Comment gérer les effets Comment gérer les effets secondaires du traitement par secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine interféron pégylé et ribavirine

en médecine générale ?en médecine générale ?

Régine TRUCHIRégine TRUCHI

Comment gérer les effets Comment gérer les effets secondaires du traitement par secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine interféron pégylé et ribavirine

en médecine générale ?en médecine générale ?

Régine TRUCHIRégine TRUCHI

TraitementTraitement anti-VHCanti-VHC TraitementTraitement anti-VHCanti-VHC

• Long ( 6mois à 1 an, voire 1,5 ans selon génotype et réponse virologique)

• Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques

•Une meilleure gestion des effets secondaires permet une meilleure observance et donc une meilleure réponse virologique

Impact des doses et de la durée du Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP traitement sur la RVP (règle 80/80/80) *(règle 80/80/80) * Impact des doses et de la durée du Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP traitement sur la RVP (règle 80/80/80) *(règle 80/80/80) *

Mc Hutchison et al., Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123: 1061-69

> 80% de la dose de ViraferonPeg > 80% de la dose de Rebetol > 80% du temps

> 80% de la dose de ViraferonPeg > 80% de la dose de Rebetol > 80% du temps

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tous génotypes Génotype 1 Génotype 2/3

ViraferonPeg 1,5 µg/kg + R > 10,6 (80 / 80 / 80)

ViraferonPeg 1,5 µg/kg + R > 10,6

% de RVP

61%

48%

88%72%

(p = 0,057) 63%(p = 0,046)

94%(p = NS)

114/

188

58/1

22

51/5

8

76/1

06

42/6

7

30/3

2

FATIGUE

DEPRESSION

TR HEMATOLOGIQUES

SYNDROME PSEUDOGRIPPAL

100%

48 Sem|

12 Sem

Les Principaux Effets IndésirablesLes Principaux Effets Indésirablesliés à la bithérapie pégyléeliés à la bithérapie pégylée

48 Sem|

12 Sem

Anémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine

Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron

Troubles hématopoïétiquesTroubles hématopoïétiques

Eviter de diminuer le traitement anti-viral si anomalies hématologiques

Thrombopénie due à l’interféron

Seuil de tolérance : Hb = 10 g/dl

Erythropoïétine envisageable si : (Par spécialiste) - Hb < 10 g/dl - 10<Hb<11 g/dl : selon tolérance, vitesse de ↓ Hb, risques cardiovasculaires

Posologies recommandées - EPO α 40 000 UI / semaine SC - EPO β 30 000 UI / semaine SC - Darbepoétine 3 µg/kg tous les 2 sem

L’anémie hémolytiqueL’anémie hémolytique

Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl

Très bien tolérée

Si PNN≥750/mm³ : Aucune modification de posologie

Si PNN<500/mm3 +/- G-CSF:(Par spécialiste)

Neupogen® (300 ou 480 ug) ou Granocyte®

(13,4 MUI ou 33,6 MUI)

1 injection SC entre J-2 et J0 de celle du PEG-IFN ++

Neulasta ® (Neupogen pegylé) : 1 injection SC toutes les 2 semaines

La neutropénieLa neutropénie

Due à l’interferon

- Si plaquettes > 70 000 / mm³ : pas de modification de dose

- Si plaquettes < 70 000 / mm³ : Surveillance rapprochée +/- réduction des doses d’interferon

- Si plaquettes < 25 000 / mm³ : Arrêt du traitement par interferon

La thrombopénieLa thrombopénie

48 Sem

I

12 Sem

Préparation au traitement Médication

adaptée Paracétamol*+/- Codéine

Ibuprofène

Dextropropoxyphène

Tramadol

Phytothérapie, Homéopathie

Syndrome pseudo-grippalSyndrome pseudo-grippal

Education thérapeutique

Organisation

socio-professionnelle

* avant l’injection et pendant les symptômes (max. 3g /j)

Sécheresse cutanée Crèmes hydratantes : Dexeryl®, cerat de

gallienHuile d'amande douce

Sécheresse oculaire Syndrome sec (manifestation auto- immune extra-hépatique du VHC) ou secondaire au traitement.

Larmes artificielles

Affectioffections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse

Affectioffections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse

Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse

Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse

Muqueuse buccale

Gingivites, douleurs dentaires, gêne à l'alimentation, surinfections mycosiques.

