Colloque du Centre d’expertise de Montréal en troubles graves du comportement

Partageons nos expériences!Vendredi, le 5 octobre 2007.

L’évaluation de la dangerosité dans un contexte communautaire : une démarche clinique en développement.

Présenté parJacques Bellavance, psychologue à l’Équipe TGC du CRDI-TED Gabrielle-Major et Chercheur praticien, membre de l’équipe de recherche DI-TED et inter-sectorialité subventionné par le Fonds Québécois de la Recherche sur la Société et la Culture du Québec.

Objectifs de l’atelier:

Préciser certains enjeux des CRDI-TED(s) lors l’évaluation du risque de passage à l’acte en contexte communautaire.

Proposer et réfléchir à une démarche clinique susceptible de prévenir le passage à l’acte de comportements criminels en milieu communautaire.

Discuter d’une méthodologie d’évaluation du risque de passage à l’acte en contexte communautaire.

Préciser quelques difficultés à réaliser ce type d’évaluation lors de la prestation de service en centre de réadaptation.

Contexte de cette présentation …

Ce n’est pas … une évaluation de l’aptitude à comparaître ou une évaluation de la responsabilité judiciaire.

Présentation concerne la personne désignée comme l’agresseur.

Contexte de cette présentation … Démarche clinique parallèle aux législations en vigueur

au Qc (code civile et pénale) et au Canada (code criminel). Réflexions personnelles: nous tenons compte de ces

dispositions lors de notre travail avec des intervenants du système judiciaire.

Présenter et discuter d’une démarche clinique d’évaluation du risque de passage à l’acte en milieu communautaire réalisée par des intervenants d’un CRDI-TED.

SondageFirme Bellavance et Bellavance Marketing Combien de praticiens ont eu à réaliser une

évaluation du risque de passage à l’acte ? Quel instrument avez-vous utilisé?

Combien de praticiens ont eu à participer à une évaluation du risque de passage à l’acte? Quel a été votre niveau de participation?

Quels sont les difficultés que vous avez rencontré? Selon vous, quels sont les enjeux sous-jacents à

cette démarche clinique? Selon vous, quel est le rôle des CRDI-TED(s)?

Enjeux entourant la démarche clinique. Aspect légal – réflexions personnelles:

Respecter les droits fondamentaux de la personne – ceux de la victime comme ceux de l’agresseur.

Dispositions légales lors de la mise en place de services (s’applique pour certaines situations): En lien les conditions de la sentence, l’implication de

l’agent de probation peut soutenir la mise en place de conditions favorisant la prévention de la récidive.

Toutefois au terme de la sentence, le cadre de service avec les CRDI-TED(s) devient volontaire.

Enjeux entourant la démarche clinique. Aspect politique – réflexions personnelles :

La mission et le rôle des partenaires publics entourant la personne présentant une DI sont bien définis mais il n’y a pas de passerelle entre ces services – Fonctionnement en silo où la concertation dépend beaucoup du contexte de services ou des intervenants en cause. Milieux carcéraux – exécution de la sentence et réinsertion

sociale. CRDI-TED – Offrir des services d’adaptation, de réadaptation

et d’intégration sociale dans la communauté – Pas de précision sur notre rôle auprès des personnes ayant commis des actes criminels.

Pas de vision générale sur les orientations à privilégier, sur les services à dispenser et sur les rôles de chacun.

Enjeux entourant la démarche clinique. Aspect administratif – réflexions

personnelles: Soutien et services à ces personnes peuvent

représenter des coûts importants sur une période plus ou moins prolongée.

Mandat CRDI-TED peu développé = conséquences - il n’y a pas de budget alloué pour cette clientèle.

Enjeux entourant la démarche clinique. Perspective clinique – réflexions personnelles :

Pour certaines personnes, l’impact fonctionnel au niveau cognitif de leur déficience intellectuelle peuvent les rendre plus vulnérables à récidiver surtout si certaines adaptations et suivis ne peuvent s’organiser. Dans ces conditions, limites du rôle des CRDI-TED

quand la personne refuse le soutien. Question éthique: Que pouvons-nous faire tout en

respectant les droits fondamentaux de cette personne?

