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CAS CLINIQUE

A LA PÊCHE AUX POLLENS

Réalisé par le Dr Fontaine Allergologue, Praticien attaché au CHU de Reims

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http://www.diagnosticallergie.fr/Templates/Pages/StandardPage.aspx?id=121&epslanguage=fr

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SITUATION

• Madame D. Valérie, 35 ans, originaire de l’Aisne, consulte au mois d’avril pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans

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A LA PÊCHE AUX POLLENS - résumé • Madame D. Valérie, 35 ans, originaire de l’Aisne, consulte au mois d’avril

pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans

Question n°1 : que recherchez-vous ou précisez-vous à l’anamnèse ?

1. Des antécédents évocateurs d’allergie alimentaire 2. Le caractère uni- ou bilatéral des symptômes 3. La périodicité des symptômes dans l’année 4. Des troubles du sommeil associés 5. Une toux spasmodique associée 6. Les traitements déjà employés 7. Rien : l’essentiel est de traiter le patient

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Les bonnes réponses :

1. Des antécédents évocateurs d’allergie alimentaire 2. Le caractère uni- ou bilatéral des symptômes 3. La périodicité des symptômes dans l’année 4. Des troubles du sommeil associés 5. Une toux spasmodique associée 6. Les traitements déjà employés 7. Rien : l’essentiel est de traiter le patient

Réponses : 1, 2, 3, 4, 5 et 6





Commentaires

Tous les éléments concernant les caractéristiques même de la rhinite, l’association à des manifestations évocatrices d’asthme, la réponse aux traitements déjà employés, mais aussi les antécédents non allergiques ou potentiellement allergiques sont importants. La recherche de troubles du sommeil participe de l’évaluation de la sévérité de la rhinite.





• A l’anamnèse : o Antécédents d’allergie au chat, avec tests cutanés positifs dans l’enfance

o Prurit buccal à la consommation de pomme et pêche crues, mais tolère les fruits cuits (tarte aux pommes)

o Habitat : pas d’animaux

o Symptomatologie de rhino-conjonctivite saisonnière : Tous les jours en mars-avril Très marquée le week-end et pendant les vacances lorsqu’elle se rend au bord d’un

étang pour pêcher avec son mari entre mai et septembre Toux peu productive mise au compte d’un tabagisme modéré

o A « bénéficié » d’une injection de corticoïdes retard au début du mois de mai les deux dernières années, et vient pour une nouvelle injection



SUITE DU CAS CLINIQUE



• Madame D. Valérie, 35 ans, originaire de l’Aisne, consulte au mois d’avril pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans

• Rhinite persistante sévère




Question n°2 : quel(s) examens vous paraissent utiles en première intention à la recherche d’une étiologie allergique ?

1. Dosage des IgE totales 2. Phadiatop 3. NFS à la recherche d’une hyper éosinophilie 4. Test sanguin multi-allergénique aux pneumallergènes, de type CLA 5. Recherche d’IgE spécifiques anti-bouleau, frêne, graminées, plantain 6. Consultation d’allergologie


pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans • Rhinite persistante sévère




1. Dosage des IgE totales 2. Phadiatop 3. NFS à la recherche d’une hyper éosinophilie 4. Test sanguin multi-allergénique aux pneumallergènes, de type CLA 5. Recherche d’IgE spécifiques anti-bouleau, frêne, graminées, plantain 6. Consultation d’allergologie



Réponses : 2 et/ou 6



Commentaires

Les tests de dépistage d’allergie de type Phadiatop ou des tests cutanés réalisés d’emblée lors d’une consultation d’allergologie sont seuls utiles en première intention. Le dosage des IgE totales, peu spécifique et peu sensible, n’est pas répertorié comme test de dépistage d’allergie dans la NABM (Nomenclature des Actes de Biologie Médicale). La recherche d’IgE sériques spécifiques intervient essentiellement après un dépistage, au mieux par tests cutanés. Les diapos suivantes peuvent détailler les résultats et leur interprétation en fonction des options choisies (Phadiatop ou recherche d’IgE spécifiques)





Question n°3 : vous avez prescrit un Phadiatop, pour lequel le laboratoire vous rend un résultat positif, qu’en pensez-vous ?