Bains de bouche au bicarbonate +/- Fungizone

Muqueuse vaginale

Baisse de la libido, rapports douloureux.

Gels lubrifiants.

Affections de la peau :Affections de la peau :

Apparition ou aggravation d’un psoriasispsoriasis++ Cs spécialisée avant le début du

traitement antiviral++ Corticoïdes locaux…

Eruptions cutanées prurigineuses Diffuses, eczématiformes, urticariennes, Lésions de grattage

Anti-histaminiques, Atarax®, corticoïdes locaux

Anorexie, amaigrissement Stimuler l'appétit, fractionner les repas Rassurer le patient ++

Troubles du transit intestinal : diarrhées + Pansements digestifs, Imodium®…

Nausées, vomissements : Motilium®, Vogalène®…

Troubles digestifs Troubles digestifs

Troubles oculaires Troubles oculaires

Examen ophtalmologique complet si baisse ou perte de la vision +++

RétinopathiesNodules cotonneuxHémorragies rétiniennesŒdèmes papillaires

Occlusion de l’artère ou la veine centrale de la rétine:exceptionnel mais perte de la vision de l’œil ++

FO pré traitement si facteurs de risque : HTA, Diabète

• Alopécie Mineure, réversible Suppléments vitaminiques, cystine B6.

• Douleurs musculaires Myorelaxants

• Dysthyroïdies Hypo >hyperthyroïdies TSH trimestrielle

Cs spécialisée

Autres effets indésirablesAutres effets indésirables Autres effets indésirablesAutres effets indésirables

Manifestations psychiatriquesManifestations psychiatriquesManifestations psychiatriquesManifestations psychiatriques

Mineures : (très fréquentes)

Asthénie, troubles de la concentration, absence de motivation,baisse de la libido

Irritabilité, anxiété, insomnie +++

Plus sévères : (plus rares)

Dépression, idées suicidaires ++

Etats psychotiques ou maniaques

Troubles psychiatriquesTroubles psychiatriques

Bilan pré-thérapeutique :

Préparation du patient, de la famille++

Facteurs externes : professionnels, sociaux,entourage…,

Evaluation psychiatrique par cs spécialisée : si ATCD psychiatrique, pas de CI formelle au traitement mais encadrement psychiatrique pendant le traitement +++

Troubles psychiatriques : dépressionTroubles psychiatriques : dépression

Evaluation précoce du syndrome dépressif

Mise en route rapide d’un traitement adapté :

Inducteurs du sommeil Benzodiazépines Antidépresseurs : inhibiteurs sélectifs

de la recapture de la sérotonine ++ (Fluoxétine, citalopram…)

Traitement antidépresseur préventif ?

48 Sem12 Sem

Préparation au traitement

expertise psychologique

motivation

Traitement Traitement antidépresseur antidépresseur

préventif ?préventif ?

Evaluation régulière neuro-psychiatrique

Adaptation thérapeutique

Bénéfice d’un accompagnant thérapeute

Recours aux psychiatre/psychologue

Troubles de l’humeur , du sommeil et Troubles de l’humeur , du sommeil et syndrome anxio-dépressifsyndrome anxio-dépressif

Dépression 22-31% Irritabilité 24-35%Insomnie 37-40%

Surveillance des patients Surveillance des patients sous P-interféron/RBVsous P-interféron/RBV

Surveillance des patients Surveillance des patients sous P-interféron/RBVsous P-interféron/RBV

•Surveiller le poids, la vue, …•Traquer les troubles psychiatriques

•NFS X 2/1er mois puis 1/mois•TSH,créatinine 1/trimestre •Femmes : β-HCG 1/mois

•+ Paracétamol (+ AINS) si syndrome pseudo-grippal •+ Antidépresseurs si dépression•+ Facteurs de croissance hématopoïétique •+ TSO ou β-bloquants si dysthyroïdie

Optimisation de la prise en Optimisation de la prise en chargecharge

= gestion des effets indésirables= gestion des effets indésirables

Optimisation de la prise en Optimisation de la prise en chargecharge

= gestion des effets indésirables= gestion des effets indésirablesObservance du traitement anti-VHC efficacité

+ Equipe pluridisciplinaire : hépatologue, médecin traitant, psychiatre, psychologue, ophtalmo,dermato,endocrino,

équipes d’éducation thérapeutique, …

Education Suivi

Soutien