoins conservateurs et soins prothtiques soit ancien, les mesuresconventionnelles rcentes, et notamment la mise en place duneclassification commune des actes mdicaux (CCAM) pour lactivitbucco-dentaire, restent insuffisantes pour y remdier. Ce secteur a t, defait, laiss en dshrence, ce qui nest pas sans consquencedommageable terme sur la sant de la population.

Les conventions nont gure contribu remdier larpartition ingale des professionnels de sant sur le territoire.


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RESUME 15

orthophonistes, seules en revanche des mesures incitatives ont t misesen place. Enfin, pour les pharmaciens, malgr les intentions exprimesdans la convention de 2012, aucune mesure en vue de lvolution du

rseau des officines na pu tre mise en oeuvre.

Les actions entreprises sont restes timides et ont eu un impactlimit. Lassurance maladie apparat nanmoins lgitime orienter lesinstallations l o il y a des besoins constats, mais na pas mobilis tousles leviers conventionnels pour permettre datteindre ses objectifs cetgard. Les pistes ouvertes en termes de slectivit du conventionnementdemandent ainsi tre consolides et approfondies, en permettant par la

loi dtendre conventionnellement cette orientation toutes lesprofessions dans les zones en surdensit.

Des succs tactiques, un chec stratgique.

Les politiques conventionnelles ont permis des avances aveccertaines professions. Si lONDAM de ville a t respect et mme sousexcut dans les annes rcentes, cela na toutefois pas t le cas pendantla majeure partie de la dcennie coule.

Au regard des assurs, la politique conventionnelle na pas russi remplir les objectifs majeurs qui sont au fondement mme du dispositifdepuis son institution. Llargissement du champ et la multiplication desoutils conventionnels ont dbouch sur une grande complexit tarifaire etsur un dfaut de lisibilit pour le patient. Les politiques conventionnellesnont pas rsolu les problmes daccs aux soins, que ce soit en matire

de dpassements de tarifs, qui ont significativement augment pour lessoins mdicaux et les soins dentaires, ou sur le plangographique. Lefficience du systme de soins a t insuffisammentamliore. Les ngociations trop exclusivement en tuyaux dorgues ont fait obstacle de nouveaux modes dorganisation des soins deproximit, dont les exprimentations ont procd de la loi et non desngociations conventionnelles


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IV La ncessit de rformer un cadre, dont lexprience a montrles limites, pour faire voluer lorganisation des soins

Un dfaut de cohrence entre les diffrents acteurs

Les directions ministrielles relevant du ministre charg de lasant ont une approche trop peu coordonne des problmatiquesconventionnelles. LUNCAM, de son ct, indique parfois prouver desdifficults apprhender la stratgie de ltat. Cependant, lUNCAMelle-mme, si elle sinvestit fortement au moment des ngociations,

assure un suivi insuffisant des politiques conventionnelles au regard deleur cot et de leur impact sur lorganisation globale des soins. Parailleurs, nombre de stipulations sont appliques avec retard, voire restentinappliques.

Le dfaut de cohrence se rpercute au niveau territorial. Crespar la loi Hpital, patients, sant et territoires de juillet 2009, les agencesrgionales de sant (ARS) sont devenues les oprateurs principaux de lagouvernance de loffre de soins. Il existe de nombreux points derecoupement entre leur action et les politiques conventionnelles. Enmatire de rgulation dmographique, la multiplicit des zonages et desaides de diverse nature dbouche sur une situation complexe et peulisible. En matire de sant publique et de qualit des soins, les initiativesde ltat et de lassurance maladie sont le plus souvent parallles.

Deux acteurs des politiques conventionnelles nont pas trouv laplace que la rforme de 2004 visait leur donner : lunion nationale desprofessions de sant (UNPS), qui ne joue pas le rle interprofessionnel

que lon pouvait en attendre ; lunion nationale des organismesdassurance maladie complmentaire (UNOCAM), dont lassociation auxngociations reste chaotique et qui sest mise en retrait aprs la signaturede plusieurs accords en 2012 et 2013, estimant quelle ntait pasreconnue comme un vritable acteur de la rgulation du systme de soins.La nouvelle gouvernance prvue par la loi de 2004 na pas fonctionn,


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RESUME 17

devraient tre moins nombreuses et centres sur les enjeux principaux :questions de rmunration, modration des restes charge, politiqueactive de gestion du risque.

Une convergence des acteurs doit tre recherche au niveaunational, en sappuyant dans un premier temps de faon pragmatique surles outils existants. Ainsi, les missions du comit national de pilotage desARS devraient tre renforces et tendues aux orientations et au suivi despolitiques conventionnelles, sous la prsidence effective et rgulire duministre charg de la sant. Par ailleurs, le contrat pass entre ltat etlUNCAM, actuellement centr sur la gestion du risque, devrait constituerun vecteur essentiel de la coordination entre ltat et lassurance maladieet de la dfinition des objectifs fixs la politique conventionnelle, aubesoin en modifiant les textes en ce sens.

LUNOCAM devrait tre mieux associe aux ngociations. Uneapplication stricte de la loi de 2004, qui prvoit un examen conjointannuel, entre lUNCAM et lUNOCAM, des programmes annuels dengociation avec les professions de sant, serait de nature renforcercette coordination. La concertation obligatoire pourrait tre largie

louverture de toute ngociation et en constituer un pralable ncessaire.Il pourrait galement tre prvu que le comit de pilotage national puisseentendre lUNOCAM et ses composantes sur les thmes qui lesconcernent plus particulirement.

Enfin, se pose la question de la marge de manuvre des acteursterritoriaux, notamment des ARS, et de leur coordination. Le maintiendune politique conventionnelle nationale apparat ncessaire pour untraitement global et quitable de laccs aux soins et des conditions de

leur prise en charge collective. La possibilit dadapter les politiquesconventionnelles aux spcificits rgionales, dans des conditionslimitatives prfixes et/ou dans le cadre denveloppes fermes, pourraitnanmoins tre mnage, sous rserve de la clarification et du recentrageprcdemment voqus. Ce schma dadaptation rgionale des politiquesconventionnelles pourrait dans un premier temps faire lobjet dune


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nationale de sant et dune nouvelle loi de sant publique prsenteloccasion de repenser le cadre de lorganisation des soins, de redfinirlarticulation des acteurs et de renforcer lefficience du systme de sant ,

ainsi que la place cette fin des politiques conventionnelles.


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Rcapitulatif des recommandations

1. mettre en place un pilotage national plus intgr, permettant ltatde valider les orientations stratgiques des politiquesconventionnelles, den suivre lexcution, et de mieux articuler lesactions des diffrents acteurs ;

2. dvelopper de faon prioritaire les approches interprofessionnellespour une meilleure efficience des soins de premier recours, en faisantconverger les exprimentations menes en ordre dispers ;

3. recentrer les politiques conventionnelles sur les enjeux essentiels(rmunrations, accs aux soins, matrise mdicalise des dpenses)dans le cadre de ngociations moins nombreuses et moins clates ;

4. renforcer lassociation des organismes complmentaires dassurancemaladie, en faisant dune concertation entre les financeurs - UNCAMet UNOCAM - un pralable ncessaire louverture de toutengociation ;

5. valuer systmatiquement les conditions de mise en uvre des actionsconventionnelles et les rsultats obtenus ;

6. informer annuellement le Parlement des orientations et des rsultatsde la politique conventionnelle notamment au regard des priorits ci-dessus indiques ;

7. mener au minimum tous les deux ans une tude de lvolution desrevenus des professions de sant, afin que ltat comme lassurancemaladie disposent de donnes fiabilises et de sries prennes pour largulation des dpenses de sant et les dcisions relatives auxrmunrations des professionnels libraux ;


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rmunration finale ; supprimer terme proche laide linformatisation des cabinets ;

10.sur les dpassements abusifs :

a. engager de faon systmatique les procdures prvues et les mener bonne fin, afin de permettre un fonctionnementeffectif et crdible du dispositif prvu par lavenant n 8 ;

b. supprimer, dans le droulement de la procdure, la fixationpar les commissions paritaires de la sanction maximaleapplicable ;

11.sur la rpartition dmographique des professions de sant : tendre leconventionnement slectif toutes les professions dans les zones ensurdensit ; utiliser les diffrents leviers conventionnels pour modulerplus fortement les avantages octroys en fonction des zones dexercicedes professionnels libraux.


