Comment je traite un AVC à la phase aigue Gaëlle Godenèche CHU Poitiers Espace Mendes France...
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Comment je traite un AVC à la phase aigue
Gaëlle GodenècheCHU Poitiers
Espace Mendes FrancePoitiers, 16 Février 2011
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Que faire devant des signes d’AVC
AVC = urgence diagnostique et thérapeutique• appel « 15 » : organise arrivée à l’hôpital• Noter l’heure début des troubles +++• Allonger le patient
Hospitalisation nécessaire :- confirme AVC et son type - bilan de l’AVC- orienter vers unité spécialisée: UNV- surveillance, prévention et traitement des
complications neurologiques et générales- traitement à la phase aigue
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Confirmer l’AVC et sa nature : imagerie cérébrale : scanner et/ou IRM
• AVC ischémique : artère bouchée (85% des cas)
zones pouvant être préservées si prise en charge rapide : zone de pénombre
• AVC hémorragique : saignement (15% des cas)
FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARMFLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM
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Bilan de l’AVC ischémique: cause ?
• Grosses artères:
echo-doppler artériel
Angio-IRM, angio-scanner, artérographie
- athérosclérose :
Facteurs de risque cardio-vasculaire
- dissection : 20% AVC du sujet jeune
• Petites artères: lacunes
• Atteinte vasculaire : 50% des cas
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Bilan de l’AVC ischémique: cause ?
• Atteinte cardiaque: 20% des cas
ECG
holter-ECG Recherche trouble du rythme
échographie cardiaque
• Dépistage des facteurs de risque• Autres…• Inconnue
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Orientation des patients : UNV
• La prise en charge initiale en UNV :
- réduction de la mortalité à un an (23 versus 28%)
- amélioration du pronostic fonctionnel (retour au domicile indépendant 39 versus 33%)
• Surveillance continue des différents paramètres vitaux, surveillance médicale et infirmière
Actuellement : 100 UNV en France, dont 2 en Poitou-CharentesCHU Poitiers : 20 lits d’UNV800 AVC hospitalisés par an
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Surveillance, prévention et traitement des complications neurologiques et générales
• Surveillance générale : tension artérielle, glycémie, fréquence cardiaque, température
Si HTA sévère, hyperglycémie, hyperthermie
plus mauvais pronostic : traitement spécifique• Surveillance neurologique• Prévention et traitement des complications :
- infections pulmonaires par troubles de la déglutition
- infections urinaires
- phlébites
- mauvaise position…
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Traitement à la phase aigue des AVC ischémiques
• AVC <3- 4h30 heures et pas CI: thrombolyse
But : Recanalisation précoce des artères occluses avant la constitution de lésions irréversibles
Évite 14 morts ou dépendance pour 100 patients traités à 3 mois, Bénéfice absolu global: 10%
• Autres situations: traitement fluidifiant à débuter dès que possible (aspirine, autre)
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Objectif de la fibrinolyse
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Réalisation de la thrombolyse (ou fibrinolyse)
• Le plus précocement possible après imagerie
« Time is brain »
• Après 4h30 rapport bénéfice/risque défavorable• Perfusion sur une heure traitement fibrinolytique
avec surveillance continue en UNV• Actuellement seuls 2% des patients bénéficient
de ce traitement car délai entre le début des signes et la prise en charge médicale trop long
intérêt de l’appel au « 15 »
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Traitement complémentaire ou alternatif à la fibrinolyse IV : traitement endovsculaire
•Radiologie interventionnelle
•Fibrinolyse intra-artérielle
•Thrombectomie mécanique
•Association des différents traitements
•Pas de recommandations, donc proposé au cas par cas
Patiente ayant une contre-indication à la fibrinolyse IV
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Conclusion
• Dès les premiers signes :
alerte 15
• Orientation pour bilan et prise en charge initiale en UNV
• Si délai <3h-4h30 et AVC ischémique : possibilité de réaliser une fibrinolyse :
amélioration pronostic