1. Le résultat confirme que ma patiente est allergique aux pollens 2. Il faut regarder quelle technique a été employée car les performances

diffèrent d’une technique à l’autre 3. Le résultat confirme simplement que ma patiente a un terrain allergique 4. Il faut compléter le bilan par une recherche d’IgE sériques spécifiques

aux pollens 5. Aucune de ces propositions n’est exacte


pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans • Rhinite persistante sévère • Phadiatop positif






Réponses : 2 et 3

1. Le résultat confirme que ma patiente est allergique aux pollens 2. Il faut regarder quelle technique a été employée car les performances

diffèrent d’une technique à l’autre 3. Le résultat confirme simplement que ma patiente a un terrain allergique 4. Il faut compléter le bilan par une recherche d’IgE sériques spécifiques aux

pollens 5. Aucune de ces propositions n’est exacte



Commentaires

Dans l’absolu vous avez bien fait de demander un Phadiatop, qui est l’examen de dépistage privilégié des allergies respiratoires mais avec une remarque dans le cas présent : il va forcément être positif puisque la patiente a des antécédents d’allergie documentée au chat, et ce même si elle n’est pas allergique aux pollens ! Il faut regarder quelle technique a été employée car le Phadiatop a fait l'objet d’un grand nombre d’études de validation clinique qui ont montré sa grande sensibilité (>90%), ce qui n’est pas le cas de certains autres examens qui lui sont parfois substitués par le laboratoire. La recherche d’IgE sériques spécifiques « à l’aveugle » pour les principaux pollens risque d’être à la fois couteuse et peu contributive.





Question n°4 : parmi ces éléments anamnestiques le(s)quel(s) vous permet(tent) de diagnostiquer d’emblée une allergie aux pollens de graminées ?

1. Périodicité des symptômes entre mars et septembre 2. Accentuation des symptômes entre juin et septembre 3. Prurit buccal à la consommation de pêche crue 4. Nette aggravation de la symptomatologie lors des activités de pêche au

bord d’un étang 5. Aucun de ces éléments





La bonne réponse :



Réponse : 5

1. Périodicité des symptômes entre mars et septembre 2. Accentuation des symptômes entre juin et septembre 3. Prurit buccal à la consommation de pêche crue 4. Nette aggravation de la symptomatologie lors des activités de pêche au bord

d’un étang 5. Aucun de ces éléments



Commentaires

La périodicité des symptômes n’est pas spécifique d’une pollinose particulière, et l’aggravation lors des séjours au bord d’un étang peut-être due à une exposition à d’autres pollens que ceux des graminées. La période de juin à septembre pourrait par ailleurs correspondre à une allergie aux moisissures Alternaria. La recherche d’allergies alimentaires croisées avec les pollens peut être utile à l’orientation diagnostique mais, en l’espèce, une allergie à la pêche n’oriente pas vers une allergie aux pollens de graminées.





A cette étape, il est conseillé d’orienter votre patient vers un allergologue, aucun élément de l’anamnèse ne vous ayant orienté clairement vers un ou des allergènes en cause..

1. Je suis cette recommandation et je prends connaissance du diagnostic posé par l’allergologue

2. Je poursuis la démarche diagnostique


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Question n°5 : parmi ces éléments anamnestiques le(s)quel(s) vous permet(tent) de diagnostiquer d’emblée une allergie au pollen de bouleau ?

1. Périodicité des symptômes entre mars et septembre 2. Accentuation des symptômes entre juin et septembre 3. Prurit buccal à la consommation de pomme crue 4. Nette aggravation de la symptomatologie lors des activités de pêche au

bord d’un étang 5. Aucun de ces éléments





La bonne réponse :



Réponse : 3

1. Périodicité des symptômes entre mars et septembre 2. Accentuation des symptômes entre juin et septembre 3. Prurit buccal à la consommation de pomme crue 4. Nette aggravation de la symptomatologie lors des activités de pêche au bord

d’un étang 5. Aucun de ces éléments



Commentaires

Les périodicités des symptômes évoquées en 1 et 2 sont trop longues pour relever d’une simple pollinose au bouleau. Par contre, celle-ci peut expliquer le début des symptômes en mars-avril et on peut souligner que dans le nord de la France l’association d’une rhino-conjonctivite en mars-avril à un syndrome oral aux pommes crues avec tolérance du fruit cuit est quasi pathognomonique d’une allergie au pollen de bouleau





Vous avez demandé une recherche d’IgE spécifiques, dont le laboratoire vous a rappelé qu’elle était limitée à cinq allergènes respiratoires : quelle a été votre ordonnance ?