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Introduction

La France a dvelopp un modle original dorganisation de lasant tendant concilier un exercice libral des professions de santinstalles en ville, un haut niveau de prise en charge des assurs parlassurance maladie obligatoire, et la recherche dune matrise financiredu systme de soins.

Les conventions passes entre lassurance maladie et lesprofessions de sant constituent, parmi les instruments de rgulation misen uvre, un vecteur essentiel. Lenjeu financier est significatif : au seinde lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) arrtchaque anne par le Parlement, le sous-objectif des soins de ville2slevait en 2013 80,5 Md, soit 45,9 % de lONDAM.

Depuis 1971, les rapports conventionnels entre les caisses

dassurance maladie et les professionnels libraux sont organiss dans uncadre national. En dfinissant leurs engagements respectifs, les parties seretrouvent sur un intrt rciproque, qui fonde le pacte conventionnel :pour lassurance maladie, une dfinition de tarifs soutenables, que lesprofessionnels adhrents sengagent respecter, permettant un niveau deremboursement satisfaisant pour lassur ; pour les professionnels, unesolvabilisation de la patientle garantie par les remboursements, et laprservation du cadre libral de leur pratique.


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Les conventions avec les professions de sant

Les conventions passes entre lassurance maladie et les professions de sant

sont applicables aux professionnels de sant qui sinstallent en exercicelibral sils en font la demande, et aux professionnels dj installs tant quilsnont pas fait connatre la caisse primaire dassurance maladie de leurressort quils ne souhaitent pas tre rgis par leurs dispositions. Elles sontconclues pour une dure de cinq ans, avec tacite reconduction, saufdnonciation par une partie signataire six mois avant lchance. Elles entrenten application aprs approbation explicite ou tacite pass un dlai de 21

jours du ministre charg de la sant.

Lobjectif initial et qui reste central des conventions est dinciter lesprofessionnels libraux de sant rmunrs lacte exercer dans ce cadreafin dappliquer des tarifs (les tarifs opposables ) servant de rfrence auremboursement des assurs. Plus de 99 % des professionnels de santlibraux sont actuellement conventionns.

Il existe 17 conventions ou accords professionnels nationaux en vigueur avecdiffrentes professions au moment de lenqute. Outre les conventions avecles mdecins, les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les auxiliaires

mdicaux (infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues,orthophonistes, orthoptistes), les sages-femmes, les directeurs de laboratoiresde biologie mdicale, les transporteurs sanitaires (auquel on peut ajouter uneconvention-type concernant les transports en taxis), et un accord-cadreinterprofessionnel, des accords ont galement t passs avec les distributeursde biens mdicaux : opticiens, audioprothsistes, ocularistes, pithsistes etpodo-orthsistes, prestataires dlivrant des dispositifs divers. Enfin, uneconvention a t passe avec les centres de sant3.

Les ngociations conventionnelles, dans leurs tentatives de conciliationentre exercice libral et socialisation des risques, ne vont pas sans heurts.Les dficits rcurrents de lassurance maladie, auxquels participent lespolitiques conventionnelles, ont aggrav les tensions : or, dans unsystme dassurance maladie fond sur la solidarit et une prise en chargecollective et o les ordonnateurs de la dpense sont, pour les soins de


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INTRODUCTION 23

Lenqute mene par la Cour sest attache identifier les objectifspoursuivis travers les conventions passes entre lUNCAM et lesprofessions de sant, leurs grandes volutions sur la priode rcente, pour

ensuite porter une apprciation sur les voies et moyens mis en uvre etles rsultats obtenus.

Il na pas t procd une analyse exhaustive du champ et ducontenu de toutes les conventions et de tous les accords. Seules lesprofessions les plus importantes, au regard de leurs effectifs et des cotsque leur activit reprsente pour lassurance maladie, ont fait lobjet dunapprofondissement : les mdecins, les chirurgiens-dentistes, lespharmaciens, les infirmiers, et les masseurs-kinsithrapeutes. Ledveloppement rcent et difficile des approches multi-professionnelles agalement t examin.

Les politiques conventionnelles avec les professions retenues pourune approche approfondie sont, au regard de lensemble du champconventionnel, dterminantes. Elles couvrent 84 % des soins de ville ausens de la CSBM.

Tableau n 1 : part, dans les soins de ville hors produit de sant, desprofessions retenues pour un examen approfondi

Profession MdecinsChirurgiens-

dentistesInfirmiers

Masseurs-kinsithrapeutes

Total soinsde ville

Nombre en exercice libralet mixte

130 106 36 906 97 564 61 571

CSBM 2012 (en Md) 19,7 10,5 6,3 5,0 49,2volution moyenne

annuelle de la CSBM sur 5ans (depuis 2007)

2 % 2,4 % 7,7 % 4 % 3 %

Source : Consommation de soins et biens mdicaux (CSBM), comptes nationaux dela sant pour 2012.

Les mdecins reprsentent un poids prpondrant : outre les19 7 Md d d di il i d d


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plus vive sur la priode rcente, devant les masseurs-kinsithrapeutes.Les pharmaciens taient pour leur part au nombre de 72 024 au 1erjanvier2013, dont 31 074 en exercice libral. La consommation de mdicaments

en ville a baiss pour la premire fois en valeur en 2012(- 0,9 %) : elle est nanmoins dun poids financier considrable et atteintdes valeurs par habitant nettement suprieures celles de pays europenscomparables.

Au cours de la dernire dcennie, le systme conventionnel aconnu des volutions importantes5.

Le cadre conventionnel a t profondment rform par la loin2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie qui anotamment transfr des administrateurs des rgimes de base dassurancemaladie leurs directeurs gnraux la responsabilit des ngociationsavec les diffrentes professions.

Les politiques conventionnelles ont vu alors leur champ et leurobjet slargir considrablement pour englober une part encore accrue descomposantes de la relation avec le patient 6. Auparavant, les ngociations

conventionnelles taient centres sur lvolution des lettres-cls servantde base au calcul de la rmunration lacte des praticiens. La matrisemdicalise, la dimension damlioration de la qualit des soins,notamment par leur coordination, et la prise en compte des besoins desant publique ont t progressivement mises en avant comme levierspour contenir les dpenses. Depuis 2008, llargissement du champ desngociations conventionnelles sest plus particulirement manifest danstrois grandes directions :

- la diversification des modes de rmunration, avec, en sus de larmunration lacte qui reste le fondement de lactivit librale, ledveloppement des rmunrations forfaitaires et lintroduction dermunrations la performance visant dvelopper la matrise


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INTRODUCTION 25

mdicalise des dpenses et lintgration de proccupations de santpublique ;

- la rgulation de la rpartition territoriale des professions de sant, avecdes incitations sinstaller ou rester dans les zones fragiles, maisgalement, pour certaines professions seulement, une restriction linstallation dans les zones sur-dotes ;

- le dploiement de services daccompagnement aux patients, avecnotamment laccompagnement des patients diabtiques, ou bien despatients traits par anticoagulants oraux.

