Comment optimiser les prescriptions médicamenteuses chez le sujet âgé?

Pr Sylvie Legrain – ARS IDF Dr Dominique Bonnet - Zamponi OMEDIT

SFGG – 9 octobre 2013

Déclaration de liens d’intérêt

Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.

Les problèmes liés au médicament

• La iatrogénie – Ils sont responsables de 20% des hospitalisations chez le SA

80+ – Il sont responsables de 13% des réhospitalisations en

urgence en médecine, après une admission en urgence en UGA à 6 mois (données bras usuel OMAGE).

• Les prescriptions inappropriées – dont la sous prescription :

• Maladies cardiovasculaires • Carence en vitamine D / ostéoporose fracturaire • Douleur

• Une « mauvaise » observance – Le plus souvent une prise inférieure à la dose prescrite.

Différents lieux

• Hospitalisations traditionnelles – Filière gériatrique – EMG dans les autres services

• Pôles ambulatoires gériatriques – Consultations et HDJ

• Réseaux gériatriques – Atout : l’expertise réalisée au domicile – Limite : pas toujours l’accès aux diagnostics et

l’aval du MT pour une optimisation diagnostique et thérapeutique.

• Equipes mobiles gériatriques – EHPAD et domicile

Optimiser les prescriptions médicamenteuses à l’hôpital

Mieux prescrire à l’hôpital chez les PA 75+ admises en urgence

• C’est un des critères de certification : – Le critère 20 concerne la prise en charge

médicamenteuse du patient. • Le 20b PMSA n’a pas d’indicateur national disponible pour

l’instant.

– L’enjeu concerne l’ensemble des services de MC, mais aussi les SAU et les SSR.

• Les généralistes souhaitent : – être consultés avant d’éventuels changements de

traitement. Mais,…. – que les changements des traitement / traitement

habituel de leur patient soient motivés et explicités dans les CRH.

A l’admission (SAU ou « filière courte ») : les incontournables pour bien prescrire

• Disposer du maximum d’informations concernant – l’état de santé, les médicaments prescrits et pris

(+ ceux pris en auto médication), les derniers examens biologiques et autres, les avis spécialisés.

• Comment? – MT (VMS ou appel téléphonique), pharmacien

d’officine (DP ou appel) • Qui fait?

– Urgentiste, interne, externe médecine ou pharmacien

• Quand? Dans les 72 heures…

A l’admission

• Le constat : la « conciliation médicamenteuse », pré-requis pour bien prescrire, est laborieuse et très « rarement » faite dans les 24 h de l’admission. – Il s’agit d’un processus permettant d’améliorer la prise en

charge médicamenteuse d’un patient, • notamment lors de son entrée et de sa sortie d’ES • par un meilleur échange d’information • qui passe par la recherche active d’informations sur les traitements du

patient, la formalisation d’une liste exhaustive et complète des médicaments, la comparaison de la liste avec la prescription hospitalière à l’admission, la caractérisation des divergences observées, la rédaction d’un complément d’information, d’une nouvelle prescription

Rencontres HAS 2011, 17-18 novembre 2011.

– C’est un processus qui peut être réalisé par divers acteurs.

Nom du Traitement Forme galénique MATIN MIDI APRES-

MIDI SOIR NUIT AUTRE

Pendant le séjour : les incontournables pour bien prescrire

• S ’assurer que le motif d’admission n’est pas lié à un accident iatrogénique : – Traitement spécifique? – Ajustement des traitement chroniques?

• Évaluer les difficultés éventuelles d’observance, sans jugement (approche éducative). • Optimiser les diagnostics et les traitements

chroniques, – en tenant compte des nouveaux événements de santé.

• Justifier les modifications des traitements chroniques – A fortiori s’il s’agit de médicaments non concernés par la

spécialité « d’organe » où est admis le SA.

