Comment aborder la ménopause chez une femme porteuse de fibromes? Bernard Blanc 31 journées AFEM...
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Comment aborder la ménopause chez une femme
porteuse de fibromes?
Bernard Blanc31 journées AFEM
Paris 26-27 novembre 2010
Questions
L’imminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique? Quelle prise en charge des fibromes à la ménopause ?Peut-on proposer un THM et lequel ?
L’imminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge
thérapeutique?
Fibromes asymptomatiques
Fibromes cliniquement parlants
Fibromes asymptomatiques
Peu d’indications chirurgicales y compris pour les gros fibromes à cette période de la vieSauf très gros utérus, si compression et doute sur la bénignité
Fibromes symptomatiquesDouleursSignes de nécrobiose
= chirurgie
Formes symptomatiques saignements
Deux attitudes diamétralement opposées après avoir éliminé une autre cause de saignement (écho, BE, hystéroscopie)
> Traitement radical> Gagner du temps
Une attitude intermédiaire : hystéroscopie opératoire
Hystéroscopie opératoire
Critères de choix
Importance du saignementAgePathologies associées: adènomyose, type nombre de fibromes, myomètre adjacent Choix de la patienteRéponse à la thérapeutique médicaleDésir de la patiente vis-à-vis du THM
Pour l’abstention chirurgicale
Éviter une intervention très souvent non souhaitée par les patientesLa ménopause traite de facto le problèmeÉvite les effets secondaires de la chirurgie (adhérences)Un traitement médical est souvent possible et efficace sur ces périodes souvent inférieures à deux ansL’embolisation représente parfois une solution élégante et conservatrice
Qu’elle chirurgie radicale ?Privilégier la voie vaginale
Aspects psychologiques souvent difficiles
à gérer, la conservation du col peut servir à la négociation (voie coelioscopique )
Ovariectomie à discuter
Hystérectomie si atteinte diffuse du myomètre si adénomyose associée, si fibromes multiples
Quel traitement médical ?COPMiréna ®ProgestatifsAnti fibrinolytiquesAnalogues + add back thérapie : E+P, P, Raloxifene, Livial ®
L’objectif du traitement médical n’est pas de traiter les fibromes mais de gagner du temps
Tenir compte de la nécessité contraceptive
Caractéristiques du traitement médical à cette période
Il ne sert qu’à gagner du temps Penser à la carence martiale associéeAnti fibrinolytiques ac tranéxamique: bien tolérés Miréna ®: souvent efficace, bien toléré, contraceptifProgestatifs: seuls les progestatifs antigonadotropes sont efficaces lorsqu’ils entrainent une hypoestrogénie, risque artériel l’os ne récupérera pas, contraceptifsAnalogues + Livial : très efficace, bien toléré, contraceptif, hors AMM, onéreux
Antifibrinolytiques : résultats
Amélioration significative versus placebo en volume mesuré et perçu (environ 40 à 50%) pas de modification de la durée de perte.Pas d’effets secondaires détectés. Plus efficace que les progestatifs en phase lutéale, AINS, ethamsylate.
DIU au LNG
Étude pilote de Wildemeersh 2002 ouverte non comparative 14 femmes ménorragiques effet sur ménorragies pas si lésion intra cavitaire pas de modification du volume.
Mercorio 2003 19 patientes ménorragiques suivi un an réduction du score de saignement mais persistance chez 14 femmes.
Grigorieva 2003 69 femmes : amélioration des saignements - diminution du volume des myomes.
Soysal 2005 60 femmes amélioration des ménorragies.
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(g/d
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DIU au LNG
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(UI/
l)
DIU au LNG
Hystérectomie Hystérectomie
• Efficacité comparable à 12 mois sur les paramètres biologiques1
• Suivi à 5 ans2
> Dans le groupe DIU• Hystérectomie : 50 patientes (42%)• Ménométrorragies : 4 patientes sur 57
R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (1)
1. Hurskainen R. Lancet 2001.2. Hurskainen R. JAMA 2004.
LNG : lévonorgestrel
Halmesmäki K. BJOG 2007.
R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (3)
Meilleurs résultats chez les patientes hystérectomisées
Scores de problèmes sexuels Scores de satisfaction du partenaire
*p = 0,002 pour 6 mois vs inclusion ; **p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion *p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion ; **p = 0,04 pour 5 ans vs inclusion ;***p = 0,001 pour 5 ans vs inclusion
LNG : lévonorgestrel
Fibrome et progestatifs
L’utilisation des progestatifs pour le traitement des fibromes est controversée :
-Etude cas-témoins thaïlandaises : 910 femmes ayant un diagnostic de fibrome et 2709 contrôles. En analyse multi variée le risque de fibrome était diminué par l’acétate de medroxyprogestérone (DMPA)
-Effet protecteur du Mirena sur l’apparition de fibrome: étude randomisée (Sivin I. Fertil Steril 1994; 61: 70)
Diminution des saignements observée sous progestatifs (effet sur l’hyperplasie associée et/ou effet d’hypoœstrogénie par effet anti gonadotrope (tolérance long terme artériel et osseux prise de poids)
Fibrome et analogues de la GnRH
Hémoglobine: WMD*=1,0g/dl IC95% (0,7-1,2) p<0.00001
Hématocrite: WMD=3,1% IC 95% (1,8-4,5) p<0.00001
Volume utérin: WMD=-159 ml IC 95% (-169/-149) p<00001
Volume fibromes: WMD=-12,49 ml IC 95% (-18/-6) p=0.00003
Symptômes pelviens: WMD=-2,1% IC 95% (1,4-3) p<0.00001
Dysménorrhées: OR=3,7 IC95% (2-6,7) p<0.00001
Mais plus d’effets secondaires: bouffées de chaleur, céphalées, modification volume seins…
Limité à 3 mois
Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Cochrane 2001*WMD: weighted mean difference
Fibrome et analogues de la GnRH + add back
Perte osseuse rapide sous analogue Peu d’études 7 avec add back: correction des BdC, atténuation de l’effet sur le volume des fibromes si add back avec progestatifs, prévention osseuse incomplèteAdd back avec la tibolone 6 études efficace sur les BdC l’os pas de perte d ’efficacité
Femme de plus de 50 ans fibromes symptomatiques
Si fibromes douloureux ou compression hystérectomie Si fibromes hémorragiques non contrôlés par un traitement médical : hysteroscopie opératoire :REU de fibromes ou de l’endomètreSi fibromes hémorragiques et saignements contrôlés par le traitement médical : antifibrinolytiques poursuite du trt
Ménopause- fibromes asymptomatiques
Absence de BdC : surveillance simple
Un THS à dose minimum efficace ou par tibolone auront des chances de contrôler les BdC sans entraîner de saignements ni d’augmentation de volume de l’utérus