Enfin, la donne a t sensiblement modifie la suite de la loin 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative auxpatients, la sant et aux territoires, portant notamment cration desagences rgionales de sant (ARS) charges du pilotage de loffre globalede soins au niveau rgional, quelle soit hospitalire ou ambulatoire.

** *

Conformment la demande formule par la commission desaffaires sociales du Snat, la prsente communication cherche dresserun bilan global des politiques conventionnelles conduites la suite de larforme de 2004 sous quatre angles complmentaires :

- une premire partie caractrise les politiques conventionnelles : elledfinit leur cadre qui restent marqu par une succession de colloquessinguliers avec chaque profession, les approches interprofessionnellesrestant balbutiantes ;

- la deuxime traite des rmunrations des professionnels de santlibraux, qui est une question centrale des politiques conventionnelles.Celles-ci ont introduit rcemment pour certaines professions unediversification des modes de rmunration. Les revenus desprofessions de sant rvlent toutefois de grandes disparits dont larationalit au regard des objectifs dclars est peu vidente ;


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laction de ltat, au niveau national comme au niveau territorial, nestpas assure. Les organismes complmentaires dassurance maladienont pas trouv leur place dans cette rgulation. Les pistes

damlioration, qui passent par une meilleure coordination entre lesacteurs et une rorientation du dispositif conventionnel sont prsentessous forme de diffrents scnarios possibles.


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Chapitre IUn dispositif conventionnel trs clat

Le cadre institutionnel des ngociations conventionnelles a t

profondment rform en 2004. La CNAMTS tient un rle prpondrantdans la vie conventionnelle en partenariat avec les syndicats signataires.Cette vie conventionnelle est marque par des ngociations nombreuses ettrs squences, profession par profession. Les approchesinterprofessionnelles, essentielles pour amliorer lefficience des soins deproximit, nont pas rellement merg.

I - Un cadre de ngociations remodel

A - La rforme de 2004 : une redistribution despouvoirs et des responsabilits

1 - Une responsabilit importante confre lUNCAM

Lorganisation qui rgit aujourdhui la vie conventionnelle a tdfinie pour lessentiel par la loi n 2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie.

Avant 2004, la ngociation et la signature des conventions


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conseils qui ne sont plus dadministration - ont t rduits la dfinitiondes orientations, et les pouvoirs des directeurs ont t accrus. Le directeurgnral de la CNAMTS est nomm pour cinq ans par dcret en conseil

des ministres, le conseil de la caisse pouvant seulement sopposer sanomination la majorit des deux tiers. Symtriquement, il ne peut tremis fin son mandat avant le terme de cinq ans que si la mme majoritdu conseil exprime un avis favorable en ce sens.

Dans le mme temps, la prrogative de ngocier et signer avecles professions de sant les conventions nationales, leurs avenants etannexes a t confie lunion nationale des caisses dassurance maladie(UNCAM), nouvel tablissement public cr par la rforme de 2004, etqui runit les trois principaux rgimes.

LUNCAM est dote dun conseil, dun collge des directeurs etdun directeur gnral. Le conseil de lUNCAM, manation des conseilsdes trois caisses7, prsid es-qualit par le prsident du conseil de laCNAMTS, a un rle limit au vote des orientations. Celles-ci fixenttoutefois le cadre gnral des ngociations, leur non-respect pouvant trecensur par le juge administratif8.

Les prrogatives essentielles de ngociation relvent du collge desdirecteurs, compos des directeurs des trois caisses et, surtout, de sondirecteur gnral. Au sein du collge, le directeur gnral de la CNAMTSdispose en effet de deux voix et assure es-qualit les fonctions dedirecteur gnral de lUNCAM. Il lui revient, sur mandat du collge desdirecteurs, de ngocier et signer lensemble des actes conventionnels. Lemandat reste confidentiel, dans la mesure o il dfinit la marge demanuvre du directeur gnral. Ce document reste toutefois succinct

dans sa rdaction : il rappelle de faon synthtique les orientationsretenues pour les ngociations et dfinit une enveloppe globale maximalecorrespondant aux mesures nouvelles susceptibles dtre ngocies.

Un transfert important de pouvoir et de responsabilits a donc teffectu au bnfice du directeur gnral de la CNAMTS. Celui-ci


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UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT 29

de la pratique habituelle dans les tablissements publics par rapport lautorit de nomination, dune marge de manuvre importante parrapport au conseil et de pouvoirs largis.

En sus de lUNCAM, la loi du 13 aot 2004 a cr deux autresacteurs institutionnels appels jouer un rle dans les ngociationsconventionnelles : dune part, les organismes complmentairesdassurance maladie ont t rigs en acteurs potentiels des ngociations, travers la cration de lUnion nationale des organismescomplmentaires dassurance maladie (UNOCAM) ; dautre part, uneUnion nationale des professions de sant (UNPS) a t cre pour prendreplus particulirement en charge les questions communes aux diffrentes

professions de sant, et notamment la ngociation dun accord-cadreinterprofessionnel.

2 - Un pouvoir de rgulation limit laiss ltat

Lobjectif national des dpenses dassurance maladie, vot par leParlement, conditionne pour partie le rythme et le calendrier des

ngociations conventionnelles, en fonction des marges de manuvrefinancires disposition du directeur gnral. LUNCAM met en avantquelle a inscrit son action conventionnelle dans cette contraintefinancire. Aprs plusieurs annes de dpassement, le taux de progressionde lONDAM est respect depuis 2010, et lONDAM est mmelgrement sous-excut notamment pour les soins de ville.


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Tableau n 2 : volution de lONDAM

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ONDAM

Montant de l'objectif 144,80 152,00 157,61 162,42 167,10 171,14 175,04Diffrence dans

lexcution (en %) 2 % 0,7 % 0,3 % -0,4 % -0,2 % -0,8 % -0,8 %

ONDAM Soins de ville

Montant de lobjectif 66,7 70,6 73,19 75,24 77,30 78,90 80,5Diffrence dans

lexcution (en %)4,6 % 1,1 %

0,1%-0,2 % -0,3 % -1,3 % -1,4 %

Source : Comptes de la scurit sociale ; tableau Cour des comptes

La politique conventionnelle nest toutefois quun des lments prendre en compte pour la tenue de lONDAM relatif aux soins de ville.Celle-ci tient en fait une place modeste dans la sous-excution delobjectif, qui par exemple a tenu en 2013 hauteur de 76 % du total deux postes : les indemnits journalires, et les mdicaments9. En outre,lobjectif pour 2013 reposait la fois sur une base 2012 dont navait pas

t dduite la sous-excution vraisemblable pour cet exercice, et enpartant dun taux dexcution tendanciel lui-mme surestim. De ce fait,la sous-excution est calcule par rapport une progression de lONDAMqui a jusqualors permis une augmentation continue des dpenses, malgrun contexte trs difficile des finances publiques et de la situationconomique.