État de la question – Données probantes: Particularités des personnes présentant une DI en milieu carcéral:

3.7 à 9 % de la population carcérale au Canada (Croker et al., 2002) sur-représentation (Coffey, Procopiow, & Miller, 1989; Gardner, Greaber, & Machkovitz, 1998).

Types d’offenses – population carcérale DI vs population carcérale générale: Aucune différence significative entre les deux groupes (Croker et al.,

2007). Difficultés de communication et de compréhension des adultes

présentant une DI peuvent compromettent leurs capacités à bénéficier des services et des programmes répondant à leurs besoins (Croker et al., 2007).

Constats des recherches réalisées en milieux carcéraux: Données actuarielles identifiées par les recherches auprès de

populations de détenus ou de personnes présentant des problèmes de santé mentale ne sont pas valides pour personnes présentant DI (Turner, 2000) – Recherches en milieux carcéraux = échantillons non représentatifs de cette population (adultes DI non judiciarisés).

État de la question – Données probantes: Constats des milieux correctionnels (suite):

Environnement carcéral est inadéquat pour mettre en place des traitements et des programmation pouvant répondre aux besoins de cette population (causes possibles: nombre limité de détenus DI, manque de connaissances et de ressources) (Coffey, Procopiow & Miller, 1989; Simpson, Martin & Green, 2001).

En contrepartie - Expériences positives en Pennsylvanie de partenariat entre divers services: service de probation, santé mentale et services de réadaptation (Wood & White, 1992).

Au Québec, recherche (Crocker et al, en cours) pour identifier les adultes présentant une DI, cerner la spécificité psyho-sociale, criminelle et les besoins de service Conséquence: Possible augmentation des demandes de service

aux CRDI-TEDs.

État de la question – Données probantes: Évaluation de dangerosité vs Évaluation du risque de récidive:

De façon générale, la question de l’évaluation de la dangerosité est souvent posée de façon dichotomique: cette personne est-elle dangereuse? oui ou non

Théoriquement, l’évaluation du risque de récidive est une estimation où le clinicien doit pouvoir préciser les conditions pouvant prévenir le passage à l’acte. Débat sur l’efficacité des évaluations actuarielles vs cliniques Début 2000 – Production de grilles contenant des données

historiques (modèle actuariel) et clinique – ex.: HCR20 (Inventaire de psychopathie)

État de la question – Données probantes: Évaluation de dangerosité vs Évaluation du risque de récidive

(suite):

Début 2000 - Population adultes DI - manque de données actuarielles (identifications des variables significatives) Conséquence:

Prédominance des modèles cliniques pour évaluer le risque de récidive de cette population.

Modèle de traitement sont des extrapolations des programmes s’adressant à la population en générale (Johnston, 2002).

Population adulte DI - aucune recherche démontre l’efficacité des outils d’évaluation s’adressant à la population en générale. (Johnston, 2002).

État de la question – Données probantes: Évaluation de dangerosité vs Évaluation du risque de récidive

(suite):

Aucune recherche a démontré l’efficacité du modèle d’évaluation du risque de récidive auprès d’adultes présentant une DI (Johnston, 2002).

Autres démarches cliniques ou nouveaux outils actuariels sur l’évaluation du risque de récidive pour les adultes présentant une DI:

Behavioral Risk Management, Ward et Bosek, 2002 Dynamic Risk Assessment and Management System (DRAM),

Lindsay et al. 2004 Risk Manageability of intellectual disabled Sex Offenders, Boer,

Tough, and Haaven, 2004). Recherche préliminaire - aucun de ces outils n’est disponible en français

État de la question – Données probantes: Évaluation de dangerosité vs Évaluation du risque de récidive (suite):

Indications cliniques à considérer - Quelques recherches soulignent des aspects particuliers à l’évaluation du risque de récidive auprès d’adultes présentant une DI – tenir compte: santé physique habilités intellectuelles, sociales et de communication les expériences de vie passée de la personne (Johnston, 2002).

Variables significatives du risque de récidive auprès de certains adultes présentant DI – une plus grande impulsivité et une incompréhension des règles sociales augmenteraient les conflits personnels et les agressions envers les intervenants (Whittington, 1996).