Pendant le séjour : les incontournables pour bien prescrire

• Optimiser les diagnostics et les traitements chroniques, en tenant compte des nouveaux événements de santé (outils PMSA HAS) :

– Comment? • Confrontation des diagnostics et des

traitements

– Qui ? Interne ou senior en gériatrie / EMG

– Quand ? Le plus tôt possible dans le séjour (DMS)

Pathologies

présupposées

(y compris

dénutrition,

dépression,

ins. rénale)

Preuves

diagnostiques ?

Optimisation

diagnostique ?

Traitement à

l’admission, date

d’introduction

et modifications

thérapeutiques

<6mois

Optimisation

thérapeutique ? Observations

Tableau PMSA pour la filière gériatrique

Tableau PMSA simplifié pour les services de médecine et chirurgie

Pathologies

présupposées

(y compris

dénutrition,

dépression,

ins. rénale)

Traitement à

l’admission, date

d’introduction

et modifications

thérapeutiques

<6mois

Observations

Pathologie Traitement Optimisation?

oui 0 « underuse »

oui B/R - « misuse »

non oui « overuse »

Pendant le séjour : les incontournables pour bien prescrire

• Aides pour les prescripteurs – Livret thérapeutique (incluant Protocoles partagés de bonne prescription sur les classes

à risque (élaborés par le triptyque MD/ pharma/ IDE) • Ex AVK ; NACO ; prise en charge d’un fécalome

– Logiciel de prescription (environ 40% des ETS).

• Intérêt de l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale – Acte associé à la dispensation (Code de la Santé Publique) – Qui? Pharmacien – Où? À la pharmacie ou dans l’unité de soins – A quelle fréquence?

• Quel rôle pour les infirmiers des unités de soins?

– S’assurer que les protocoles proposés sont bien compris – Approcher l’automédication via les symptômes clés / observance / explorer les

représentations – Traitements personnels du malade (séjours courts et procédure validée par la CME) – Prêter attention à la galénique – Protocoles pour les malades ayant des troubles de déglutition – Le dernier verrou en cas d’erreur médicamenteuse

Attention aux points de rupture

• Ces points de rupture sont liés à des transferts itératifs d’une unité de soins à l’autre – Ex SAU, UHCD, (hébergement en chirurgie

parfois,… puis UGA ou médecine interne ou… – Avec des logiciels différents ! Les infos incontournables qui doivent

suivre le patient en temps réel : toute modification de traitement chronique et les accidents iatrogéniques éventuels.

A la sortie : les incontournables pour bien prescrire

• Conciliation médicamenteuse (du séjour!)

• Confrontation avec les traitements habituels du patient (à l’entrée de l’ETS, même en SSR si transfert dans un autre ETS)

• Explicitation des changements réalisés (en partenariat avec le patient/ et/ou ses aidants)

• Notification dans le CRH / ordonnance de sortie et définir des éléments de surveillance.

CRH

• Intégrer dans le CRH de sortie de tout malade de 75+, quel que soit le service, un paragraphe qui regrouperait : – les traitements habituels du patient à domicile ou en EHPAD

et le traitement de sortie, structurés par domaine pathologique,

– le recensement d’accidents iatrogènes éventuels pendant le séjour,

– les traitements habituels stoppés pendant le séjour et leur motif d’arrêt

– les traitements introduits, la/les raison(s) de leur introduction (et les précautions/suivi ?).

• Le CRH doit partir avec le patient et idéalement être adressé par mail (intérêt des messageries sécurisées partagées ville / hôpital).

Ordonnance de sortie

• Idéalement : – par domaine pathologique (pb des logiciels de

prescription) donc réécrite sur papier

– par DCI (cumul+++ cause fréquente de iatrogénie si non expliqué au patient)

– Non substituable pour des classes très spécifiques • mais risque de confusion avec les génériques à la maison

avec les traitements habituels d’où l’importance de repartir des traitements « habituels » du malade)

– Sécuriser le suivi (efficacité et tolérance) avec les éléments de surveillance

• Ex INR dernier chiffre, daté et posologie de l’AVK. • Ex stratégies de prise du NACO pour éviter les oublis.

Avancées PAERPA pour diminuer le risque médicamenteux

• Trinôme autour de la PA : – échanges renforcés MT et pharmacien d’officine.

