Cœur et anesthésieUn probléme de santé publique

• 9 millions d’anesthésies / an en France• 14 % population / an• 8- 10 anesthésies / français(es)

• % de la population concernée par an - Homme 70 ans : 32 %

- Femme 75 ans : 25 %

Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque

1990 2009• Du risque vital …….. au risque

fonctionnel qui conditionne l’espérance de vie –Fonction myocardique ++++–Fonction rénale–Fonction cérébrale

Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque

• Maintien de la stabilité circulatoire per et postopératoire

• Revascularisation myocardique avant une chirurgie non cardiaque

• Détection et traitement de l’instabilité coronaire postopératoire

• Optimisation du traitement médical pré et post opératoire

Délai entre la fin de la chirurgie et la troponine anormale

Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postopératoires

ACEI Aspirine B- Statine

Stress adrénergique +++

Inflammation +++

Hyperagrégabilité ++++ ++

Dysfonction endothéliale ++ ++

Plaque rupture ++ ++

%

0

5

15

4.8

10.1

20

DECREASE III

• LDL (p < 0.001) and hs-CRP (p 0.001) were lower in statin arm

• Incidence of adverse events was similar

Patients undergoing noncardiac vascular surgery were randomized to fluvastatin XL or placebo, in addition to beta-blockers..

Results

Conclusions

•Perioperative statin therapy was associated with improved outcomes in high-risk patients undergoing noncardiac vascular surgery

Dr. Don Poldermans at ESC 2008

(p = 0.016)

Fluvastatin XL(n = 250)

Placebo(n = 247)

(p = 0.039)

5

10

15

20

10.9

19.0

%

0

Myocardial ischemia CV death or MI

10

2009

Propensity Score and Intraoperative

variables Adjusted Relative

Risk

[95% CI] P Value

Number of Patients

Needed to Treat

Death 0.34 [0.15; 0.75] 0.008 44

Cardiac Death 0.28 [0.09 ; 0.87] 0.028 81

Myocardial Infarction

0.57 [0.35 ; 0.92] 0.023 33

Renal Failure 0.64 [0.40 ; 0.98] 0.047 30

Stroke 0.11 [0.02 ; 0.68] 0.018 141

Effets Bénéfiques

Etude EPOIC

Efficacité Per-Opératoire InConditionnelle des Statines

Améliorer le risque cardiaque de la chirurgie

• Statines : Effets inconditionnels

• Bêtabloquants : effets conditionnels–Bénéfiques : si pas d’évènements

circulatoires per opératoires–Délétères si contraintes circulatoires

peropératoires

Gestion pré et peropératoire des médicaments cardiovasculaires

I. Rénine Angiotensine

Bêta - Statines Aspirine

Arrêt préopératoire - Risque - Rebond

--

++++

+++

++

Poursuite - Bénéfice - Risque

-+

++-

+++-

+-

670 Opérés de chirurgie aortique

Années 2001 - 2003 2004 -2006

Reprise du traitement

Reprise du transit

Reprise précoce

n 491 171

MédianeReprise

5 jours 1 jour

670 opérés de chirurgie Aortique

Traitement chronique par les Statines

Risque relatif d’infarctus post-

opératoire

Pas de traitement ( 40 %) 1

Traitement arrêté ( 18 %) 1,9

Traitement poursuivi ( 32 %) 0,4

Effet rebond des statines à l’arrêt post-opératoire du traitement

Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque

Optimisation du traitement médical pré et post opératoire

Si insuffisance coronaire post opératoire

( troponine > 0 ) –Intensification du traitement médical

de l’insuffisance coronaire– Prévention secondaire de la maladie

coronaire +++++

Ab

sen

ce d

’évé

ne

men

ts c

ard

iaq

ues

(%

)

Temps (jours)

P=0.002

Valeurs Pronostiques

Traitement de Sortie est équivalent au traitement du patient à 1 an dans plus de 70

% des cas

Absence d’élévation de troponine Post-Opératoire

Appariement 1:2sur le risque

préopératoire ET les complications per-

opératoires

Elévation de TroponineET

Intensification du traitement

Elévation de Troponine

Pas de modificationdu traitement pré-opératoire

Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque

• Maintien de la stabilité circulatoire per et postopératoire

• Revascularisation myocardique avant une chirurgie non cardiaque

• Détection et traitement de l’instabilité coronaire postopératoire

• Optimisation du traitement médical pré et post opératoire

Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de l’aspirine

Pré op sous

traitement

Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de l’aspirine

Pré op sous

traitement

Chirurgie après arrét 5 jours

Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de l’aspirine

Pré op sous

traitement

Chirurgie après arrèt 5 jours

Post op après reprise

Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. du clopidogrel

Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. du clopidogrel

Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque

Efficacité préemptive, préventive , curative , inconditionnelles , sans effet délétére peri opérétoire des statines sur le risque de l’opéré.

L’ Optimisation pré et postopératoire du traitement cardiovasculaire des opérés à risque est la clé de la réduction du risque cardiaque post opératoire.