Dans ce contexte, la démarche d’évaluation du risque de récidive de Mikkelsen et Stelk (2003) s’avère la plus connue et la plus utilisée actuellement.

Démarche clinique expérimentée

Objectifs:

Assurer la sécurité physique et psychologique de la victime et de l’agresseur.

Prévenir la récidive du ou des comportements criminels.

Répondre aux besoins résidentiels et socioprofessionnels de la personne « désignée agresseur » dans un contexte communautaire.

Démarche clinique expérimentée … 5 étapes …

Signalement de l’agression – intervention d’urgence.

Analyse multi-modale et mise en place d’interventions à court terme.

Poursuivre l’évaluation du risque de récidive.

Mise en place des interventions d’adaptation et de réadaptation.

Modalité de suivi clinique.

Démarche clinique expérimentée … Étape I - Signalement de l’agression –

intervention d’urgence: Évaluation de l’évènement: Analyse fonctionnelle en

référant spécifiquement à l’évènement. Vignette clinique:

Homme de 47 ans. Agression sexuelle: attouchement envers une co-

résidante. Au moment de l’agression, il est seul avec la victime. Ressource intermédiaire mixte. Équipe de réadaptation reçoit le soutien conseil du

sexologue pour l’élaboration d’un PII (respect des règles sociales).

Démarche clinique expérimentée … Étape I - Signalement de l’agression – intervention

d’urgence (suite): Mise en place de conditions de vie pour prévenir la récidive:

« À court terme, vaux mieux être plus restrictif pour protéger des victimes potentielles ». Vignette clinique:

Retrait du milieu résidentiel vers résidence à assistance continue TGC.

Démarche de consentement avec la victime concernant un signalement possible à la police.

Accompagnement de la personne accusée d’agression. Accompagnement de la victime pour voir les moyens

disponibles pour assurer sa sécurité si retour de M. Annonce à M. du non retour dans sa ressource résidentielle

suite à l’agression = faire le lien entre le comportement criminel et ce changement résidentiel.

Démarche clinique expérimentée … Étape II – Analyse multi-modale (évaluation plus approfondie du

comportement criminel en cause) et mise en place d’intervention à court terme:

Rencontre de discussions cliniques: En référant analyse fonctionnelle initiale - poursuite de la cueillette

d’informations pour l’analyse multi-modale. Faire une recension des agressions au cours de la dernière année –

début de l’évaluation du risque récidive. Vignette clinique:

Description du TGC:

M. fait des attouchements envers les femmes mais plus souvent ces gestes s’adressent à des hommes.

Suite à une suspension du travail pour une agression sexuelle, il brise des objets et il défonce un mur avec son poing.

Démarche clinique expérimentée … Étape II – Analyse multi-modale (évaluation plus approfondie du

comportement criminel en cause) et mise en place d’intervention à court terme (suite):

Rencontre de discussions cliniques (suite):

Vignette clinique:

Grille d’hypothèses explicatives:

Absence d’accompagnement amène le non-respect des règles sociales au niveau du respect du consentement.

M. rencontre beaucoup de difficultés à contrôler ses impulsions quand il est inactif.

M. rencontre de grandes difficultés à demander de l’aide ce qui le rend plus vulnérable à agresser (observations de l’équipe de réadaptation et évaluation psychologique de 6 ans (âge mantal): écart significatif QI performance plus élevé QI verbale).

Lors des agressions physiques, il arrête immédiatement quand un intervenant lui indique d’arrêter et il suit ses consignes.

Démarche clinique expérimentée … Étape II – Analyse multi-modale (évaluation plus approfondie du

comportement criminel en cause) et mise en place d’intervention à court terme (suite):

Rencontre de discussions cliniques (suite):

Vignette clinique:

Grille d’hypothèses explicatives (suite):

M. n’a pas appris à gérer son excitation sexuelle et sa colère.La conséquence à ses agressions sexuelles (retrait et perte de

revenu) augmente l’anxiété et accentue le risque de brie de matériel.

Lors des dernières agressions, il y a eu des changements de médications psychiatriques comme si ces modifications rendraient M. plus désinhibé.

M. X, neuropsychologue et M. Y, psychologue considèrent que M. présente de l’impulsivité ce qui pourrait être en cause lors des agressions.