Par ailleurs, si le Parlement vote des objectifs de dpenses,

lUNCAM et son directeur gnral nont pas, en ltat, de compte rendre ni de bilan lui prsenter sur les politiques conventionnelles etlexcution des objectifs. Larticle L.111-11 du code de la scurit socialedispose certes que les propositions relatives lvolution des charges etdes produits, rendues annuellement au Parlement, sont accompagnesdun bilan dtaill des ngociations avec les professionnels de sant. Lebil thti fi t d t il li t l


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ngocies dans lanne, ne comporte toutefois pas de bilan de la mise enuvre des stipulations conventionnelles ni de leur impact.

Sagissant du pouvoir excutif, lentre en vigueur des conventionsest subordonne lapprobation ministrielle : le ministre charg de lasant approuve les conventions, soit par arrt, soit tacitement pass undlai de 21 jours, leur confrant ainsi leur caractre rglementaire. Il peutgalement sy opposer en tout ou en partie dans le mme dlai de 21jours. Lopposition ne peut toutefois tre fonde que sur des motifsstrictement dfinis, relevant de la non-conformit aux lois et rglements,de la sant publique, de la scurit sanitaire ou dune atteinte au principedgal accs aux soins. Le cot des mesures ngocies nest plus un motif

dopposition depuis 2004.

La loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2008 aintroduit cependant deux nouvelles dispositions pour encadrer lesconsquences financires des ngociations conventionnelles10: enpremier lieu, toute mesure conventionnelle ayant pour effet unerevalorisation des tarifs des honoraires et frais accessoires nentre envigueur au plus tt qu lexpiration dun dlai de six mois compter de

lapprobation de laccord ; en second lieu, lorsquil existe un risquesrieux de dpassement de lONDAM, imputable pour tout ou partie auxsoins de ville, les revalorisations conventionnelles peuvent tresuspendues et reportes lanne suivante. Ce mcanisme de suspensiondes revalorisations na pas eu toutefois encore sappliquer.

Ltat na galement plus la main en cas dchec des ngociations.Une ordonnance du 21 avril 1996 avait prvu quen labsence deconvention les mdecins seraient rgis par un rglement conventionnel

minimal, labor par le gouvernement et publi par arrt ministriel neprvoyant pas de revalorisation dhonoraires et rduisant les prises encharge de cotisations sociales par les caisses, permettant de garantir lafois lintrt des patients et de lassurance maladie. La loi de 2004 asupprim ce dispositif et a prvu, pour toutes les professions, quen cas derupture des ngociations ou dopposition la nouvelle convention, un


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de lassurance maladie. Cette procdure a t applique en 2010 auxmdecins.

Lassurance maladie bnficie ainsi, selon les textes, dune forteautonomie dans lopportunit, lobjet et la conduite des ngociationsconventionnelles. Cependant ltat na pas pour autant renonc sesinterventions, comme le montrent les multiples exemples (dpassementsdhonoraires, approche multi-professionnelle, ) o, sur des thmesprcis, les pouvoirs publics ont voulu forcer les parties conventionnelles trouver un accord. Au regard des proccupations dorganisation des soinset des enjeux financiers, les pouvoirs publics sont amens intervenirfrquemment dans les ngociations, soit en prenant par la loi des

dispositions de circonstance pour que les partenaires conventionnelsagissent dans un sens dtermin, soit en cadrant officieusement, au niveaudu ministre charg de la sant et de son cabinet, les ngociations, commecest le cas dans les actuelles ngociations interprofessionnelles tropdlguer, ltat sest ainsi expos au risque de devoir intervenir enbrouillant les responsabilits. Des politiques cogres par la CNAMTS etles principaux syndicats reprsentatifs.

B - Des politiques gres par la CNAMTS avec lesprincipaux syndicats reprsentatifs

1 - Le rle prpondrant de la CNAMTS dans la dfinition desobjectifs et le droulement des ngociations

a)Une capacit dinitiative et dexpertise de la CNAMTS renforceLa CNAMTS assure la gestion administrative de lUNCAM sous

lautorit du directeur gnral. Formellement, lUNCAM est un acteurinstitutionnel essentiel mais na pas de ralit administrative : cest la


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rseau. Les profils de certains recrutements ont t rorients afin dedonner plus de poids aux comptences conomiques et statistiques.

La CNAMTS a par ailleurs renforc ses systmes dinformation,notamment avec laboutissement du projet de base de donnes duSystme national inter-rgimes dassurance-maladie (SNIIR-AM).Lenrichissement progressif des donnes sur les prestations rembourses,sur les patients, sur les pathologies, permet une approche affine desprofils la fois des professionnels de sant et des patients.

b)Des stratgies de niche pour les autres rgimes, lies leur spcificitLa rforme de 2004 a dbouch sur laffirmation du rle

prpondrant de la CNAMTS sur les autres rgimes qui, avant 2004,participaient directement aux ngociations.

Au regard de leurs moyens limits, le RSI et la MSA neprocdent pas des contre-expertises dans llaboration des objectifs etdes modalits de ngociations et ne sont pas prsents sur toutes lesquestions abordes, mais dveloppent plutt des stratgies de niche lies leur spcificit.

Le point de vue de la MSA est prioritairement orient par sa cibledintervention privilgie que sont les territoires ruraux, qui la rendparticulirement sensible aux questions daccs aux droits et loffre desoins (accessibilit territoriale, conomique et sociale).

Elle ne manifeste pas de dsaccords avec les dispositions

conventionnelles rcentes, qualifiant d carts marginaux lesdiffrences de point de vue. Elle a toutefois relev que, dans le contextedun moindre recours des ressortissants agricoles au dispositifdaccompagnement de sortie dhospitalisation dune part et de fortesdisparits rgionales dans laccs aux soins pour lensemble des assursdautre part, ses propositions dune meilleure continuit des soins,


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sappuyant sur une coordination renforce des professionnels, nont paspour linstant t traduites dans la politique conventionnelle11.

Le RSI a galement dvelopp son propre programme de gestiondu risque, mis en uvre par une direction nationale de gestion du risque.Il a mis en place des programmes propres, par exemple en matire deprvention du diabte, et galement en ce qui concerne les risquesspcifiques lis lexercice de certaines professions. En 2013, ceprogramme a concern les vtrinaires, les boulangers, et les garagistes.

Le RSI a indiqu participer aux discussions globales deprparation des ngociations, mais sans mener de travaux particuliers sur

la politique conventionnelle en gnral, ni dvelopper de stratgie globaleou dfinir de positionnement spcifique.

Il na pas t relev dexemple o la MSA ou le RSI aient refus lasignature dun mandat de ngociation au directeur gnral de lUNCAM,ces mandats faisant lobjet dune concertation pralable au sein ducollge des directeurs.

2 - Les syndicats reprsentatifs des professions de sant : desprrogatives importantes instituant une forme de cogestion

Les reprsentants des professions de sant ont, de par les textesrgissant les professions de sant, un rle important dans llaboration etle suivi des dcisions, rle rappel par larticle 1er de la loi du 13 aot2004 : en partenariat avec les professionnels de sant, les rgimesdassurance maladie veillent la continuit, la coordination et la

qualit des soins offerts aux assurs, ainsi qu la rpartition territorialehomogne de cette offre.


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a)La dtermination de la reprsentativit des organisations syndicalesLhabilitation participer aux ngociations conventionnelles est

dtermine par la direction de la scurit sociale12d'aprs quatre critrescumulatifs : lindpendance, notamment financire, les effectifsd'adhrents, une anciennet minimale de deux ans, et laudience tablieen fonction des rsultats aux dernires lections aux unions rgionales desprofessionnels de sant (URPS) ou apprcie en fonction de lactivit etde lexprience, lorsque les membres qui les composent ne sont pas lus.