Faire des « RAST »

« RAST » • bouleau • graminées • peuplier • platane • armoise

Dr Pol Lhen

Ordonnance 1 Ordonnance 2

Dr Pol Lhen





Commentaires

Si vous demandez des dosages d’IgE sériques spécifiques il va falloir les choisir en fonction d’une orientation clinique la plus précise possible. A défaut vous risquez de passer à côté de l’allergène en cause… Remarque : il ne faut plus écrire RAST, désignation obsolète correspondant à une technique qui n’est plus utilisée. La solution d’apparente facilité, qui consiste à demander une recherche multi-allergénique de type CLA est trompeuse car l’examen manque de fiabilité et de reproductibilité, et son interprétation peut par ailleurs être compliquée par l’existence de réactions croisées asymptomatiques entre pollens





Voici les résultats de l’ordonnance 1

Faire des « RAST »

Dr Pol Lhen

Ordonnance 1

Labo Tanik

IgE spécifiques : D pter : <0,10 kU/l Chat : 15,30 kU/l Bouleau : 3,20 kU/l Graminées : <0,10 kU/l Cyprès : <0,10 kU/l





Commentaires Vous n’aviez pas précisé les recherches que vous souhaitiez faire et le laboratoire a choisi de vous rendre des résultats pour les allergènes qui lui paraissaient pertinents, mais dont certains ne vous feront guère avancer dans le diagnostic : - On sait déjà, à l’anamnèse, que la patiente est allergique au chat ; elle n’y est plus

exposée et cette sensibilisation n’explique donc pas ses symptômes - Le caractère uniquement saisonnier de la symptomatologie et l’absence de toute gêne

hors saison pollinique pouvaient laisser supposer que le tableau clinique n’est pas lié à une allergie aux acariens

- Si la patiente est au Nord de la France le cyprès ne peut être impliqué ; si elle a migré et consulte dans le sud, une pollinose au cyprès serait plus précoce et moins prolongée

- Il n’existe pas de sensibilisation aux graminées ; on confirme simplement la suspicion clinique de sensibilisation au bouleau que laissait supposer l’association à une allergie alimentaire à la pomme crue, mais n’expliquant pas la prolongation des manifestations cliniques jusqu’en septembre





« RAST » • bouleau • graminées • peuplier • platane • armoise

Voici les résultats de l’ordonnance 2

Dr Pol Lhen

Ordonnance 2

Labo Tanik IgE spécifiques : Bouleau : 3,20 kU/l Graminées : <0,10 kU/l Peuplier : <0,10 kU/l Platane : <0,10 kU/l Armoise : <0,10 kU/l





Commentaires

Vos recherches n’ont pu porter que sur un nombre limité de pollens, dont certains comme le peuplier et le platane ne sont que rarement responsables d’allergie. On ne retrouve qu’une sensibilisation au pollen de bouleau, qui explique probablement les manifestations cliniques de mars-avril avec, à l’appui de cette pertinence du test, les antécédents d’allergie alimentaire à la pomme crue. La recherche d’IgE spécifiques sur la base de l’interrogatoire, sans l’aide des prick tests cutanés risque d’être coûteuse et peu fructueuse





Question n°6 : concernant ce résultat d’examen biologique :

1. Il vous permet de dire que Madame D est allergique au bouleau 2. Le taux d’IgE spécifiques, comparé à celui des IgE spécifiques de chat,

semble trop faible pour expliquer des symptômes de grande intensité 3. Le taux est plus élevé que le seuil habituel de déclenchement des

symptômes 4. Aucune de ces propositions n’est exacte


pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans • Rhinite persistante sévère • IgE spécifiques bouleau 3,20 kU/I



La bonne réponse :



Réponse : 4

1. Il vous permet de dire que Madame D est allergique au bouleau 2. Le taux d’IgE spécifiques, comparé à celui des IgE spécifiques de chat,

semble trop faible pour expliquer des symptômes de grande intensité 3. Le taux est plus élevé que le seuil habituel de déclenchement des

symptômes 4. Aucune de ces propositions n’est exacte



Commentaires

Le résultat permet seulement de parler de sensibilisation biologique : le diagnostic d’ « allergie » ne peut être porté que s’il existe une bonne corrélation avec la clinique (consensus ARIA) et sera étayé au mieux lors d’une consultation d’allergologie. Une sensibilisation biologique peut être asymptomatique et/ou relever de réactions croisées in vitro, et il n’y a pas de corrélation entre le taux d’IgE sériques spécifiques et l’intensité des manifestations cliniques. Ici l’association à une allergie alimentaire à la pomme crue oriente quand même vers une pertinence clinique du test





Question n°7 : On ne retrouve donc à priori, à ce stade, qu’une suspicion d’allergie au pollen de bouleau. Qu’en pensez-vous ?