Démarche clinique expérimentée … Étape II – Analyse multi-modale (évaluation plus

approfondie du comportement criminel en cause) et mise en place d’intervention à court terme (suite):

Mise en place des interventions en référant à la grille d’hypothèses explicatives de l’analyse multi-modale … Vignette clinique:

Généraliser et adapter le cahier de communication avec séquence de pictogrammes.

Amener à son psychiatre nos observations concernant les effets comportementales de certaines médications.

Demander une évaluation neuropsychologique pour évaluer si l’impulsivité pour être en cause dans les manifestations des TGC et préciser les pistes d’intervention à préconiser

Démarche clinique expérimentée … Étape II – Analyse multi-modale (évaluation plus approfondie du

comportement criminel en cause) et mise en place d’intervention à court terme (suite):

Interventions à court terme en référant aux comportements criminels commis au cours de la dernière année = précisions sur les conditions de vie pour prévenir la récidive.

Vignette clinique:

Offrir une garde à vue sous forme de supervision visuelle et du personnel capable de réaliser un retrait, si nécessaire.

Mettre en place une programmation sous forme d'horaire. Suspendre la sanction de perte de revenu suite à une agression. Revoir le soutien et la programmation tant au niveau de

l’hébergement que du travail afin de pouvoir appliquer les conditions de prévention de la récidive.

Évaluation du risque de récidive d’actes criminels chez des personnes présentant DI - Criminal offenders with mental retardation: risk assessment and the continuum of community-based treatment programs, Mikkelsen et Stelk (2003)Présentation des variables permettant de préciser

l’incidence réel et le classement de la probabilité du risque (traduction libre):

Sévérité Définition: comportement anti-social pouvant donné lieu à

des poursuites judiciaires. Fréquence

Définition: nombre de présentation du comportement criminel au cours d’une période prédéterminée.

Latence Définition: période de temps écoulé depuis la dernière

manifestation du comportement criminel.

Late

nce

Fréquence

Gravité

Modéré Élevé

Faible Significatif

Évaluation du risque de récidive d’actes criminels chez des personnes présentant DI - Criminal offenders with mental retardation: risk assessment and the continuum of community-based treatment programs, Mikkelsen et Stelk (2003)

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de

récidive. : Démarche de Mikkelsen et Stelk (2003):

Vignette clinique: Incidence réel et classement de la probabilité du

risque : Agression physique :Type de comportement : Défonce mur à coup de poing,

brie de matériel et lance un objet bouillant. Sévérité : Niveau d’agressivité physique: 5/10

Niveau de risque : Niveau 6/8 - Haut niveau de sévérité et bas niveau de fréquence lors d’évènement récent.

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Incidence réel et classement de la probabilité du risque : Agression physique  - D’autres comportements d’agressions

physiques depuis l’âge adulte:Type de comportement : Frappe sa mère ou un enfant sur la

rue - Sévérité : Niveau d’agressivité physique: 6/10.Niveau de risque : Niveau 7/8 - Haut niveau de sévérité et haut

niveau de fréquence lors d’évènements passés. (30 ans)

Type de comportement : Bries de vitre - Sévérité : Niveau d’agressivité physique: 5/10.

Niveau de risque : Niveau 5/8 - Haut niveau de sévérité et bas niveau de fréquence lors d’évènement

passé. (vingtaine d’année).

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Incidence réel et classement de la probabilité du risque :

Agression physique  - D’autres comportements d’agressions physiques depuis l’âge adulte (suite):

Type de comportement : Frappe à coup de pied sa victime qui décède de ses blessures - Sévérité : Niveau d’agressivité physique 10/10.Niveau de risque : Niveau 5/8 - Haut niveau de sévérité et bas niveau de fréquence lors d’évènements passés. (vingtaine d’année)

Constat: Ces comportements se sont présentés lors de son séjours en institution.

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Incidence réel et classement de la probabilité du risque :

Agression sexuelle :

Type de comportement : Il touche au pénis d’un homme sans son consentement - Sévérité : Niveau d’agressivité sexuelle 5/10.

Niveau de risque : Niveau 8/8 - Haut niveau de sévérité et haut niveau de fréquence lors d’évènement récent.