Les unions rgionales des professions de sant (URPS)

Les URPS ont t cres par la loi HPST du 21 juillet 2009. Elles ontsuccd aux unions rgionales des mdecins libraux (URML) qui neconcernaient que les seuls mdecins.

Dans chaque rgion, une URPS rassemble pour chaque profession lesreprsentants des professionnels de sant exerant titre libral. Cettereprsentation sexerce soit par voie dlection (mdecins, chirurgiens-dentistes, masseurs kinsithrapeutes, pharmaciens et infirmiers), soit pardsignation (orthophonistes, orthoptistes, pdicures-podologues, sages-femmes, biologistes).

Elles ont pour mission de contribuer lorganisation et lvolutionde loffre de sant au niveau rgional, notamment la prparation du projetrgional de sant et sa mise en uvre. Elles peuvent conclure des contratsavec les ARS et assurer des missions particulires impliquant lesprofessionnels de sant libraux dans les domaines de comptence delagence.

Pour chaque profession, plusieurs syndicats ont t reconnusreprsentatifs, de deux pour les masseurs-kinsithrapeutes cinq pourles mdecins Le nombre de cotisants est globalement faible Les taux les


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plus levs concernent la fdration des syndicats pharmaceutiques deFrance (FSPF, 34,8 %), la confdration nationale des syndicats dentaires(CNSD, 33 %), la confdration des syndicats mdicaux (CSMF) dans le

collge des spcialits (15,1 %). 7,7 % des mdecins gnralistesadhrent MG France13.

Les infirmiers sont particulirement peu syndiqus, puisque, parmiles quatre organisations reprsentatives, seule la fdration nationale desinfirmiers (FNI) dpasse 1 % (1,09 %). Les masseurs-kinsithrapeutessont galement peu syndiqus : sur les deux organisations reprsentatives,lune (la fdration franaise des masseurs kinsithrapeutes rducateurs- FFMKR) regroupe 6,5 % des effectifs de la profession, lautre (lunion

nationale des syndicats de masseurs kinsithrapeutes libraux -UNSMKL) 4,7 %.

Le taux de participation aux lections aux unions rgionales est, defaon logique, sensiblement plus lev que le taux de cotisants. Il est plussignificatif de lintrt port par les professionnels leur reprsentationque le nombre de cotisants.

Tableau n 3 : taux de participation aux lections aux URPSMdecins (collge des gnralistes) 42,3 %

Mdecins (collge des spcialits de bloc) 39,3 %Mdecins (collge des autres spcialits) 35,8 %

Chirurgiens-dentistes 47,8 %Infirmiers 25,6 %

Masseurs-kinsithrapeutes 29,8 %Pharmaciens 64,2 %

Source : direction de la scurit sociale

Les pharmaciens dofficine se dtachent par leur taux departicipation, le seul au-dessus de 50 %. Comme pour les cotisants, les


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Sagissant des rsultats, Le Bloc (syndicat mdical qui regroupe lesspcialits de bloc chirurgical), obtient la majorit absolue des suffragesdans le collge des anesthsistes, chirurgiens et obsttriciens, de mme

que la CSMF dans le collge des autres spcialits. Les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens et les masseurs-kinsithrapeutes comptentgalement un syndicat recueillant la majorit absolue des suffragesexprims (respectivement la CNSD, la FSPF, et la FFMKR). Lessuffrages sont plus partags pour les mdecins gnralistes (MG Francerecueille la majorit relative avec 29,7 % des suffrages exprims) et lesinfirmiers.

b)Les pouvoirs des syndicats dans la vie conventionnelleUne convention nest valide que si elle a t conclue par une ou

plusieurs organisations reconnues reprsentatives ayant runi au moins30 % des suffrages exprims au niveau national aux lections aux URPS.Sous cette condition, la signature dune seule organisation reprsentativepermet lentre en vigueur du texte dune convention. Les avenants auxconventions peuvent tre signs par des organisations non signataires de

la convention initiale.

Pour les mdecins, la situation a t complique par le fait que leslections aux URPS se font en trois collges distincts, les gnralistes, lesspcialistes, et un collge spcifique aux chirurgiens, anesthsistes etobsttriciens. Le seuil des 30 % conditionnant la validit de la signatureest apprci dans chacun des trois collges. Une telle fragmentation descollges, pour une seule convention, constitue un lment de fragilit quila rend discutable au regard de lefficacit de la politique conventionnelle.

En effet, le collge n 2 qui concerne les seuls anesthsistes, chirurgienset obsttriciens ne rassemble que 12,2 % des inscrits aux trois collges(14 613 sur 199 382), alors que le syndicat Le Bloc a t tout prtdobtenir, lors des dernires lections, la possibilit de paralyser langociation de la convention.


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opposition au niveau national la mise en uvre dun accord14. Cesdispositions donnent au principal syndicat un poids particulier dans langociation - cest notamment le cas de la CSMF pour les mdecins -, et

au syndicat minoritaire participant une alliance un possible effet delevier pour ses revendications propres. Elle cre une quasi-obligation defaire aboutir les ngociations avec un ou des syndicats reprsentant lamajorit des votes.

En labsence dopposition leur reconduction, les conventionssont renouveles tacitement. Cette disposition favorise laccumulation desavenants et des instruments conventionnels et avantages lis quisajoutent les uns aux autres, alors quune rengociation la date limite

de validit pourrait permettre un rexamen systmatique des mesuresprises, en fonction de leurs rsultats et de leurs cots.

Au-del de la ngociation et de llaboration des textesconventionnels, les modalits de leur application font lobjet dunecogestion avec les syndicats signataires.

La vie conventionnelle : une gestion paritaire

Les conventions mettent en place une gestion paritaire de la vieconventionnelle, au moyen de commissions paritaires nationales, rgionaleset dpartementales ou locales dotes de prrogatives importantes. chaqueniveau, les commissions sont dotes dune section professionnelle, composede reprsentants des organisations syndicales signataires, et dune sectionsociale, compose de reprsentants de lassurance maladie.


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Pour les mdecins, la section professionnelle comprend, chaqueniveau, 12 reprsentants. La commission paritaire nationale se runit en deuxformations : une formation orientation, qui dlibre sur les orientations de la

politique conventionnelle et est charge de suivre les diffrents dispositifsmis en place ; une formation excutive charge notamment de veiller au bonfonctionnement de la vie conventionnelle. La commission paritaire rgionalese runit dans les mmes formations et est plus particulirement charge dusuivi des actions de matrise mdicalise et des dpenses de sant dans largion. La commission paritaire locale a pour objet principal dassurer le bonfonctionnement et la continuit du rgime conventionnel au niveau local.