1. Elle explique la symptomatologie jusqu’en septembre s’il y a beaucoup de bouleaux autour de l’étang

2. Il doit exister une allergie croisée entre pollens de bouleau et d’herbes 3. Les symptômes entre juin et septembre peuvent être liés à autre chose

que des pollens 4. Il faut compléter le bilan par une autre recherche d’IgE sériques

spécifiques 5. Aucune de ces propositions n’est exacte


pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans • Rhinite persistante sévère • Allergie au pollen de bouleau



La bonne réponse :

Réponse : 3

1. Elle explique la symptomatologie jusqu’en septembre s’il y a beaucoup de bouleaux autour de l’étang

2. Il doit exister une allergie croisée entre pollens de bouleau et d’herbes 3. Les symptômes entre juin et septembre peuvent être liés à autre chose

que des pollens 4. Il faut compléter le bilan par une autre recherche d’IgE sériques spécifiques 5. Aucune de ces propositions n’est exacte





« RAST » • Alternaria • saule • plantain • ortie

Après vous être renseigné sur la végétation présente autour de l’étang et vous être documenté, vous avez opté pour une nouvelle recherche d’IgE sériques spécifiques, dont voici les résultats

Dr Pol Lhen Labo Tanik IgE spécifiques Alternaria : <0,10 kU/l Saule : <0,10 kU/l Plantain : <0,10 kU/l Ortie : <0,10 kU/l





Commentaires

Cette nouvelle recherche, y compris pour Alternaria, est encore négative. Mais un test biologique négatif n’exclut pas l’existence d’une sensibilisation et/ou d’une allergie, notamment quand sa sensibilité n’est pas optimale.





• Persistance d’une rhino-conjonctivite sévère dans le courant de l’été lors des séjours autour de l’étang malgré un traitement antihistaminique per os, collyre antihistaminique et corticoïde nasal

• Crise d’asthme en juillet, un week-end en fin d’après-midi

SUITE DU CAS CLINIQUE





Question n°8 : Qu’en pensez-vous ?

1. L’aggravation est probablement liée à de forts pics polliniques 2. Vous effectuez une injection de corticoïdes retard 3. Vous majorez uniquement le traitement symptomatique 4. La saison se termine et on verra bien l’année prochaine si cela récidive 5. Vous adressez la patiente à un confrère allergologue





La bonne réponse :


pour une rhino-conjonctivite très gênante, évoluant depuis 8 ans • Allergie au pollen de bouleau • Rhino-conjonctivite sévère persistante lors des séjours autour de l’étang

malgré le traitement + Crise d’asthme

Réponse : 5

1. L’aggravation est probablement liée à de forts pics polliniques 2. Vous effectuez une injection de corticoïdes retard 3. Vous majorez uniquement le traitement symptomatique 4. La saison se termine et on verra bien l’année prochaine si cela récidive 5. Vous adressez la patiente à un confrère allergologue



Commentaires

A l’évidence la symptomatologie est mal expliquée, et en plus mal contrôlée. Elle nécessite un bilan allergologique au cours duquel l’anamnèse essaiera d’approfondir les circonstances de déclenchement des symptômes, une EFR sera effectuée et des tests cutanés permettront de rechercher une sensibilisation à de nombreux pneumallergènes. Cette consultation aurait pu intervenir plus tôt, avant la réalisation des dosages d’IgE sériques spécifiques du fait de l’ancienneté et de la sévérité de la rhinite, et parce que son caractère prolongé laissait suspecter au moins une polyallergie et/ou une situation complexe.






Le bilan allergologique, avec tests cutanés à de nombreux pollens n’a retrouvé qu’une sensibilisation isolée, cliniquement pertinente, au pollen de bouleau !!

Au vu de ces résultats qui ne concordent pas complètement avec la clinique, l’allergologue reprend l’anamnèse et apprend que : ….

Et si j’avais poursuivi moi-même la démarche (retour) →







• Allergie au pollen de bouleau • Allergie aux vers de vase, responsable de rhino-conjonctivite et

d’asthme lors des week-ends et séjours passés à pêcher au bord de l’étang !

• Madame D. Valérie pêche avec son mari et prépare leurs appâts avec des vers de vase

• Ses épisodes de rhino-conjonctivite et crises d’asthme s’accompagnent souvent d’un prurit des mains

• IgE spécifiques anti-chironomides (vers de vase) : 8,70 kU/l

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NABM : Modalités de prescription et de remboursement des dosages d’IgE spécifiques

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