Type de comportement : Il touche aux seins d’une femme sans son consentement - Sévérité : Niveau d’agressivité sexuelle 5/10.

Niveau de risque : Niveau 6/8 - Haut niveau de sévérité et bas niveau de fréquence lors d’évènement récent.

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Incidence réel et classement de la probabilité du risque :

Agression sexuelle (suite):

Type de comportement : Il se masturbe dans un endroit public - Sévérité : Niveau d’agressivité sexuelle 3/10.

Niveau de risque : Niveau 3/8 - Bas niveau de sévérité et haut niveau de fréquence lors d’évènement passé.

Constat: Ces comportements sont recensés depuis son intégration dans la communauté.

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Histoire légale: Quinze agressions physiques ou sexuelles documentées et

une accusation criminelle (homicide involontaire fin vingtaine). Jugement – Acquitté pour cause d’aliénation mentale Sentence: Mandat Lieutenant Gouverneur, pendant dix ans et

lever depuis une dizaine d’années. Impact clinique:

Expérience du processus judiciaire – possibilité d’avoir des souvenirs, expérience pourrait avoir effet dissuasif

Dans le cas contraire, personne se fait dire que certains comportements sont illégaux mais aucune suites concrètes = expérience permet l’apprentissage

Option = sensibilisation policier communautaire

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de

récidive. : Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite):

Vignette clinique: Facteurs déstabilisants

Caractéristiques personnelles :

Schizophrénie résiduelle

Retard mental moyen

Voir résultats de l’évaluation neuropsychologique

Démarche clinique expérimentée … Résultats évaluation neuropsychologique:

Vignette clinique:

Caractéristiques personnelles de son profil neurocognitif:

Altération marquée des mécanismes d’inhibition entraînant un trouble de la régulation émotionnelle et comportementale.

Difficulté au niveau de sa mémoire de travail et de la communication (mode visuel à privilégier).

Capable de faire des apprentissages de type procédural avec un rythme lent en privilégiant l’utilisation de séquences visuelles et des mesures de reconnaissance pour favoriser le rappel

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Facteurs déstabilisants (exemples) Listes des contre-indications comportementales et au

niveau de la supervision - à éviter:

Le laisser seul sans supervision dans un endroit peu fréquenté.Appliquer des mesures contraignantes en prenant pour acquis qu’il comprend.Demander de respecter des règles verbales.Quand il fait des demandes, lui donner des réponses vagues et imprécises.Lui demander verbalement de se contrôler.

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Facteurs déstabilisants (exemples) Listes des contre-indications comportementales et au

niveau de la supervision - à éviter:

Faire un arrêt d’agir en lui touchant comme le prendre par le bras.Lors d’une colère, le laisser seul sans supervision visuelle.Effets médicamenteux pouvant favoriser la manifestation de TGC :

Baisse de certaines médications ou introduction de certaine médication – amène de ladésinhibition (nouveaux comportements observés : X).

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. : Démarche

de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Facteurs stabilisants (exemples)

M. accepte et collabore aux interventions de soutien et de réadaptation proposées par les intervenants connaissant l’ensemble de sa programmation.

Accepte de prendre sa médication.S’il présente des signes de désinhibition comme X, il serait important de

voir à devancer le rendez-vous chez son psychiatre et lui décrire les comportements en cause, leur fréquence et leur intensité.

S’assurer que sa chambre soit à proximité des lieux de vie communautaire. Lui interdire de se retrouver à des endroits peu fréquentés par le personnel comme le sous-sol ou l’étage des chambres, s’il y a lieu.

Démarche clinique expérimentée … Étape III - Poursuivre l’évaluation du risque de récidive. :

Démarche de Mikkelsen et al. (2003) (suite): Vignette clinique:

Facteurs stabilisants (exemples)

Plan d’intervention individualisé et fiche d’escalade - utiliser les scénarios sociaux du cahier de communication.

Ne jamais le laisser seul avec des personnes pouvant être des victimes potentielles: personne de petite taille, présente des difficultés de communication et être moins autonome que M..Porter une attention spéciale aux personnes ayant des conflits régulièrement avec M.. Lors d’un conflit, il faut demeurer à proximité pour intervenir.