Les conventions dfinissent galement le systme de sanction en cas

de non-respect des engagements conventionnels. Elles prcisent la nature desmanquements et des sanctions et la procdure conventionnelle applicable.Pour les mdecins, les sanctions susceptibles dtre prononces en cas demanquements aux obligations conventionnelles sont notamment lasuspension du droit de pratiquer des dpassements dhonoraires,temporairement ou pour la dure de la convention, la suspension de laparticipation des caisses la prise en charge des avantages sociaux pour un,trois, six ou douze mois, la suspension de la possibilit dexercer dans lecadre conventionnel, avec ou sans sursis, temporairement ou pour la dure dela convention. Les commissions paritaires sont saisies pour avis, en premireinstance ou en appel, des sanctions envisages par les CPAM.

c)La question du financement des syndicats de mdecins signataires dela convention mdicale

Les conventions mdicales prvoient le financement dactions deformation la vie conventionnelle destination des mdecins libraux.Lenveloppe financire annuelle est, depuis 2008, de 2,7 M, rpartie auprorata du nombre de cadres sigeant dans les instances paritaires. En2013, la rpartition a t la suivante :

- 1 012 500 pour les reprsentants de la CSMF ;


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Une convention de financement a t passe le 11 avril 2012 entrelUNCAM et les organismes de formation mandats par les organisationssyndicales. La convention stipule que la subvention annuelle verse ces

organismes poursuit un double objet : dune part la formation etlinformation des mdecins libraux au contenu de la conventionmdicale ; dautre part la formation la vie conventionnelle des cadresdes syndicats signataires de la convention.

Chaque syndicat a cr son propre organisme de formation, quireoit les financements : association confdrale pour la formationmdicale (ACFM) pour la CSMF, MG FORM pour MG France,association pour la formation des mdecins libraux (AFML) pour le

SML, et association fdrale pour la formation des mdecins (A2FM)pour la FMF.

Ce financement discrtionnaire, dun niveau significatif, estreconduit chaque anne. Sil est concevable que les nouveauxreprsentants reoivent une formation en dbut de mandat, il est moinscomprhensible quelle soit renouvele pendant toute la dure de laconvention. Un tel financement au bnfice des seuls mdecins apparatpeu justifi, sauf considrer que la complexit de la conventionmdicale et ses enjeux appellent un traitement particulier desreprsentants des mdecins par rapport aux autres professions.

Lorganisation lgislative des relations entre caisses dassurancemaladie et mdecins en Allemagne

Les relations entre caisses dassurance maladie et mdecins enAllemagne fonctionnent selon des modalits spcifiques, distinctes de lasituation franaise. Il existe en Allemagne six types de caisses maladie : lescaisses locales gnrales, les caisses dentreprise, les caisses corporatives, lacaisse des mineurs, des cheminots et des marins, la caisse des agriculteurs, etles caisses maladie libres agres Au 1er janvier 2013 il existait 134 caisses


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Les caisses passent contrat avec les unions de mdecins reprsentantla profession mdicale. Les mdecins de ville exercent leur activit enlibral : ils sont pays lacte par le biais des unions de mdecins auxquelles

ils sont affilis, dans la limite des fonds attribus par les caisses. Les unionsde mdecins effectuent une prquation entre leurs membres en fonction duvolume dactes raliss.

Les mdecins peuvent tre conventionns avec plusieurs caisses. Lesunions de mdecins exercent un contrle sur leurs affilis, qui porte enparticulier sur le volume et la qualit des prescriptions.

La loi de stabilisation et damlioration structurelle de lassurancemaladie de 1992 a modifi la planification de loffre mdicale autour de deux

axes : une remise en cause partielle de la libert dinstallation des mdecinsen faisant obstacle leur installation dans certaines zones gographiquessurmdicalises16,et une redfinition des prestations relevant des spcialistesou des gnralistes.

compter de 2003 et la mise en uvre de lAgenda 2010 17, toutes lescaisses ont propos un systme de mdecin de famille qui repose sur uncontrat individuel entre la caisse et le mdecin. Le mdecin gnraliste estdevenu le point dentre dans le systme de soins, avant de consulter unspcialiste, de procder des analyses ou de se rendre chez le pharmacien.La

loi sur lefficience conomique du mdicament adopte en 2006 avaitinstaur un systme de bonus-malus afin dencadrer les prescriptions demdicaments par les mdecins, partir de volumes de dpenses moyens pourles mdicaments les plus consomms. Cette loi a entran une fortemobilisation de la communaut mdicale, et le bonus-malus a t supprimen 2010.

En 2007, la loi sur le renforcement de lassurance maladie a mis enplace un nouveau systme de rmunration des mdecins18 sur la basedobjectifs quantifis et de forfaits pour le suivi des patients. Elle gnraliseles contrats de gnralistes en renforant leur rle pivot.


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42 COUR DES COMPTES

La loi structurelle sur lorganisation du systme de soins de 2011 aintroduit une plus grande flexibilit dans la planification sanitaire en facilitantnotamment la prise en compte de spcificits rgionales par les Lnder et a

assoupli lencadrement budgtaire de lactivit des mdecins. Les capacitsdaction des unions de mdecins ont t renforces (aides linstallation dansles zones de faible densit, gestion des structures de soins, soutien lacoopration entre mdecins). Dans le mme temps la capacit de ngociationrgionale entre les caisses et les mdecins a t accrue sur les volumesdhonoraires et les modes de rmunration, et la dlgation dactes mdicaux dautres professionnels de sant a t facilite.

Sources : comparaison France-Allemagne des systmes deprotection sociale , Documents de travail de la DG Trsor, n 2012/02, aot

2012 ; les mdecins entre politique publique et aspiration librale ,Institut Montparnasse, octobre 2013 ; le rgime allemand de scuritsociale , www.cleiss.fr.

II - Des politiques conventionnelles caractrisespar une succession de colloques singuliers

A - Des ngociations nombreuses et trs squences

Les conventions avec les principales professions de sant libralessont rgulirement rengocies et font surtout lobjet de nombreuxavenants. Ainsi, la convention passe en 2005 avec les mdecins a faitlobjet de 32 avenants et celle passe en 2011 en compte dj 11 : 6conclus ds lanne 2011, 2 en 2012, 3 en 2013. Les conventions passes

respectivement avec les infirmiers et avec les masseurs-kinsithrapeutesen 2007 comportent chacune 4 avenants.

Dautres conventions, plus anciennes, passes avec des professionsaux effectifs plus modestes et prolonges en revanche par une successionde tacites reconductions comptent galement des avenants mais selon


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mdicale de juillet 2013, elle apparat pourtant compltement dsute surde trs nombreux points.

La succession de rengociations lchance et davenants pourles principales professions sexplique notamment par la mise en uvredes multiples axes des politiques conventionnelles, dans le cadre dunevolont denrichissement de ces dernires qui tendent faire desconventions de vritables conventions mtiers . Cette volution estparticulirement manifeste par exemple pour les mdecins aveclintroduction de la rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP),ou pour les pharmaciens o la convention de 2012 a chang de nature parrapport aux prcdentes.

Un encadrement normatif complexe

Lessentiel des dispositions relatives aux conventions passes entrelassurance maladie et les professions de sant est rassembl dans le livre I ducode de la scurit sociale. Larticle L. 162-14-1 traite des dispositionscommunes aux conventions passes avec les mdecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires mdicaux, les directeurs de

laboratoires de biologie mdicale, et les transporteurs sanitaires. Il prciseque les conventions sont conclues pour une dure de cinq ans.

Diffrents articles dclinent ensuite le contenu particulier desconventions, avec un embotement rendant lensemble peu lisible. Ainsi,larticle L. 162-9 traite des dispositions relatives aux chirurgiens-dentistes,aux sages-femmes et aux auxiliaires mdicaux, mais les conventions avec lesinfirmiers et les masseurs-kinsithrapeutes font galement lobjet de deuxautres articles particuliers.