• Plan Personnalisé de Santé

– qui individualise le risque médicamenteux.

• Information immédiatement accessible par messagerie sécurisée partagée – VMS, DLU, CRH et ordonnance.

• Formation des filières gériatriques à des interventions de type OMAGE.

Intervention OMAGE

• Intervention dans 6 UGA en IDF centrée sur les problèmes liés au médicament et réalisée par 4 gériatres formés.

• Trois composantes : – Amélioration de la prescription (PMSA HAS)

– Éducation du SA et / ou de son aidant (nouveau programme intégrant la polypathologie)

– Coordination précoce et renforcée avec le MT et les EHPAD:

• Le MT était consulté pour tout changement de traitement

chronique.

• L’intervention OMAGE est associée à une réduction relative de 39.7% des réH liées à la iatrogénie à M6 (p=0.12)

• ..sans avoir modifié significativement le “profil iatrogénique” de prescription à la sortie.

• = importance de la coordination et de l’ETP dans la prévention de la iatrogénie. ++++

Données liées à l’essai OMAGE

Données de l’essai OMAGE

• Le traitement de sortie des malades est à plus haut risque iatrogénique qu’à l’entrée de l’UGA: – Pas de DS entre les traitements du groupe usuel et

ceux du groupe intervention – Changements nb : en moyenne -2 et +2 méd. – Profil iatrogénique supérieur au traitement à

l’admission en UGA : • > 55% 7+médicaments/j • 70% 3 prises quotidiennes • Toutes les classes médicamenteuses à risque augmentent

à la sortie, sauf diurétiques.

Réhospitalisations liées aux médicaments (données de l’essai OMAGE)

• 665 malades – âge moyen 86 ans ; 6.7 m. chroniques pris

quotidiennement à l’entrée

• 38.2% de patients H en UGA sont réH dans les 6 mois (bras usuel) dont 92% en médecine – Pb liés au médicament : 40.4% ; causes cvx

(14.3 %) et infectieuses (13.6%) • 71% iatrogénie, 42% underuse et/ou observance

3 sous-groupes ( de plus de 20% réh à 6 mois) 4 ou + maladies chroniques Diurétique entrée ou sortie Désir d’implication dans les décisions médicales

Bonnet – Zamponi et al JAGS 2012

Données OMAGE

• Facteurs de risque de réhospitalisation(s) en urgence à M6 : – Facteurs liés au profil pathologique des patients:

• Polypathologiques (4 maladies et plus) RR x2 • Ceux ayant une insuffisance d’organe sévère (pulmonaire ou

rénale) RR x1.65 à 1.8 – Pas de facteurs liés au traitement médicamenteux (nombre de

médicaments ou profil iatrogénique).

• Les actions de minimisation du risque de réH chez les sujets admis en UGA doivent donc cibler en priorité – les patients polypathologiques – et/ou insuffisants rénaux sévères – et/ou insuffisants respiratoires chroniques et elles doivent viser, en priorité, à diminuer le risque iatrogène (1ère

cause de réhospitalisation).

Pistes d’amélioration à conduire au niveau national

• Liste nationale de médicaments pour les SA ayant des troubles de déglutition à écraser et alternatives – Initiatives EHPAD et ETS à mutualiser.

• Harmonisation des logiciels de prescription sur un même ETS/filière.

• Messagerie sécurisée partagée ville - hôpital • Plan de formation pluri-professionnel autour

du médicament. • Indicateur national PMSA 20b réaliste.

En conclusion

• Améliorer la prescription médicamenteuse chez les SA doit être inscrite comme une priorité de la politique des établissements au niveau de la CME.

– Légitimer le rôle des EMG dans l’optimisation diagnostique et thérapeutique.

– Axe de formation national autour de la prévention de la dépendance iatrogène au sens large.

• Une formation des acteurs via le DPC pluri -professionnel associant tous les acteurs (trinôme ville, EHPAD et filière gériatrique) serait une étape essentielle.