Points de référence spécifique pour les agressions sexuelles:Comportement X, description de l’intervention proposée.

Démarche clinique expérimentée … Étape IV - Mise en place des interventions de

réadaptation et d’adaptation. Vignette clinique:

Mesure d’adaptation (exemple): Reprendre les modalités d’intervention - facteurs de

stabilisation de l’évaluation du risque de récidive. Mesures réadaptation (exemples):

Voir s’il est capable d’apprendre à interpeller les intervenants lors des situations où il est en conflit avec un pair ou lorsqu’il se sent exciter, voir s’il apprend à demander de l’aide, malgré les acquisitions, demeurer à proximité pour soutenir rapidement (apprentissage de type procédurale).

Démarche clinique expérimentée … Étape IV - Mise en place des interventions de

réadaptation et d’adaptation (suite). Vignette clinique:

Mesures de réadaptation (exemples) Démarche d’apprentissage à privilégier: utiliser des séquences

d’actions ou scénarios sociaux pourrait amener à moyen ou long terme des apprentissages procédurale.

Situations de crises, utiliser PII et fiche d’escalade pour rendre plus systématique le soutien à offrir.

Imager dans PII et fiche d’escalade (comportements présentés et le type d’actions suggérées).

Inclure dans PII et fiche d’escalade l’ensemble de la démarche de résolution de problème.

Démarche clinique expérimentée … Étape V - Modalités de suivi clinique (suite):

But: Avoir un processus de révision permettant l’application à long terme des interventions d’adaptation permettant de prévenir la récidive. Vignette clinique:

Effets non désirés suite à l’efficacité des mesures d’adaptation et de réadaptation = peut rendre le personnel moins rigoureux dans l’application de cette programmation et ainsi, augmenter le risque de passage à l’acte. S’assurer de planifier modalités de suivis continues en référant à certains indicateurs comme l’application des mesures d’adaptation et l’utilisation de la fiche d’escalade etc… afin de procurer un encadrement continu à M..

Avantages et désavantages de la méthodologie d’évaluation de Mikkelsen et Stelk (2003):– réflexions personnelles …

Avantages: Évaluation précise et opérationnelle (recommandations

applicables dans la communauté avec soutien et encadrement) afin de préciser les services de réadaptation et d’adaptation nécessaires.

Désavantages: Démarche clinique d’évaluation non validée empiriquement. Donc, nécessité d’une évaluation rigoureuse et régulière des

mesures d’interventions recommandées. Réserve au niveau de la valeur psychométrique de cette

évaluation surtout en cas de litige.

Avantages et désavantages de la méthodologie d’évaluation de Mikkelsen et Stelk (2003):– réflexions personnelles …

À venir … Souhaitable:

Voir les valeurs psychométriques des trois outils suivants: Behavioral Risk Management, Ward et Bosek, 2002. Dynamic Risk Assessment and Management System (DRAM),

Lindsay et al. 2004. Risk Manageability of intellectual disabled Sex Offenders,

Boer, Tough, and Haaven, 2004). Évaluer la pertinence de traduire et d’adapter l’outil le plus

performant.

En guise de conclusion:

Incontournable – Disposer d’une démarche d’évaluation du risque de récidive d’actes criminels et la mise en place de services adaptés aux besoins de ces personnes – Mais … nécessité de le faire avec l’ensemble des partenaires.

Possibilité de refus de traitement – Conséquence: mettre fin à l’application des mesures de prévention de la récidive. Question éthique: certaines caractéristiques individuelles rendent la

personne plus susceptibles de récidive surtout si les conditions de prévention ne peuvent s’appliquer. Devoir de protection mais jusqu`à quel point …

Responsabilités des CRDI-TED(s) – à préciser de façon systémique (en partenariat) …

Responsabilités professionnelles – réflexions en cours sur le positionnement professionnel et zone d’influence en lien avec l’ensemble de nos partenaires …

Remerciements …

Dr Guy Sabourin, Ph.D., Directeur du Centre d’expertise de Montréal en troubles graves du comportement

Mme Annie Côté, éducatrice CRDI-TED Gabrielle-Major

Mme Josée Sévigny, éducatrice CRDI-TED Gabrielle-Major