Les pharmaciens font lobjet dun article spcifique, mais ne sont pasintgrs dans les dispositions communes. De ce fait, le pouvoir dopposition lentre en vigueur dune convention ne leur est pas reconnu, etlapprobation ministrielle des actes conventionnels les concernant estsoumise un circuit spcifique compliqu.


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Par effet de sdimentation, lensemble forme un corpus complexe quigagnerait tre simplifi et homognis loccasion dune rcritureglobale des dispositions relatives aux conventions passes avec les

professions de sant.

Cette approche a dbouch sur une inflation des ngociations enraison dun traitement trs squenc, donnant lieu une succession quasi-ininterrompue de colloques singuliers entre lassurance maladie etchaque profession.

La forte segmentation des ngociations peut comporter desavantages. Elle peut permettre une maturation des problmatiques des

rythmes diffrents suivant les professions et une diffusion de certainsdispositifs par lexemple, en quelque sorte en tache dhuile, en dclinantles mesures ngocies avec certaines professions et considres commeconstituant des avances successivement avec dautres, comme parexemple en matire de conventionnement slectif linstallation, diffusdes infirmiers aux masseurs kinsithrapeutes ou de rmunration surobjectifs diffus des mdecins aux pharmaciens. Elle permet galementdtaler les cots lis lentre en vigueur des diffrentes mesures.

Elle comporte galement des inconvnients. La dmultiplicationdes squences conventionnelles est mobilisatrice de temps et dnergie,pour les services de la CNAMTS comme pour les reprsentantssyndicaux. Elle est galement susceptible de multiplier les compensationsaccordes. Elle fait obstacle une vision globale et claire du cot despolitiques conventionnelles, leur consolidation tant plus malaise19.

Par ailleurs, elle complique le suivi et rend peu lisibles les mesures

conventionnelles pour les professionnels de sant sur le terrain, souventpeu au courant en dehors des appareils syndicaux du dtail des mesuresconventionnelles malgr lorganisation de runions de praticiens par lesCPAM et le relais quapportent pour diffuser les informations lesdlgus de lassurance maladie, en contacts rguliers avec les mdecins.


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En outre, elle nuit la prennit des dispositifs qui peuventrapidement tre modifis voire remplacs sans avoir pu tre rellementmis en uvre.

Enfin, le fait pour lassurance maladie de privilgier desngociations trs squences, par profession, a constitu un obstacle lmergence de ngociations interprofessionnelles.

B - Une approche interprofessionnelle encorebalbutiante

1 - Un premier accord cadre interprofessionnel long merger etpauvre dans son contenu

a)Une longue genseLa loi n 2002-322 du 6 mars 2002 portant rnovation des rapports

conventionnels entre les professions de sant librales et les organismesdassurance maladie avait cr une architecture conventionnelle troistages : un accord-cadre interprofessionnel, des conventions nationalessectorielles par profession, des outils de promotion de la qualit des soinscollectifs (accords de bon usage des soins) et individuels (contrats debonne pratique)20.

La loi de 2004 relative lassurance maladie a redfini les parties

concernes par llaboration de cet accord-cadre sans en modifierlambition : du ct de lassurance maladie, linstar de lensemble desaccords conventionnels, lUNCAM sest substitue aux caissesnationales ; du ct des professionnels, lUnion nationale des professionsde sant (UNPS), cre sous la forme dune association rgie par la loi de1901 lissue dun amendement parlementaire afin de constituer le


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LUNPS est compose de 46 reprsentants issus de 12 professions.Dans la mesure o le nombre de siges affects une profession est aumoins gal au nombre dorganisations syndicales reprsentatives de cette

profession, chacune de ces organisations reoit un sige, les siges restant rpartir ltant la reprsentation proportionnelle au plus fort reste.LUNPS comptait ainsi en 2012 des reprsentants de 24 organisationssyndicales. La reprsentation lue au bureau est plus limite : ellecomprenait 12 organisations, dont deux pour les mdecins (la CSMF et leSML).

LUNPS a notamment pour but de faire des propositions relatives lorganisation du systme de sant ainsi qu tout sujet dintrt commun

aux professions de sant. Son rle conventionnel direct est toutefoislimit la ngociation, avec lUNCAM, de laccord-cadreinterprofessionnel.

Laccord-cadre interprofessionnel (ACIP)

Larticle L. 162-1-13 du code de la scurit sociale dispose que lesrapports entre les organismes dassurance maladie et les mdecins, leschirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires mdicaux, lesinfirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes, les pharmaciens titulairesdofficine, les directeurs de laboratoires privs de biologie mdicale et lesentreprises de transports sanitaires sont dfinis par un accord-cadre concluentre lUNCAM et lUNPS.

La procdure dadoption est identique celle dune convention

nationale. Laccord ne sapplique toutefois une profession que si au moinsune organisation syndicale reprsentative le signe. Conclu pour une dure auplus gale 5 ans, il fixe des dispositions communes lensemble desprofessions. Il peut notamment dterminer les obligations respectives desorganismes dassurance maladie et des professionnels de sant exerant enville, ainsi que les mesures que les partenaires conventionnels jugent


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De fait, lACIP na pu jouer le rle de socle interprofessionnelpour le nouveau cycle lourd de ngociations avec certaines professionsintervenu en 2011 et 2012. Le Conseil de lUNCAM avait pourtant relev

quil tait particulirement opportun de pouvoir ngocier laccordcadre en ce dbut danne 2011 dans la mesure o un certain nombre dengociations conventionnelles par profession vont tre inities dans lesmois venir. Ainsi, lACIP va pouvoir dterminer un certain nombre dedispositions communes lensemble des professions qui pourront tredclines dans chaque convention21. Cela na finalement pas t le cas :pour les mdecins, les pharmaciens, comme pour lavenant n 2 deschirurgiens-dentistes, les avenants ns2 et 3 des infirmiers et lavenantn 3 des masseurs-kinsithrapeutes, lACIP est intervenu aprs coup,

lUNCAM ayant prcis que les organisations syndicales avaient fait lechoix de privilgier les ngociations mono-professionnelles.

b)Un accord pauvre dans son contenu, qui ne justifie pas le niveau definancement public de lUNPS

Laccord est constitu de trois volets principaux : la dlivrance et

la coordination des soins, les relations entre les professionnels de sant etles caisses dassurance maladie, et les avantages sociaux desprofessionnels de sant libraux. Il expose surtout des dclarationsdintention.

Le premier volet, aprs avoir rappel le principe de libre choix dupatient, traite du dveloppement souhaitable des dmarches favorisant lacoordination des soins. Laccord proposait de mettre en place desexprimentations, par voie davenant, sur trois thmes : loptimisation du

parcours de soins en facilitant le lien ville-hpital ; la coordination autourdun patient atteint dune pathologie chronique ou souffrant depolypathologies ; la coordination dans le cadre de la prise en charge de ladpendance domicile. Pour autant, aucun avenant na t pass et cesdispositions nont pas t suivies deffet.


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de loffre de services lectroniques ddie aux professionnels (numrodappel, portail espace pro ) et aux assurs ( Ameli direct ). Lespartenaires sengagent galement promouvoir lutilisation des tl-services et des feuilles de soins lectroniques.

Le troisime volet de laccord porte sur les avantages sociaux. Ilacte la participation des caisses au financement des cotisations dues autitre des revenus dactivits non salaries ralises dans des structuresdont le financement inclut la rmunration des professionnels de sant,LUNCAM sengageant ngocier cette disposition dans le cadre desconventions nationales mono-professionnelles.

Dautres thmes importants, voqus par le Conseil de lUNCAMlors de la dfinition des orientations, nont pas t abords dans laccord :les conditions dexercice des remplaants, lengagement partagerlinformation mdicale entre professionnels de sant. Le Conseil avaitgalement suggr que lACIP comporte un point sur les modes dermunration des professionnels de sant et sur les dispositions relatives leur installation sur le territoire national, ce qui na pas t le cas.

Larchitecture conventionnelle trois tages fixe par la rforme

de 2002 est finalement reste largement inapplique. En pratique, unrenversement de logique a t opr, car laccord interprofessionnel neconstitue pas le socle des conventions particulires, mais reste subsidiaire.

Laccord comporte galement loctroi dune subvention annuellede 800 000 lUNPS. Contrairement au financement accord auxsyndicats signataires des conventions mdicales, le principe de cettesubvention est prvu par les textes : larticle L. 182-4 du code de la

scurit sociale dispose que lUNPS reoit une contribution sonfonctionnement de la CNAMTS, le montant de cette contribution tantdfini par lACIP ou, dfaut, par arrt du ministre charg de la scuritsociale, ce qui a t le cas jusquen 201122.


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Ce financement pose la question de lindpendance de lUNPS, afortiori en tant intgr laccord pass avec lUNCAM. La subventioncouvre la totalit des dpenses exposes par lUNPS, sans aucunecontribution des syndicats adhrents. Un tel niveau de financementannuel ne se justifierait que si lUNPS jouait un rle beaucoup plus actifdans les relations conventionnelles, notamment par le dveloppement desapproches interprofessionnelles.

2 - Des accords conventionnels interprofessionnels non concrtiss

La loi du 13 aot 2004 a introduit, larticle L. 162-14-1, II ducode de la scurit sociale, un autre mode de contractualisationinterprofessionnelle sous la forme daccords conventionnelsinterprofessionnels (ACI) intressant plusieurs professions de sant,dispositifs distinguer de lACIP. Conclus pour cinq ans, ils peuventdterminer les objectifs et les modalits de mise en uvre et dvaluationdes dispositifs favorisant une meilleure coordination des soins.

Cette formule devrait permettre de dvelopper une approcheinterprofessionnelle avec plus de souplesse que lACIP, en donnant du

contenu des accords gomtrie variable intgrant les seulesprofessions directement concernes (par exemple mdecins et infirmiers,ou bien mdecins et pharmaciens). Or cette possibilit na pas texploite jusqu ce jour par lUNCAM.

Etant donn labsence dutilisation de ce dispositif dune part, lecaractre tardif et le peu de contenu de lACIP dautre part, lesconventions passes avec chaque profession se contentent, dans leursstipulations relatives au dveloppement des approchesinterprofessionnelles, dlments dannonce et renvoient desngociations venir, qui ntaient pas encore intervenues au dbut delanne 2014.

Ainsi, la convention avec les infirmires de 2007 exprime le


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conventionnels dans le cadre de lACIP. De mme, lavenant n 6, concluen 2012, laccord national sur les gnriques de 2006 stipule que lesparties sengagent se rapprocher des organisations syndicalesreprsentatives des mdecins en vue de conclure un protocole daccordtripartite destin coordonner la prescription et la dispensation desmdicaments gnriques. Lavenant n 7 de mai 2013 y fait nouveaurfrence en envisageant un accord dans le courant de lanne 2013.Aucune de ces diffrentes stipulations na t suivie deffet.

3 - De nouvelles ngociations sous la pression de ltat

Devant la frilosit des politiques conventionnelles et le peudapplication de certains engagements, ltat a t amen tenir un rledirect essentiel dans les quelques avances relatives aux relationsinterprofessionnelles. Elles ont t facilites par lvolution du cadrelgislatif et impulses par le ministre charg de la sant, hors politiqueconventionnelle. Lassurance maladie a, de son ct, dvelopp sespropres programmes. Le rsultat en est un paysage complexe pour lesprofessions de sant et incomprhensible pour les patients. Sous forte

pression des pouvoirs publics, de nouvelles ngociations se sontcependant rcemment ouvertes, qui prsentent loccasion de resituer cesdmarches dans la politique conventionnelle.

a)Des exprimentations menes hors processus conventionnelLa LFSS pour 200823disposait que des exprimentations pouvaient

tre menes, compter du 1erjanvier 2008 et pour une priode nexcdantpas cinq ans, sur de nouveaux modes de rmunration des professionnelsde sant ou de financement des maisons de sant et des centres de sant,compltant le paiement lacte ou sy substituant. Les exprimentationsont t conduites par les ARS, le suivi en tant assur par la direction dela scurit sociale.


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147 sites (74 maisons, 37 ples et 36 centres de sant) ont intgrle dispositif exprimental en deux temps : 6 rgions-test en 2010 puislensemble du territoire en 201124. Sur les 4 modules initialement prvus,3 taient oprationnels fin 2013 :

- le module 1 consacr la coordination est le plus importantfinancirement (environ 45 000 par site en moyenne). Il rmunre,selon la taille de la patientle et le nombre de professionnelsimpliqus, la coordination interne (entre les professionnels de lastructure) et externe (avec les autres acteurs du parcours de soins) ;

- le module 2 concerne les nouveaux services (essentiellementlducation thrapeutique) : il concerne un tiers des structures pour15 % de leurs revenus (entre 250 et 300 par patient pris en charge).Un modle alternatif baptis ESPREC (pour quipes de soins depremier recours) a t expriment compter de 2013, dans le cadrede la prise en charge de cas complexes par un trinmemdecin/infirmier/pharmacien ;

- le module 3 est consacr la coopration, cest--dire la dlgationdactes ou dactivits entre mdecins et auxiliaires mdicaux. Dans cecadre, une convention a t signe avec lassociation ASALEE

(Action sant librale en quipe) le 5 novembre 2012 pour ledploiement de 67 ETP infirmiers sur le territoire, qui doivent mettreen uvre quatre protocoles valids par la Haute autorit de sant(HAS)25.

Un quatrime module concernait le forfait la capitation. Enlabsence de consensus avec les ordres professionnels, ce module,pourtant fondamental dans la mesure o il permettait de tester un modealternatif de rmunration des professionnels, na pas t dvelopp.

Lvaluation de ces exprimentations26est mene en partenariatavec lInstitut de recherche et de documentation en conomie de la sant(IRDES). Les premiers rsultats, fonds sur la comparaison avec des


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zones tmoins, tendent montrer que limplication dune maison de santa un impact favorable sur la densit mdicale dans les zones fragiles 27.Elles tendent galement montrer que les sites des ENMR ont, en matiredindicateurs de sant publique et defficience de la prescription, enmoyenne des rsultats quivalents ou meilleurs, avec toutefois desdisparits importantes. Enfin, les patients suivis dans une structure pluri-professionnelle ont une dpense ambulatoire plus faible et centre sur la premire ligne paramdicaux/mdecins gnralistes.

Dautres exprimentations sont menes par ltat et les ARS.Ainsi, larticle 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 a cr un cadre,retrac aux articles L. 4011-1 L. 4011-3 du code de la sant publique,

permettant la mise en place de cooprations entre professionnels de sant,sous la forme de protocoles autoriss par les directeurs gnraux des ARSaprs avis de la Haute Autorit de sant, et pouvant faire lobjet duneprise en charge financire drogatoire. Prs de quarante protocoles ont texamins ou sont en cours d

Communication Au Sénat - Relations Conventionnelles Assurance Maladie 8 Juillet

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